تقييم حالة الوعي

عند فحص مريض يُعاني من أي اضطرابات في الوعي، من الضروري أولًا تقييم مدى كفاية حالة الوظائف الحيوية (التنفسية والقلبية والأوعية الدموية)، وفي حال وجود أي علامات على ضعفها، يُتخذ الإجراء المناسب والعاجل. انتبه لعمق وتواتر وإيقاع التنفس، ووتيرة وإيقاع انقباضات القلب، وتوتر النبض، وضغط الدم.

يتم إجراء فحص المريض الذي يعاني من ضعف الوعي وفقًا للمبادئ العامة، ولكن بسبب الاتصال المحدود مع المريض أو عدم الاتصال، فإن الفحص يحتوي على عدد من الميزات.

سوابق المريض

عند جمع التاريخ المرضي من الأقارب أو شهود تطور المرض، من الضروري معرفة ما إذا كان المريض يعاني من أي أمراض أو شكاوى سابقة (صدمة دماغية حديثة ، صداع ، دوار ، أمراض جسدية أو نفسية مزمنة في التاريخ المرضي). من الضروري معرفة ما إذا كان المصاب قد استخدم أي أدوية. من الضروري تحديد الأعراض التي سبقت تغير الوعي مباشرةً، وما هو معدل تطور المرض. غالبًا ما يشير التطور السريع المفاجئ للغيبوبة دون أي عوامل سابقة لدى الشباب إلى تسمم دوائي أو نزيف تحت العنكبوتية. لدى كبار السن، يُعد هذا التطور نموذجيًا لنزيف أو احتشاء جذع الدماغ.

[ 1 ]، [ 2 ]

تقتيش

أثناء الفحص العام، يتم الانتباه إلى وجود علامات صدمة في الرأس والجسم والأطراف، وعضة اللسان، وعلامات المرض العام (لون الجلد، وتورمه ودرجة حرارته، والحالة الغذائية، والطفح الجلدي على الجلد والأغشية المخاطية، والتورم، وما إلى ذلك)، ورائحة الفم الكريهة ، وآثار الحقن.

عند إجراء الفحص العصبي، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للمجموعات التالية من الأعراض.

وضع المريض. من الضروري ملاحظة رمي الرأس للخلف، مما يشير إلى متلازمة السحايا الواضحة ( التهاب السحايا ، نزيف تحت العنكبوتية)، وعدم تناسق الأطراف على طول محور الجسم ( شلل نصفي )، وموضع الذراعين والساقين في حالة ثني و/أو امتداد (إزالة القشرة، إزالة الدماغ). انتبه لوجود نوبات (مظهر من مظاهر متلازمة الصرع ، والتسمم في تسمم الحمل ، وبول الدم)، وهرمونات (تشير إلى تلف ثنائي في الهياكل الإنسية للدماغ البيني، وهو نموذجي للنزيف داخل البطين)، والارتعاش الليفي في مجموعات عضلية مختلفة (اضطرابات الإلكتروليت)، وفرط الحركة ، والحركات التلقائية اللاإرادية (مثل عد العملات المعدنية، والمشي، وما إلى ذلك)، والإثارة الحركية الفوضوية (نقص الأكسجين)، والحركات مثل الهز، ودفع الأشياء الخيالية بعيدًا (الهلوسة)، وما إلى ذلك.

اتصال الكلام وخصائصه. قد يتفاوت كلام المريض من التفصيل والوضوح إلى الغياب التام. إذا أمكن إجراء محادثة مع المريض، يتم تقييم اتجاهه في المكان والزمان والوضع الشخصي والإيقاع والتماسك ووضوح الكلام. من الضروري الانتباه إلى محتوى الكلام ( الهذيان والهلوسة). يجب أن نتذكر أن اضطرابات الكلام يمكن أن تكون عرضًا موضعيًا لتلف مراكز الكلام في نصف الكرة المخية السائد ( فقدان القدرة على الكلام ) والمخيخ (الكلام الممسوح ضوئيًا) ونوى أزواج الأعصاب القحفية التاسع والعاشر والثاني عشر في جذع الدماغ (اضطراب النطق، عسر التلفظ ). في هذه الحالات، لا يمكن استخدامها لتوصيف حالة الوعي.

إتمام التعليمات وتقييم ردود الفعل الحركية. في حال وجود تواصل كلامي، يُقيّم تنفيذ التعليمات الحركية: صحتها، وسرعة تنفيذها، ووتيرة تنفيذها، ومدى إرهاقها.

إذا لم يتبع المريض التعليمات، يُقيّم استجابته الحركية لتحفيز الألم. يُعتبر أفضل رد فعل هو الذي يُحدد فيه المريض موضع الألم ويقوم بحركات منسقة للتخلص من المُحفز. يكون رد فعل الانسحاب أقل تمايزًا. يجب اعتبار رد الفعل الحركي على شكل تمدد توتري في الذراع أو الساق، والذي غالبًا ما يكون شاملًا بطبيعته ويؤثر على كلا الجانبين، مرضيًا. يُعد غياب أي استجابة حركية للألم غير مُرضٍ من الناحية التشخيصية.

حالة المجال الانعكاسي. يُقيّم حالة المنعكسات الفسيولوجية (زيادة، كبت، غياب) وتفككها على طول محور الجسم. يُلاحظ وجود منعكسات مرضية، وانعكاسات الإمساك، والحماية، وانعكاسات التلقائية الفموية. يُوفر تقييم المجال الانعكاسي معلومات مهمة حول موقع تلف الدماغ، ومستوى كبت وظائفه.

يُعد فتح العينين استجابةً للصوت أو الألم أحد أهم علامات التشخيص التفريقي لحالة اليقظة. إذا لم يكن هناك رد فعل لفتح العينين، تُعتبر الحالة غيبوبة. من الضروري مراعاة أنه في بعض الحالات قد يكون عدم فتح العينين ناتجًا عن أسباب خاصة، على سبيل المثال، وذمة الجفون الثنائية الواضحة، أو تلف موضعي في نوى الأعصاب المحركة للعين في جذع الدماغ. في بعض الأحيان يكون المريض فاقدًا للوعي وعيناه مفتوحتان (غيبوبة اليقظة)، وقد يكون ذلك بسبب حالة توتر العضلات المقابلة. بالنسبة لهؤلاء المرضى، يُعد غياب رد فعل الرمش والرمش اللاإرادي أمرًا شائعًا. في مثل هذه الحالات، من الضروري الاعتماد على الأعراض الأساسية الأخرى التي تميز حالات الغيبوبة، وخاصةً على الاتصال اللفظي.

يُعد وضع وحركات مقلة العين أمرًا بالغ الأهمية لتحديد مستوى تلف الدماغ والتمييز بين الآفات العضوية والأيضية. في حالة وجود اتصال كلامي، يتم تقييم حركات العين الإرادية، مع الانتباه إلى النظرة إلى الأعلى، وحجم النظرة إلى الجانبين، وتوافق حركات العين. في حالة عدم وجود اتصال، يتم فحص حركات العين الانعكاسية: النظرة الانعكاسية إلى الأعلى، ووجود منعكسات العين الرأسية والدهليزية الرأسية. في العمليات فوق الخيمة، يمكن ملاحظة انحراف مقلة العين نحو الآفة (تلف المجالات المعاكسة). يشير تدلي الجفون أحادي الجانب والحول المتباعد إلى تلف العصب المحرك للعين ، والذي، بالاقتران مع الاكتئاب التدريجي للوعي، هو أمر نموذجي لتطور فتق الخيمة. بالنسبة للضرر العضوي على مستوى الدماغ المتوسط، فإن ما يلي هو النموذجي: التباعد الرأسي بين مقل العيون (أعراض ماجندي)، اختطاف مقل العيون للأسفل (أعراض بارينو)، الحول المتقارب أو المتباعد، الرأرأة العفوية أحادية أو ثنائية العين قطريًا أو دوارًا. مع الضرر على مستوى جذع الدماغ، يمكن ملاحظة الحركات المصاحبة العائمة والمتشنجة ومتعددة الاتجاهات لمقلة العين، والرأرأة العفوية ثنائية العين أو أحادية العين أفقيًا أو رأسيًا. مع رد فعل العين الرأسي الطبيعي، يؤدي الدوران السلبي السريع للرأس إلى انحراف العينين في الاتجاه المعاكس مع العودة السريعة إلى الحالة الأصلية. في علم الأمراض، قد يكون هذا التفاعل غير مكتمل أو غائب. يتكون رد الفعل العيني الدهليزي من ظهور الرأرأة تجاه المهيج عند ري القناة السمعية الخارجية بالماء المثلج. يتغير بنفس طريقة تغير المنعكس العيني الرأسي. تُعدّ ردود الفعل العينية الرأسية والدهليزية العينية مفيدة للغاية للتنبؤ بنتيجة المرض. يُعد غيابها غير مُرضٍ من الناحية التشخيصية، وغالبًا ما يُشير إلى استحالة رجوع الغيبوبة. تجدر الإشارة إلى أنه لا يُفحص المنعكس العيني الرأسي في حالة إصابة العمود الفقري العنقي أو الاشتباه بها.

حالة الحدقة ورد فعلها تجاه الضوء. من الضروري الانتباه إلى تضيق الحدقتين الثنائي (قد يشير إلى تلف في المنطقة أمام السقف والجسر، وهو أمر شائع في حالات اليوريمية، وتسمم الكحول، وتعاطي المخدرات). قد يكون ظهور تفاوت الحدقتين من أولى مظاهر انفتاق الخيمة. يشير اتساع الحدقتين الثنائي إلى تلف في مستوى الدماغ المتوسط. وهو أمر شائع أيضًا عند استخدام مضادات الكولين (مثل الأتروبين). من المهم للغاية فحص رد فعل الحدقتين تجاه الضوء. يُعد غياب ردود فعل الحدقتين الثنائي مع اتساع الحدقة (اتساع حدقة العين الثابت) علامة تشخيصية غير مواتية للغاية.

عند فحص ردود الفعل القرنية يجب التركيز على أفضل رد فعل، حيث أن غيابه من جانب واحد قد يكون بسبب اضطراب في حساسية القرنية في إطار اضطرابات الحساسية التوصيلية، وليس تلف الجذع.

البحث الآلي والمختبري

مع توفر طرق التصوير العصبي الحالية، يُعد التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي إلزاميًا عند فحص المريض الذي يعاني من ضعف الوعي، وفي أقصر وقت ممكن. كما تسمح الدراسات بتأكيد أو استبعاد وجود تغيرات هيكلية في الدماغ بسرعة، وهو أمر مهم للغاية، وخاصة في التشخيص التفريقي لاضطرابات الوعي مجهولة السبب. في وجود تغيرات هيكلية في الدماغ، تساعد نتائج التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي في تحديد أساليب إدارة المريض (العلاج المحافظ أو الجراحي). في حالة عدم وجود التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، من الضروري إجراء تصوير الجمجمة وتصوير الفقار للعمود الفقري العنقي لاستبعاد تلف عظام الجمجمة والرقبة، بالإضافة إلى تخطيط صدى القلب. إذا تم إدخال المريض مبكرًا للاشتباه في إصابته بسكتة دماغية إقفارية ولم تتوفر طرق فحص خاصة (تروية التصوير المقطعي المحوسب وطرق الانتشار في التصوير بالرنين المغناطيسي)، فإن الدراسات المتكررة ضرورية، نظرًا لتوقيت تكوين بؤرة نقص التروية.

قبل بدء العلاج، من الضروري إجراء فحوصات مخبرية عاجلة لتحديد المعايير التالية على الأقل: نسبة الجلوكوز في الدم ، والأملاح، واليوريا ، وضغط الدم الأسمولي، ومحتوى الهيموغلوبين ، وتركيب غازات الدم. ثانيًا، بناءً على نتائج التصوير المقطعي المحوسب و/أو التصوير بالرنين المغناطيسي، تُجرى اختبارات لتحديد وجود المهدئات والمواد السامة في الدم والبول، واختبارات وظائف الكبد، والغدة الدرقية، والغدد الكظرية، ونظام تخثر الدم، وزرع الدم في حالة الاشتباه في حالة تعفن الدم، إلخ. في حالة الاشتباه في وجود عدوى عصبية، من الضروري إجراء بزل قطني (بعد استبعاد أقراص العصب البصري الاحتقاني أثناء تنظير العين ) مع دراسة تركيب السائل النخاعي ، ومحتوى الجلوكوز، والفحص البكتيري والفحص الجرثومي.

يُعد تخطيط كهربية الدماغ دراسةً مهمةً للمريض فاقد الوعي. فهو يُساعد على التمييز بين الغيبوبة العضوية والأيضية والنفسية، كما يُتيح تحديد درجة الاكتئاب وتدهور وظائف الدماغ. ويُعدّ تخطيط كهربية الدماغ ذا أهميةٍ استثنائية في تحديد حالة الدماغ الوظيفية. وتُساعد دراسة الجهد المُستحثّ لأنواعٍ مُختلفة من التحفيز في تحديد الحالة الوظيفية للدماغ.

أنواع حالات الوعي

يتم التمييز بين أنواع حالات الوعي التالية:

1. وعي واضح؛
2. الوعي غير الواضح، حيث يجيب المريض، على الرغم من ذكائه، على الأسئلة مع التأخير ولا يكون موجهًا بشكل كافٍ في البيئة المحيطة؛
3. ذهول - خدر؛ عند الخروج من هذه الحالة، يجيب على الأسئلة بذكاء غير كافٍ؛
4. - الخمول - البلادة؛ يتفاعل المريض مع البيئة، ولكن رد الفعل يكون متقطعًا، بعيدًا عن الكفاية، ولا يستطيع المريض أن يفسر بشكل متماسك ما حدث أو يحدث له؛
5. حالة اللاوعي - الغيبوبة (اكتئاب الوعي، وغالبا مع استرخاء العضلات).

قد يعتمد ضعف الوعي على عمليات مرضية مختلفة في الجهاز العصبي المركزي، بما في ذلك تلك المرتبطة باضطرابات الدورة الدموية الدماغية، والتي غالبًا ما تحدث لدى كبار السن الذين يعانون من اضطرابات الدورة الدموية الديناميكية نتيجة تشنج الأوعية الدموية، ولكنها قد ترتبط أيضًا باضطرابات تشريحية مزمنة على شكل نزيف أو نقص تروية دماغية. في بعض الحالات، قد يبقى الوعي محفوظًا، ولكن قد تظهر اضطرابات في الكلام. قد تتطور حالة من النعاس مع آفات الدماغ المُعدية، بما في ذلك التهاب السحايا.

يحدث ضعف الوعي ، بما في ذلك حالات الغيبوبة، بشكل أكثر شيوعًا مع حدوث تحولات كبيرة في نظام التوازن الداخلي، مما يؤدي إلى تلف شديد في الأعضاء الداخلية. عادةً، في جميع حالات التسمم الداخلي، توجد بعض اضطرابات الجهاز التنفسي (مثل تنفس تشاين-ستوكس، تنفس كوسماول، إلخ). وأكثرها شيوعًا هي غيبوبة اليوريمية ، والكبدية ، والسكرية (بأنواعها)، وغيبوبة نقص سكر الدم.

تتطور الغيبوبة البولية بسبب الفشل الكلوي النهائي وفيما يتعلق باحتباس النفايات النيتروجينية في الجسم بشكل تدريجي على خلفية علامات أخرى من تلف الكلى المتقدم عادةً (فقر الدم، فرط بوتاسيوم الدم، الحماض)؛ وفي حالات أقل شيوعًا، تحدث مع الفشل الكلوي الحاد.

يمكن أن تتطور غيبوبة الكبد في حالات تلف الكبد الشديد بسرعة كبيرة. وعادةً ما تسبقها تغيرات نفسية يمكن اعتبارها ظواهر عشوائية تعكس سمات شخصية المريض (العصبية، وتقلبات النوم).

يمكن أن تتطور الغيبوبة السكرية (الحمضية) بسرعة كبيرة على خلفية الصحة المرضية، على الرغم من وجود عطش واضح في كثير من الأحيان مع إطلاق كمية كبيرة من البول، والذي لا يفكر المرضى أنفسهم في إخبار الطبيب عنه، والذي يصاحبه جفاف الجلد.

قد تحدث غيبوبة نقص سكر الدم لدى مرضى السكري نتيجةً للعلاج بالأنسولين. ورغم أن مرضى السكري يدركون جيدًا الشعور بالجوع، وهو مقدمة لهذه الحالة، إلا أن الغيبوبة قد تحدث فجأةً (في الشارع أو في وسائل النقل). في هذه الحالة، من المهم البحث عن "دفتر مريض السكري" الخاص بالمريض، والذي يُشير إلى جرعة الأنسولين المُعطاة. ومن العلامات الواضحة لهذه الغيبوبة، والتي تُميزها عن غيبوبة مرضى السكري، رطوبة الجلد الواضحة.

غيبوبة الكحول ليست نادرة. في هذه الحالة، يُمكن شمّ رائحة الكحول من الفم.

نوبات فقدان الوعي قصيرة الأمد شائعة جدًا. بعد الخروج من هذه الحالة، تعود الصحة الجيدة أو المرضية بسرعة. ترتبط معظم هذه النوبات بانخفاض مؤقت في تدفق الدم الدماغي، أو في حالات أقل شيوعًا، بالصرع.

يمكن أن يحدث انخفاض في الدورة الدموية الدماغية عندما يتم تنشيط آليات مختلفة.

الإغماء البسيط (الوعائي المبهمي) يعتمد على ردود فعل منعكسة تُبطئ القلب وتُوسّع الأوعية الدموية، وخاصةً في العضلات الهيكلية. قد يُؤدي هذا إلى انخفاض مفاجئ في ضغط الدم. ويبدو أن حالة مستقبلات البطين الأيسر مهمة، إذ يجب تنشيطها بانخفاض ملحوظ في ناتجها الانقباضي. غالبًا ما يؤدي ارتفاع التوتر الودي (الذي يزيد من انقباض البطين) مع انخفاض ضغط ملء البطين (نتيجة النزيف أو الجفاف) إلى فقدان الوعي. يُعدّ الألم والخوف والإثارة والحشود في غرفة خانقة من العوامل المُسببة للإغماء. عادةً ما يحدث فقدان الوعي في وضعية الوقوف، ونادرًا ما يحدث في وضعية الجلوس، وخاصةً في وضعية الاستلقاء. لا يحدث الإغماء أثناء ممارسة الرياضة، ولكنه قد يحدث بعد بذل مجهود بدني كبير. قبل الإغماء، يشعر الكثيرون غالبًا بالضعف والغثيان والتعرق والشعور بالحرارة أو القشعريرة. يبدو المريض وكأنه يغرق على الأرض، ويبدو شاحبًا. عادةً ما لا يستمر فقدان الوعي لأكثر من دقيقة.

غالبًا ما يحدث الإغماء الانتصابي عند الانتقال من وضعية الاستلقاء إلى الوقوف نتيجةً لاضطراب المنعكس الوعائي الحركي، وغالبًا عند تناول أدوية مختلفة، على سبيل المثال، أثناء العلاج النشط لارتفاع ضغط الدم الشرياني. يحدث انخفاض ضغط الدم الانتصابي لدى كبار السن، خاصةً مع تلف الأوعية الدموية في الجهاز العصبي اللاإرادي، وهو أمر شائع بشكل خاص مع الراحة في الفراش لفترات طويلة.

يمكن أن يكون سبب الإغماء المرتبط بحركات الرأس (الدوران) زيادة حساسية مستقبلات الجيب السباتي أو ضعف تدفق الدم الفقري القاعدي، وهو ما يتم تأكيده من خلال ظهور بطء القلب مع الضغط قصير المدى على الجيب السباتي؛ وغالبًا ما يكون قصور الفقرات القاعدية مصحوبًا بالدوار أو ازدواج الرؤية.

يُلاحظ الإغماء أثناء نوبة السعال أحيانًا في التهاب الشعب الهوائية المزمن لدى المرضى المصابين بالسمنة المفرطة الذين يُفرطون في شرب الكحول والتدخين. كما يُسهّل فرط التنفس حدوث ذلك أحيانًا، مما يُسبب توسعًا في الأوعية الدموية الطرفية وانقباضًا في الأوعية الدماغية.

مناورة فالسالفا (الإجهاد مع إغلاق الحنجرة)، والتي تُستخدم أحيانًا كاختبار وظيفي في طب القلب والرئة، قد تُقلل من النتاج القلبي بشكل كبير، مما قد يؤدي إلى الإغماء. قد يحدث الإغماء أثناء المجهود البدني لدى المرضى المصابين بأمراض قلبية حادة، مصحوبة بانسداد في ضخ الدم من البطين الأيسر ( تضيق الأبهر ).

تحدث نوبات الإغماء مع اضطرابات مختلفة في نظم القلب ، مما يؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي وانقطاع في تدفق الدم إلى الدماغ، وخاصةً لدى كبار السن. وتتضح طبيعة هذه النوبات من خلال مراقبة تخطيط القلب الكهربائي طويل الأمد ( جهاز هولتر ).

النوبات الصرعية سببٌ مهمٌ آخر لفقدان الوعي قصير المدى، نتيجةً لاضطرابات في العمليات الكهربائية في الخلايا العصبية الدماغية. تحدث هذه الاضطرابات في منطقة محدودة من الدماغ أو تكون منتشرة على نطاق واسع. وفي حالاتٍ أقل شيوعًا، تحدث أثناء الحمى أو الدورة الشهرية، استجابةً لومضة ضوء أو صوت عالٍ. تتميز نوبة الصرع الكبرى ببداية مفاجئة وتطور تشنجات. تبقى العينان مفتوحتين ومائلتين إلى جانب واحد، والساقان مستقيمتان، والوجه ممتلئ بالدم. قد يُسبب السقوط المفاجئ إصابةً في الرأس. كما أن التبول اللاإرادي وعض اللسان شائعان.

في النوبة الصرعية البسيطة (الصرع الخفيف)، يكون فقدان الوعي قصير الأمد، إذ يبدو المريض غائبًا عن الوعي لعدة ثوانٍ، وقد تتكرر هذه النوبات يوميًا. في بعض الأحيان، مع الصرع، لا يختفي الوعي تمامًا، مع احتمال حدوث هلاوس بصرية، يتبعها فقدان كامل للوعي. لا يتذكر معظم المرضى ما حدث لهم أثناء النوبة.

في بعض الأحيان، قد تتكرر هذه النوبات لدى الأشخاص المصابين بالصرع في العائلة، والذين بدأوا في مرحلة الطفولة، لسنوات عديدة، مما يدل على عدم وجود بؤرة للضرر العضوي في الدماغ. قد ترتبط النوبات التي بدأت في مرحلة البلوغ بنمو ورم في الدماغ. ويؤكد ظهور الصداع وأعراض دماغية بؤرية أخرى هذه الافتراضات.

تشير النوبات التي تحدث صباحًا على معدة فارغة أو بعد صيام طويل إلى وجود ورم يُفرز الأنسولين (تعتمد النوبات على انخفاض سكر الدم). قد تُسبب بعض الأدوية نوبات صرعية، خاصةً خلال فترة التوقف المفاجئ عن تناولها (بعض المهدئات والمنومات).

تُحاكي نوبات الصرع أحيانًا الخدار والتصلب. يتميز الخدار بنوبات يشعر فيها المريض برغبة لا تُقاوم في النوم. أما التصلب، فيتميز بنوبة ضعف شديد، قد يسقط المريض منها دون أن يفقد وعيه.

أحيانًا ما تصاحب النوبات الهستيرية تشوشٌ في الوعي ومظاهر مثل سلس البول وعض اللسان. مع ذلك، لا يُلاحظ انحراف العينين إلى جانب واحد، أو زيادة في امتلاء الدم، أو زرقة في الوجه (كما في الصرع). تحدث النوبات الهستيرية بشكل أكثر شيوعًا في وجود أشخاص آخرين. عادةً ما تكون حركات الأطراف منسقة، وغالبًا ما تكون موجهة بشكل عدواني تجاه الأشخاص المحيطين.

وهكذا فإن نوبات فقدان الوعي يمكن أن ترتبط بأسباب مختلفة، ناجمة عن عوامل مختلفة، ويتم التعرف على طبيعتها نتيجة تحديد وتحليل الأعراض المصاحبة لها.