تقييم حالة الوعي

عند فحص المريض مع أي اضطرابات في الوعي ، وقبل كل شيء ، من الضروري تقييم مدى كفاية حالة الوظائف الحيوية (الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية) واتخاذ تدابير مناسبة عاجلة عند حدوث علامات على انتهاكها. إيلاء الاهتمام لعمق وتواتر وإيقاع التنفس ، وتواتر وإيقاع ضربات القلب ، وشدة النبض ، ومقدار ضغط الدم.

يتم فحص المريض الذي ينتهك الوعي وفقًا للمبادئ العامة ، ولكن نظرًا لمحدودية التلامس مع المريض أو عدم الاتصال به ، يتميز الاستبيان بعدد من الخصائص.

تاريخ

عند جمع التاريخ من الأقارب أو الشهود من المرض لمعرفة ما إذا كان المريض أي أمراض والسابقة الشكاوى (الأخيرة إصابة في الرأس ، والصداع ، والدوخة ، والأمراض الجسدية أو العقلية المزمنة في التاريخ). من الضروري معرفة ما إذا كانت الضحية قد استخدمت أي أدوية. من الضروري تحديد الأعراض التي سبقت تغيير الوعي مباشرة ، ما هو معدل تطور المرض. إن التطور السريع المفاجئ للغيبوبة دون أي عوامل سابقة في الشباب هو أكثر احتمالاً لتعاطي المخدرات أو  النزف تحت العنكبوتية. في المسنين ، هذا التطور هو نموذج من نزيف أو احتشاء جذع الدماغ.

[1], [2]

تفتيش

في عام، مشاهدة إيلاء الاهتمام لعلامات إصابة في الرأس والجذع والأطراف، لدغة اللسان خصائص المرض العام (التلون، وتورم في درجة حرارة الجلد، ووضع السلطة، والطفح الجلدي على الجلد والأغشية المخاطية، وتورم، الخ)، و التنفس الفم ، آثار الحقن.

عند إجراء فحص عصبي ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للمجموعات التالية من الأعراض.

موقف المريض. وتجدر الإشارة إلى رمي الرأس، مما يدل على وضوحا متلازمة السحائي ( التهاب السحايا ، والنزف تحت العنكبوتية)، والتباين في الأطراف من محور وضع الجسم ( فالج )، والموقف من اليدين والقدمين في حالة انثناء و / أو تمديد (تقشير، فصل المخ). انتبه إلى وجود المضبوطات (مظهر من مظاهر متلازمة الصرع ، التسمم مع تسمم الحمل ، بولينا) gormetonii (دليل على الآفات الثنائية للهياكل وسطي من الدماغ البيني، نموذجية من النزف داخل البطيني)، twitchings ييفي في مجموعات مختلفة من العضلات (اضطرابات الكهارل)، فرط الحراك والحركات التلقائية غير الطوعي (حسب نوع الحساب من العملات ، والمشي ، وما إلى ذلك). الإثارة الحركية الفوضى (نقص الأكسجة)، تحركات تنفض من نوع التخلص من الكائنات التنافر وهمية (الهلوسة)، وغيرها.

اتصال الكلام ومميزاته. يمكن أن يختلف خطاب المريض من التوسيع ، واضح إلى الغياب الكامل. إذا استطعت التحدث مع مريض ، فقم بتقييم توجهه في المكان والزمان والوضع الشخصي والوتيرة والتواصل وضوح الكلام. من الضروري الانتباه إلى محتوى الكلام ( الهذيان والهلوسة). وينبغي أن نتذكر أن اضطراب الكلام قد يكون من أعراض المحلية من الآفات المراكز المهيمنة خطاب نصف الكرة الأرضية ( حبسة )، والمخيخ (خطاب الضوئي) النوى التاسع، العاشر والثاني عشر زوجا من الأعصاب القحفية في الدماغ (انتهاكا لمعالجة حكمية، رتة ). في هذه الحالات ، لا يمكن استخدامها لتوصيف حالة الوعي.

تنفيذ التعليمات وتقييم التفاعلات الحركية. في ظل وجود اتصال الكلام ، يتم تقييم تنفيذ تعليمات المحرك: صحة ، ومعدل الإدراج في المهمة ، ومعدل التنفيذ ، والإرهاق.

إذا لم يتبع المريض التعليمات ، قم بتقييم رد فعل المحرك لتهيج الألم. أفضل رد فعل هو رد الفعل ، حيث يقوم بترجمة الألم وينفذ حركات منسقة للقضاء على التحفيز. رد فعل الانسحاب أقل اختلافاً. يجب التعرف على التفاعل المرضي باعتباره امتدادًا منشطًا في الذراع أو الساق ، وغالبًا ما يكون له طبيعة عالمية بمشاركة كلا الجانبين. عدم وجود أي رد فعل حركي للألم هو غير مواتية prognostically.

حالة كرة المنعكس. تقييم حالة ردود الفعل الفسيولوجية (زيادة ، اكتئاب ، غياب) ، تفككها على طول محور الجسم. بمناسبة وجود ردود الفعل الباثولوجية ، والاستيعاب والدفاعية ، وردود الفعل من الفم التلقائي. يعطي تقييم المجال الانعكاسي معلومات مهمة عن التوطين ، مستوى تلف الدماغ ، درجة الاضطهاد لوظائفه.

فتح العينين على الصوت أو الألم هي واحدة من أهم علامات التشخيص التفريقي لحالة اليقظة. إذا كان رد الفعل الافتتاحي للعيون غائبا ، فإن الحالة تعتبر غيبوبة. كن على علم بأن ويرجع ذلك إلى أسباب خاصة، على سبيل المثال، الثنائي الحاد القرن ذمة، ونوى إصابة المحلية الاعصاب المحرك للعين في الدماغ في بعض الحالات neotkryvaniya العين. في بعض الأحيان يكون المريض في حالة اللاوعي مغمور العينين (غيبوبة اليقظة) ، والتي يمكن أن تكون نتيجة لحالة لهجة العضلات المقابلة. بالنسبة لهؤلاء المرضى ، فإن غياب منعكس الوميض والوميض اللاإرادي أمر نموذجي. في مثل هذه الحالات ، من الضروري الاعتماد على الأعراض الأساسية الأخرى التي تميز حالات الغيبوبة ، في المقام الأول للاتصال باللفظ.

موقع وحركات مقل العيون مهمة جدا لتحديد مستوى تلف الدماغ والتمييز بين الآفات العضوية والتمثيل الغذائي. في ظل وجود اتصال خطاب تقييم الحركات الطوعية العين الالتفات للنظر إلى أعلى، وحجم اليد البصر، وعندما دية حركة العين. في غياب رد الفعل الاتصال فحص حركات العين: حتى لا ارادي البصر، ووجود okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo ردود الفعل. عندما العمليات فوق الخيمة ويمكن ملاحظة مقل العيون الانحراف نحو الموقد (هزيمة adversivnyh الحقول). من جانب واحد إطراق و حول وحشي تشير إلى آفات العصب المحرك للعين ، والتي، جنبا إلى جنب مع قمع التدريجي للوعي نموذجية من فتق خيمي. لالآفات العضوية على مستوى مقل العيون raznostoyanie نموذجية الدماغ المتوسط عموديا (ماجندي الأعراض)، اختطاف مقل العيون إلى أسفل (أعراض بارينو)، متقاربة أو متباعدة الحول، قطري أو أحادية أو مجهر عفوية تدويرية رأرأة. مع هزيمة على مستوى الجذع يمكن ملاحظتها العائمة والحركة المتقطعة ودية ومتعددة الاتجاهات من مقل العيون، مجهر عفوية أو رأرأة أفقية أو عمودية أحادي. في رد الفعل السلبي بدوره سريعة okulotsefalicheskom الطبيعي للرأس يسبب انحراف العينين إلى الجانب المعاكس مع سريعة العودة إلى حالته الأصلية. مع علم الأمراض ، قد يكون هذا التفاعل غير مكتمل أو غير موجود. استجابة Okulovestibulyarnaya هي مظهر من رأرأة تجاه التحفيز في والري الصماخ السمعي الخارجي مع الماء المثلج. يتغير بنفس الطريقة مثل منعكس العيني. Okulotsefalicheskie وokulovestibulyarnye vysokoinformativnogo رد فعل للتنبؤ بنتائج المرض. غيابهم هو غير مواتية prognostically وغالبا ما يشير إلى عدم رجوع الغيبوبة. وينبغي أن نتذكر أن رد الفعل okulotsefalichesky لا اختبارها في إصابات الحبل الشوكي، أو المشتبه فيه.

حالة التلاميذ وردود فعلهم على الضوء. من الضروري الانتباه إلى التضييق الثنائي للتلاميذ (قد يشير إلى آفة في منطقة المحافظات والجسور ، نموذجية لبروتين البول ، تسمم الكحول ، استخدام المواد المخدرة). يمكن أن يكون ظهور anisocoria أحد المظاهر الأولى للوتد المبتكر. التوسّع الثنائي للتلاميذ يشير إلى تلف في مستوى الدماغ المتوسط. ومن المعتاد أيضا استخدام مضادات الكولين (مثل الأتروبين). من المهم للغاية التحقق من رد فعل التلاميذ للضوء. غياب ثنائي من ردود الفعل الحدقة في تركيبة مع توسع التلاميذ (تضيق حدقة العين) هو علامة تنبؤية غير مواتية للغاية.

في دراسة ردود الفعل القرنية ينبغي أن تركز على استجابة أفضل، لأن غيابها من جانب واحد قد يكون بسبب ضعف حساسية القرنية داخل اضطرابات حساسية موصل، بدلا من آفات الجذع.

دراسات آلية ومخبرية

مع توافر طرق التصوير العصبي الحديثة ، فإن التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي إلزامي في فحص المريض الذي ينتهك الوعي ، وفي أقرب وقت ممكن. أيضا ، يمكن للدراسات بسرعة تأكيد أو استبعاد وجود تغييرات هيكلية في الدماغ ، وهو أمر مهم للغاية ، وخاصة في التشخيص التفريقي لاضطرابات الوعي من المسببات غير معروفة. في وجود تغييرات هيكلية في الدماغ ، يمكن لنتائج CT والتصوير بالرنين المغناطيسي تحديد تكتيكات إدارة المريض (المحافظة أو الجراحية). في حالة غياب التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي ، من الضروري إجراء تصوير القحف و spondylography من العمود الفقري العنقي لاستبعاد تلف عظام الجمجمة والرقبة ، وكذلك صدى. مع المريض صوله في وقت مبكر يشتبه في السكتة الدماغية ، وعدم توافر طرق خاصة فحص (CT-نضح، وتقنيات نشر باستخدام MRI) يتطلب القياسات، وتواريخ الاستحقاق تشكيل الآفة الدماغية المتكررة.

حاجة ملحة لتنفيذ قبل العلاج الاختبارات المعملية مع تحديد المعايير التالية على الأقل: محتوى السكر في الدم ، الشوارد، واليوريا ، الأسمولية من محتوى الدم من الهيموغلوبين ، غازات الدم. ثانيا، اعتمادا على نتائج CT و / أو التصوير بالرنين المغناطيسي التي أجريت دراسات على وجود المواد المهدئة والسامة في الدم والبول، واختبارات وظائف الكبد والغدة الدرقية والغدة الكظرية، تخثر الدم، الدم الثقافات لحالة الصرف الصحي المشتبه بهم وغيرها. الشك neuroinfection على ضرورة إجراء بزل قطني (بعد القضاء على القرص البصري الراكدة مع تنظير العين ) ل دراسة تكوين CSF ، وتحديد الجلوكوز، المجهري تشويه والبكتريولوجية دراسة المقشود.

دراسة مهمة للمريض في حالة اللاوعي هي EEG. فهو يساعد على التمييز بين الغيبوبة العضوية والايضية والنفسية ، ويسمح أيضًا بتمييز درجة الاضطهاد وتفكك عمل الدماغ. EEG له أهمية استثنائية في الكشف عن موت الدماغ. بعض المساعدة في تحديد حالة وظيفية من الدماغ يتم توفيرها من خلال دراسة إمكانات أثار على أنواع مختلفة من التحفيز.

أنواع حالات الوعي

 تمييز الأنواع التالية من حالات الوعي:

1. الوعي واضح.
2. وعي غير واضح يكون فيه المريض ، على الرغم من كونه معقولاً ، ولكن مع تأخير في الإجابة على الأسئلة ، غير موجه بشكل كاف في البيئة ؛
3. ذهول - ذهول ؛ عندما تترك هذه الحالة ، لا تجيب الأسئلة بشكل معقول ؛
4. sopor - stupor؛ يتفاعل المريض مع المريض المحيط به ، ولكن رد الفعل يكون عرضيًا ، بعيدًا عن كونه كافٍ ، فهو متماسك لشرح ما حدث له أو يحدث له ، لا يستطيع المريض ذلك ؛
5. فقدان الوعي - غيبوبة (الاكتئاب في الوعي ، في كثير من الأحيان مع استرخاء العضلات).

قد تعتمد الارتباك على مجموعة متنوعة من العمليات المرضية في الجهاز العصبي المركزي، بما في ذلك تلك المرتبطة اضطراب في الدورة الدموية الدماغية، والذي يحدث عادة في كبار السن مع اضطراب ديناميكية الدورة الدموية بسبب تشنج الأوعية الدموية، ولكن قد تترافق مع تشوهات التشريحية المستمرة في شكل نزيف أو نقص التروية الدماغ. في هذه الحالة ، في بعض الحالات ، يمكن أن يستمر الوعي ، ولكن يمكن التعبير عن اضطرابات الكلام. يمكن أن تتطور الحالة الخلقية مع تلف في الدماغ ، بما في ذلك التهاب السحايا.

تحدث اضطرابات الوعي ، بما في ذلك غيبوبة ، في كثير من الأحيان مع تغييرات كبيرة في نظام التوازن ، مما يؤدي إلى أضرار شديدة في الأعضاء الداخلية. عادة ، في جميع حالات التسمم الداخلي ، هناك بعض اضطرابات الجهاز التنفسي أو غيرها (التنفس Cheyne-Stokes ، Kussmaul ، الخ). الأكثر شيوعا هي اليوريمية ، الكبد ، السكري (والأصناف) ، غيبوبة سكر الدم.

غيبوبة يوريمي نتيجة القصور الكلوي، وفي اتصال مع التأخير في الجسم النفايات النيتروجينية في المقام الأول يتطور ببطء مقارنة علامات أخرى عادة ما ذهبت بعيدة الفشل الكلوي (فقر الدم، فرط بوتاسيوم الدم، والحماض)، ونادرا ما كان يحدث في الفشل الكلوي الحاد.

يمكن للغيبوبة الكبدية مع تلف الكبد الشديد أن تتطور بسرعة. وعادة ما يسبق ذلك تغيرات في النفس يمكن اعتبارها ظواهر عشوائية تعكس الخصائص المميزة للمريض (العصبية ، انعكاس النوم).

السكري (حماضي) غيبوبة يمكن أن تتطور بسرعة كبيرة على خلفية حالة مرضية من الصحة، ولكن في كثير من الأحيان هناك العطش وضوحا مع الافراج عن كميات كبيرة من البول، والمرضى أنفسهم ليس لديهم فكرة أن تخبر الطبيب، يرافقه جفاف الجلد.

يمكن أن تحدث غيبوبة نقص السكر في الدم مع داء السكري نتيجة لعلاج الأنسولين. على الرغم من أن الأشخاص المصابين بمرض السكري يدركون جيداً الشعور بالجوع - سلف هذا الشرط ، ولكن يمكن أن تتطور حالة الغيبوبة وفجأة (في الشارع ، في سيارة). ثم من المهم محاولة العثور على المريض "كتاب مرض السكري" ، والذي يشير إلى جرعة من الأنسولين تدار. واحدة من العلامات الساطعة لهذه الغيبوبة ، والتي تميزها عن مرضى السكري ، هي الرطوبة الواضحة للجلد.

ليس من النادر أن توجد غيبوبة كحولية. معها ، يمكنك اكتشاف رائحة الكحول من فمها.

في كثير من الأحيان هناك هجمات قصيرة الأجل من فقدان الوعي. بعد الخروج من هذه الحالة ، تعود الصحة المرضية أو الجيدة بسرعة كافية. وترتبط معظم هذه النوبات مع انخفاض مؤقت في تدفق الدم الدماغي ، أو أكثر ، نادرا ، الصرع.

يمكن أن يتطور الحد من الدورة الدموية الدماغية مع تضمين آليات مختلفة.

في قلب إغماء بسيط (vasovagal) تكمن ردود الفعل المنعكس ، مما يؤدي إلى تباطؤ في القلب ، وفي الوقت نفسه ، إلى توسع الأوعية ، وخاصة في العضلات الهيكلية. ونتيجة لذلك ، من الممكن حدوث انخفاض مفاجئ في ضغط الدم. على ما يبدو ، حالة مستقبلات البطين الأيسر مهمة ، والتي ينبغي تفعيلها مع انخفاض كبير في طردها الانقباضي. زيادة في النغمة المتعاطفة (التي تزيد من الانقباض البطيني) في تركيبة مع انخفاض ضغط ملء البطين (نتيجة لنزيف أو جفاف) غالباً ما يؤدي إلى فقدان الوعي. الألم والخوف والإثارة ، وتراكم الناس في غرفة متجهم الوجه غالبا ما يثير عوامل الإغماء. عادة ما يحدث فقدان الوعي في وضعية الوقوف ، ونادراً ما يجلس ويجلس مستلقياً بشكل خاص. لا يحدث الإغماء أثناء التمرين ، ولكن يمكن أن يحدث بعد الكثير من الإجهاد البدني. قبل الإغماء ، كثيرًا ما يعاني من ضعف أو غثيان أو تعرق أو شعور بالحرارة أو قشعريرة. يبدو أن المريض يستقر على الأرض ، يبدو شاحبًا. الوعي غالبًا ما يكون غائبًا لأكثر من دقيقة.

وغالبًا ما يحدث الإغماء العظمي عند الانتقال من وضعية الانبطاح إلى وضعية الوقوف نتيجة لاضطراب الانعكاسات الحركية الوعائية ، غالبًا مع تناول أدوية مختلفة ، على سبيل المثال ، في العلاج الفعال لفرط ضغط الدم. انخفاض ضغط الدم الانتصابي يحدث في المرضى المسنين ، وخاصة في الآفة الوعائية للجهاز العصبي اللاإرادي ، وهو أمر شائع خاصة مع الامتثال لفترات طويلة مع الراحة في السرير.

إغماء المرتبطة بحركات (تحول) من الرأس، ويرجع ذلك إلى زيادة حساسية المستقبلات الجيب السباتي أو انتهاك تدفق الدم فقري قاعدي، كما يدل على ذلك ظهور بطء في الضغط على المدى القصير على الجيب السباتي. غالبًا ما يكون القصور الفقري مصحوبًا بدوار أو شريان (ضعف الرؤية).

أحيانا يلاحظ الإغماء مع نوبة سعال في التهاب الشعب الهوائية المزمن في المرضى ذوات الدم الكامل الذين يعانون من السمنة الذين يتعاطون الكحول والتدخين. هذا أيضا بسبب فرط التنفس ، الذي يسبب توسع الأوعية المحيطية وتضيق الأوعية الدماغية.

يمكن لاستقبال Valsalva (إجهاد مع المزمار مغلق) ، التي تستخدم في بعض الأحيان كاختبار وظيفي في أمراض القلب وأمراض الرئة ، والحد من ذلك إلى خفض الناتج القلبية ، مما يؤدي إلى الإغماء. يمكن أن يكون الإغماء خلال المجهود البدني في المرضى الذين يعانون من مرض القلب الشديد مع طرد (انسداد) صعبة من الدم من البطين الأيسر ( تضيق الأبهر ).

تحدث هجمات الغشيان مع اضطرابات مختلفة في ضربات القلب ، مما يؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي وإعاقة وصول الدم إلى الدماغ ، خاصةً في المرضى المسنين. يتم تنقيح طبيعة هذه المضبوطات عن طريق المراقبة طويلة القلب الكهربائي ( مراقبة هولتر ).

نوبات الصرع هي سبب آخر مهم لفقدان الوعي على المدى القصير نتيجة لاضطرابات العمليات الكهربائية في الخلايا العصبية في الدماغ. هذه الاضطرابات تحدث في منطقة محدودة من الدماغ أو شائعة. أقل في كثير من الأحيان ، فإنها تحدث أثناء فترة من الحمى أو الحيض استجابة لمضة من الضوء أو ضوضاء حادة. مع هجوم كبير (ملل الكبرى) تتميز بداية مفاجئة ، وتطوير النوبات. في نفس الوقت ، تبقى العين مفتوحة ومحددة في اتجاه واحد ، يتم تقويم الساقين ، والوجه ممتلئ. السقوط المفاجئ يمكن أن يسبب تلف الرأس. في كثير من الأحيان يكون هناك التبول اللاإرادي ولعق اللسان.

مع نوبة صغيرة (بيتي مال) ، فقدان الوعي قصير جداً ، يبدو المريض وكأنه غائب لبضع ثوان ، يمكن تكرار هذه النوبات يومياً. في بعض الأحيان ، مع الصرع ، لا يختفي الوعي تمامًا ، على الرغم من أن الهلوسة المرئية ممكنة ، مصحوبة بفقدان كامل للوعي. معظم المرضى لا يتذكرون ما حدث لهم أثناء النوبة.

في بعض الأحيان يمكن تكرار هذه النوبات في الأشخاص المصابين بالصرع في الأسرة ، بدءا من الأطفال ، لسنوات عديدة ، مما يدل على عدم وجود آفة عضوية في الدماغ. يمكن أن يرتبط النوبات التي بدأت في سن الرشد بنمو ورم الدماغ. ظهور صداع ، آخر الأعراض الدماغية البؤرية يؤكد هذه الافتراضات.

المضبوطات التي تحدث في الصباح على معدة فارغة أو بعد صيام طويل ، تسمح للاشتباه في ورم يفرز الانسولين (الحلقات تعتمد على نقص السكر في الدم). يمكن أن تحدث نوبات الصرع بواسطة بعض الأدوية ، خاصة أثناء الإلغاء السريع (بعض المهدئات والمنومات).

نوبات الصرع في بعض الأحيان تقليد الخدار والسيلان. يتميز الخدار بنوبات ، عندما يشعر المريض برغبة غامرة في النوم. يتميز التقرّن بنوبة ضعف شديدة ، يمكن أن يسقط منها المريض ، دون أن يفقد وعيه.

تصاحب هجمات الهستريا أحيانًا تعتيم في الوعي ومظاهر مثل سلس البول والقضم للسان. ومع ذلك ، لا يوجد أي انحراف في العين في اتجاه واحد وزيادة ملء الدم وزرقة الوجه (كما هو الحال في الصرع). تحدث هجمات الهستريا في كثير من الأحيان في وجود أشخاص آخرين. عادة ما يتم تنسيق حركات الأطراف وغالبًا ما يتم توجيهها بقوة ضد الأشخاص المحيطين بها.

وبالتالي ، يمكن أن ترتبط الهجمات بفقدان الوعي بأسباب مختلفة ، تتسبب بها عوامل مختلفة ، ويتم التعرف على طبيعتها نتيجة لتحديد وتحليل الأعراض المصاحبة لها.