آفة في العصب المحرك للعين (الثالث) (n. oculomototorius)

من الممكن إجراء التشخيص الموضعي لتلف العصب المحرك للعين على المستويات الخمسة التالية:

1. المجمع النووي للعصب المحرك للعين وجذره في جذع الدماغ.
2. جذع العصب في الحيز تحت العنكبوتية.
3. الجيب الكهفي.
4. الشق المداري العلوي.
5. مقبس العين.

آفة أحادية الجانب على مستوى المجمع النووي أو جذر العصب الثالث في جذع الدماغ

إصابة النواة الكاملة للعصب الثالث	من نفس الجانب - شلل كامل للعصب الثالث على الجانب الآخر - تدلي وشلل في العضلة المستقيمة العلوية
تلف نواة واحدة من المجمع النووي	شلل معزول لأي عضلة (على سبيل المثال، العضلة المستقيمة السفلية)
آفة معزولة في نواة العضلة الرافعة للعضلة	تدلي الجفون الثنائي المعزول
آفة الدماغ الأوسط المجاورة للوسطى	متلازمة زائد ناقص (تدلي الجفن من نفس الجانب وانكماش الجفن من الجانب الآخر)
آفة معزولة في جذر العصب الثالث	شلل جزئي أو كلي معزول للعصب الثالث مع (أو بدون) إصابة العصب الحدقي
آفة جذر العصب الثالث والنواة الحمراء والسويقة المخيخية العلوية	شلل العصب الثالث في نفس الجانب مع ترنح ورعشة في الجانب المقابل (متلازمة كلود)
إصابة جذر العصب الثالث والموصلات في السويقات الدماغية	شلل العصب الثالث من نفس الجانب وشلل نصفي في الجانب المقابل (متلازمة ويبر)
آفة جذر العصب الثالث للنواة الحمراء والمادة السوداء ومنطقة تحت المهاد	شلل العصب الثالث من نفس الجانب والحركات الرقصية في الجانب المقابل (متلازمة بنديكت - strongenedikt)

آفة جذع العصب الثالث في الحيز تحت العنكبوتية

يحدث شلل كامل للعضلات التي يعصبها العصب الثالث مع (أو بدون) إشراك الأعصاب القحفية الأخرى؛ وتصبح حركات العين إلى الأعلى والأسفل مستحيلة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تلف العصب الثالث في الجيب الكهفي

يحدث شلل في العضلات التي يعصبها العصب الثالث (مع أو بدون ألم)، مع (أو بدون) تلف مشترك للأعصاب الرابع والسادس (شلل العين) والفرع الأول من العصب الخامس مع متلازمة هورنر على نفس الجانب.

إصابة العصب الثالث في الشق الحجاجي العلوي

يُلاحظ شلل في العضلات التي يعصبها العصب الثالث مع (أو بدون) إصابة الأعصاب الرابع والسادس والفرع الأول من الأعصاب الخامس، وغالبًا ما يحدث جحوظ العين.

آفة العصب الثالث في محجر العين

يُلاحظ شلل في العضلات التي يُعصبها العصب الثالث. في حال إصابة العصب البصري، يحدث انخفاض في حدة البصر. من المحتمل حدوث جحوظ وتورم في الجفن.

الأسباب المحتملة لتلف العصب الثالث

اعتلالات الأعصاب المتعددة والأحادية (داء السكري، إلخ)، تمدد الأوعية الدموية، الأورام، السل، احتشاءات الدماغ، التهاب الدماغ، أمراض إزالة الميالين، التهاب السحايا، الصدمات، انحباس الفص الصدغي في ثقبة الخيمة، متلازمة تولوزا-هانت، خثار الجيوب الأنفية، الناسور السباتي الكهفي، التشوه الشرياني الوريدي، الهربس العيني، الورم الكاذب الحجاجي، سكتة الغدة النخامية، "السكتة الدماغية العصبية"، الزهري، نقص تنسج الأعصاب الخلقي، الصداع النصفي العيني، التهاب الأوعية الدموية، الساركويد، كثرة الوحيدات المعدية وغيرها من الالتهابات الفيروسية، اعتلال الأعصاب بعد التطعيم وأمراض أخرى. سبب غير معروف لشلل العصب الثالث المعزول - حوالي 30% من جميع الحالات.

الأمراض التي تحاكي تلف العصب الثالث: تسمم الغدة الدرقية، الوهن العضلي، شلل العين بين النواة، الحول المصاحب، شلل العين الخارجي التدريجي.

أعراض تلف العصب القحفي الثالث الأيسر

• يتجلى ضعف العضلة الرافعة في تدلي الجفن بالكامل، ونتيجة لذلك غالبًا ما تكون الرؤية المزدوجة غائبة.
• تقوم العضلة المستقيمة الجانبية غير المعارضة بسحب العين إلى الوضع الأساسي.
• تسبب العضلة المائلة العلوية السليمة التواء العين في حالة الراحة، والذي يزداد مع النظر إلى الأسفل.
• اختطاف طبيعي لأن العضلة المستقيمة الجانبية سليمة.
• ضعف العضلة المستقيمة الداخلية يحد من عملية التقريب.
• ضعف العضلات المستقيمة العلوية والعضلات المائلة السفلية يحد من الارتفاع.
• ضعف العضلة المستقيمة السفلية يحد من النزول.
• يؤدي تلف الألياف الباراسمبثاوية إلى اتساع حدقة العين مع ضعف التكيف.

قد يكون التجديد الشاذ أحد مضاعفات تمدد الأوعية الدموية والإصابات الرضحية الحادة، وليس الوعائية، في العصب القحفي الثالث. ويُفسر ذلك بحقيقة أن الغلاف العصبي الداخلي، الذي يمكن أن يتضرر بسبب الإصابات الرضحية والضاغطة، يبقى سليمًا في أمراض الأوعية الدموية. ترتبط الاضطرابات الغريبة في حركة العين، مثل رفع الجفن العلوي عند محاولة تقريب العين أو خفضها (ظاهرة شبه غرايسي)، بنمو غير طبيعي للمحاور العصبية التي تُعيد تعصيب عضلات غير مناسبة. ومن المحتمل حدوث اضطرابات في الحدقة.

أسباب الضرر المعزول للزوج الثالث من الأعصاب القحفية

1. آفة مجهولة السبب: السبب غير معروف في 25% من الحالات.
2. تُعد أمراض الأوعية الدموية، مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري، من أكثر الأسباب شيوعًا لإصابات العصب القحفي الثالث دون وجود تشوهات في حدقة العين، لذا ينبغي على جميع المرضى إجراء قياسات ضغط الدم ومستويات الجلوكوز وفحوصات البول. تتعافى معظم الحالات تلقائيًا في غضون 6 أشهر. غالبًا ما تكون إصابات العصب القحفي الثالث السكري مصحوبة بألم حول محجر العين، وتكون أحيانًا أول أعراض مرض السكري، لذا فإن وجود الألم لا يساعد في التمييز بين إصابات العصب القحفي الثالث السكرية وإصابات العصب القحفي الثالث التمددية.
3. تُعدّ الصدمة، المباشرة والثانوية للورم الدموي تحت الجافية المصحوب بانزلاق خطافي، سببًا شائعًا. ومع ذلك، فإن إصابة الزوج الثالث من الأعصاب القحفية بعد صدمة طفيفة في الرأس دون فقدان الوعي يجب أن تُنبّه الطبيب إلى احتمال وجود ورم قاعدي داخل الجمجمة يُسبب توترًا على جذع العصب.
4. يعد تمدد الشريان الناقل الخلفي عند تقاطعه مع الشريان السباتي الداخلي سببًا مهمًا جدًا للضرر المؤلم المعزول للزوج الثالث من الأعصاب القحفية مع اضطرابات حدقة العين.
5. وتشمل الأسباب غير الشائعة الأخرى الأورام، والزهري، والتهاب الأوعية الدموية في مرضى الكولاجين.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج تلف الزوج الثالث من الأعصاب القحفية

يتضمن العلاج غير الجراحي استخدام منشورات فرينل إذا كانت زاوية الانحراف صغيرة، والانسداد أحادي الجانب للقضاء على ازدواج الرؤية (إذا كان تدلي الجفن جزئيًا أو متناقصًا)، وحقن سم بويولينوم CI في العضلة المستقيمة الجانبية السليمة لمنع انكماشها حتى ينخفض الانحراف أو يستقر.

يجب أن يؤخذ العلاج الجراحي، كما هو الحال مع آفات العصب المحرك للعين الأخرى، في الاعتبار فقط بعد توقف التحسن التلقائي، وعادة ليس قبل 6 أشهر من ظهور المرض.