دراسة الانعكاس

في الممارسة السريرية، يتم فحص ردود الفعل العميقة (تمدد العضلات) والسطحية (الجلد والأغشية المخاطية).

المنعكس العضلي العميق (العضلي) هو انقباض لا إرادي للعضلة استجابةً لتحفيز مستقبلات المغزل العضلي الموجودة فيها، والذي ينتج بدوره عن تمدد سلبي للعضلة. ويتم هذا التمدد في الممارسة السريرية عادةً بضربة قصيرة ومفاجئة بمطرقة عصبية على وتر العضلة.

تعكس خصائص المنعكسات العميقة سلامة القوس المنعكس بأكمله (حالة الألياف الحسية والحركية للأعصاب الطرفية، والجذور الخلفية والأمامية للأعصاب الشوكية، والأجزاء المقابلة لها من الحبل الشوكي)، بالإضافة إلى نسبة التأثيرات فوق القطعية المثبطة والمنشطة. يُثار المنعكس العميق بضربة خفيفة وسريعة على وتر عضلة مرتخية وممتدة قليلاً. عند الضرب، يجب أن تُحدث اليد حركة اهتزازية حرة في مفصل الرسغ، ويُمسك مقبض المطرقة العصبية بشكل فضفاض بحيث تُحدث المطرقة حركة اهتزازية إضافية حول نقطة تثبيتها. يجب تجنب حركات اليد "الدقّية". يجب أن يكون المريض في حالة استرخاء كافٍ، وألا يبذل جهدًا للحفاظ على توازنه؛ ويجب أن تكون أطرافه متناظرة. إذا شد المريض العضلة، يقل المنعكس أو يختفي تمامًا. لذلك، إذا كان من الصعب إثارة المنعكس، يتم تحويل انتباه المريض عن المنطقة التي يتم فحصها: على سبيل المثال (عند فحص المنعكسات من الساقين)، يُطلب منهم الضغط على أسنانهم بإحكام أو تشبيك أصابع كلتا اليدين وسحب أيديهم بقوة إلى الجانبين (مناورة جيندراسيك).

تُقيّم شدة ردود الفعل العميقة أحيانًا على مقياس من أربع نقاط: ٤ نقاط - زيادة حادة في رد الفعل؛ ٣ نقاط - نشط، لكن ضمن الحدود الطبيعية؛ نقطتان - شدة طبيعية؛ نقطة واحدة - انخفاض؛ ٠ نقطة - غياب. تختلف شدة ردود الفعل لدى الأفراد الأصحاء بشكل كبير.

عادةً ما تكون ردود الفعل في الساقين أكثر وضوحًا وتُثار بسهولة أكبر من ردود الفعل في الذراعين. لا تشير الزيادة الطفيفة في ردود الفعل العميقة في كلا الجانبين دائمًا إلى تلف في الجهاز الهرمي؛ إذ يُمكن ملاحظتها أيضًا لدى عدد من الأفراد الأصحاء الذين يعانون من زيادة استثارة الجهاز العصبي. تشير الزيادة الحادة في ردود الفعل العميقة، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بالتشنج، إلى تلف في الجهاز الهرمي. ينبغي أن يكون انخفاض أو غياب ردود الفعل مُثيرًا للقلق: هل يُعاني المريض من اعتلال عصبي أو اعتلال عصبي متعدد؟ يُعدّ ضعف أو فرط ردود الفعل في كلا الجانبين أقل أهمية تشخيصية مقارنةً بعدم تناسق ردود الفعل، والذي عادةً ما يُشير إلى وجود مرض.

دراسة ردود الفعل العميقة

• ينغلق رد الفعل الصادر من وتر العضلة ذات الرأسين (رد فعل العضلة ذات الرأسين، رد فعل ثني الكوع) عند مستوى الفقرتين C5 _و C6 _. يضع الطبيب ذراع المريض، المنحنية قليلاً عند مفصل الكوع، على ساعده، ويمسك مفصل الكوع بأربعة أصابع من الأسفل، ويضع إبهامه في الطرف العلوي المريح للمريض على بطنه، بينما يرتكز مفصل الكوع على السرير من الأعلى على وتر العضلة ذات الرأسين. ثم يوجه الطبيب ضربة قصيرة وسريعة بمطرقة على إبهام يده. ثم يقيّم انقباض العضلة ذات الرأسين العضدية ودرجة ثني ذراع المريض.
• يُغلق رد الفعل الصادر من وتر العضلة ثلاثية الرؤوس (رد فعل العضلة ثلاثية الرؤوس، رد فعل مد الكوع) عند مستوى الفقرتين C7 _و C8 _. يقف الطبيب أمام المريض، ويسند ذراعه نصف المنحنية بمفصل الكوع والساعد (أو يدعم كتف المريض المخطوف فوق مفصل الكوع مباشرةً، مع تدلي الساعد بحرية للأسفل)، ويضرب وتر العضلة ثلاثية الرؤوس بمطرقة على بُعد 1-1.5 سم فوق الناتئ الزندي للزند. يُقيَّم مدى رد الفعل الممتد للذراع عند مفصل الكوع.
• ينغلق المنعكس الرسغي الكعبري عند مستوى C5 _- C8 _. يضع الطبيب يد المريض بحرية على معصمه بحيث تكون منحنية عند مفصل الكوع بزاوية 100 درجة تقريبًا، ويكون الساعد في وضع بين الكب والاستلقاء. تُطبق الضربات بمطرقة على الناتئ الإبري للكعبرة، لتقييم الانثناء عند مفصل الكوع وكب الساعد. يُجرى الفحص بطريقة مماثلة مع استلقاء المريض على ظهره، ولكن تكون يدا ذراعيه، المثنيتان عند مفاصل الكوع، على بطنه. إذا فُحص المنعكس والمريض في وضع الوقوف، تُثبت يد الطبيب يد ذراعه، المثنية جزئيًا عند مفصل الكوع، في الوضع المطلوب (شبه السجود). عند فحص المنعكسات العميقة على الذراع، يجب إيلاء اهتمام خاص لمنطقة توزيع رد الفعل المنعكس. على سبيل المثال، عند إحداث منعكس ثني زندي أو منعكس رسغي شعاعي، قد تنثني أصابع اليد، مما يدل على تلف في العصبون الحركي المركزي. في بعض الأحيان، يُلاحظ انقلاب (تشوه) المنعكس: على سبيل المثال، عند إحداث منعكس العضلة ذات الرأسين، يحدث انقباض في العضلة ثلاثية الرؤوس في الكتف، وليس العضلة ذات الرأسين. يُفسر هذا الاضطراب بانتشار الإثارة إلى أجزاء مجاورة من الحبل الشوكي إذا كان المريض يعاني من تلف في الجذر الأمامي الذي يُعصب العضلة ذات الرأسين في الكتف.
• يُغلق رد فعل الركبة عند مستوى الفقرتين القطنيتين الثالثة _{والرابعة}. _عند اختبار هذا الرد لدى مريض مستلقٍ على ظهره، يجب أن تكون الأرجل في وضعية شبه منحنية، وأن تكون القدمان ملامستين للأريكة. ولمساعدة المريض على استرخاء عضلات الفخذ، يضع الطبيب يديه تحت ركبتيه، داعمًا إياهما. إذا لم يكن الاسترخاء كافيًا، يُطلب من المريض الضغط بقوة بقدميه على الأريكة أو استخدام مناورة جيندراسيك. تُطبق ضربات مطرقة على وتر العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية أسفل الرضفة. يُقيّم مدى تمدد مفصل الركبة، مع ملاحظة ما إذا كان رد الفعل يمتد إلى عضلات الفخذ المقربة. عند اختبار رد الفعل لدى مريض جالس، يجب أن يكون كعباه على اتصال حر بالأرض، ويجب ثني الساقين بزاوية منفرجة عند مفصلي الركبة. أمسك بيد واحدة الجزء البعيد من فخذ المريض، وبالأخرى اضرب وتر العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية بمطرقة. في هذا النوع من الفحص، لا يمكن رؤية الانقباض الانعكاسي للعضلة فحسب، بل يمكن الشعور به أيضًا باليد على الفخذ. كما يمكن فحص منعكس الركبة عندما يجلس المريض في وضعية "الساق فوق الساق" أو عندما يجلس على كرسي مرتفع بحيث تتدلى ساقاه بحرية دون ملامسة الأرض. تتيح هذه الخيارات ملاحظة منعكس ركبة ضعيف التخميد، "يشبه البندول" (في حالة أمراض المخيخ) أو منعكس جوردون (في حالة رقص هنتنغتون أو رقص هنتنغتون الصغير)، والذي يتمثل في أنه بعد ضربة على وتر العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، تنثني الساق وتبقى في هذا الوضع لبعض الوقت.

• ينغلق رد فعل أخيل عند مستوى S ₁ -S _2. جوهر هذا المنعكس هو أنه مع استلقاء المريض على ظهره، تمسك إحدى يديها بقدم الساق التي يتم فحصها، وتثني الساق عند مفاصل الورك والركبة ومد القدم في نفس الوقت. باستخدام اليد الأخرى، اضرب وتر أخيل بمطرقة. لدراسة المنعكس مع استلقاء المريض على بطنه، اثنِ ساقه بزاوية قائمة عند مفاصل الركبة والكاحل. أمسك القدم بيد واحدة، مع فردها قليلاً عند مفصل الكاحل (الثني الظهري)، وباليد الأخرى اضرب وتر أخيل برفق. يمكنك أيضًا أن تطلب من المريض الركوع على الأريكة بحيث تتدلى القدمين بحرية فوق حافتها؛ اضرب وتر أخيل بمطرقة، مع تقييم درجة الامتداد في مفصل الكاحل.

عند فحص ردود الفعل العميقة من الساقين، يتم فحصها في نفس الوقت بحثًا عن ارتجاع القدم أو الرضفة. الارتجاع هو انقباض إيقاعي لا إرادي متكرر للعضلة ناتج عن تمدد سلبي سريع للعضلة نفسها أو أوتارها. يحدث الارتجاع عندما يتلف العصبون الحركي المركزي (الجهاز الهرمي) بسبب فقدان التأثيرات المثبطة فوق النخاعية. غالبًا ما يتم الجمع بين زيادة ردود الفعل العميقة في الطرف السفلي مع ارتجاع القدم والرضفة. لتحريض ارتجاع القدم لدى مريض مستلقٍ على ظهره، اثنِ الساق عند مفصلي الورك والركبة، مع إمساكها بيد واحدة من الثلث السفلي من الفخذ، وأمسك القدم باليد الأخرى. بعد أقصى ثني أخمصي، قم بتقويم القدم فجأة وبقوة عند الكاحل، ثم استمر في الضغط عليها، مع تثبيتها في هذا الوضع. في المريض المصاب بشلل عضلي تشنجي، غالبًا ما يسبب هذا الاختبار ارتعاشًا في القدم - ثنيًا ومدًا إيقاعيًا للقدم بسبب الانقباضات المتكررة لعضلة الساق، والتي تحدث استجابةً لتمدد وتر أخيل. من الممكن حدوث العديد من الحركات التذبذبية للقدم لدى الأفراد الأصحاء، ولكن الارتعاش المستمر (خمس حركات ثني ومد أو أكثر) يشير إلى علم الأمراض. يتم إجراء اختبار الكشف عن ارتعاش الرضفة مع استلقاء المريض على ظهره مع فرد ساقيه. أمسك الحافة العلوية للرضفة بالإبهام والسبابة، وحركها لأعلى مع الجلد، ثم حركها لأسفل بحدة، مع تثبيتها في الوضع الأقصى. في المرضى الذين يعانون من التشنج الشديد، يسبب هذا الاختبار تذبذبات إيقاعية للرضفة لأعلى ولأسفل، بسبب تمدد وتر العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية.

دراسة ردود الفعل الجلدية (السطحية)

• يتم استثارة ردود فعل الجلد البطني عن طريق تدليك الجلد البطني على كلا الجانبين باتجاه خط الوسط. لاستثارة رد فعل البطن العلوي، يتم تطبيق التدليك مباشرة أسفل الأقواس الضلعية (ينغلق القوس الانعكاسي عند مستوى T7 _- T8 ₎. لاستثارة رد فعل البطن الأوسط (T9 _- T10 ₎ ، يتم تطبيق التحفيز أفقيًا على مستوى السرة، ويتم تطبيق رد فعل البطن السفلي (T11 _- T12 ₎ فوق الرباط الإربي. يحدث التحفيز بواسطة عصا خشبية غير حادة. الاستجابة هي انقباض عضلات البطن. مع التحفيز المتكرر، تقل ردود فعل البطن ("تصبح منهكة"). غالبًا ما تكون ردود فعل البطن غائبة في السمنة وكبار السن والنساء متعددات الولادات والمرضى الذين خضعوا لجراحة البطن. قد يكون عدم تناسق ردود فعل البطن ذا قيمة تشخيصية. وقد يشير فقدانهم من جانب واحد إلى إصابة في النخاع الشوكي من نفس الجانب (انقطاع المسار الهرمي في الحبل الشوكي الجانبي فوق مستوى T6 _- T8 ₎ أو إصابة دماغية في الجانب المقابل تشمل المناطق الحركية للقشرة المخية أو النظام الهرمي على مستوى التكوينات تحت القشرية أو جذع الدماغ.
• يحدث الانعكاس الأخمصي (الذي ينغلق عند مستوى الفقرات القطنية الخامسة _{والعجزية} الثانية ₎ نتيجة لمس الحافة الخارجية للباطن من الكعب إلى الإصبع الصغير، ثم عرضيًا إلى قاعدة الإصبع الأول. يجب أن يكون تهيج الجلد قويًا ويستمر لمدة ثانية تقريبًا. عادةً، يحدث ثني أخمصي لأصابع القدم لدى البالغين والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة ونصف إلى سنتين استجابةً للتهيج.
• يحدث رد الفعل العضدي (المغلق عند مستوى L1 _- L2 ₎ نتيجة لمس جلد الفخذ الداخلي من الأسفل إلى الأعلى. عادةً، يؤدي هذا إلى انقباض العضلة التي ترفع الخصية.
• يحدث رد الفعل الشرجي (المغلق عند مستوى الفقرات القطنية الرابعة _{والخامسة} ) _نتيجة تهيج الجلد المحيط بالشرج. يُطلب من المريض الاستلقاء على جانبه وثني ركبتيه، ثم تُلمس حافة الشرج برفق بعصا خشبية رفيعة. عادةً ما تكون الاستجابة انقباضًا للعضلة العاصرة الشرجية الخارجية، وأحيانًا عضلات الألوية.

تظهر ردود الفعل المرضية عند تلف العصبون الحركي المركزي (الجهاز الهرمي). تنقسم ردود الفعل المُستحثة من الأطراف إلى بسط (باسطة) وثني (ثنية). كما تُعتبر ردود الفعل التلقائية الفموية مرضية (لدى البالغين).

ردود الفعل الباسطة المرضية

• يُعد منعكس بابنسكي (منعكس الباسطة الأخمصية) أهم أعراض التشخيص التي تُشير إلى تلف العصبون الحركي المركزي. يتجلى هذا المنعكس كاستجابة غير طبيعية لتحفيز السكتة الدماغية للحافة الخارجية للباطن: فبدلاً من الانثناء الأخمصي المُلاحظ عادةً لأصابع القدم، يُلاحظ تمدد بطيء ومُقوّي لإصبع القدم الأول وتباعد طفيف على شكل مروحة لأصابع القدم الأخرى. في الوقت نفسه، يُلاحظ أحيانًا ثني طفيف للساق عند مفصلي الركبة والورك. يجب مراعاة أنه في حال ضعف أعراض بابنسكي، فإن المحاولات المتكررة لإثارتها غالبًا ما تؤدي فقط إلى مزيد من تلاشي المنعكس، لذلك، في الحالات المُشكوك فيها، من الضروري الانتظار لبضع دقائق قبل محاولة تحديد منعكس الباسطة الأخمصية مرة أخرى. عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين إلى سنتين ونصف، لا يُعد منعكس الباسطة الأخمصية مرضيًا، ولكن وجوده في سن أكبر يُشير دائمًا إلى وجود مرض. من المهم تذكر أن غياب منعكس بابنسكي لا ينفي وجود تلف في العصبون الحركي المركزي. على سبيل المثال، قد لا يظهر لدى مريض يعاني من شلل مركزي مصحوب بضعف شديد في عضلات الساق (إصبع القدم الكبير غير قادر على الاستقامة) أو مع انقطاع مصاحب للجزء الوارد من القوس الانعكاسي المقابل. في مثل هؤلاء المرضى، لا يُسبب تحفيز حافة باطن القدم بالضربة أي استجابة - لا المنعكس الأخمصي الطبيعي ولا أعراض بابنسكي.
• منعكس أوبنهايم: يستلقي المريض على ظهره، ويُجرى الاختبار بالضغط بباطن الإبهام على السطح الأمامي للساق (على طول الحافة الداخلية لعظم الظنبوب) باتجاه الأسفل، من الركبة إلى مفصل الكاحل. الاستجابة المرضية هي بسط إصبع القدم الأول للمريض.
• منعكس جوردون: يُضغط المريض على عضلة الساق بيديه. أما المنعكس المرضي فهو بسط إصبع القدم الأول أو جميع أصابع القدم.
• منعكس تشادوك: يُدلك جلد الحافة الجانبية للقدم أسفل الكاحل الخارجي مباشرةً، من الكعب إلى ظهر القدم. الاستجابة المرضية هي امتداد إصبع القدم الأول.
• منعكس شيفر: ينضغط وتر أخيل لدى المريض بالأصابع. المنعكس المرضي هو امتداد إصبع القدم الأول.

ردود الفعل الانثناءية المرضية

• منعكس روسوليمو العلوي (منعكس ترومنر). يُرخي المريض ذراعه ويده. يُمسك الطبيب بيد المريض بحيث تتدلى أصابعه بحرية، وبحركة سريعة ومتقطعة، يضرب السطح الراحي لأطراف أصابع المريض نصف المنحنية باتجاه راحة اليد. في حالة حدوث رد فعل مرضي، يثني المريض السلاميات البعيدة للإبهام ويثني السلاميات البعيدة للأصابع بشكل مفرط. اقترح إي. إل. فيندروفيتش (منعكس روسوليمو-فيندروفيتش) تحديثًا نوعيًا لقبضة اليد لدراسة هذا المنعكس: مع استلقاء يد المريض، تُطبق الضربة على السلاميات البعيدة للأصابع II-V المنحنية قليلاً عند المفاصل بين السلاميات.
• منعكس روسوليمو. عندما يستلقي المريض على ظهره، تُضرب أصابع اليد بسرعة وبشكل مفاجئ على السطح الأخمصي للسلاميات البعيدة لأصابع القدم باتجاه ظهرها. يتجلى هذا المنعكس المرضي بانثناء أخمصي سريع لجميع أصابع القدم.
• منعكس بختريف-مندل السفلي. يستلقي المريض على ظهره، ويُنقر بخصلة على مؤخرة القدم في منطقة عظام مشط القدم الثالث والرابع. يتكون المنعكس المرضي من ثني أخمصي سريع لأصابع القدم الثاني والخامس.

ردود الفعل التلقائية الفموية

تُلاحظ بعض هذه المنعكسات (مثل المص) لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر، ولكنها تختفي مع نضوج الدماغ. ويشير وجودها لدى البالغين إلى تلف ثنائي في المسارات القشرية النووية وانخفاض في التأثير المثبط للفص الجبهي.

• يُثار منعكس خرطوم المريض بالنقر على شفتيه. يُطلب من المريض إغلاق عينيه، ثم تُطرق شفتيه برفق بمطرقة. إذا كان رد فعل المريض إيجابيًا، تنقبض عضلة الفم الدائرية وتُسحب الشفتان للأمام. يُسمى رد الفعل نفسه، الذي يحدث عند اقتراب إصبع من شفتي المريض، منعكس كارشيكيان الفموي البعيد.
• تتجلى ردة فعل المص من خلال حركات مص أو بلع لا إرادية استجابة لتهيج شفتي المريض المغلقة.
• يتم التعبير عن رد الفعل الأنفي الشفوي أستفاتسوروف في تمديد الشفاه إلى الأمام استجابة للنقر الخفيف بمطرقة على جسر الأنف.
• يحدث رد فعل مارينيسكو-رادوفيتش الراحي الذنبي نتيجة لمس جلد راحة اليد فوق بروز الإبهام (بعود ثقاب أو بمقبض مطرقة)؛ ويتجلى ذلك بسحب جلد الذقن لأعلى (انقباض العضلة الذقنية على نفس الجانب). ويُكتشف هذا المنعكس أحيانًا حتى في غياب أي مرض.
• يحدث منعكس جبهي (من الكلمة اللاتينية glabella - جسر الأنف) نتيجة قرع في منطقة جسر الأنف، أي عن طريق النقر الخفيف بمطرقة على نقطة تقع في المنتصف بين الحواف الداخلية للحاجبين. عادةً، يرمش المريض ردًا على الضربات الأولى، ثم يتوقف عن الرمش. يُعتبر رد الفعل الذي يستمر فيه المريض بإغلاق جفونه مع كل ضربة بالمطرقة مرضيًا. يُلاحظ منعكس جبهي إيجابي في حالات تلف الفص الجبهي، وكذلك في بعض الاضطرابات خارج الهرمية.

تحدث المنعكسات الوقائية في الشلل المركزي، وهي حركات لا إرادية في الطرف المشلول، تحدث استجابةً لتهيج شديد في الجلد أو الأنسجة تحت الجلد. ومن أمثلة المنعكسات الوقائية منعكس تقصير بختريف-ماري-فوا، الذي يتكون من ثني الساق عند مفصلي الورك والركبة، مصحوبًا بثني ظهر القدم عند مفصل الكاحل ("التقصير الثلاثي" للساق) استجابةً لثني أخمصي سلبي قوي لأصابع القدم في الساق المشلولة (أو أي تهيج شديد آخر).

يُلاحظ منعكس الإمساك في حالات التلف الشديد في الفص الجبهي. يُثار هذا المنعكس بتهيج راحة يد المريض عند قاعدة الأصابع (فوق مفاصل السلاميات السنعية)، وهو تهيج لا يُلاحظه المريض، أو بلمسها بمقبض مطرقة أو أي شيء آخر. يتجلى هذا المنعكس في إمساك لا إرادي بالشيء الذي أزعج الجلد. في الحالات الشديدة من هذا المنعكس، قد يُسبب مجرد لمس راحة يد المريض حركة إمساك.