الإرجاج تشنج

الارتعاج هو تطور لهجوم متشنج ، سلسلة من النوبات التشنجية في النساء ضد تسمم الحمل في حالة عدم وجود أسباب أخرى يمكن أن تسبب النوبة.

يتم تعيين تسمم الحمل إلى واحدة من أكثر المضاعفات الخطيرة في التوليد، وتحديد نسبة عالية من الأمهات (سنويا في جميع أنحاء العالم يموتون من تسمم الحمل تصل إلى 50 ألف. مرأة) والاعتلال والوفيات حول الولادة في البلدان النامية. ويبلغ معدل حدوث الارتعاج في البلدان المتقدمة 1 في الفترة ما بين 2000 و 3500 ولادة ويختلف إلى حد كبير تبعا لجودة الرعاية السابقة للولادة والحالة الاجتماعية والاقتصادية للمرأة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

الأسباب الإرجاج تشنج

أسباب الارتعاج

تسمم الحمل هو اختلاط من تسمم حملي ، لا يتم تحديد مسبباته بدقة في الوقت الحاضر. وقد وصفت عدد من عوامل الخطر لتطوير تسمم حملي - من العيوب الوراثية إلى العدوى ، ولكن لا شيء يعطي التكهن موثوقة. هذا يفسر أيضا عدم وجود تدابير فعالة للوقاية والعلاج من تسمم حملي وتسمم ، باستثناء الولادة.

[12], [13], [14], [15], [16]

طريقة تطور المرض

كيف تطور الارتعاج؟

في حالة حدوث الحمل من الناحية الفيزيولوجية ، يتم تخفيض الحد الأعلى من التنظيم الذاتي MC في النساء ، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية وزيادة محتوى السائل خارج الأوعية الدموية. في تسمم الحمل مع موجة من ارتفاع ضغط الدم في الأوعية الدموية وتلف بطانة الأوعية الدموية، وزيادة أخرى في الصدارة ذمة الخلالي إلى اضطراب ذاتي MC، وزيادة نبرة الأوعية الدموية الدماغية، hyperperfusion وذمة دماغية وعائية المنشأ. هذه التغييرات في الأغلبية تخدم كأساس لتطوير مثل هذه الأعراض العصبية مثل الصداع والاضطرابات البصرية والنوبات التشنجية. نزيف في مادة الدماغ هي أقل شيوعا ، وأنها في الغالب البؤري الضحلة.

لم يكن القضاء عليها فورا الدورة الدموية الدماغية يؤدي إلى زيادة في نقص الأكسجة والسامة للخلايا وذمة وعائية المنشأ في الدماغ وتشكيل الدماغ الأصل معقدة، والتي تتجلى أكثر شدة الأعراض العصبية (العمى القشري، فالج)، حتى تطور غيبوبة.

يجب أن نضع في اعتبارنا أن تسمم الحمل يحدث في ظروف MI على خلفية من تسمم حملي. وهذا يؤدي إلى مضاعفات الارتعاجي التنمية مثل انفصال المشيمة (7-11٪)، DIC (8٪)، AL (3-5٪)، ARF (5-9٪)، ومتلازمة NELLR (10 -15 ٪) ، ورم دموي من الكبد (1 ٪) ، والالتهاب الرئوي التنفسي (2-3 ٪) ، فشل القلب الرئوي (2-5 ٪).

التشخيص الإرجاج تشنج

تشخيص الارتعاج

في أغلب الأحيان (في 91٪) ، يحدث الارتعاج بعد الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل. أقل في كثير من الأحيان لوحظ بين 21 و 27 (7.5 ٪) أو حتى الأسبوع 20 من الحمل (1.5 ٪). في هذه الحالة، يحدث تسمم الحمل أثناء فترة الحمل في 38-53٪ أثناء المخاض - إلى 18-36٪ وفترة ما بعد الولادة - في 11-44٪ من الحالات، مع هذا يمكن أن يحدث في ال 48 ساعة الأولى، وخلال 28 يوما بعد الولادة ، والتي تسمى متأخرة الارتعاج.

عند تقييم خطر الإصابة بتشنج الحمل ، من الضروري أن نأخذ في الحسبان وجود أعراض التسمم الوخيم الشديد والتسمم في مرحلة ما قبل تسمم الحمل.

يمكن حدوث الارتعاج في 30 ٪ من الحالات على خلفية الحد الأدنى من أعراض تسمم حملي ، مما يقلل بشكل كبير من فعالية التكهن والتدابير الوقائية المستمرة. هذه النقطة مهمة للغاية لفهم أن الارتعاج في كثير من الأحيان ليس نتيجة منطقية لتطور تسمم الحمل ويمكن أن يحدث في أي من شدته.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

بحث مخبري

نفس كما هو الحال مع تسمم حملي شديد.

طرق آلية

يظهر CT أو MRI للدماغ:

• عند الإصابة بتشنج قبل الأسبوع العشرين من الحمل أو بعد 48 ساعة من الولادة ،
• تسمم ، ومقاومة للعلاج كبريتات المغنيسيوم ،
• وجود أعراض عصبية الوصل الخام (hemiparesis) ،
• غيبوبة.

للتحقق من التشنج الوعائي ، يشار إلى القياسات البولية عبر الجمجمة من الأوعية الدماغية.

يتم تقييم الجنين بالطرق القياسية.

التشخيص التفريقي

يمكن أن يرتبط تطور النوبة خلال الحمل بالعديد من الأمراض:

• أمراض الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي.
• السكتة الدماغية.
• نزيف داخل المخ أو تمزق الأوعية الدموية.
• تجلط الأوردة من الأوعية الدماغية.
• أورام المخ.
• خراجات الدماغ.
• تشوه شرياني وريدي.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
• الالتهابات (التهاب الدماغ والتهاب السحايا).
• الصرع.
• مواد قوية (الأمفيتامين والكوكايين والثيوفيلين والكلورديازيبوكسيد).
• نقص صوديوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، ارتفاع السكر في الدم.
• فرفرية نقص الصفيحات التخثرية.
• متلازمة ما بعد الوخز.

أهمية كبيرة في التشخيص التفريقي للارتعاج وأمراض أخرى لديها CT أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ ، وخاصة في الحالات التي تتطلب العلاج جراحة الأعصاب. إذا كان من المستحيل التحقق من التشخيص بدقة ، فيجب اعتبار النوبة التشنجية تسممًا.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

علاج او معاملة الإرجاج تشنج

علاج الارتعاج

العلاج المكثف من الارتعاج في فترة ما قبل الولادة:

• استقرار الدولة ،
• تحقيق تأثير مضاد للاختلاج
• انخفاض في ضغط الدم.

العلاج غير المخدرات

• تقييم مجرى الهواء المباح ، والضغط على الغضروف الحلقي (لمنع تطلع محتويات المعدة) ، والعلاج بالأكسجين.
• بدوره على الجانب الأيسر.
• المراقبة غير الغازية لضغط الدم ، معدل ضربات القلب ، التشبع ، السيطرة على إدرار البول.

دواء

في إطار العلاج المضاد للاختلاج ، يتم استخدام العديد من الأدوية بالترتيب المذكور.

كبريتات المغنيسيوم هو الدواء الرئيسي لعلاج تسمم الحمض الشديد والتشنج. مخطط تطبيق 5 غرام عن طريق الوريد لمدة 10-15 دقيقة ، ثم - 2 غرام / ساعة قطارة بالتنقيط.

آثار مهدئ كبريتات المغنيسيوم ، مضاد الاختلاج ، خافض للضغط ، حال للمخاض ، تأثير إطالة من مرخيات العضلات. كبريتات المغنيسيوم هي البنزوديازيبينات متفوقة، الفينيتوين والنيموديبين منع أداء تسمم الحمل، لا زيادة وتيرة العملية القيصرية، والنزف، والأمراض المعدية والأطفال حديثي الولادة الاكتئاب المخدرات. هو بطلان سلفات المغنيسيوم لعدم التسامح الفردية ، ومرض أديسون ، والوهن العضلي الوبيل ، anuria وتلف الكبد الحاد. تستخدم بعناية في قلة البول و anuria.

البنزوديازيبينات - الديازيبام 20 ملغ في العضل أو الوريد. آثار الديازيبام هي مهدئ ، مضاد للاختلاج ، مزيل القلق ، myorelaxing. لا ننصح باستخدامه بجرعات كبيرة.

الباربيتورات - الفينوباربيتال 0.2 جرام / يوم بالداخل. آثار الفينوباربيتال المضاد ، مهدئ ، مزيل القلق ، myorelaxing.

إذا تم عرض عدم الكفاءة ، فإن إعطاء 2 غرام من كبريتات الماغنسيوم ، البنزوديازيبينات والتطبيق الوريدي للتخدير العام ، مرخيات العضلات ونقلها إلى التهوية الميكانيكية.

استقرار ضغط الدم

لا توجد معايير موحدة لاستخدام الأدوية الخافضة للضغط. في الأدب ، يُعتقد أن العلاج الخافض للضغط من أجل الارتعاج موصى به وفقا للمعايير الإقليمية ، لأنه لم يثبت أن أي دواء واحد فعال حتى الآن. نظرا لجميع الآثار السلبية ، لا ينصح ديازوكسيد ، ketanserin وأتينولول. أيضا لا ننصح أي مدرات البول. مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين على الإطلاق تماما ومضادات مستقبل الأنجيوتنسين. يتم تنفيذ العلاج الخافض للضغط مع زيادة في ضغط الدم الانبساطي بأكثر من 90 ملم. زئبق. الفن.

العلاج بالتسريب

في الوقت الحاضر ، أثبتت مزايا أيا من بدائل البلازما في الارتعاج الشديد نتيجة الحمل والولادة. وقد تبين أن تقييد السائل المحقون يؤثر إيجابيا على النتيجة ، وقبل كل شيء يتعلق بتطور ARDS. يتم إجراء التسريب (البللورات فقط) في حجم يصل إلى 80 مل / ساعة ، على النحو الأمثل - 40-45 مل / ساعة. يتم التحكم في العلاج بالتسريب بمساعدة تقدير معدل إدرار البول:

• أقل من 30 مل / ساعة - قلة البول ،
• 30-50 مل / ساعة - انخفاض إدرار البول ،
• 50-60 مل / ساعة وأكثر من ذلك - إدرار البول الكافي.

مع تسمم الحمل ، لا يكون CVP زاخر بالمعلومات ، وبالتالي ، في غياب مؤشرات أخرى ، لا توجد حاجة لقسطرة الوريد تحت الترقوة في الفترة الحادة.

بروتوكول العلاج بالعقاقير من الارتعاج قبل الولادة

• كبريتات المغنيسيوم عن طريق الوريد 5 غرام لمدة 5-10 دقائق ، وبعد ذلك بسرعة 2 غرام / ساعة.
• البنزوديازيبينات (الديازيبام 20 ملغ).
• الباربيتورات (الفينوباربيتال 0.2 ملغ). مع الحفاظ على الجاهزية المتشنجة - ثيوبنتال الصوديوم 100-200 ملغ بالتنقيط عن طريق الوريد و IVL.
• العلاج بالتسريب في حجم يصل إلى 40-45 مل / ساعة (البلورات فقط).

العلاج الخافض للضغط

مع الحفاظ على الوعي بعد هجوم من النوبات ، يجب على المرء أن يستمر العلاج المحافظ لمدة 1-4 ساعات مع تشبع من المغنيسيوم مع كبريتات ومراقبة الحالة العصبية. في نفس الوقت ، التسليم ضروري.

في غياب الوعي بعد هجوم من النوبات (غيبوبة) ، من الضروري البدء في IVL في التخدير الأولي مع الصوديوم thiopental تليها التسليم الفوري.

في السنوات العشرين الماضية ، لم تجر تجارب معشاة ذات شواهد على استخدام الأدوية والعلاجات التالية ، مثل:

• o مضادات عصبية (droperidol) ،
• FFP ، ألبومين ،
• البلازما ، الأشعة فوق البنفسجية ،
• السعال ، البنتوكسيوليتولين ،
• مدرات البول (فوروسيميد ، مانيتول) ،
• المسكنات المخدرة (المورفين ، trimeperidine ، promedol) ،
• الهيبارين الصوديوم.

تسليم

الارتعاج هو مؤشر على التسليم في حالات الطوارئ. الطريقة المفضلة للتسليم بعد هجوم الارتعاج هي عملية قيصرية. يشار إلى عملية تركيب ملقط التوليد إذا وقع هجوم تسمم أثناء محاولة ورأس الجنين في جزء ضيق أو في الطائرة للخروج من تجويف الحوض. ولا يمكن إتمام الولادة المحافظة من خلال قناة الولادة الطبيعية مع الارتعاج إلا عند قطع رأس الجنين.

في عمر الحمل أقل من 34 أسبوعًا ، في حالة عدم وجود حالة حرجة ، ينبغي أن توصي المرأة بمنع ARDS من الجنين مع الجلايكورتيكويد خلال 24 ساعة ، ولكن من الناحية العملية يعد هذا نادرًا جدًا.

[33], [34], [35]

العناية المكثفة للتشنج والتخدير للولادة القيصرية

بعد هجوم الارتعاج ونقص الوعي أثناء العملية القيصرية ، طريقة الاختيار هي التخدير العام ، والذي يتم طبقاً للمخطط أدناه:

• التخدير التمهيدي ، مع الأخذ في الاعتبار خطر تطوير الصوديوم ثيوبنتال عالية - 6-7 مغ / كغ والفنتانيل - 50-100 ميكروغرام.
• من أجل منع تطور ارتفاع ضغط الدم في عمليات خطوة لاستخراج الجنين يمكن إينفلوران مخدر استنشاق المستخدمة - ما يصل إلى حوالي 1.0٪ الأيزوفلورين - ما يصل إلى حوالي 1.0٪ أو سيفوفلوران - ما يصل إلى حوالي 1.5٪.
• نوعية التخدير في النساء مع تسمم الحمل يجب أن تولي اهتماما خاصا لأنه لا ينبغي أن يكون سطحيا، ويزعم من أجل تجنب الجنين دواء الاكتئاب، ولكن العكس تماما - وبعمق أكثر وقت ممكن.
• بعد هجوم من الارتعاج والوعي المحفوظ ، من الممكن إجراء عملية قيصرية في خلفية التخدير النخاعي.
• مباشرة بعد العملية ، إدخال كبريتات المغنيسيوم بجرعة 2 غ / ساعة (تابع) لتحقيق تأثير مضاد.
• للوقاية من النزف التالي للوضع أثناء خياطة الجرح الرحمي ، يتم استخدام الأوكسيتوسين فقط ، كما أن ميكيلرومترين غير موانع تمامًا.

تكتيكات العناية المركزة بعد الولادة

بعد الانتهاء من العملية القيصرية ، تحت ظروف التخدير العام ، يخضع المريض للتهوية لفترة طويلة تحت ظروف تخدير الصوديوم وتضخم العضل. يجب ألا تكون هناك إرشادات مؤقتة للتهوية لفترات طويلة ، حيث أنها لا تحتاج إلى أكثر من 50٪ من النساء المصابات بالارتجاع.

مؤشرات للتهوية لفترات طويلة

• غيبوبة،
• نزيف في المخ ،
• نزيف ناتج التخثر
• صدمة (النزفية ، التفسخ ، الحساسية ، الخ) ،
• متلازمة الأضرار الحادة في الرئة APL ، ORD C ، السنخية AL ،
• ديناميكا الدم غير المستقرة ،
• PON التقدمية.

وينبغي أن يكون طبيب التخدير علم أنه بدون العلاج المناسب المشترك لتسمم الحمل الشديد والتشنج، التي تهدف إلى القضاء على انتهاكات الدورة الدموية الدماغية، وبالتالي ضمان وجود مضاد وتأثير ارتفاع ضغط الدم، والتنفس الصناعي ليس في حد ذاته ضمان نتيجة إيجابية. لهذا السبب ، سيتم تحديد مدة التهوية في كل حالة محددة ويمكن أن تتراوح من بضع ساعات إلى عدة أيام وأسبوع.

عند إجراء تهوية مطولة ، من الضروري توفير نمط من التهوية المعتادة وتحديد مدى الاضطرابات العصبية في الساعات الأولى بعد الولادة. لهذا الغرض ، في المرحلة الأولى ، يتم إلغاء مرخيات العضلات ويتم تقييم الجاهزية المتشنجة. في غيابه ، فإن الخطوة التالية هي إزالة جميع المهدئات باستثناء كبريتات المغنيسيوم ، والتي توفر تأثير مضاد في هذه الظروف. بعد انتهاء تأثير المهدئات تحديد مستوى الوعي لدى المرضى الذين يعانون عناصر تسمم الحمل غير معقدة للوعي يجب أن تظهر خلال 24 ساعة، وإذا لم يحدث هذا في القضاء التام على المهدئات أثناء النهار، فمن الضروري إجراء التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ. في هذه الحالة ، تستمر التهوية حتى يتم توضيح التشخيص.

العلاج بالعقاقير المكثفة لتسمم الحمل بعد الولادة

• استمرار كبريتات المغنيسيوم بجرعة 1-2 جرام / ساعة عن طريق الوريد لمدة 24 ساعة على الأقل.
• علاج ضغط الدم مع ضغط دم الانبساطي أكثر من 90 ملم. زئبق. الفن.
• التسريب الوريدي للأوكسيتوسين (10 وحدات إلى 2-3 ساعات).
• وقد بدأ الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري إدارة جرعات وقائية من LMWH 12 ساعة بعد الولادة وتواصل أداء ضغط مرونة في الأطراف السفلية.
• العلاج المضاد للجراثيم (السيفالوسبورين الجيل الثالث والرابع ، carbapenems - وفقا لمؤشرات).
• دعم غذائي مبكر يصل إلى 2000 سعر حراري / يوم (من خلال أنبوب أنفي معدي من الساعات الأولى بعد الجراحة).

تبعا لحالة معينة (حجم فقدان الدم أثناء العملية، ودرجة تلف الكبد والكلى وهلم جرا. D.) برنامج العلاج التسريب يمكن توسيعها عن طريق إدراج 6٪ الحلول هيدروكسي إيثيل النشا المتوسطة الوزن الجزيئي (200/05 و 130 / 0.42) أو تعديل الجيلاتين و crystalloids. ومع ذلك، إذا تم تنفيذ تهوية المريض بعد العملية الجراحية على خلفية الوذمة الدماغية أو الفشل الرئوي (ARDS)، وينبغي التقليل من حجم السوائل عن طريق الوريد، وينبغي إيلاء المزيد من الاهتمام لاطعامهم معوي كامل.

• أهم التوصيات للعناية المركزة للتشنجات ، والتي لها مستوى عالٍ من الأدلة.
• لم يتم فهم المسببات المرضية للارتعاج بشكل كامل ، وفي 30٪ من الحالات يحدث الارتعاج فجأة مع أي درجة من شدة تسمم الحمل.
• إن الطرق التشخيصية المختبرية والأدوات ذات قيمة تنبؤية منخفضة لتطور الارتعاج.
• ويرتبط المضبوطات في تسمم الحمل مع ذاتي ضعاف MK، وزيادة نبرة الأوعية الدماغية، hyperperfusion وذمة دماغية وعائية المنشأ. تطوير الغيبوبة الناجمة عن القضاء لا في الوقت المناسب من انتهاكات الدورة الدموية الدماغية، مما يؤدي إلى زيادة نقص الأكسجة، وعائية المنشأ وذمة دماغية السامة للخلايا وتشكيل الدماغ نشأة المعقد.
• وتستند الوقاية من تسمم الحمل على علاج مضاد الاختلاج وخافض للضغط.
• الدواء المختار للوقاية والعلاج من الارتعاج هو كبريتات المغنيسيوم 5 غ عن طريق الوريد عن طريق البلعة لمدة 10 دقيقة ، ثم عن طريق الوريد بشكل عمودي بمعدل 2 جم / ساعة. تتفوق كبريتات المغنيسيوم على جميع مضادات الاختلاج المستخدمة حاليًا لمنع الارتعاج.
• يتضمن العلاج الخافض للشحوم مجموعة من الأدوية ، والتي يجب أن يعتمد استخدامها على المعايير الإقليمية. فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار موانع لاستخدام الأدوية الخافضة للضغط أثناء الحمل.
• عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجب أن تحد من كمية السائل المحقون عن طريق الوريد إلى 40-45 مل / ساعة (الحد الأقصى - 80 مل / ساعة) واستخدام البلورات فقط.
• قبل الولادة ، من الضروري رصد مستمر لنبضات قلب الجنين.
• لمنع تطور الارتعاج لدى النساء اللواتي يعانين من تسمم الحمل من أجل تسكين المخاض والولادة ، يجب استخدام التخدير الناحي (فوق الجافية ، العمود الفقري).
• لمنع نزيف ما بعد الولادة ، يتم استخدام الأوكسيتوسين فقط. هو بطلان methylergometrine في النساء مع ارتعاج.
• بعد الولادة ، من الضروري إجراء تقييم مبكر للحالة العصبية لاستبعاد الحاجة إلى تدخل الجراحة العصبية وتصحيح تكتيكات العلاج.