الحمل المتعدد

الحمل المتعدد هو حمل يتطور فيه جنينان أو أكثر في جسم المرأة. تُسمى الولادات التي تضم جنينين أو أكثر بالولادات المتعددة.

علم الأوبئة

تمثل حالات الحمل التوأمي من 2 إلى 4% من جميع الولادات. [ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ] يختلف معدل حدوث حالات الحمل التوأمي التلقائي في جميع أنحاء العالم. تتراوح معدلات الانتشار من أقل من 8 حالات حمل توأم لكل 1000 ولادة في شرق وجنوب شرق وجنوب آسيا والهند وأوقيانوسيا، إلى 9-16 لكل 1000 ولادة في الولايات المتحدة وأمريكا اللاتينية، إلى 17 أو أكثر لكل 1000 ولادة في أفريقيا. [ 4 ] أعلى معدل للحمل التوأمي في نيجيريا وأدنى معدل في اليابان. [ 5 ] يرجع هذا الاختلاف بشكل رئيسي إلى حالات الحمل التوأمي ثنائي الزيجوت، حيث أن معدل حدوث الحمل أحادي الزيجوت ثابت تقريبًا، ويتراوح من 3.5 إلى 4 لكل 1000 ولادة.

الأسباب الحمل المتعدد

تتعدد أسباب الحمل المتعدد، ولم تُدرس بشكل كافٍ. تلعب الوراثة دورًا في احتمالية حدوث الحمل المتعدد. غالبًا ما يُورث هذا الميل من الأم بشكل متنحي.

ارتفاع مستوى هرمون FSH، الذي يُعزز نضوج عدة بويضات، يلعب دورًا رئيسيًا في حدوث الحمل المتعدد. يمكن تحديد ذلك وراثيًا، بالإضافة إلى تأثير الأدوية (مثل استخدام مُنشطات التبويض، ووقف أدوية هرمون الإستروجين والبروجيستوجين، والتلقيح الصناعي). كما يُفسر ارتفاع مستوى FSH ازدياد معدل الحمل المتعدد مع تقدم عمر المرأة.

من بين النساء اللاتي لديهن حالات حمل متعددة، تسود النساء اللاتي لديهن حالات حمل متعددة.

يمكن أن تحدث حالات الحمل المتعددة نتيجة لتخصيب بيضتين أو أكثر تنضجان في نفس الوقت - توأم غير متماثل أو ثنائي الزيجوت؛ وكذلك نتيجة لتطور جنينين أو أكثر من بيضة مخصبة واحدة - توأم متطابق أو أحادي الزيجوت. [ 6 ]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر للحمل المتعدد ثنائي الزيجوت ما يلي: الجغرافيا (أكثر شيوعًا في البلدان ذات المناخ المعتدل)، والعرق (العرق الأسود)، والحمل المتعدد، وتقدم سن الأم (فرط تحفيز المبيض بسبب ارتفاع مستويات الغدد التناسلية في سن 35 و39)، والوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض، واستخدام موانع الحمل الفموية، والتاريخ العائلي (7-15٪ من السكان لديهم جين مهيمن يسبب الحمل التوأم)، واستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة. [ 7 ]

الأعراض الحمل المتعدد

يتميز مسار الحمل المتعدد، مقارنةً بالحمل بجنين واحد، بعدد من الجوانب السلبية. كما أن مسار الحمل أحادي المشيمة يكون أكثر سلبية مقارنةً بالحمل ثنائي المشيمة.

يزداد حجم الدم الدائر في حالات الحمل المتعددة بنسبة ٥٠-٦٠٪، بينما يزداد في حالات الحمل المفرد بنسبة ٤٠-٥٠٪. وهذا يُسبب ظهور اضطرابات الدورة الدموية بشكل مُبكر وأكثر تكرارًا.

المضاعفات الأكثر شيوعا للحمل المتعدد هي:

• الولادة المبكرة (في ٢٥-٥٠٪ من الحالات). متوسط مدة الحمل ٣٧ أسبوعًا للتوأم، و٣٥ أسبوعًا للتوائم الثلاثة.
• الإجهاض التلقائي؛
• يحدث تسمم الحمل عند النساء الحوامل بشكل أكثر تكرارًا ويكون أكثر شدة من الحمل المفرد؛
• النزيف أثناء الحمل؛
• فقر الدم أثناء الحمل؛
• كثرة السائل السلوي؛
• تأخر نمو الأجنة داخل الرحم.

في حالات الحمل المتعددة، يتم ملاحظة التشوهات الجنينية بمعدل ضعفين مقارنة بالحمل بجنين واحد، وخاصة في التوائم المتماثلة.

في حالات الحمل المتعددة، تتزايد احتمالية ظهور الدوالي. يُزيح الرحم المتضخم الحجاب الحاجز، مما يُعقّد عمل القلب، ويؤدي إلى ضيق في التنفس وتسارع في دقات القلب. كما أن ضغط الرحم المتضخم على الأعضاء الداخلية قد يُصاحبه خلل في وظائف الأمعاء، وحرقة في المعدة، وكثرة التبول.

الحمل المتعدد - مساره ومضاعفاته

مسار المخاض في حالات الحمل المتعددة

يتراوح معدل انتشار الولادة المبكرة بين 5% و18% في مختلف البلدان. تُعدّ البرازيل والهند والصين ونيجيريا والولايات المتحدة من بين الدول العشر التي تُسجّل أعلى معدلات تقديرية للولادة المبكرة.[ 8 ]،[ 9 ] وقد حدثت الولادة المبكرة في 51% من حالات الحمل بتوأم، بينما حدثت الولادة المبكرة المبكرة (الولادة قبل 32 أسبوعًا) في 14% من حالات الحمل بتوأم.[ 10 ]،[ 11 ]

غالبًا ما يصاحب مسار المخاض لدى التوائم مضاعفات خطيرة. تُلاحظ الولادة المبكرة في حالات الحمل المتعدد لدى كل امرأة تقريبًا. أثناء المخاض، غالبًا ما يُلاحظ نزول السائل الأمنيوسي قبل أوانه (سواءً قبل أوانه)، ومن المحتمل أيضًا تدلي حلقات الحبل السري للجنين، أو أجزاءه الصغيرة.

بسبب تمدد الرحم بشكل زائد، يمكن أن تطول عملية الولادة، حيث تطول فترة فتح عنق الرحم بسبب ضعف نشاط الولادة.

غالبًا ما تكون فترة القذف طويلة. أحيانًا يحاول الجزء المُقدَّم من الجنين الثاني إدخال نفسه في الحوض في الوقت نفسه، ويتطلب الأمر مخاضًا مُطوّلًا لإدخال رأس واحد في مدخل الحوض.

من المضاعفات الشائعة إلى حد ما لفترة الطرد هو التأخر في تمزق الكيس الأمنيوسي، مما يؤدي أيضًا إلى إطالة هذه الفترة من المخاض.

يؤدي تمزق السائل الأمنيوسي قبل الأوان وإطالة فترة المخاض إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات قيحية معدية بعد الولادة لدى الأم واضطرابات الجنين.

من المضاعفات الخطيرة لفترة الطرد هو انفصال المشيمة المبكر، والذي يحدث بسبب الانخفاض السريع في حجم الرحم وانخفاض الضغط داخل الرحم بعد ولادة الجنين الأول.

من مضاعفات فترة القذف في حالات الحمل المتعدد، النادرة جدًا والخطيرة للغاية، تصادم التوائم. هناك خيارات مختلفة لربط الأجنة. غالبًا ما يرتبط رأس أحد الجنينين برأس الجنين الآخر. يحدث هذا عندما يولد التوأم الأول في وضعية ولادة مقعدية والثاني في وضعية رأسية، أو عندما يولد الأول في وضعية ولادة مقعدية والثاني في وضعية عرضية.

بعد ولادة التوأم الأول، قد يتخذ التوأم الثاني وضعية عرضية حتى لو كان قبل الولادة في وضعية طولية، مما يسبب أيضًا مضاعفات مختلفة.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، يحدث نزيف منخفض التوتر في كثير من الأحيان بسبب تمدد الرحم.

في فترة ما بعد الولادة، من الممكن أيضًا حدوث تراجع جزئي للرحم.

لإدارة المخاض في حالات الحمل المتعدد خصائصها الخاصة. العوامل الرئيسية التي تُحدد إدارة المخاض في حالات الحمل المتعدد هي:

• فترة الحمل؛
• حالة الثمرة؛
• وضع الجنين وعرضه؛
• طبيعة العمل؛
• سلامة الكيس الأمنيوسي.

وفقًا للمؤشرات، تُستخدم الولادة الجراحية: الولادة القيصرية، وعمليات الولادة المهبلية (استخراج رأس الجنين بالشفط، والعمليات الجراحية باستخدام ملقط التوليد). تتشابه مؤشرات الولادة القيصرية المخطط لها والطارئة في حالات الحمل المتعدد مع مؤشرات الحمل بجنين واحد. كما تجدر الإشارة إلى أن الحمل المتعدد مع وضع الجنين الأول في وضعية المقعد يُعدّ مؤشرًا للولادة القيصرية.

في حالة وضع الجنين الأول في وضعية مؤخرة، ومثانته سليمة، ونشاط مخاض منتظم، وحالة الجنين الجيدة، يُجرى المخاض بنشاط وتوقع، تحت مراقبة قلبية لحالة الجنين، بالاستناد إلى طبيعة انقباض الرحم، وديناميكية فتح عنق الرحم، ودخول وهبوط الجزء المُقدّم من الجنين الأول، وحالة المرأة أثناء المخاض. تُجرى الوقاية من ضعف نشاط المخاض والنزيف الناتج عن نقص التوتر.

بعد ولادة الجنين الأول، لا يُربط الحبل السري للجنين فحسب، بل يُربط أيضًا طرف الأم. إذا لم يُجرَ ذلك وكان التوأمان متطابقين، فقد يموت الجنين الثاني بسرعة بسبب النزيف عبر الحبل السري للجنين الأول.

ينبغي أن تكون تكتيكات الطبيب بعد ولادة الجنين الأول هي الحمل النشط. بعد ولادة الجنين الأول، تُراقب نبضات قلب الجنين، ويُجرى فحص توليدي خارجي لتوضيح حالة الولادة. إذا كانت الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض مُرضية بعد ولادة الجنين الأول، وكان الجنين في وضعية طولية دون أي علامات ضيق، فلا داعي لفتح الكيس الأمنيوسي للتوأم الثاني واستخراجه فورًا. إذا لم يُولد الجنين الثاني بعد ولادة الجنين الأول خلال 10-1.5 دقيقة، يُفتح الكيس الأمنيوسي للجنين الثاني، ويُطلق السائل الأمنيوسي ببطء، وفي الوضعية الطولية، يستمر المخاض بشكل مُحافظ. إذا كان الجنين الثاني في وضعية عرضية، تُجرى دورة مُشتركة على قدم الجنين تحت التخدير، ثم يُستخرج. إذا كان الجنين كبيرًا، أو في وضعية مقعدية أو عرضية، تُجرى عملية قيصرية.

يمكن إجراء عمليات توليدية لاستخراج جنين ثانٍ إذا تعقدت الولادة بسبب ضعف المخاض أو ضائقة الجنين. في هذه الحالة، وحسب الحالة التوليدية، تُجرى عملية قيصرية، أو استخراج الجنين بالشفط من الرأس، أو استخراج الجنين من طرف الحوض.

في حالة الحمل بثلاثة أجنة أو أكثر، تُعطى الأولوية للولادة القيصرية. كما تُجرى الولادة القيصرية في حالات اندماج التوائم.

في حالة الحمل المتعدد، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للدورة الشهرية الثالثة (اللاحقة) نظرًا لارتفاع خطر النزيف. من الضروري مراقبة حالة المرأة بدقة وكمية الدم المفقودة، واتخاذ إجراءات وقائية لمنع النزيف، بما في ذلك استخدام مقويات الرحم.

تُفحص المشيمة المُنزَعة بعناية. ويُراعى ليس فقط سلامتها، بل أيضًا عدد الأغشية الفاصلة بين الكيسين الأمنيوسيين.

في فترة ما بعد الولادة، مع حالات الحمل المتعددة، غالبًا ما يحدث نزيف ما بعد الولادة المتأخر، وانكماش الرحم، وأمراض قيحية التهابية بعد الولادة. لذلك، من الضروري الوقاية من هذه المضاعفات في الوقت المناسب، وخاصةً مراقبة انقباض الرحم بعد الولادة، ووصف مُقوِّيات الرحم عند الضرورة.

إستمارات

اعتمادًا على عدد الثمار، نتحدث عن توأم، وثلاثة توائم، ورباعية، وما إلى ذلك.

هناك نوعان من التوائم: التوائم غير المتطابقة (ثنائية الزيجوت) والتوائم المتطابقة (أحادية الزيجوت). يُطلق على الأطفال المولودين من توائم غير متطابقة اسم التوائم غير المتطابقة، بينما يُطلق على الأطفال المولودين من توائم متطابقة اسم التوائم. يمكن أن يكون التوائم من نفس الجنس أو من جنسين مختلفين، بينما يكون التوائم من نفس الجنس فقط.

التوائم غير المتماثلة هي نتيجة إخصاب بويضتين، ويحدث نضجهما عادةً خلال دورة شهرية واحدة في أحد المبيضين أو كليهما. تصف الدراسات حالاتٍ تُسمى "الحمل الإضافي" (الفترة بين إخصاب بويضتين تزيد عن دورة شهرية واحدة) و"الإخصاب الإضافي" (يحدث إخصاب البويضات خلال دورة إباضة واحدة، ولكن نتيجةً لاختلاف الجماع). في التوائم ثنائية الزيجوت، يُكوّن كل جنين مشيمته الخاصة، ويُحاط كلٌّ منهما بغشاءين سلويين ومشيميين خاصين به. وبالتالي، يتكون الحاجز بين الجنينين من أربع طبقات. تُسمى هذه التوائم غير المتماثلة ثنائية المشيمة ثنائية السلى. تبلغ نسبة حدوث التوائم غير المتماثلة (بين التوائم) 70%.

في التوائم أحادية الزيجوت، تُلقح بويضة واحدة، ويعتمد عدد المشيمات المتكونة في هذا النوع من التوائم على وقت انقسام البويضة المخصبة. إذا حدث الانقسام خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد الإخصاب، يتكون جنينان، وخليتان سلويتان، ومشيمتان/مشيمتان. يتكون الحاجز بين الجنينين، كما هو الحال في التوائم ثنائية الزيجوت، من أربع طبقات. تُسمى هذه التوائم أحادية الزيجوت أيضًا ثنائية السلى.

عندما يحدث انقسام البويضة خلال فترة تتراوح بين 3 و8 أيام بعد الإخصاب، يتكون جنينان: جنينان سلويان، ومشيمة واحدة. يتكون الحاجز بين الجنينين من طبقتين من السلى. يُطلق على هذا النوع من التوائم المتطابقة اسم التوائم أحادية المشيمة ثنائية السلى.

عندما تنقسم البويضة بين اليوم الثامن والثالث عشر بعد الإخصاب، تتكون مشيمة واحدة وجنينان، محاطان بغشاء سلوي واحد، أي لا يوجد حاجز بين الجنينين. هذه التوائم المتطابقة تكون أحادية المشيمة أحادية الغشاء السلوي.

نتيجة انقسام البويضة المخصبة في وقت لاحق (بعد اليوم الثالث عشر) هي توأم ملتصق.

وبالتالي، يمكن أن يكون كلٌّ من التوائم المتطابقة وغير المتطابقة ثنائيي المشيمة، بينما تكون التوائم المتطابقة فقط أحادية المشيمة. لا يُمكّن فحص المشيمة/المشيمات والأغشية بين الأجنة بعد ولادة الطفل دائمًا من تحديد الزيجوتية بدقة. في وجود أربعة أغشية بين الأجنة (وهو أمر ممكن في التوائم أحادية الزيجوت وثنائية الزيجوت)، فإن اختلاف جنس الطفل فقط يُشير بوضوح إلى ثنائية الزيجوتية. في الوقت نفسه، يُشير وجود غشائين بين الأجنة بوضوح إلى وجود توأم أحادي الزيجوت.

في حالة الأطفال من نفس الجنس، يمكن تحديد الزيجوتية من خلال اختبارات الدم الإضافية (بما في ذلك تحديد نوع HLA) أو فحص خزعات الجلد من الأطفال.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص الحمل المتعدد

قبل إدخال الموجات فوق الصوتية في الممارسة السريرية، لم يكن تشخيص حالات الحمل المتعددة بسيطًا دائمًا؛ وكان التشخيص يتم في كثير من الأحيان في المراحل المتأخرة من الحمل وحتى أثناء الولادة.

في الوقت الحالي، يعتمد تشخيص الحمل المتعدد على تقييم بيانات التاريخ المرضي ونتائج الأساليب البحثية السريرية والأدواتية والمخبرية.

عند جمع التاريخ المرضي، غالبًا ما يتضح أن المرأة الحامل أو زوجها هو أحد التوأمين. قد تشير المعلومات التي تفيد بحدوث الحمل بعد تحفيز الإباضة أو استخدام وسائل الإنجاب المساعدة إلى احتمال حدوث حمل متعدد.

في الثلث الأول من الحمل، من الضروري الانتباه إلى الاختلاف بين حجم الرحم وعمر الحمل - يبدو أن نمو الرحم يسبق عمر الحمل. ويُلاحظ نمو الرحم السريع بشكل خاص في الثلث الثاني من الحمل.

في المراحل المتأخرة من الحمل، تُعد بيانات الفحص التوليدي الخارجي بالغة الأهمية لتشخيص الحالة: حيث يكون محيط البطن وارتفاع قاع الرحم أكبر مما هو متوقع في فترة حمل معينة. في بعض الأحيان، يُمكن جس أجزاء صغيرة متعددة من الجنين، بالإضافة إلى جزأين كبيرين أو أكثر (الرأس وطرفي الحوض).

من علامات التسمع رصد بؤر استماع واضحة لنبضات قلب الجنين في أجزاء مختلفة من الرحم. كما أن اختلاف نبضات القلب يُشير إلى وجود توأم.

تلعب الاختبارات الكيميائية الحيوية دورًا هامًا في تشخيص الحمل المتعدد: يكون مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية ومُحفز إفراز اللبن المشيمي أعلى منه في الحمل بجنين واحد. كما قد يرتفع مستوى ألفا فيتوبروتين.

الطريقة الأكثر دقة لتشخيص حالات الحمل المتعدد هي الموجات فوق الصوتية. يعتمد تشخيص الحمل المتعدد بالموجات فوق الصوتية في مراحله المبكرة على رؤية عدة بويضات جنينية في تجويف الرحم، وبدءًا من الأسبوع الخامس والسادس من الحمل - جنينان أو أكثر.

بالإضافة إلى الكشف المبكر عن حالات الحمل المتعدد، يُتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية في الثلثين الثاني والثالث من الحمل تحديد طبيعة نمو الأجنة، ووضعها، وظهورها، وموقعها، وبنيتها، وعدد المشيمات والتجويف الأمنيوسي، وحجم السائل الأمنيوسي، ووجود تشوهات خلقية، وحالة الأجنة، وطبيعة الدورة الدموية في الرحم والمشيمة الجنينية (UPC وFPC) باستخدام دوبلر، وتحديد تضخم بطانة الرحم (BPP). تظهر صعوبات في تشخيص الأجنة المجمدة منذ فترة طويلة (الجنين الورقي) بالموجات فوق الصوتية، وكذلك في حالة وجود توائم ملتصقة.

ويعتبر تشخيص وضع الجنين وحالته أمرا مهما بشكل خاص قبل الولادة لاختيار الطريقة المثلى للولادة.

الخيارات الممكنة لوضعية وعرض الأجنة في التوائم:

• يكون كلا الجنينين في وضع طولي (الأكثر شيوعًا):
  • كلاهما في الرأس؛
  • كلاهما في الحوض؛
  • واحدة في الرأس والأخرى في الحوض والعكس؛
• كلا الثمرتين في وضع عرضي؛
• ثمرة واحدة في وضع طولي، والأخرى في وضع عرضي.

يسمح إجراء قياس الجنين أثناء الموجات فوق الصوتية باكتشاف تأخر النمو داخل الرحم لدى أحد الجنينين أو كليهما. بالإضافة إلى ذلك، يُجرى تصوير دوبلر أثناء الموجات فوق الصوتية، مما يُمكّن من اكتشاف أي خلل في الدورة الدموية للجنين والمشيمة، بالإضافة إلى قياس المشيمة، الذي يُحدد عدد المشيمات وموقعها، وبنيتها، ووجود حاجز بين التجاويف الأمينوسية. في حال عدم رؤية الحاجز، يُفترض وجود توأم أحادي الغشاء، وهو ما يُمثل خطرًا كبيرًا أثناء المخاض. يسمح قياس الجنين بالموجات فوق الصوتية وقياس المشيمة باكتشاف متلازمة نقل الدم بين التوائم في مراحلها المبكرة.

كما أن مراقبة القلب باستخدام اختبار عدم الإجهاد لها أهمية كبيرة لتقييم حالة الجنين.

الحمل المتعدد - التشخيص

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج او معاملة الحمل المتعدد

يسمح التشخيص المبكر للحمل المتعدد بتطوير خطة إدارة الحمل الأكثر ملاءمة والوقاية في الوقت المناسب من المضاعفات المحتملة.

تحتاج مريضات التوائم إلى عناية خاصة طوال فترة الحمل. من المهم جدًا الانتباه إلى وظائف الجهاز القلبي الوعائي والكلى والأعراض المبكرة لتسمم الحمل. في حال ظهور أعراض تسمم الحمل أو أي مضاعفات أخرى للحمل، يلزم دخول المستشفى في مستشفى التوليد. في حالة الحمل غير المعقد، يجب إرسال المريضة إلى مستشفى الولادة قبل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من الولادة، وفي حالة التوائم الثلاثة قبل أربعة أسابيع.

خلال فترة الحمل، من المهم مراقبة زيادة الوزن واتخاذ التدابير في الوقت المناسب للوقاية من فقر الدم.

يُعدّ الإجهاض من المضاعفات الخطيرة للحمل المتعدد. ويُعدّ الحمل المتعدد بحد ذاته عامل خطر للإجهاض، ما يستدعي اتخاذ علاج وتدابير وقائية للوقاية من هذه المضاعفات.

بسبب تمدد الرحم الشديد، وعدم وجود حزام تلامس كامل بسبب صغر حجم الجزء الخارجي من الجنين في حالات الحمل المتعددة، هناك خطر تمزق مبكر للسائل الأمنيوسي. لمنع هذه المضاعفات، يُنصح باتباع نظام علاجي لطيف ووصف أدوية مُثبطة للمخاض.

الحمل المتعدد - الإدارة

الوقاية

إن منع الحمل المتعدد ممكن فقط باستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة (التلقيح الصناعي) ويتكون من الحد من عدد الأجنة المنقولة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]