حالات الحمل المتعدد - التشخيص

قبل إدخال فحص الموجات فوق الصوتية في الممارسة التوليدية، كان تشخيص الحمل المتعدد يتم في كثير من الأحيان في مرحلة لاحقة أو حتى أثناء الولادة.

يمكن الاشتباه في الحمل المتعدد لدى المريضات اللواتي يتجاوز حجم الرحم لديهن المعدل الطبيعي للحمل، سواءً أثناء الفحص المهبلي (المراحل المبكرة) أو أثناء الفحص التوليدي الخارجي (المراحل المتأخرة). في النصف الثاني من الحمل، يُمكن أحيانًا جس أجزاء صغيرة عديدة من الجنين، بالإضافة إلى جزأين كبيرين (أو أكثر) من رؤوس الجنين. من علامات الحمل المتعدد التسمعية سماع نبضات قلب الجنين في أجزاء مختلفة من الرحم، مع اختلاف في معدل ضربات القلب لا يقل عن 10 نبضات في الدقيقة. يمكن تسجيل نشاط قلب الجنين في الحمل المتعدد في وقت واحد باستخدام أجهزة مراقبة قلب خاصة للتوائم (مجهزة بجهازي استشعار).

يُعتبر فحص الموجات فوق الصوتية أساسًا لتشخيص حالات الحمل المتعدد في طب التوليد الحديث. ويُمكن تشخيص حالات الحمل المتعدد بالموجات فوق الصوتية بدءًا من المراحل المبكرة من الحمل (4-5 أسابيع)، ويعتمد على تصوير عدة بويضات وأجنة في تجويف الرحم.

لتطوير التكتيكات الصحيحة لإدارة الحمل والولادة في حالة الحمل المتعدد، فإن تحديد المشيمة (عدد المشيمات) في وقت مبكر (في الأشهر الثلاثة الأولى) له أهمية بالغة.

إن المشيمية (وليس الزيجوت) هي التي تُحدد مسار الحمل ونتائجه ومعدلات الاعتلال والوفيات حول الولادة. الحمل المتعدد أحادي المشيمة، الذي يُلاحظ لدى 65% من التوائم المتطابقة، يُسبب أكثر المضاعفات حول الولادة سوءًا. معدل الوفيات حول الولادة في التوائم أحادية المشيمة، بغض النظر عن الزيجوت، أعلى بثلاث إلى أربع مرات منه في التوائم ثنائية المشيمة.

يُعد وجود مشيمتين منفصلتين، وحاجز بين الجنينين سميك (أكثر من 2 مم)، معيارًا موثوقًا به للتوائم ثنائية المشيمة. عند اكتشاف "كتلة مشيمية" واحدة، من الضروري التمييز بين "المشيمة المفردة" (التوائم أحادية المشيمة) والتوائم ثنائية المشيمة. إن وجود معايير محددة للموجات فوق الصوتية - علامات λ-Ti المتكونة عند قاعدة الحاجز بين الجنينين، بدرجة عالية من الموثوقية، يسمح لنا بتشخيص التوائم أحادية المشيمة أو ثنائية المشيمة. يشير اكتشاف علامة λ-T أثناء فحص الموجات فوق الصوتية في أي عمر حملي إلى نوع من المشيمة ثنائية المشيمة، بينما تشير علامة T-T إلى أحادية المشيمة. يجب مراعاة أنه بعد 16 أسبوعًا من الحمل، تصبح علامة λ-T أقل سهولة في البحث.

في المراحل المتأخرة من الحمل (الثلثين الثاني والثالث)، لا يُمكن تشخيص المشيمة بدقة إلا بوجود مشيمتين منفصلتين. في حال وجود كتلة مشيمية واحدة (مشيمة واحدة أو مشيمتين ملتصقتين)، غالبًا ما يُبالغ التصوير بالموجات فوق الصوتية في تشخيص المشيمة أحادية المشيمة.

من الضروري أيضًا، بدءًا من المراحل المبكرة، إجراء قياسات الأجنة بالموجات فوق الصوتية المقارنة للتنبؤ بتأخر نمو الجنين/الأجنة داخل الرحم في المراحل المتأخرة من الحمل. ووفقًا لبيانات قياسات الأجنة بالموجات فوق الصوتية، يُميز في حالات الحمل المتعدد بين النمو الفسيولوجي للجنينين؛ والنمو غير المتزامن (اختلاف وزن الجسم بنسبة 20% أو أكثر)؛ وتأخر نمو الجنينين.

بالإضافة إلى قياس الجنين، كما هو الحال في حالات الحمل بجنين واحد، ينبغي الاهتمام بتقييم بنية المشيمة/المشيمات ونضجها، وكمية السائل الأمنيوسي في كلا السائلين. ونظرًا لكثرة ملاحظة دخول الحبل السري في المشيمة، بالإضافة إلى تشوهات أخرى في نموه، في حالات الحمل المتعدد، فمن الضروري فحص مواقع خروج الحبل السري من سطح المشيمة/المشيمات لدى الجنين.

ويجب إيلاء اهتمام خاص لتقييم تشريح الأجنة لاستبعاد التشوهات الخلقية، وفي حالة التوائم أحادية السائل الأمينوسي، لاستبعاد التوائم الملتصقة.

نظراً لعدم فعالية الفحص الكيميائي الحيوي قبل الولادة في حالات الحمل المتعددة (ارتفاع مستويات ألفا فيتوبروتين (3-hCG، لاكتوجين المشيمة، الإستريول مقارنة بحالات الحمل المفرد)، فإن تحديد علامات الموجات فوق الصوتية للتشوهات الخلقية في النمو، بما في ذلك فحص شفافية عنق الرحم لدى الأجنة، له أهمية خاصة. لا ينبغي اعتبار وجود وذمة عنق الرحم لدى أحد الأجنة في التوائم المتطابقة مؤشراً مطلقاً على ارتفاع خطر الإصابة بأمراض الكروموسومات، لأنه قد يكون أحد العلامات المبكرة للتصوير بالموجات فوق الصوتية لشكل حاد من نقل الدم بين الأجنة (FFT).

يُعد تحديد وضعية الجنينين وحالتهما في نهاية الحمل من أهم العوامل لاختيار أفضل أساليب الولادة في حالات الحمل المتعدد. غالبًا ما يكون الجنينان في وضعية طولية (80%): رأسي-رأسي، مقعدي-مقعدي، رأسي-مقعدي، رأسي-رأسي. أما وضعيات الجنين الأقل شيوعًا فهي: أحدهما طولي، والآخر عرضي؛ وكلاهما عرضي.

لتقييم حالة الجنين في حالات الحمل المتعددة، يتم استخدام الطرق المقبولة عمومًا للتشخيص الوظيفي: تخطيط عضلة القلب، الموجات فوق الصوتية دوبلر لتدفق الدم في أوعية نظام الأم والمشيمة والجنين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]