الولادة القيصرية لمصلحة الجنين

يُجرى حاليًا دراسة متعمقة لدور الولادة القيصرية في الحد من المراضة والوفيات أثناء الولادة. وقد أثبتت عدة دراسات أنه مع توسع دواعي استعمال هذه العملية، ينخفض معدل المراضة والوفيات أثناء الولادة، إلا أن هذه المؤشرات تعتمد بشكل كبير على توقيت تحديد حالة الجنين ووقت العملية. وقد ساهم العلماء مساهمة كبيرة في تطوير هذه المشكلة. ففي عام ١٩٠٨، كتب ن. ن. فينومينوف في دليله "التوليد الجراحي" أنه حرصًا على سلامة الجنين، يجب إجراء الولادة القيصرية في أقرب وقت ممكن من بداية المخاض. ويشير العلماء إلى أنه يمكن توضيح دور الولادة القيصرية في الحد من المراضة والوفيات أثناء الولادة إلى حد ما من خلال دراسة مسار المخاض الذي انتهى بولادة جنين ميت أو ولادة أطفال في حالة اختناق شديد. وقد أظهر الباحثون أنه في ٨٥٪ من الحالات، كانت هذه الولادات مصحوبة بضعف في قوة المخاض، وعدم القدرة على الاستجابة للعلاج الدوائي. بعض النساء أثناء المخاض عانين من حمل متأخر أو حمل كبير الحجم في آن واحد. في حالات الولادة المقعدية، يكون الجمع بين ضعف قوة المخاض وكبر حجم الجنين غير مواتٍ بشكل خاص. في هذه الحالة، يتجدد ضعف قوة المخاض الذي نشأ في المرحلة الأولى من المخاض أو يتفاقم في المرحلة الثانية لدى كل أم ثانية، مما يتسبب في حالة خطيرة للمولود. تجدر الإشارة إلى أن نسبة النساء الأكبر سنًا اللاتي ولدن لأول مرة واللاتي ولدن أطفالًا في حالة خطيرة ضئيلة. وبالتالي، يخلص الباحثون إلى أنه يمكن الحد من المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة من خلال توسيع نطاق مؤشرات الولادة القيصرية لدى النساء أثناء المخاض اللاتي يعانين من ضعف مستمر في قوة المخاض، وخاصةً في وجود جنين كبير الحجم، والولادة المقعدية، والحمل المتأخر. إلا أن نتيجة الولادة القيصرية للجنين تتحدد إلى حد كبير بمدى توقيت العملية. يشير العلماء إلى أن معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة في حالات الولادة القيصرية التي أجريت أثناء الحمل بلغ 3%، وتم اكتشاف ولادة أطفال يعانون من اختناق شديد لدى 4.3% من المواليد الجدد. وتعود خطورة حالة الأطفال إلى أشكال حادة من التسمم المتأخر، وانفصال المشيمة المبكر، والولادة المبكرة الشديدة للأطفال.

في العمليات القيصرية التي تُجرى أثناء المخاض وتستمر لمدة تصل إلى ١٦-١٧ ساعة، يكون معدل الوفيات حول الولادة مرتفعًا، وتبلغ نسبة ولادة الأطفال في حالة اختناق ٧٪. ساهمت مدة المخاض التي تسبق العملية، والتي تزيد عن ١٧ ساعة، في زيادة معدل الوفيات حول الولادة وزيادة معدل ولادة الأطفال في حالة اختناق شديد. في العمليات القيصرية التي تُجرى أثناء المخاض، غالبًا ما تكون شدة حالة المواليد الجدد ناتجة عن الاختناق والصدمة داخل الجمجمة.

تعتمد حالة المولود الجديد على شدة التسمم المتأخر لدى الأم، وتوقيت الولادة وطريقة إجرائها. في حالة الولادة القيصرية، كانت حالة الأطفال أفضل عندما أُجريت العملية بشكل مخطط له قبل ظهور مضاعفات خطيرة لدى الأم. لا تتمتع الولادة القيصرية، كطريقة ولادة لمرضى التسمم المشترك، بمزايا مقارنة بالولادة المهبلية. ومع ذلك، في حالة التسمم الشديد وعدم وجود تأثير للعلاج المكثف، تكون الولادة القيصرية مبررة، وخاصة لدى النساء المصابات بنقص المناعة المشتبه به. عند مناقشة أساليب إدارة الحمل والولادة في ظروف العلاج المكثف للأشكال الشديدة من التسمم المتأخر، يُعتقد أن الولادة البطنية مستحبة للنساء الحوامل اللاتي يعانين من أشد مراحل التسمم في حالة عدم وجود تأثير علاجي ووجود جنين قابل للحياة مع عنق رحم غير ناضج، بالإضافة إلى تدهور حالة الأم أو الجنين أثناء المخاض التلقائي.

من الضروري أيضًا الانتباه إلى ظرف آخر. فوفقًا لبيانات الأبحاث، انخفض خلال العقد الماضي مستوى وفيات ما حول الولادة في الأنواع التالية من أمراض التوليد: ضيق الحوض سريريًا، وندبة الرحم، والولادة غير الطبيعية. ولم يُلاحظ أي فقدان للأطفال في هذه الفئات من النساء الحوامل. في الوقت نفسه، لم تنخفض بعد معدلات وفيات ما حول الولادة لدى النساء الحوامل ذوات عوامل الخطر العالية (العمر فوق 35 عامًا في حالات الحمل الأولي، وتفاقم تاريخ الولادة، وولادة الجنين في وضعية المقعد، والأمراض خارج التناسلية، والتسمم المتأخر، وما إلى ذلك) في أمراض التصاق المشيمة وانفصالها. ويُعتقد أن استخدام العملية القيصرية في الأمراض التي تهدد حياة الجنين والمولود، وتنظيم قسم لرعاية حديثي الولادة الخدج والمصابين، بالإضافة إلى توفر كوادر مدربة تدريبًا خاصًا لتنفيذ إجراءات الإنعاش والعناية المركزة، كلها عوامل تساهم في خفض وفيات ما حول الولادة.

من المهم أيضًا الانتباه إلى أمر آخر. يعتقد بعض الباحثين أن توسيع نطاق دواعي الولادة القيصرية لمصلحة الجنين لا يحل مشكلة خفض وفيات ما حول الولادة. ومن العوامل الأكثر واقعية في هذا الصدد، الانتشار الواسع للتشخيص المبكر لآلام الرحم ونقص الأكسجين لدى الجنين وعلاجهما، مما يسمح بتقليل وتيرة الولادة القيصرية لمصلحة الجنين. وفي هذا الصدد، من الضروري الانتباه إلى دراسات أخرى. فقد أظهر العلماء أن مجموعة كبيرة نسبيًا - 36.5% - تتكون من نساء أُجريت لهن ولادة بطنية لمصلحة الجنين. وقد مكّن الفحص الشامل للجنين في 26.4% من جميع الحالات المرصودة من إثارة مسألة ولادة النساء قيصرية لمصلحة الجنين فقط. ويُعتقد أن توسيع نطاق دواعي الجراحة يعود إلى استخدام إجراءات معقدة للتشخيص المبكر لنقص الأكسجين لدى الجنين ورفض الولادات المهبلية الجراحية التي تُسبب صدمة للجنين. عند تحليل هيكل مؤشرات الولادة القيصرية لصالح الجنين، يشير المؤلفون إلى أنه على مدى العقود الثلاثة الماضية، زاد معدل تكرار العملية من 19.5 إلى 51.3٪، ويرجع ذلك أساسًا إلى الكشف المبكر عن نقص الأكسجين لدى الجنين، مما يحسن نتائج المخاض للجنين ويقلل من وفيات الفترة المحيطة بالولادة. في الوقت نفسه، يكون معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة بعد العمليات المخطط لها أقل بكثير من العمليات الطارئة. في الوقت نفسه، يؤكد بعض الأطباء أن الولادة القيصرية قبل بدء المخاض هي عامل خطر على المولود الجديد. والسبب في ذلك هو غياب عامل المخاض، وهو مقياس فسيولوجي ضروري للتأثير على الجنين، مما يضمن إطلاق ردود الفعل التعويضية للجنين في الوقت المناسب وتوفير أفضل انتقال له إلى الوجود خارج الرحم. كما يؤكدون أن تكيف الأطفال المولودين بعملية قيصرية في الأيام الأولى من الحياة يكون أكثر صعوبة منه في الولادات الفسيولوجية. ولذلك يقترح بعض الأطباء إدخال البريدنيزولون إلى أوعية الحبل السري للأطفال المولودين بعملية قيصرية.

وفقاً لبعض الأطباء، فإنّ وسائل خفض وفيات الأمهات ووفيات الفترة المحيطة بالولادة لا ترتبط بزيادة وتيرة الولادات القيصرية، بل تكمن في الإدارة الرشيدة للحمل والولادة، والتشخيص والعلاج المبكر لأمراض التوليد وأمراض الجهاز التناسلي في عيادات ما قبل الولادة. ويشير معظم العلماء إلى أن إجراء العملية في الوقت المناسب يُسهم في خفض وفيات الفترة المحيطة بالولادة. وبالتالي، فإنّ الوضع الراهن لمسألة الولادة البطنية لمصلحة الجنين لم يُطوّر بشكل كافٍ، ولم تُطوّر بعدُ المؤشرات الأكثر إفادة لإجراء العملية في نهاية الحمل، أثناء المخاض. لذلك، عند تحديد مؤشرات وموانع الولادة القيصرية بناءً على الملاحظات السريرية والمتابعة، يجب التمييز بين جانبين رئيسيين لهذه المشكلة:

• تحديد العلامات الأكثر دلالة على ضائقة الجنين باستخدام طرق موضوعية مختلفة؛
• نهج شامل للقضاء على الاختلالات الجنينية وتحديد وقت الولادة القيصرية، حيث أن العملية المتأخرة مع التغيرات غير القابلة للعكس في أعضاء وأنظمة الجنين تعطي نتائج سيئة من الناحية التشخيصية على المدى القريب والبعيد.

في الأدبيات الأجنبية، طرأ تطور ملحوظ على الأعمال التي تناقش أيضًا المؤشرات الحديثة للولادة القيصرية لصالح الجنين. ومع ذلك، فإن التحليل النقدي لعدد من الأعمال لا يُعطي أساسًا للحديث عن وحدة في تناول هذه القضية، حتى بشكل عام. إن تنوع المواقف ووجهات النظر هو ما يشهد على تعقيد المشكلة. وقد نُشرت العديد من الدراسات المتخصصة حول هذه القضية في السنوات الأخيرة، وقيمتها لا شك فيها. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه لم يتسن بعد تحقيق أي نتائج منهجية مهمة، وخاصة في التقييم الشامل لحالة الجنين، المتاح لمجموعة واسعة من الأطباء الممارسين، وكانت هذه النتائج متوقعة بآمال كبيرة. في الوقت نفسه، لا يزال دور مراقبة الجنين في زيادة وتيرة الولادة القيصرية في الولايات المتحدة موضع جدل. وهكذا، وفقًا لمان وجالانت، على مدى السنوات الأربع الماضية، زاد معدل عمليات الولادة القيصرية في الولايات المتحدة من 6.8 إلى 17.1٪، بينما ارتفع إلى 28.2٪ بسبب ضائقة الجنين، ثم انخفض إلى 11.7٪ خلال العامين الماضيين. كما لوحظ نمط مماثل في عمل جيلستراب وهاوث وآخرون. لوحظت زيادة خاصة في معدل عمليات الولادة القيصرية لصالح الجنين في المستشفيات التي تعمل كمراكز ما حول الولادة. كشف تحليل اتجاهات تطور هذه المشكلة المتمثلة في تطوير مؤشرات لهذه العملية عن تغييرات كبيرة في عدم تناسب الحوض ورأس الجنين، والنزيف في الثلث الثالث من الحمل، والمواقف غير الطبيعية للجنين. في الوقت نفسه، يجب القول إن معظم المؤسسات الأمريكية لا توافق على عمليات الجر بالشفط واستخراج الجنين بالشفط وملقط التوليد. في الوقت نفسه، أدى التقييم الشامل لمعاناة الجنين أثناء المخاض باستخدام تخطيط قلب الجنين وتحديد الرقم الهيدروجيني الفعلي من جلد رأس الجنين (اختبار زالينغ)، والارتباطات المحددة بين الرقم الهيدروجيني للجنين وتباطؤ حركته، إلى تقليل تواتر حالة الجنين المهددة من 24.4% إلى 11.7%. وبلغ معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة 9.8% لكل 1000 مولود جديد يزيد وزنهم عن 1000 غرام. ويوصي عدد من المؤلفين بتوسيع نطاق استخدام الولادة القيصرية في حالات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل، وفي الحالات الشديدة من التسمم المتأخر، وتسمم الحمل. ويتناول بعض المؤلفين بالتفصيل مسألة ضائقة الجنين قبل الولادة لدى النساء الحوامل المعرضات للخطر، وخاصةً في مضاعفات مثل ارتفاع ضغط الدم، والتسمم المتأخر، وداء السكري، ونقص تنسج الجنين، وتأخر نموه. يُوصي الباحثون في مثل هذه الحالات بإجراء اختبار الأوكسيتوسين، وفي حال اكتشاف تباطؤات نقص الأكسجين من النوع العميق H، لأن هذه التفاعلات قد تُشكل، حتى الولادة الطبيعية، خطرًا على الجنين. ووفقًا للباحثين، ينبغي ولادة هؤلاء الحوامل بعملية قيصرية.تحدث ضائقة الجنين أثناء الولادة في حالات المخاض المعقدة. في هذه الحالة، من الممكن أن يعاني الجنين (وفقًا لمصطلحات الباحثين الأجانب - ضائقة الجنين) أثناء الولادة المبكرة، والمشيمة المنزاحة، وانفصال المشيمة، واستخدام المُؤكسدات. قد يكون وجود العقي في السائل الأمنيوسي أثناء المخاض مؤشرًا موضوعيًا على انخفاض ضغط الدم لدى الجنين._٢- وبالتالي، معاناة الجنين. تُعد هذه المضاعفات مؤشرًا للمراقبة أثناء المخاض، مما يُمكّن من تحديد نقص الأكسجين لدى الجنين في الوقت المناسب، مما يُؤدي إلى زيادة وتيرة الولادات القيصرية مع انخفاض متزامن في وفيات ما حول الولادة. في هذه الحالة، يتجلى اختناق الجنين في شكل تباطؤات ناتجة عن نقص الأكسجين. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون سبب هذه التباطؤات ضغط الحبل السري. في هذه الحالة، إذا كان الرقم الهيدروجيني لجلد الرأس ٧.٢٥ أو أقل، فهذا مؤشر للولادة الجراحية.

من المهم أيضًا مراعاة عمر الحمل، حيث أن إجراء عملية قيصرية بين الأسبوعين 37 و38 من الحمل يزيد من خطر تطور الغشاء الزجاجي بمقدار 10 مرات. وهذا يؤدي إلى استنتاج منطقي وتوصية مهمة - لتحديد نسبة الليسيثين / السفينغوميلين عن طريق بزل السلى لتحديد وقت العملية. يلاحظ بعض المؤلفين أن وتيرة العمليات القيصرية قد زادت في جميع أنحاء العالم، وفي معظم الحالات ترتبط هذه الزيادة في وتيرة العملية بمؤشرات من الجنين. وفقًا لمانويل وموهان وسامبافي، تم إجراء عمليات قيصرية لصالح الجنين في 22.5٪ من النساء. أظهر جونز وكاير، عند تحليل اتجاهات تطور مؤشرات العمليات القيصرية بناءً على بياناتهم الخاصة ومواد من 50 معهدًا أمريكيًا آخر، أن العمليات القيصرية أفضل للأم والجنين من ملقط التوليد الثقيل. لاحظ إليرت وآخرون أنه بسبب نقص الأكسجين لدى الجنين، أُجريت عملية قيصرية لدى 32.1% من الحالات. وهكذا، في طب التوليد الحديث، يتراوح معدل تكرار الولادة القيصرية لأسباب تتعلق بالجنين بين 26.1% وفقًا لباتيك ولارسون، و61.6% وفقًا لإيبرهاردنجر وهيرشفيلد، بينما لا تتجاوز نسبة حالات الولادة القيصرية لأسباب تتعلق بالأمومة 5%، أما لدى النساء المتبقيات، فغالبًا ما يكون الجنين في وضعية المجيء المقعدي.

هناك صعوبة أخرى تتمثل في عدم وضوح مسألة دواعي إجراء عملية قيصرية بناءً على نتائج مراقبة حالة الجنين أثناء الحمل والولادة. أما بالنسبة لأساليب البحث الخاصة، فمن المعروف أنها ظهرت لاحقًا مع تطور طب ما حول الولادة السريري. يُعتقد، من حيث المبدأ، أن دواعي إجراء عملية قيصرية يجب أن تستند إلى فحص الجنين الأكثر شمولاً. يؤكد المؤلفون على ضرورة امتلاك مهارة جيدة في تحليل بيانات مراقبة المراقبة، ومن ثم يمكن تحديد دواعي إجراء عملية قيصرية في المراحل الأولى من معاناة الجنين. تُظهر نتائج عدد من الدراسات أن مراقبة المراقبة لا تستلزم زيادة في وتيرة عمليات الولادة القيصرية، ولكنها تُقيّم حالة الجنين داخل الولادة بدقة أكبر. ونظرًا لتعقيد هذه المشكلة، يقترح العلماء استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد حجم الجداريين لتحديد وقت تكرار عملية الولادة القيصرية. وبالتالي، إذا كان حجم الجدارين في الأسبوع الثامن والثلاثين من الحمل 9.3 سم أو أكثر، يُمكن إجراء العملية دون الحاجة إلى طرق إضافية لتحديد درجة نضج الجنين. في هذه الملاحظات، لم يكن لدى أي طفل أغشية زجاجية. في نصف الملاحظات السريرية، أجرى الباحثون بزل السلى لتحديد نسبة الليسيثين/السفينغوميلين، وكان جميع الأطفال بصحة جيدة.

في عدد من الأعمال، يُولى اهتمامٌ مماثلٌ لقضايا دواعي إجراء الولادة القيصرية وخطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية في بعض مضاعفات الحمل والولادة. لذا، يرى غولدبرغ وكوهين وفريدمان أن حدوث المخاض قبل الولادة القيصرية لم يُقلل من خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية، وأن انفصال المشيمة المبكر فقط هو ما زاد من خطر الإصابة بها. يتوافق خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية لدى المواليد الجدد تمامًا مع عمر الحمل، وربما يكون أعلى لدى الأطفال المولودين بعملية قيصرية منه لدى الأطفال المولودين طبيعيًا.

أفاد بعض الباحثين بزيادة خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية تبعًا لدواعي إجراء العملية القيصرية، بما في ذلك النزيف قبل الولادة، وداء السكري، والتسمم المتأخر، واضطرابات منحنيات تخطيط قلب الجنين. وأشار فريدريك وبتلر إلى زيادة في معدل الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية بين المواليد الجدد الذين وُلدوا بعملية قيصرية اختيارية (دون مخاض) مقارنةً بالمواليد الجدد الذين وُلدوا جراحيًا مع تطور المخاض. لذلك، يقترح بعض الأطباء إعطاء الأوكسيتوسين الوريدي مع 3-4 انقباضات رحمية بفاصل 10 دقائق لمدة 30-60 دقيقة قبل الجراحة للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية وتلف الأغشية الزجاجية. وهكذا، تم منع تطور متلازمة الضائقة التنفسية لدى 70 مولودًا جديدًا وُلدوا بين 34 و41 أسبوعًا من الحمل، ولدى 13.3% من المجموعة الضابطة.

لا تزال مسألة زيادة وتيرة العمليات القيصرية في الحالات التي استُخدمت فيها مراقبة الجنين لدى النساء الحوامل والمرضعات دون حل. في الوقت نفسه، لم يجد نيوترا وزملاؤه زيادة في وتيرة العمليات الجراحية مع مراقبة الجنين. لاحظ هولمن انخفاضًا بنسبة 35% في تدفق الدم في الحيز بين الزغابات أثناء العمليات القيصرية باستخدام التخدير العام. ووجد هولمن وزملاؤه ردود فعل حادة من نوع "سانغ" لدى حديثي الولادة في اليومين الأولين من حياتهم عند استخدام التخدير فوق الجافية لفترات طويلة.

وهكذا، فإن تحليل بيانات الأدبيات الحديثة يظهر أنه من المستحيل التحدث عن مؤشرات محددة بوضوح لعملية الولادة القيصرية لصالح الجنين، أو عن وجهات نظر مختلفة تماما حول هذه القضية.

[ 1 ]، [ 2 ]