متى تتم الولادة القيصرية؟

قد يوصي الطبيب بإجراء عملية قيصرية قبل الولادة بوقت كافٍ (الولادة القيصرية المخطط لها) أو أثناء المخاض قد يتعين عليه اتخاذ قرار بإجراء هذا التدخل الجراحي من أجل سلامة الأم والطفل.

يتم إجراء عملية قيصرية غير مخطط لها في حالة:

• الولادة الصعبة والبطيئة؛
• توقف مفاجئ للولادة؛
• إبطاء أو تسريع معدل ضربات قلب الطفل؛
• المشيمة المنزاحة؛
• التناقض السريري بين حوض الأم ورأس الجنين.

عندما تتضح كل هذه الأمور مسبقًا، يُخطط الطبيب لعملية قيصرية. قد يُنصح بإجراء عملية قيصرية مُخطط لها في الحالات التالية:

• وضع الجنين في وضع المقعد في أواخر الحمل؛
• أمراض القلب (قد تتفاقم حالة الأم بشكل كبير أثناء الولادة الطبيعية)؛
• العدوى الأمومية وزيادة خطر انتقالها إلى الطفل أثناء الولادة المهبلية؛
• الحمل المتعدد؛
• زيادة خطر تمزق الشق بعد عملية قيصرية سابقة.

في بعض الحالات، قد تتمكن المرأة التي سبق لها الخضوع لعملية قيصرية من ولادة طفل بمفردها. يُطلق على هذه الولادة اسم الولادة المهبلية بعد الولادة القيصرية. ومع ذلك، فإن الطبيب وحده هو من يحدد إمكانية حدوث هذه الولادة.

على مدار الأربعين عامًا الماضية، ارتفع معدل الولادات القيصرية من حالة واحدة لكل عشرين ولادة إلى حالة واحدة لكل أربع ولادة. ويشعر الخبراء بالقلق من إجراء هذه الجراحة أكثر من اللازم. فهناك مخاطر مرتبطة بهذا الإجراء، لذا يوصي الخبراء بإجراء الولادات القيصرية فقط في حالات الطوارئ وعند الحاجة السريرية.

تحتل عملية الولادة القيصرية مكانة مهمة في طب التوليد الحديث:

• إن استخدامه الصحيح يمكن أن يكون له تأثير كبير على الحد من الأمراض والوفيات لدى الأمهات والأطفال حديثي الولادة؛
• للحصول على نتيجة إيجابية للعملية، فإن طبيعة التدخل الجراحي المخطط لها وفي الوقت المناسب لها أهمية كبيرة (غياب فترة طويلة من الغياب المائي، علامات إصابة قناة الولادة، إطالة فترة المخاض)؛
• تعتمد نتيجة العملية بشكل كبير على مؤهلات الأطباء وتدريبهم الجراحي. يجب أن يكون كل طبيب مناوب في مستشفى التوليد مُلِمًّا بتقنيات التدخلات الجراحية، وخاصةً تقنية الولادة القيصرية في الجزء السفلي من الرحم وبتر الرحم فوق المهبل.
• الطريقة المختارة هي عملية قيصرية في الجزء السفلي من الرحم مع شق عرضي؛
• يجوز إجراء عملية قيصرية جسدية في حالة عدم إمكانية الوصول إلى الجزء السفلي من الرحم، مع وجود دوالي واضحة في هذه المنطقة، وورم ليفي في عنق الرحم، وتكرار الولادة القيصرية، ووجود ندبة غير مكتملة في جسم الرحم، مع وجود المشيمة المنزاحة بالكامل؛
• في حال وجود عدوى أو ارتفاع خطر الإصابة بها، يُنصح باستخدام عملية قيصرية عبر الصفاق مع تحديد تجويف البطن أو تصريفه. في المستشفيات التي تضم كوادر مؤهلة تأهيلاً عالياً ومدربة جراحياً مناسباً، يُمكن استخدام عملية قيصرية خارج الصفاق.
• في حالة ظهور أعراض شديدة للعدوى بعد استخراج الطفل، يوصى باستئصال الرحم بالأنابيب، ثم تصريف تجويف البطن من خلال القنوات الجانبية والمهبل.

دواعي استعمال العملية القيصرية الموسعة:

• الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي في حالة عدم وجود الظروف اللازمة للولادة السريعة واللطيفة؛
• المشيمة المنزاحة غير المكتملة (نزيف، عدم وجود الظروف اللازمة للولادة السريعة)؛
• وضع الجنين العرضي؛
• الضعف المستمر في القوى العاملة وعدم نجاح العلاج الدوائي؛
• الأشكال الشديدة من التسمم المتأخر للحمل والتي لا تستجيب للعلاج الدوائي؛
• تقدم سن المرأة الحامل ووجود عوامل إضافية غير مواتية (الوضع المقعدي، الإدخال غير الصحيح للرأس، تضييق الحوض، ضعف قوة الولادة، الحمل بعد الموعد المحدد، قصر النظر الشديد)؛
• وضع الجنين في وضع المقعد والولادة المعقدة بغض النظر عن عمر الأم (ضعف قوة الولادة، تضيق الحوض، الجنين كبير الحجم، الحمل بعد الموعد المحدد)؛
• وجود ندبة على الرحم بعد عملية جراحية سابقة؛
• وجود نقص الأكسجين داخل الرحم لدى الجنين والذي لا يمكن تصحيحه (قصور المشيمة الجنينية)؛
• مرض السكري عند الأم (الجنين كبير الحجم)؛
• تاريخ طويل من العقم مع عوامل أخرى مشددة؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية التي لا يمكن علاجها بالأدوية أو الجراحة، وخاصة عند دمجها مع أمراض التوليد؛
• الأورام الليفية الرحمية، إذا كانت العقد تشكل عائقًا أمام ولادة الطفل، في حالة نقص الأكسجين المزمن للجنين أثناء الحمل، وكذلك في وجود مضاعفات إضافية تؤدي إلى تفاقم تشخيص الولادة.

شهدت دواعي إجراء الولادة القيصرية تغيرات ملحوظة خلال العقد الماضي. فوفقًا لباحثين أجانب معاصرين، وبالاعتماد على بيانات سريرية واسعة، وُجد أنه في 9.5% من الحالات، أُجريت أول عملية قيصرية، وفي 4% أُعيدت العملية. وظلت دواعي إجراء الولادة القيصرية الأكثر شيوعًا (ضعف المخاض، وضيق الحوض سريريًا، ومجيء الجنين المقعدي، وتكرار الجراحة، وضيق الجنين) دون تغيير خلال الفترة التي خضعت للتحليل.

على الرغم من أن معدل الولادة المقعدية لا يزال في حدود 4%، إلا أن معدل الولادة القيصرية في هذه الحالة قد زاد في السنوات العشر الماضية ووصل إلى 64%. وبلغ معدل تكرار الولادة القيصرية خلال الفترات المذكورة أعلاه 2.6% و4% و5.6% على التوالي. وعلى مدار السنوات الأربع الماضية، لوحظ استقرار هذا المؤشر. وفي الوقت نفسه، لا يزال دور مراقبة الجنين في زيادة معدل الولادة القيصرية في الولايات المتحدة الأمريكية وفي بلدان أخرى مثيرًا للجدل: فمع بداية استخدام أجهزة المراقبة، لوحظت زيادة في معدل العمليات الجراحية لضائقة الجنين إلى 26%، وفي السنوات اللاحقة كان هناك انخفاض إلى المستوى الذي كان موجودًا قبل المراقبة أثناء المخاض. ولوحظ انخفاض في معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة من 16.2% إلى 14.6%، على الرغم من الانخفاض الموازي في معدل الولادة القيصرية الأولى. ويعتقد بعض المؤلفين أن توسيع نطاق مؤشرات الولادة القيصرية لا يؤدي دائمًا إلى تحسن في النتائج المحيطة بالولادة وبعدها. إن توسيع نطاق مؤشرات الولادة القيصرية ضروري فقط في حالة أنواع معينة من الأمراض - وضع الجنين في وضع المقعد، أو وجود ندبة على الرحم، وما إلى ذلك.

بتلخيص بيانات الأدبيات حول مختلف طرق الولادة، يمكن التأكيد على عدد من النقاط المهمة. وبالتالي، يتراوح معدل وفيات ما حول الولادة للأطفال المولودين بعملية قيصرية بين 3.06% و6.39%. ووفقًا لبيروتيران وآخرون، يبلغ معدل المراضة بين حديثي الولادة المولودين بعملية قيصرية 28.7%. وتحتل أمراض الجهاز التنفسي المرتبة الأولى، يليها اليرقان والعدوى والصدمات التوليدية. ويزداد خطر إصابة هؤلاء الأطفال بمتلازمة الضائقة، والتي، وفقًا لجولدبيج وآخرون، مرتبطة بالعملية نفسها، بينما تأتي العوامل الأخرى ثانوية في الأهمية.

يُعاني المواليد الجدد المولودون قيصريًا من فرط بوتاسيوم الدم المرتبط بضعف نفاذية الأغشية الخلوية تحت تأثير الأدوية المُستخدمة أثناء التخدير. كما تُصاب العمليات الأيضية والهرمونية بالاختلال. ويغلب على الوصلة الكظرية في الجهاز الودي-الكظري، مما لا ينفي وجود حالة من التوتر لدى الجنين مرتبطة بتغير سريع في ظروف المعيشة دون تكيف مسبق، وهو ما يحدث بلا شك أثناء الولادة الفسيولوجية. كما يُعاني المواليد الجدد المولودون قيصريًا من انخفاض مستوى الهرمونات الستيرويدية، وهي ضرورية لإعادة تخليق المواد الفعالة بالسطح، والتي يستغرق تحللها 30 دقيقة، مما يؤدي إلى ظهور متلازمة الضائقة ومرض الغشاء الزجاجي.

ووفقا لكراوس وآخرون، تم الكشف عن الحماض الأيضي في 8.3% من الأطفال المولودين بعملية قيصرية، وهو أعلى بنحو 4.8 مرات من الأطفال المولودين طبيعيا.

كما أن تأثير الولادة القيصرية على الأم سلبي. ولذلك، ازداد إصرار عدد من الأطباء في السنوات الأخيرة على ضرورة تضييق نطاق دواعي اللجوء إلى الولادة القيصرية وإيجاد طرق عقلانية لإجراء المخاض عبر قناة الولادة الطبيعية. ويُعتقد أن الولادة القيصرية تزيد من معدلات الاعتلال والوفيات لدى الأمهات، وتطيل مدة إقامتهن في المستشفى، كما أنها طريقة ولادة مكلفة، وتشكل خطرًا على الحمل اللاحق. ووفقًا لعلماء سويديين، بلغ معدل وفيات الأمهات بسبب العملية 12.7 حالة لكل 100,000 ولادة قيصرية، بينما بلغ معدل الوفيات في الولادة المهبلية 1.1 حالة لكل 100,000 ولادة.

وبالتالي، فإن خطر وفيات الأمهات بعد الولادة القيصرية في السويد أعلى بمقدار 12 مرة منه بعد الولادة المهبلية. ارتبطت جميع الوفيات، باستثناء حالة واحدة، بالجراحة الطارئة. وكانت الأسباب الأكثر شيوعًا للوفاة بعد الولادة القيصرية هي الانصمام الخثاري الرئوي، وانسداد السائل الأمنيوسي، واعتلال تخثر الدم، والتهاب الصفاق. وفي الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أنه وفقًا لبيانات البحث، فإن درجة الخطر على حياة وصحة المرأة أثناء الولادة القيصرية عالية جدًا، مما يتطلب إجراء هذا النوع من الولادة فقط لمؤشرات مبررة، وإذا أمكن، رفض العملية في حالة وجود فترة طويلة من اللامائية، ووجود عدد كبير (10-15) من الفحوصات المهبلية في فترة ما قبل الجراحة. ووفقًا للمؤلف، فقد أمكن في السنوات الأخيرة تقليل وتيرة العمليات القيصرية في العيادة من 12.2٪ إلى 7.4٪. وتتم مناقشة القضايا المتعلقة بالتكاليف الاقتصادية المرتفعة للتدخل الجراحي، حيث تبلغ تكلفته في سويسرا حوالي ثلاثة أضعاف تكلفة الولادة التلقائية غير المعقدة.

هناك صعوبة أخرى تتمثل في أن حتى استخدام الولادة القيصرية خارج الصفاق لا يُعد دائمًا وسيلة جراحية للوقاية من العدوى. لذلك، لاختبار فرضية أن الولادة القيصرية خارج الصفاق يمكن أن تكون وسيلة للوقاية من العدوى، توصل الأطباء، بناءً على بياناتهم الخاصة، إلى أن الولادة القيصرية خارج الصفاق بحد ذاتها، حتى لو أجراها جراحون ذوو خبرة، لا تمنع العدوى مقارنةً بالولادة القيصرية عبر الصفاق. مع ذلك، يُلاحظ شلل معوي أقل، وتنتقل النساء أثناء المخاض إلى نظام غذائي طبيعي بشكل أسرع، وتُقلل مدة الإقامة في المستشفى، وتُقلل الحاجة إلى مسكنات الألم في فترة ما بعد الجراحة. لذلك، مع الولادة القيصرية خارج الصفاق، ينخفض خطر الإصابة بالتهاب بطانة الرحم بشكل موثوق فقط في حالة العلاج بالمضادات الحيوية. نظرًا للزيادة الملحوظة في معدل الولادات القيصرية خلال السنوات الخمس الماضية، وفي العديد من المستشفيات، تلد واحدة من كل أربع إلى خمس نساء حوامل بطنيًا، يرى بعض أطباء التوليد هذه الظاهرة إيجابية ونتيجة طبيعية للنهج التوليدي الحديث، بينما يرى أطباء التوليد الأكثر تحفظًا، وفقًا لبيتكين، أن هذه الحقيقة مثيرة للقلق. ويشير بيتكين إلى أن هذه الاتجاهات غالبًا ما تستند إلى عوامل عاطفية أكثر منها إلى أسباب ذاتية.

تشير الأبحاث إلى أن الولادة القيصرية ترتبط بانخفاض ملحوظ في المناعة الخلوية وبطء في التعافي مقارنةً بالولادة الطبيعية. ويُعدّ نقص المناعة الجزئي المُلاحظ لدى النساء أثناء المخاض والولادة بعد الولادة القيصرية أحد أسباب زيادة حساسية النساء أثناء المخاض للعدوى.

على الرغم من الاستخدام الواسع للمضادات الحيوية للوقاية، يُصاب عدد كبير من النساء بعدوى ما بعد الولادة. ومن بين المضاعفات اللاحقة للولادة القيصرية، يُعد العقم أكثرها شيوعًا. وتُلاحظ مضاعفات إنتانية حادة بعد الولادة القيصرية لدى 8.7% من النساء. وتحدث مضاعفات ما بعد الجراحة في الولادة القيصرية لدى 14% من النساء. وثلث هذه المضاعفات هي التهابات وعدوى في المسالك البولية.

وبالتالي، فإن تأثير الولادة القيصرية على كلٍّ من الأم والجنين ليس بالقليل؛ ولذلك، برز في السنوات الأخيرة اتجاهٌ نحو الحد من دواعي إجرائها. ويمكن تقليل معدل الولادات القيصرية دون الإضرار بالجنين بنسبة 30%. وينبغي على أطباء التوليد تقييم دواعي كل عملية قيصرية بعناية، استنادًا إلى استخدام أساليب تقييم الجنين، والسعي إلى الولادة عبر قناة الولادة الطبيعية قدر الإمكان.

في العقد الماضي، حُصل على بيانات جديدة في العديد من مجالات طب ما حول الولادة السريري، والتي لم تُغطَّ بعدُ بشكلٍ كافٍ عند تطوير مؤشرات الولادة القيصرية لمصلحة الجنين. تطلب توسُّع مؤشرات الولادة البطنية لمصلحة الجنين تقييمًا شاملًا ومتعمقًا لحالته داخل الرحم باستخدام أساليب بحثية حديثة (تخطيط قلب الجنين، وتنظير السلى، وبزل السلى، وتوازن الحمض القاعدي، وغازات الدم للأم والجنين، وغيرها). في السابق، لم يكن من الممكن حل مشكلة الولادة القيصرية لمصلحة الجنين على المستوى المناسب، حيث لم يبدأ طب ما حول الولادة السريري في التطور إلا في العقدين الماضيين.

ما هي مخاطر الولادة القيصرية؟

تتعافى معظم الأمهات والأطفال بشكل جيد بعد الولادة القيصرية. لكن الولادة القيصرية إجراء جراحي كبير، لذا فإن مخاطرها أكبر بكثير من الولادة المهبلية.

المضاعفات:

• عدوى منطقة شق جدار الرحم؛
• فقدان كبير للدم؛
• تكوين جلطات الدم؛
• صدمة للأم أو الطفل؛
• الآثار السلبية للتخدير: الغثيان والقيء والصداع الشديد؛
• صعوبة التنفس عند الطفل إذا تم إجراء العملية القيصرية قبل الموعد المحدد.

إذا أصبحت المرأة حاملاً مرة أخرى بعد عملية قيصرية، فهناك خطر ضئيل لحدوث تمزق المشيمة أو المشيمة المتقدمة أثناء الولادة المهبلية.