حالات الحمل المتعدد - الإدارة

ينبغي على المريضات اللواتي يعانين من حالات حمل متعددة زيارة عيادة ما قبل الولادة أكثر من الحوامل بحمل واحد: مرتين شهريًا حتى الأسبوع الثامن والعشرين (عند إصدار شهادة عدم القدرة على العمل بسبب الحمل والولادة)، وبعد الأسبوع الثامن والعشرين - مرة واحدة كل 7-10 أيام. يلزم استشارة أخصائية نفسية ثلاث مرات خلال فترة الحمل.

نظراً لتزايد الحاجة إلى الأطعمة الغنية بالسعرات الحرارية والبروتينات والمعادن والفيتامينات خلال الحمل المتعدد، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لتثقيف المرأة الحامل حول التغذية السليمة والمتوازنة. وعلى عكس الحمل بطفل واحد، يُعتبر إجمالي زيادة الوزن من 20 إلى 22 كجم هو الأمثل خلال الحمل المتعدد.

يُوصف للنساء الحوامل اللاتي يعانين من حالات حمل متعددة علاج مضاد لفقر الدم من الأسبوع السادس عشر إلى الأسبوع العشرين (تناول عن طريق الفم لأدوية تحتوي على الحديد بجرعة 60-100 ملغ/يوم وحمض الفوليك بجرعة 1 ملغ/يوم لمدة 3 أشهر).

للوقاية من الولادة المبكرة، يُنصح النساء الحوامل بتجنب النشاط البدني وزيادة مدة الراحة النهارية (ثلاث مرات لمدة ساعة إلى ساعتين). كما تم توسيع نطاق استصدار شهادة إجازة مرضية.

للتنبؤ بالولادة المبكرة، من الضروري فحص حالة عنق الرحم. الطريقة المُختارة هي تصوير عنق الرحم عبر المهبل، والذي يسمح، بالإضافة إلى تقييم طول عنق الرحم، بتحديد حالة الفتحة الداخلية، وهو أمرٌ يستحيل بالفحص اليدوي. تُعتبر فترات الحمل من 22 إلى 24 أسبوعًا إلى 25 إلى 27 أسبوعًا "حرجة" بالنسبة للنساء الحوامل ذوات الحمل المتعدد من حيث خطر الولادة المبكرة. مع طول عنق الرحم ≤ 34 مم في الأسبوعين 22 و24، يزداد خطر الولادة المبكرة قبل 36 أسبوعًا؛ ومعيار خطر الولادة المبكرة في الأسبوعين 32 و35 هو طول عنق الرحم ≤ 27 مم، ومعيار خطر الولادة المبكرة "المبكرة" (قبل 32 أسبوعًا) ≤ 19 مم.

إن المراقبة الديناميكية الدقيقة بالموجات فوق الصوتية ضرورية للتشخيص المبكر لتقييد نمو الجنين.

بالإضافة إلى قياس الجنين، في حالات الحمل المتعدد، وكذلك في حالة الحمل بجنين واحد، يُعد تقييم حالة الجنين (تخطيط قلب الجنين، وتدفق الدم عبر دوبلر في نظام الأم والمشيمة والجنين، والصورة البيوفيزيائية) ذا أهمية بالغة لتطوير أساليب إدارة الحمل والولادة. كما يُعد تحديد كمية السائل الأمنيوسي (كثرة السائل الأمنيوسي وقلة السائل الأمنيوسي) في كلا السائلين أمرًا بالغ الأهمية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علاج نقل الدم من الجنين إلى الجنين

الطريقة المُثلى لعلاج حالات نقل الدم الشديد بين الأجنة هي التخثير بالليزر بالمنظار لأوعية التفاغر المشيمي تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية (تقنية التنظير بالموجات فوق الصوتية). تبلغ فعالية علاج التخثير بالليزر بالمنظار في حالات ولادة طفل حي واحد على الأقل 70%. تتضمن هذه الطريقة إدخال منظار الجنين عبر البطن في التجويف الأمنيوسي للجنين المُستقبل. يتيح الجمع بين مراقبة الموجات فوق الصوتية والفحص البصري المباشر من خلال منظار الجنين فحص الصفيحة المشيمية على طول الحاجز بين الأجنة، وكشف وتخثير أوعية التفاغر. ينتهي التدخل الجراحي بتصريف السائل الأمنيوسي حتى تعود كميته إلى وضعها الطبيعي. بمساعدة التخثير بالليزر بالمنظار، يُمكن إطالة مدة الحمل بمعدل 14 أسبوعًا، مما يُقلل من وفيات الأجنة داخل الرحم من 90% إلى 29%.

هناك طريقة بديلة لإدارة النساء الحوامل المصابات بفرط تنسج المشيمة الموضعي (SFFH) الواضح، عندما يتعذر تخثير الأوعية المشيمية المتداخلة بالليزر، وهي تصريف السائل الأمنيوسي الزائد من التجويف الأمنيوسي للجنين المتلقي. تساعد هذه الطريقة العلاجية التلطيفية، التي يمكن استخدامها بشكل متكرر أثناء الحمل، على الرغم من أنها لا تقضي على سبب فرط تنسج المشيمة الموضعي، على تقليل الضغط داخل السائل الأمنيوسي، وبالتالي ضغط الحبل السري المتصل بغشاء المشيمة والأوعية السطحية، مما يُحسّن إلى حد ما حالة كل من الجنين المتبرع والجنين المتلقي. تشمل الآثار الإيجابية لتصريف السائل الأمنيوسي إطالة فترة الحمل نتيجة انخفاض حجم السائل داخل الرحم.

تتراوح فعالية تصريف السائل الأمنيوسي المُجرى تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية بين 30% و83%. يتمثل الاختلاف الرئيسي والأهم في نتائج ما حول الولادة بين التخثير بالليزر بالمنظار وتصريف السائل الأمنيوسي المتكرر في تواتر الاضطرابات العصبية لدى الأطفال الناجين (5% مقابل 18% و37% على التوالي).

التروية الشريانية العكسية

يُعدّ ارتجاع التروية الشريانية لدى التوائم حالة مرضية متأصلة في الحمل أحادي المشيمة فقط، ويُعتبر أبرز مظاهر الخرف الجبهي الصدغي. ويستند هذا المرض إلى ضعف تروية الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى نمو جنين واحد (المتلقي) على حساب جنين المتبرع بسبب وجود فغر شرياني سري. في هذه الحالة، لا يُعاني الجنين المتبرع ("المضخة")، كقاعدة عامة، من أي تشوهات هيكلية، ولكن تُكتشف علامات القيلة المائية. أما الجنين المتلقي ("الطفيلي")، فيُعاني دائمًا من تشوهات متعددة لا تتوافق مع الحياة: فقد يكون الرأس والقلب غائبين، أو قد تُكتشف عيوب خلقية كبيرة في هذه الأعضاء (قلب بدائي). كما أن تشخيص الجنين المتبرع غير مُرضٍ: ففي غياب التصحيح داخل الرحم، تصل نسبة الوفيات إلى 50%. والطريقة الوحيدة لإنقاذ حياة الجنين المتبرع هي قتل الجنين المتلقي (ربط الحبل السري).

موت أحد الأجنة داخل الرحم

قد يحدث موت أحد الأجنة داخل الرحم في حالات الحمل المتعدد في أي عمر حملي، مما يؤدي إلى موت بويضة واحدة في الثلث الأول من الحمل (20% من الحالات) ونمو ما يُسمى "الجنين الورقي" في الثلث الثاني من الحمل. يبلغ متوسط معدل موت أحد الجنينين أو كليهما في المراحل المبكرة من الحمل 5% (2% في حالات الحمل المفرد). يتراوح معدل موت أحد الأجنة داخل الرحم في الثلثين الثاني والثالث من الحمل بين 0.5% و6.8% في التوائم، و11% و17% في التوائم الثلاثية. تشمل الأسباب الرئيسية لموت الجنين داخل الرحم المشيمة أحادية المشيمة (FFP)، وفي المشيمة ثنائية المشيمة، تأخر نمو الجنين/الأجنة، وانغراس غشاء الحبل السري. إن معدل وفيات الأجنة داخل الرحم في التوائم أحادية المشيمة أعلى بمرتين منه في حالات الحمل المتعدد ثنائية المشيمة.

إذا مات أحد الأجنة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، فقد يموت الجنين الثاني أو يحدث إجهاض في ٢٤٪ من الحالات. ومع ذلك، في معظم الحالات، قد لا تكون هناك آثار سلبية على نمو الجنين الثاني.

إذا مات أحد الأجنة في الثلثين الثاني والثالث من الحمل، فمن الممكن إنهاء الحمل مبكرًا بسبب إطلاق المشيمة الميتة للسيتوكينات والبروستاجلاندينات. كما يُشكل تلف الدماغ خطرًا كبيرًا على الجنين الناجي، بسبب انخفاض ضغط الدم الشديد الناتج عن إعادة توزيع الدم ("النزيف") من الجنين الحي إلى المجمع الجنيني المشيمي للجنين المتوفى.

في حالة وفاة أحد الأجنة داخل الرحم في التوائم ثنائية المشيمة، يُعتبر إطالة مدة الحمل هو الحل الأمثل. أما في حالة المشيمة أحادية المشيمة، فإن الطريقة الوحيدة لإنقاذ الجنين القابل للحياة هي إجراء عملية قيصرية في أسرع وقت ممكن بعد وفاة أحد الأجنة، قبل أن يكون دماغ الجنين الناجي قد تضرر بعد. أما في حالة وفاة أحد الأجنة داخل الرحم في التوائم أحادية المشيمة في مرحلة مبكرة (قبل اكتمال قابلية الجنين للحياة)، فإن الطريقة الأمثل هي إغلاق الحبل السري للجنين الميت فورًا.

التشوهات الخلقية في نمو الجنين

تعتمد أساليب إدارة حالات الحمل المتعددة المتعارضة مع التشوهات الخلقية في نمو الجنين على درجة العيب، وعمر الجنين وقت التشخيص، والأهم من ذلك، نوع المشيمة. في حالة التوائم ثنائية المشيمة، يُمكن إعدام الجنين المصاب انتقائيًا (بإعطاء كلوريد البوتاسيوم داخل القلب تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية). ومع ذلك، نظرًا لعدم أمان هذا الإجراء الجراحي، في حالة الوفاة المطلقة للعيب (مثل انعدام الدماغ)، ينبغي النظر في مسألة أساليب التوقع للحد من خطر العملية على الجنين الثاني.

في حالة المشيمة أحادية المشيمة، فإن وجود فغر المشيمة بين الأجنة يستبعد إمكانية الإبادة الانتقائية للأجنة باستخدام كلوريد البوتاسيوم بسبب خطر دخوله إلى الدورة الدموية للجنين المريض أو النزيف في الأوعية الدموية للجنين الحي.

في حالة التوائم أحادية المشيمة، تُستخدم طرق أخرى لقتل الجنين المريض: حقن الكحول النقي في الجزء البطني من الشريان السري، وربط الحبل السري أثناء تنظير الجنين، والتخثر بالليزر بالمنظار، وتركيب لولب تخثر تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية، وحقن الجنين المريض. ويُعتبر انسداد الأوعية الدموية في السرة للجنين المريض هو الأسلوب الأمثل لإدارة التوائم أحادية المشيمة التي تختلف في حالات التشوهات الخلقية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التوائم الملتصقة

هذه الحالة المرضية شائعة في حالات الحمل أحادي المشيمة أحادي الغشاء، وتبلغ نسبة حدوثها 1% بين التوائم أحادية المشيمة.

تشمل أكثر أنواع الاندماج شيوعًا اندماج الصدر (اندماج في منطقة الصدر)، واندماج السرة (اندماج في منطقة السرة وغضروف الناتئ الخنجري)، واندماج الجمجمة (اندماج الأجزاء المتجانسة من الجمجمة)، واندماج العجز والعجز (اندماج الأجزاء الجانبية والسفلية من العصعص والعجز)، بالإضافة إلى التباعد غير الكامل: التشعب في جزء واحد فقط من الجسم.

يعتمد تشخيص التوائم الملتصقة على موقع ودرجة الالتصاق، بالإضافة إلى وجود عيوب خلقية مصاحبة. في هذا الصدد، ولتحديد احتمالية بقاء الأطفال على قيد الحياة وانفصالهم بدقة أكبر، بالإضافة إلى الموجات فوق الصوتية، من الضروري إجراء أساليب بحثية إضافية مثل تخطيط صدى القلب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

تشمل إدارة الحمل في حالة تشخيص التوائم المندمجة داخل الرحم إنهاء الحمل إذا ثبت التشخيص في المراحل المبكرة من الحمل. إذا كان الفصل الجراحي للمواليد ممكنًا ووافقت الأم، تُتبع أساليب التوقع حتى تصبح الأجنة قابلة للحياة.

تتم ملاحظة الأمراض الكروموسومية في الحمل المتعدد ثنائي الزيجوت (في كل جنين) بنفس التردد كما هو الحال في الحمل المفرد، وبالتالي تتضاعف إمكانية إصابة أحد الأجنة على الأقل.

في التوائم المتطابقة، يكون خطر حدوث التشوهات الكروموسومية هو نفسه كما هو الحال في الحمل بجنين واحد، وفي معظم الحالات يتأثر كلا الجنينين.

إذا كانت أساليب إدارة الحمل في حالة التوائم المُشخَّصَة بتثلث الصبغي لكلا الجنينين واضحةً - إنهاء الحمل، ففي حالة عدم توافق الأجنة فيما يتعلق بأمراض الكروموسومات، يُمكن إما قتل الجنين المريض أو إطالة فترة الحمل دون أي تدخل. تعتمد هذه الأساليب كليًا على الخطر النسبي لقتل الجنين، والذي قد يُسبب الإجهاض والولادة المبكرة، وحتى وفاة الجنين السليم. ينبغي البت في مسألة إطالة فترة الحمل مع إنجاب طفل مريض مع مراعاة رغبات المرأة الحامل وعائلتها.

دورة وإدارة العمل

يتميز مسار المخاض في حالات الحمل المتعدد بارتفاع وتيرة المضاعفات: ضعف المخاض الأولي والثانوي، وتمزق الأغشية المبكر، وهبوط حلقات الحبل السري وأجزاء صغيرة من الجنين [18]. ومن المضاعفات الخطيرة خلال فترة ما قبل الولادة انفصال المشيمة المبكر للجنين الأول أو الثاني. ويُعتبر سبب انفصال المشيمة بعد ولادة الجنين الأول هو الانخفاض السريع في حجم الرحم وانخفاض الضغط داخل الرحم، وهو أمر خطير بشكل خاص في التوائم أحادية المشيمة.

من المضاعفات الخطيرة أثناء الولادة (حالة واحدة من كل 800 حالة حمل بتوأم)، والتي قد تكون نادرة، هي اصطدام الجنينين، حيث يكون وضع الجنين الأول مقعديًا ووضع الجنين الثاني رأسيًا. في هذه الحالة، يلتصق رأس أحد الجنينين برأس الثاني، ويدخلان معًا من مدخل الحوض الصغير. في حالة اصطدام التوأمين، تكون العملية القيصرية الطارئة هي الخيار الأمثل.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، بسبب تمدد الرحم، قد يحدث نزيف منخفض التوتر.

تعتمد طريقة ولادة التوائم على وضعية الجنينين. تُعتبر الولادة عبر قناة الولادة الطبيعية هي الطريقة الأمثل لوضع الجنينين رأسيًا، وللولادة العرضية للجنين الأول، تُجرى عملية قيصرية. كما يُعدّ وضع الجنين الأول مقعديًا لدى النساء البكريات مؤشرًا لإجراء عملية قيصرية.

في حالة الوضع الرأسي للجنين الأول والوضع المقعدي للجنين الثاني، تُفضّل الولادة عبر قناة الولادة الطبيعية. أثناء المخاض، يُمكن دوران الجنين الثاني للخارج، مع نقله إلى الوضع الرأسي تحت إشراف الموجات فوق الصوتية.

يعتبر الوضع العرضي للجنين الثاني حاليًا من قبل العديد من أطباء التوليد بمثابة مؤشر لعملية قيصرية للجنين الثاني، على الرغم من أنه مع التأهيل الكافي للطبيب، فإن الدوران المشترك للجنين الثاني على الساق مع استخراجه اللاحق لا يمثل أي صعوبات خاصة.

المعرفة الواضحة لنوع المشيمة لها أهمية كبيرة لتحديد تكتيكات إدارة المخاض، لأنه في التوائم أحادية المشيمة، إلى جانب ارتفاع وتيرة نقل الدم بين الجنين والجنين قبل الولادة، هناك خطر كبير لنقل الدم الحاد أثناء الولادة، والذي يمكن أن يكون قاتلاً للجنين الثاني (نقص حجم الدم الحاد الشديد مع تلف الدماغ اللاحق، وفقر الدم، والوفاة أثناء الولادة)، وبالتالي، لا يمكن استبعاد إمكانية ولادة المرضى الذين يعانون من توائم أحادية المشيمة عن طريق العملية القيصرية.

يرتبط أكبر خطر للوفيات في الفترة المحيطة بالولادة بولادة التوائم أحادية المشيمة أحادية الغمد، الأمر الذي يتطلب مراقبة دقيقة للغاية بالموجات فوق الصوتية لنمو الأجنة وحالتها، حيث يُلاحظ غالبًا التواء الحبل السري، بالإضافة إلى المضاعفات المحددة المتأصلة في التوائم أحادية المشيمة. تُعتبر الولادة القيصرية في الأسبوع 33-34 من الحمل الطريقة الأمثل للولادة في هذا النوع من الحمل المتعدد. كما تُستخدم الولادة القيصرية أيضًا في حالات التوائم الملتصقة إذا شُخِّصت هذه المضاعفات متأخرًا.

بالإضافة إلى ذلك، يُعتبر تمدد الرحم الشديد بسبب كبر حجم الجنين (وزن الجنين الإجمالي 6 كجم أو أكثر) أو كثرة السائل الأمنيوسي من مؤشرات إجراء عملية قيصرية مُخطط لها في التوائم. في حالة الحمل بثلاثة أجنة أو أكثر، يُنصح أيضًا بإجراء عملية قيصرية في الأسبوع 34-35.

عند إجراء المخاض عبر قناة الولادة الطبيعية، من الضروري مراقبة حالة المريضة بدقة، ومراقبة نشاط قلب الجنينين باستمرار. في حالة الحمل المتعدد، يُفضل إجراء المخاض مع استلقاء الأم على جانبها لتجنب الإصابة بمتلازمة انضغاط الوريد الأجوف السفلي.

بعد ولادة الطفل الأول، تُجرى فحوصات توليدية خارجية ومهبلية لتوضيح الوضع التوليدي ووضعية الجنين الثاني. كما يُنصح بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية.

عندما يكون الجنين في وضع طولي، يتم فتح الكيس الأمنيوسي، مما يؤدي إلى خروج السائل الأمنيوسي ببطء؛ ثم تستمر عملية الولادة كالمعتاد.

يمكن أن ينشأ السؤال حول إجراء عملية قيصرية أثناء المخاض في حالات الحمل المتعددة أيضًا لأسباب أخرى: ضعف المخاض المستمر، هبوط أجزاء صغيرة من الجنين، حلقات الحبل السري في الوضع الرأسي، أعراض نقص الأكسجين الحاد لدى أحد الأجنة، انفصال المشيمة، إلخ.

أثناء الولادات المتعددة، من الضروري منع النزيف في فترة ما بعد الولادة وبعدها.

تثقيف المريض

يجب على كل مريضة تعاني من الحمل المتعدد أن تدرك أهمية اتباع نظام غذائي متكامل ومتوازن (3500 سعرة حرارية في اليوم)، مع إيلاء اهتمام خاص لضرورة الاستخدام الوقائي لمستحضرات الحديد.

يجب على المرضى الذين يعانون من حالات الحمل المتعددة أن يعلموا أن زيادة الوزن الإجمالية أثناء الحمل يجب أن تكون على الأقل 18-20 كجم، في حين أن زيادة الوزن في النصف الأول من الحمل (10 كجم على الأقل) مهمة لضمان النمو الفسيولوجي للأجنة.

يجب إطلاع جميع مريضات الحمل المتعدد على المضاعفات الرئيسية المحتملة، وفي مقدمتها الإجهاض. ومن الضروري توضيح ضرورة اتباع نظام وقائي، يشمل تقليل النشاط البدني والراحة النهارية الإلزامية (ثلاث مرات لمدة ساعة إلى ساعتين).

ينبغي على النساء الحوامل المصابات بتوائم أحادية المشيمة الخضوع لفحوصات منتظمة، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية، بشكل أكثر تكرارًا مقارنةً بالتوائم ثنائية المشيمة، للكشف عن العلامات المبكرة لمتلازمة نقل الدم بين التوائم. ويجب إعلام هؤلاء المرضى بإمكانية إجراء تصحيح جراحي لهذه المضاعفات.