حالات الحمل المتعدد - المسار والمضاعفات

مسار الحمل المتعدد

في حالات الحمل المتعدد، يزداد العبء على جسم المرأة: فالجهاز القلبي الوعائي والرئتان والكبد والكلى وغيرها من الأعضاء تعمل تحت ضغط كبير. ويزداد معدل الاعتلال والوفيات لدى الأمهات في حالات الحمل المتعدد بمقدار 3-7 مرات مقارنةً بحالات الحمل المفرد؛ وكلما ارتفع ترتيب حالات الحمل المتعدد، زاد خطر حدوث مضاعفات لدى الأم. وتعاني النساء المصابات بأمراض جسدية مشتركة من تفاقم هذه الأمراض في حوالي 100% من الحالات.

تصل نسبة حدوث تسمم الحمل لدى النساء ذوات الحمل المتعدد إلى 45%. في حالات الحمل المتعدد، يحدث تسمم الحمل عادةً مبكرًا ويكون أشد من الحمل المفرد، ويعزى ذلك إلى زيادة حجم كتلة المشيمة ("فرط تكوّن المشيمة").

لدى عدد كبير من النساء الحوامل بتوأم، يُصابن بارتفاع ضغط الدم والوذمة نتيجةً للتوسع المفرط في حجم الأوعية الدموية، ويُصنّفن خطأً على أنهن حوامل مصابات بتسمم الحمل. في هذه الحالات، يرتفع معدل الترشيح الكبيبي، وتكون نسبة البروتين في البول ضئيلة أو معدومة، ويشير انخفاض قيمة الهيماتوكريت مع مرور الوقت إلى زيادة في حجم بلازما الدم. ويحدث تحسن ملحوظ لدى هؤلاء الحوامل مع الراحة التامة.

فقر الدم، الذي تتراوح نسبة حدوثه في حالات الحمل بتوأم بين 50% و100%، يُعتبر من المضاعفات الشائعة، ويرتبط بزيادة حجم الدم داخل الأوعية الدموية. ونظرًا لأن العنصر الرئيسي فيه هو زيادة حجم البلازما (بدرجة أكبر من حالات الحمل بجنين واحد)، فإن النتيجة النهائية هي انخفاض مستويات الهيماتوكريت والهيموغلوبين، وخاصةً في الثلث الثاني من الحمل؛ ويكون فقر الدم الفسيولوجي أكثر وضوحًا في حالات الحمل بتوأم. يمكن أن تؤدي الزيادة الكبيرة في تكوين كريات الدم الحمراء أثناء الحمل بتوأم إلى نقص في مخزون الحديد لدى بعض المرضى، ويلعب دورًا في آلية تحفيز تطور فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. وأفضل طريقة للتمييز بين جفاف الدم الفسيولوجي وفقر الدم الحقيقي الناجم عن نقص الحديد في حالات الحمل بتوأم هي فحص لطاخات الدم.

غالبًا ما يُعقّد مسار الحمل المتعدد بسبب تأخر نمو أحد الأجنة، حيث تبلغ نسبة حدوثه عشرة أضعاف نسبة حدوثه في الحمل المفرد، حيث تبلغ 34% و23% على التوالي في التوائم أحادية المشيمة وثنائية المشيمة. ويزداد ارتباط معدل تأخر نمو كلا الجنينين بنوع المشيمة، حيث تبلغ نسبته 7.5% في التوائم أحادية المشيمة و1.7% في التوائم ثنائية المشيمة.

من أكثر مضاعفات الحمل المتعدد شيوعًا الولادة المبكرة، والتي تُعتبر نتيجةً لتمدد الرحم. علاوةً على ذلك، كلما زاد عدد الأجنة، زادت احتمالية حدوث الولادات المبكرة. لذلك، عادةً ما تحدث الولادة في الأسبوعين 36-37 من الحمل لدى التوائم، وفي الأسبوع 33.5 من الحمل لدى التوائم الثلاثة، وفي الأسبوع 31 من الحمل لدى التوائم الأربعة.

مضاعفات الحمل المتعدد

تكتيكات الإدارة

في حالات الحمل المتعددة، قد يتطور عدد من المضاعفات التي لا تعتبر نموذجية للحمل المفرد: متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم، تدفق الدم الشرياني العكسي، موت أحد الأجنة داخل الرحم، تشوهات خلقية في النمو لدى أحد الأجنة، التوائم الملتصقة، أمراض الكروموسومات لدى أحد الأجنة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

متلازمة نقل الدم بين الجنين والجنين

وُصفت هذه المتلازمة لأول مرة من قِبل شاتز عام ١٩٨٢، وتُعقّد مسار ٥-٢٥٪ من حالات الحمل المتعددة أحادية الزيجوت. ويصل معدل الوفيات حول الولادة في متلازمة FFG إلى ٦٠-١٠٠٪.

يُعدّ انفتاق الأوعية الدموية الجنينية (SFFG)، الذي يعتمد في تركيبه على توصيل الأوعية الدموية بين جهازي الدورة الدموية الجنينية، من المضاعفات الخاصة بالتوائم أحادية الزيجوت ذات المشيمة أحادية المشيمة، ويُلاحظ في 63-74% من حالات الحمل المتعدد أحادية الزيجوت. ولا يزيد احتمال حدوث التفاغر في التوائم أحادية الزيجوت ذات المشيمة ثنائية المشيمة عنه في التوائم ثنائية الزيجوت.

يتميز فرط تنسج المشيمة النزفية (SFFH) بوجود فواصل شريانية وريدية لا تقع على سطح المشيمة، بل في سُمكها، وتمر دائمًا تقريبًا عبر قاع الشعيرات الدموية في الفلقة. تعتمد شدة فرط تنسج المشيمة النزفية (خفيف، متوسط، شديد) على درجة إعادة توزيع الدم عبر هذه الفواصل.

السبب الرئيسي لتطور فرط تنسج المشيمة الولادي هو خلل في مشيمة أحد الأجنة، الذي يُصبح مانحًا. تؤدي زيادة المقاومة الطرفية لتدفق الدم المشيمي إلى تحويل الدم إلى جنين آخر، يُسمى جنينًا مُستقبلًا. وبالتالي، تتدهور حالة الجنين المُتبرع نتيجة نقص حجم الدم الناتج عن فقدان الدم ونقص الأكسجين على خلفية قصور المشيمة. يعوّض الجنين المُستقبل عن زيادة حجم الدم المتداول بكثر التبول. في هذه الحالة، يؤدي ارتفاع الضغط الأسموزي الغرواني إلى زيادة امتصاص السوائل من مجرى دم الأم عبر المشيمة. ونتيجة لذلك، تتدهور حالة الجنين المُستقبل بسبب قصور القلب الناتج عن فرط حجم الدم.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تشخيص نقل الدم من الجنين إلى الجنين

لسنوات عديدة، كان تشخيص متلازمة نقل الدم بين التوائم (FTTS) يُجرى بأثر رجعي في الفترة الوليدية بناءً على اختلاف تركيز الهيموغلوبين (50 غ/ل أو أكثر) في الدم المحيطي للتوائم، واختلاف وزن المواليد الجدد (20% أو أكثر). ومع ذلك، تُعدّ الاختلافات الكبيرة في تركيز الهيموغلوبين ووزن المواليد سمةً مميزةً أيضًا لبعض التوائم ثنائية المشيمة، وفي السنوات الأخيرة، لم تعد هذه المؤشرات تُعتبر علاماتٍ على متلازمة نقل الدم بين التوائم.

بناءً على معايير الموجات فوق الصوتية، تم تطوير مراحل متلازمة نقل الدم بين الأجنة، والتي تستخدم في الممارسة العملية لتحديد تكتيكات إدارة الحمل:

• المرحلة الأولى - يتم تحديد مثانة الجنين المتبرع؛
• المرحلة الثانية - لم يتم تحديد المثانة للجنين المتبرع، ولا تعتبر حالة تدفق الدم (في الشريان السري و/أو القناة الوريدية) حرجة؛
• المرحلة الثالثة - حالة حرجة من تدفق الدم (في الشريان السري و/أو القناة الوريدية) في المتبرع و/أو المتلقي؛
• المرحلة الرابعة - استسقاء الجنين المتلقي؛
• المرحلة الخامسة - وفاة أحد الجنينين أو كليهما قبل الولادة.

تعتبر العلامات التصويرية بالموجات فوق الصوتية المميزة لـ SFFH الشديد هي وجود مثانة كبيرة في الجنين المتلقي مع كثرة التبول على خلفية فرط السائل الأمنيوسي الشديد و"غياب" المثانة في الجنين المتبرع مع انقطاع البول، والذي يتميز بانخفاض النشاط الحركي على خلفية قلة السائل الأمنيوسي الشديد.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]