أهبة التخثر: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

Thrombophilia هو حالة مزمنة من الجسم ، وخلال فترة طويلة (أشهر وسنوات وطوال الحياة) ، هناك ميل إما إلى تكوين خثرة عفوية أو إلى انتشار غير خاضع للسيطرة للخثرة خارج الضرر. عادةً ما يُفهم مصطلح "أهبة التخثر" على أنه حالة محددة جينيًا ، ولكن هناك حالات مكتسبة من النزوع المتزايد إلى الجلطة. ولذلك ، فإننا نعتقد أنه من المنطقي أن تقسم أهبة التخثر إلى خلقي ومكتسب.

يتمثل الدور الرئيسي للإرقاء في الحفاظ على الحالة السائلة للدم في الأوعية وإنشاء "موصِّلات" مرقئّة تغلق عيب السفينة أثناء الصدمة أو العملية المرضية ، مما يمنع فقدان الدم. لا ينبغي أن يتداخل التوصيل المرقئ مع إمدادات الدم إلى الأعضاء.

تشكيل خثرة - وهي عملية ديناميكية، الذي ينطوي على ثلاثة عوامل رئيسية هي: مكونات الدم مرقئ، حالة من جدار الأوعية الدموية وديناميكية تدفق الدم (ثالوث فيركاو). عادةً ، تكون المكونات في توازن ديناميكي ، مما يساعد على الحفاظ على توازن تخثر الدم. انتهاك أي من مكونات ثالوث Virchow يمكن أن يؤدي إلى تغيير في توازن مرقئ نحو تشكيل خثرة غير كافية أو مفرطة. في حالة أهبة التخثر ، كقاعدة عامة ، يتم تعطيل العديد من مكونات نظام الإرقاء ، وغالبا ما لا يمكن عزل الاضطراب القيادي.

من المستحيل وضع المساواة بين أهبة التخثر ، والجلطات الدموية ، لأن الجلطات الدموية تحدد فقط احتمالية محتملة لا تتحقق بالضرورة كجلطة.

التجلط - حالة مرضية مرتبطة بانتهاك تدفق الدم ونقص تروية العضو بسبب إغلاق خثرة تجويف الوعاء. يشير الانصمام الخثاري إلى انسداد الوعاء الشرياني بواسطة خثرة تكونت في الأجزاء العليا من الجهاز الدوري وحوصر في وعاء مع تدفق الدم.

تطور الجلطة هو نتيجة لتفاعل عوامل التسبب في تجلط الدم. يمكن أن يكون تجلط الدم الشرياني والوريدي.

تتكون الجلطات الدموية الشريانية والداخلية بشكل رئيسي من صفيحات متصلة بواسطة جسور الليفين ، الجلطة البيضاء. الشرياني الجلطة بشكل رئيسي pristenochnye. العوامل الأكثر أهمية في تشكيل الجلطة الشريانية هي خلقي أو مكتسب شذوذ في جدار الأوعية الدموية والتنشيط المرضي للصفيحات. الشذوذ الأكثر شيوعا هو تصلب الشرايين. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن الاضطرابات الخلقية لتنمية الأوعية الدموية والتشكيلات الوعائية والضرر البطاني المعدية ، واضطرابات علاجي المنشأ.

تتضمن الجلطات الوريدية كمية كبيرة من كريات الدم الحمراء والفيبرين. في كثير من الأحيان يسمون تماما تجويف السفينة. ترتبط الآلية الرئيسية لتكوين الجلطة الوريدية بزيادة في تخثر الدم والركود. في مرحلة الطفولة ، فإن الأهمية الرئيسية هي قثطرة الأوردة من أجل التسريب.

تجلط الدم في الأطفال هو أقل شيوعا بكثير من البالغين. في النصف الأول من العمر ، يبلغ معدل تواتر الجلطات 5.1 لكل 100000 طفل في السنة ، وبعد 6 أشهر يختلف من 0.7 إلى 1.9 لكل 100000 طفل في السنة. تجلط الدم الوريدي في الأطفال حوالي مرتين كما هو شائع في حالة الجلطة الشريانية.

عوامل التسبب في الخثار المرضي خلقي ومكتسب. ومن بين عوامل وراثية خلقية معزولة، ويرتبط عادة مع التغييرات المحددة وراثيا في نشاط البروتينات المختلفة أو الارقاء مع زيادة تركيز في الدم من المواد جود نشاط التخثر.

يمكن أيضا تقسيم عوامل أهبة التخثر المرتبطة بالتغيرات في نشاط بروتينات الإرقاء ، إلى عدة مجموعات:

• انخفاض مرضي في نشاط مضادات التخثر.
• زيادة مرضية في نشاط المدمنات.
• تعدد الأشكال من procoagulants ، والذي يحميهم من المثبطات.

إن أهمية كل مجموعة من العوامل ليست هي نفسها: إذا تم إثبات دور عوامل الفئة الأولى والثانية ، فعندئذ تكون عوامل الفئة الثانية أقل أهمية.

في هذه المجموعة من العوامل يمكن أيضا أن يعزى مختلف الحالات الشاذة لتنمية الأوعية الدموية ، مما يزيد بشكل كبير من خطر الخثار المرضي ، والتي لا يمكن أن يعزى إلى وراثي.

العوامل المكتسبة متنوعة. في الأطفال ، نادراً ما يصبحون السبب الوحيد للتخثر المرضي ، لكنهم غالباً ما يستخدمون "القشة الأخيرة" التي تؤدي إلى الجلطة أو الانسداد. من بين العوامل المكتسبة في الأطفال ، يتم احتلال المكان القائد بالقسطرة الوريدية.

عوامل الخطر الوراثية للتخثر في الأطفال:

• نقص مضاد الثرومبين الثالث.
• نقص البروتين ج.
• نقص البروتين البروتيني
• تعدد الأشكال لعامل العامل الخامس (عامل ليدن V) ؛
• تعدد الأشكال من الجينات البروثرومبين (استبدال النوكليوتيدات واحد من G20210A) ؛
• تعدد الأشكال لمستقبل الصفائح من جليكوبروتين IIIa ؛
• disfibrinogenemiya.
• giperlipoproteinemiya.
• فرط الهوموسستين في الدم (في الأطفال ، كقاعدة عامة ، هو وراثي) ؛
• الثلاسيميا (خثار ما بعد استئصال الطحال من الأوردة الكبدية) ؛
• فقر الدم المنجلي.

عوامل الخطر المكتسبة للتخثر عند الأطفال:

• قسطرة الأوردة ، وخاصة وضع قسطرة لفترات طويلة في الوريد ؛
• زيادة في لزوجة الدم (كثرة الحمر ، وفقدان السوائل مع انخفاض في المخمل) ؛
• الجراحة أو الصدمة.
• العدوى (فيروس نقص المناعة البشرية ، جدري الماء ، التهاب الوريد الخثاري قيحي) ؛
• أمراض المناعة الذاتية (الذئبة المضادة للتخثر ، متلازمة الفوسفولبيد ، داء السكري ، داء بهجت ، الخ) ؛
• متلازمة الكلوية
• التشوهات الخلقية للقلب والأوعية الدموية.
• أمراض الأورام.
• العلاج الكيماوي: الأسباراجيناز (L-asparaginase) ، بريدنيزولون ؛
• مرض الكبد
• تعيين مركزات البروتين C.

العوامل ، التي دورها في تطور الجلطة غير واضح:

• مستوى عال من نشاط عوامل تجلط الدم VIII ، XI ، XII ، عامل فون ويلبراند ، مثبط لمحفز البلازمينوجين ؛
• نقص من العوامل XII ، العامل المساعد الهيبارين الثاني ، البلازمينوجين ، منشطات البلازمينوجين ، thrombomodulin.

العامل المهم ، الذي يُعتبَر في خطر التجلط المرضي ، هو عمر المريض. في الأطفال ، يكون خطر الإصابة بالجلطة أكبر في فترة الوليد. ويعتقد أن في الأطفال حديثي الولادة وزيادة خطر تكون الخثرات بسبب انخفاض النشاط fibrinolytic من مضادات التخثر الطبيعية (مضاد الثرومبين الثالث، S والبروتينات C (III، IIC) والنشاط المرتفع نسبيا للعامل الثامن وعامل فون ويلبراند. صحيح ربما للحديث عن أقل التوازن مرقئ المقاومة، التي ترتبط مع تركيزات منخفضة نسبيا من العديد من البروتينات الارقاء، مما يؤدي إلى التخفيف من وقوع اضطرابات الجلطة أو النزيف.

يتزايد خطر حدوث مضاعفات خثارية في الأطفال الخدج أو مع تأخر النمو داخل الرحم.

لظهور الجلطة في مرحلة الطفولة يتطلب التفاعل من عدد من العوامل. مع عامل خطر معزول ، كقاعدة عامة ، تظهر الجلطات في مرحلة البلوغ. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من نقص حاد في ATIII ، IIC ، و ns ، يمكن تطوير تأثيرات الحد الأدنى التلقائي أو المثير للتخثر في سن مبكرة.

من بين عوامل الخطر المكتسبة للتجلط في المقام الأول في الأطفال من جميع الأعمار هو القسطرة من الأوردة الوسطى. هذا العامل موجود في 90 ٪ من الأطفال الذين يعانون من تخثر في سن تصل إلى سنة واحدة وفي 66 ٪ من الأطفال الذين يعانون من تخثر على مدار السنة. علاوة على ذلك ، فإن الأطفال الذين يعانون من خثار واسع بسبب قثطرة الأوردة المركزية لديهم خطر كبير من مضاعفات على المدى الطويل ، بما في ذلك متلازمة ما بعد الصرع. في معظم الحالات ، تحدث الجلطات المرتبطة بتركيب القسطرة في نظام الوريد الأجوف السفلي وفي القلب. يمكن أن يعاني نظام الوريد الأجوف السفلي عندما يتم إدخال القسطرة في الوريد السري.

التشخيص المختبري لأوهام أهبة التخثر

التحاليل المخبرية للكشف عن العوامل المسببة للأمراض تجلط الدم يجب أن تتم مباشرة بعد التشخيص قبل العلاج. ويضم أوصى جناح الاختبار: APTT، وقت البروثرومبين، الفيبرينوجين، تخثر عوامل الدم V، VII، VIII، IX، الحادي عشر، الثاني عشر، PV، ودراسة المقاومة لجنة التحقيق المستقلة تنشيط والنشاط ATIII، لجنة التحقيق المستقلة، NS، البلازمينوجين، D-dimers، انحلال الوقت جلطة الغلوبولين الحقيقي، واختبارات للكشف عن مرض الذئبة تخثر - اختبار مع رسل سم الأفعى، واختبارات تحييد الفوسفورية أو الصفائح الدموية وعوامل النشاط البحثي في التخفيفات المتعاقبة من البلازما، واختبارات متباينة لتحديد طبيعة المانع. آخر يتم تحديد وجود مستضد البلاسمينوجين منشط ومنشط البلازمينوجين المانع-1. فمن الضروري تحديد مستوى الهوموسيستين في الدم، فضلا عن تعدد الأشكال الجيني للعامل الخامس لايدن، ميثيل تتراهيدروفولات البروثرومبين اختزال (النووية المنفردة استبدال G20210A).

علاج أهبة التخثر وجلطة في الأطفال

حاليا ، ليست مشكلة علاج الأطفال مفهومة جيدا. من الممكن بالنسبة للأطفال الأكبر سنًا ، أن تكون طرق علاج الجلطة ، المقبولة لدى البالغين ، مقبولة. ومع ذلك ، هناك بيانات تشير إلى وجود اختلاف في استجابات البالغين والأطفال (خاصة حتى 6 أشهر من العمر) إلى العلاج المضاد للتخثر والجلطات. يجب مراعاة السمات العمرية لحالة نظام مرقئ الدم عند وصف العلاج.

التكتيك الرئيسي لإدارة الأطفال الذين يعانون من الجلطة هو وصف في المرحلة الأولى من العلاج الهيبارين مع الانتقال لاحقا إلى استخدام على المدى الطويل من مضادات التخثر غير المباشرة. يوصي الحد الأدنى من 3 أشهر بعد إنهاء عوامل التسبب في تجلط الدم للحفاظ على العلاج صيانة مع مضادات التخثر. بحضور netyazholyh عوامل وراثية أهبة التخثر تأثير المضاد للتخثر لابد تمتد إلى 6 أشهر، مع استمرار خطر شديد من تكرار الجلطة مضادات التخثر غير مباشرة يمكن استخدامها لسنوات.

، AT III يمكن أن يتم تبديل تطبيق SZII أو البروتين C المركزات (IIC) إلى علاج نوبات الجلطات المرتبطة نقص حاد لجنة التحقيق المستقلة، NS، AT III، للوقاية من تجلط الدم إذا كان العلاج الغازية اللازمة أو من خلال الانضمام إلى عوامل إضافية خطر الجلطات (على سبيل المثال، والعدوى) خاصة عند الأطفال الصغار. في حديثي الولادة والرضع الصغار قد تكون مضادة للتخثر وعلاج التخثر غير فعالة بسبب انخفاض مستوى سن-AT III، والبلازمينوجين. في هذه الحالة ، يشار إلى ضخ SZII.

في المعالجة التخثرية للجلطات الدموية الشريانية والوريدية ، يتم استخدام منشط البلازمينوجين النسيجية المؤتلف (alteplase) بنجاح. وهو فعال وآمن نسبيا لاستخدامه في الأطفال مزيج من بروبروكيناز وهيبارين الصوديوم (الهيبارين).

مضادات التخثر الأخرى هي نظائر اصطناعية من hirudin حجب المواقع النشطة من الثرومبين ، بما في ذلك تلك المرتبطة الفيبرينوجين. لا تؤثر على APTT ولا ترتبط بالصفائح الدموية ، ونادرا ما تسبب مضاعفات نزفية. هناك بيانات عن استخدامها الفعال في الأطفال.

Ancrod - يمنع تشكيل وصلات متصالبة من الفيبرين ويسهل انشطارها مع البلازمين. وقد أثبتت نفسها في نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين مع تجلط الدم. لم يتم بعد التحقق من فعالية الدواء في الأطفال في علاج أهبة التخثر.