البيلة البروتينية

البروتين في البول هو إفراز البروتينات في البول بما يتجاوز القيم الطبيعية (30-50 ملغ / يوم)، وعادة ما يكون علامة على تلف الكلى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب البيلة البروتينية

في حالة وجود بيلة بيضاء واضحة وخاصة بيلة دموية، فإن رد الفعل النوعي الإيجابي للبروتين في البول يرجع إلى تحلل العناصر الخلوية أثناء وقوف البول لفترة طويلة؛ في هذه الحالة، يعتبر البروتين في البول الذي يتجاوز 0.3 جرام / يوم مرضيًا.

تعطي اختبارات بروتين الترسيب نتائج إيجابية خاطئة في وجود عوامل التباين المحتوية على اليود، وكميات كبيرة من المضادات الحيوية (البنسلينات أو السيفالوسبورينات)، ومستقلبات السلفوناميد في البول.

في المراحل المبكرة من تطور معظم اعتلالات الكلى، تخترق بروتينات البلازما منخفضة الوزن الجزيئي (الألبومين، السيرولوبلازمين، الترانسفيرين، إلخ) البول بشكل رئيسي. ومع ذلك، من الممكن الكشف عن بروتينات عالية الوزن الجزيئي (ألفا 2-ماكروغلوبولين، واي-غلوبولين)، وهي أكثر شيوعًا في حالات تلف الكلى الشديد المصحوبة ببيلة بروتينية كبيرة.

تشمل البيلة البروتينية الانتقائية بروتينات ذات وزن جزيئي منخفض لا يتجاوز 65,000 كيلو دالتون، وخاصةً الألبومين. تتميز البيلة البروتينية غير الانتقائية بزيادة تصفية البروتينات متوسطة وعالية الوزن الجزيئي: يهيمن كل من _α2- ماكروغلوبولين، وبيتا-ليبوبروتين، وy-غلوبولين في تكوين بروتينات البول. بالإضافة إلى بروتينات البلازما، يتم تحديد البروتينات ذات المنشأ الكلوي في البول - بروتين تام-هورسفال، الذي تفرزه ظهارة الأنابيب الملتوية.

يحدث ارتفاع البروتين الكبيبي في البول نتيجة زيادة ترشيح بروتينات البلازما عبر الشعيرات الدموية الكبيبية. ويعتمد ذلك على الحالة البنيوية والوظيفية لجدار الشعيرات الدموية الكبيبية، وخصائص جزيئات البروتين، والضغط، وسرعة تدفق الدم، والتي تُحدد عامل الخلايا الجذعية الكبيبية (SCF). ويُعدّ ارتفاع البروتين الكبيبي علامةً أساسيةً لمعظم أمراض الكلى.

يتكون جدار الشعيرات الدموية الكبيبية من خلايا بطانية (بفتحات دائرية بينها)، وغشاء قاعدي ثلاثي الطبقات - هلام مُرطّب، وخلايا ظهارية (خلايا رجلاوية) ذات ضفيرة من النتوءات المُسنّنة. بفضل تركيبه المُعقّد، يُمكن لجدار الشعيرات الدموية الكبيبية "غربلة" جزيئات البلازما من الشعيرات الدموية إلى فراغ الكبسولة الكبيبية، وتعتمد وظيفة "الغربال الجزيئي" هذه بشكل كبير على ضغط وسرعة تدفق الدم في الشعيرات الدموية.

في ظل الظروف المرضية، يزداد حجم "المسام"، وتُسبب رواسب المُركبات المناعية تغيرات موضعية في جدار الشعيرات الدموية، مما يزيد من نفاذيته للجزيئات الكبيرة. بالإضافة إلى حجم "المسام" الكبيبية، تُعدّ العوامل الكهروستاتيكية مهمة أيضًا. الغشاء القاعدي الكبيبي مشحون بشحنة سالبة؛ كما تحمل النتوءات المُسننة للخلايا الكبيبية شحنة سالبة. في الظروف العادية، تُصدّ الشحنة السالبة للمرشح الكبيبي الأنيونات - وهي جزيئات سالبة الشحنة (بما في ذلك جزيئات الألبومين). يُعزز هذا التغيير في الشحنة ترشيح الألبومين. ويُفترض أن اندماج النتوءات المُسننة يُعادل شكليًا تغيرًا في الشحنة.

تنتج البيلة البروتينية الأنبوبية عن عدم قدرة الأنابيب القريبة على إعادة امتصاص بروتينات البلازما منخفضة الوزن الجزيئي المُرشَّحة في الكبيبات السليمة. نادرًا ما تتجاوز البيلة البروتينية 2 غرام/يوم، وتُمثَّل البروتينات المُفرَزة بالألبومين، بالإضافة إلى أجزاء ذات وزن جزيئي أقل (الليزوزيم، بيتا _2- ميكروغلوبولين، ريبونوكلياز، سلاسل خفيفة حرة من الغلوبولينات المناعية)، والتي تكون غائبة لدى الأفراد الأصحاء وفي البيلة البروتينية الكبيبية بسبب إعادة امتصاصها بنسبة 100% بواسطة ظهارة الأنابيب الملتوية. من السمات المميزة للبيلة البروتينية الأنبوبية غلبة بيتا ₂ -ميكروغلوبولين على الألبومين، بالإضافة إلى غياب البروتينات عالية الوزن الجزيئي. يُلاحظ وجود بروتين في البول الأنبوبي في حالات تلف الأنابيب الكلوية والنسيج الخلالي: التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي، التهاب الحويضة والكلية، نقص البوتاسيوم في الكلى، نخر الأنابيب الحاد، الرفض المزمن لزراعة الكلى. كما يُعدّ وجود بروتين في البول الأنبوبي سمةً مميزةً للعديد من أمراض الأنابيب الخلقية والمكتسبة، وخاصةً متلازمة فانكوني.

تتطور حالة "البيلة البروتينية الفائضة" مع زيادة تركيز البروتينات منخفضة الوزن الجزيئي (سلاسل الجلوبيولين المناعي الخفيفة، الهيموغلوبين، الميوغلوبين) في بلازما الدم. في هذه الحالة، تُرشّح هذه البروتينات بواسطة الكبيبات غير المتغيرة بكميات تفوق قدرة الأنابيب على إعادة الامتصاص. هذه هي آلية البيلة البروتينية في حالات الورم النقوي المتعدد (بيلة بنس-جونز البروتينية) واضطرابات خلايا البلازما الأخرى، بالإضافة إلى البيلة الميوغلوبينية.

يُميّز ما يُسمى بالبيلة البروتينية الوظيفية. آليات تطور معظم أشكالها وأهميتها السريرية غير معروفة.

• تحدث البيلة البروتينية الانتصابية أثناء الوقوف أو المشي لفترات طويلة ("البيلة البروتينية في وضعية السير") وتختفي بسرعة في الوضع الأفقي. لا تتجاوز كمية البروتين المُفرزة في البول غرامًا واحدًا يوميًا. البيلة البروتينية الانتصابية كبيبية وغير انتقائية، ووفقًا لدراسات مستقبلية طويلة المدى، تكون حميدة دائمًا. عند عزلها، لا تظهر أي علامات أخرى على تلف الكلى (تغيرات في الرواسب البولية، ارتفاع ضغط الدم). غالبًا ما تُلاحظ في مرحلة المراهقة (13-20 عامًا)، وتختفي لدى نصف الأشخاص بعد 5-10 سنوات من ظهورها. ومن المميزات عدم وجود بروتين في فحوصات البول التي تُجرى مباشرةً بعد اتخاذ المريض وضعية أفقية (بما في ذلك في الصباح قبل النهوض من السرير).
• يبدو أن البيلة البروتينية الناتجة عن التوتر، والتي تُلاحظ بعد مجهود بدني شاق لدى 20% على الأقل من الأفراد الأصحاء، بمن فيهم الرياضيون، حميدة أيضًا. ووفقًا لآلية حدوثها، تُعتبر أنبوبية، وتنتج عن إعادة توزيع تدفق الدم داخل الكلى ونقص التروية النسبي في الأنابيب القريبة.
• في حالة الحمى التي تتراوح درجة حرارة الجسم فيها بين 39 و41 درجة مئوية، وخاصةً لدى الأطفال وكبار السن وكبار السن، يُكتشف ما يُسمى ببيلة بروتينية حموية. وهي كبيبة، وآليات تطورها غير معروفة. يشير ظهور بيلة بروتينية لدى مريض مصاب بالحمى أحيانًا إلى وجود تلف كلوي إضافي؛ ويتجلى ذلك من خلال تغيرات متزامنة في رواسب البول (بيلة كريات الدم البيضاء، بيلة دموية)، وارتفاع كبير في إفراز البروتين في البول، وخاصةً الكلوي، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

إن وجود البروتين في البول بما يتجاوز 3 جرام/يوم هو علامة رئيسية لمتلازمة الكلى.

البول البروتيني وتطور اعتلال الكلية المزمن

يتم تحديد أهمية البروتين في البول كمؤشر على تطور تلف الكلى إلى حد كبير من خلال آليات التأثير السام للمكونات الفردية للبروتين الفائق الترشيح على الخلايا الظهارية للأنابيب القريبة وغيرها من هياكل النسيج الخلالي الأنبوبي الكلوي.

مكونات الترشيح الفائق للبروتين التي لها تأثيرات سامة للكلى

بروتين	آلية العمل
ألبومين	زيادة التعبير عن الكيموكينات المؤيدة للالتهابات (بروتين جاذب للخلايا الوحيدة من النوع 1، RANTES*) التأثير السام على الخلايا الظهارية الأنبوبية القريبة (الحمل الزائد وتمزق الليزوزومات مع إطلاق الإنزيمات السامة للخلايا) تحريض تخليق جزيئات تضيق الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تفاقم نقص الأكسجين في الهياكل الأنبوبية الخلالية تنشيط موت الخلايا الظهارية الأنبوبية القريبة
الترانسفيرين	تحريض تخليق مكونات المكمل بواسطة الخلايا الظهارية الأنبوبية القريبة زيادة التعبير عن الكيموكينات المؤيدة للالتهابات تكوين جذور الأكسجين التفاعلية
مكونات المكملة	تكوين MAC السامة للخلايا** (C5b-C9)

• * RANTES (يتم تنظيمها حسب التنشيط، يتم التعبير عن الخلايا الليمفاوية التائية الطبيعية وإفرازها) - المادة النشطة التي يتم التعبير عنها وإفرازها بواسطة الخلايا الليمفاوية التائية الطبيعية.
• **MAC - مجمع هجوم الغشاء.

تخضع العديد من الخلايا الميزانجية وخلايا العضلات الملساء الوعائية لتغيرات مماثلة، مما يدل على اكتسابها الخصائص الرئيسية للخلايا البلعمية. تهاجر الخلايا الوحيدة من الدم بنشاط إلى النسيج الأنبوبي الخلالي الكلوي، وتتحول بدورها إلى خلايا بلعمية. تُحفز بروتينات البلازما عمليات التهاب وتليف النسيج الأنبوبي الخلالي، والتي تُسمى إعادة تشكيل البروتين البولي للنسيج الأنبوبي الخلالي.

تُعد شدة إعادة تشكيل البروتين البولي للنسيج الخلالي الأنبوبي أحد العوامل الرئيسية التي تُحدد معدل تطور الفشل الكلوي في اعتلال الكلية المزمن. وقد ثبت مرارًا وتكرارًا ارتباط زيادة تركيز الكرياتينين في المصل بحجم البروتين البولي وانتشار تليف النسيج الخلالي الأنبوبي في أشكال مختلفة من التهاب كبيبات الكلى المزمن وداء النشواني الكلوي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض البيلة البروتينية

عادةً ما يكون ارتفاع نسبة البروتين في البول علامة على أمراض الكلى. كما يُعتبر ارتفاع نسبة البروتين في البول مؤشرًا على شدة ونشاط تلف الكلى.

إستمارات

بناءً على محتوى بعض البروتينات في البلازما والبول، يتم التمييز تقليديًا بين الأنواع التالية من البروتين في البول:

• انتقائي؛
• غير انتقائية.

حسب الموقع:

• الكبيبي؛
• قنوي.

حسب السبب:

• "فيض" البروتين في البول؛
• بروتينية وظيفية:
  • تقويمي؛
  • مجهول السبب؛
  • بروتينية التوتر في البول؛
  • بيلة بروتينية محمومة.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص البيلة البروتينية

التشخيص المختبري لمرض البروتين في البول

عند تحديد معدل إفراز البروتين في البول كميًا في نطاق من القيم لا يتجاوز 1 جرام / يوم، فإن طريقة بيروغالول لها مزايا في الحساسية مقارنة بطريقة السلفوساليسيليك الأكثر شيوعًا.

يتم التمييز بين أنواع البروتين في البول عن طريق تحديد نسب البروتين الفردية في البول باستخدام الطرق الكيميائية الحيوية والمناعية الكيميائية.

يتم تأكيد وجود بيلة بروتينية انتصابية بنتائج فحص خاص: يُجمع البول صباحًا قبل النهوض من السرير، ثم بعد الوقوف (ويفضل بعد المشي مع فرط تقوس العمود الفقري) لمدة ساعة إلى ساعتين. زيادة إفراز البروتينات مع البول فقط في الجزء الثاني من العينة يؤكد وجود بيلة بروتينية انتصابية.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تشخيص متباين

يصل إفراز البروتينات في البول إلى قيم كبيرة (أكثر من 3 جرام / يوم) في التهاب كبيبات الكلى المزمن، وفي حالات أقل شيوعًا، التهاب كبيبات الكلى الحاد، والتهاب كبيبات الكلى في الأمراض الجهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، فرفرية هينوخ شونلاين)، وتلف الكلى في التهاب الشغاف المعدي تحت الحاد وداء بارابروتين الدم (الورم النقوي المتعدد، فرط غلوبولين الدم المختلط)، وتجلط الوريد الكلوي، وأيضًا في اعتلال الكلية السكري.

لا يتم العثور على البروتين في البول المعتدل، بما في ذلك "الضئيل" (أقل من 1 جرام / يوم)، فقط في المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن، أو مرض برايت أو في سياق الأمراض الجهازية، ولكن أيضًا في اعتلالات الكلى الوعائية، بما في ذلك تلف الكلى في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي، والتهاب الشرايين العقدي وتضيق الشرايين الكلوية التصلبي (مرض الكلى الإقفاري).

من المهم ملاحظة التغيرات في رواسب البول ووظائف الكلى المصاحبة لبيلة بروتينية. في معظم حالات اعتلال الكلية المزمن، عادةً ما تصاحب بيلة بروتينية كثرة كريات الدم الحمراء. تُعدّ بيلة البروتين المنعزلة، والتي غالبًا ما تكون كلوية، سمةً مميزةً لتخثر الوريد الكلوي، وخاصةً داء النشواني الكلوي. يُعدّ الحفاظ على إفراز كمية كبيرة من البروتينات في البول مع تدهور مستمر أو متزايد في وظائف الكلى سمةً مميزةً لداء النشواني الكلوي، وكذلك اعتلال الكلية السكري.

إن وجود نسبة صغيرة من الألبومين في البول لدى مرضى السكري من النوع الأول والثاني مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي يشير بشكل موثوق إلى تطور تلف الكلى.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج او معاملة البيلة البروتينية

يعتمد علاج البروتين في البول على شدة التأثير الوقائي للكلى لمعظم الأدوية (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، الستاتينات، حاصرات قنوات الكالسيوم)، والذي يرجع إلى تأثيرها المضاد للبروتين في البول.

يعد التأثير على إعادة تشكيل البروتين البولي للنسيج الخلالي الأنبوبي أحد أكثر الطرق فعالية لإبطاء تقدم الفشل الكلوي المزمن ("استراتيجية حماية الكلى").

توقعات

تُعد ديناميكية إفراز البروتين مع البول مهمة عند وصف العلاج الممرض. ويُعتبر الانخفاض السريع نسبيًا في نسبة البروتين في البول علامة تشخيصية إيجابية.

إن التشخيص والعلاج في الوقت المناسب لمرض البروتين في البول في معظم الحالات يسمح لنا بمنع أو على الأقل تقليل معدل تطور معظم أمراض الكلى المزمنة.

تعتبر نسبة الألبومين في البول مؤشرا على خلل وظيفي عام في بطانة الأوعية الدموية، مما يشير إلى تدهور كبير ليس فقط في تشخيص الكلى، ولكن أيضا زيادة خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك في الأفراد الذين لا يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (انظر " الفحص السريري للبول ").

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]