التهاب كبيبات الكلى المزمن لدى الأطفال

التهاب كبيبات الكلى المزمن عند الأطفال هو مجموعة من أمراض الكلى ذات الضرر السائد في الكبيبات، ولها أسباب مختلفة، وتطور المرض، والمظاهر السريرية والشكلية، والمسار والنتيجة.

تعتبر الأنواع السريرية الرئيسية لالتهاب كبيبات الكلى (الحاد والمزمن والسريع التقدم) أشكالًا تصنيفية مستقلة، ولكن يمكن أيضًا العثور على علاماتها المميزة في العديد من الأمراض الجهازية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

يبلغ متوسط معدل الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى 33 حالة لكل 10,000 طفل. وفي الولايات المتحدة، يُشخَّص مريضان جديدان بمتلازمة الكلى الأولية سنويًا لكل 100,000 طفل. وفي السنوات الأخيرة، لوحظ اتجاه نحو زيادة معدل الإصابة بمتلازمة الكلى المقاومة للستيرويدات (SRNS) لدى الأطفال والبالغين، ويعود ذلك أساسًا إلى تصلب كبيبات الكلى البؤري القطعي (FSGS).

يُوجد تصلب الكبيبات البؤري البؤري (FSGS) لدى الأطفال المصابين بمتلازمة الكلى في 7-10% من جميع خزعات الكلى التي تُجرى بسبب وجود بروتين في البول. وتُعتبر متلازمة الكلى أكثر شيوعًا في آسيا منها في أوروبا.

يُعد اعتلال الكلية الغشائي أحد أكثر أشكال التهاب كبيبات الكلى المزمن شيوعًا لدى البالغين، ويمثل ما بين 20% و40% من جميع حالات التهاب كبيبات الكلى. أما لدى الأطفال، فيحدث اعتلال الكلية الغشائي المصحوب بمتلازمة الكلى في أقل من 1% من الحالات.

يعد MPGN نادرًا جدًا عند الأطفال، ويحدث فقط في 1-3% من جميع الخزعات.

غالبًا ما يُكتشف التهاب كبيبات الكلى لدى الأطفال في سن 5 إلى 16 عامًا. وتظهر أعراض متلازمة الكلى مجهولة السبب في معظم الحالات في سن 2-7 سنوات. ويُصيب هذا المرض الأولاد أكثر بمرتين من البنات.

يُعد اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ (IgA) أحد أكثر أشكال اعتلالات الكبيبات الأولية شيوعًا في العالم: إذ يتراوح معدل انتشاره بين 10% و15% في الولايات المتحدة الأمريكية و50% في آسيا. ويُكتشف اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ بشكل أكثر شيوعًا لدى الذكور بنسبة 2:1 (في اليابان) و6:1 (في شمال أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية). وتُلاحظ حالات عائلية لدى 10%-50% من المرضى، وذلك حسب منطقة الإقامة.

لم يُحدَّد بعد معدل حدوث اعتلال الأعصاب المحيطية (RPN)، وذلك لندرة هذا المرض، خاصةً لدى الأطفال. معظم دراسات اعتلال الأعصاب المحيطية (RPN) وصفية، وأُجريت على مجموعات صغيرة من المرضى.

الأسباب التهاب كبيبات الكلى المزمن.

تظل أسباب التهاب كبيبات الكلى المزمن عند الأطفال غير واضحة إلى حد كبير؛ حيث لا يمكن تحديد العامل المسبب إلا في 5-10% من الحالات.

في بعض الأحيان، يُلاحظ استمرار وجود فيروسات (مثل التهاب الكبد B، C، الهربس، فيروس إبشتاين بار). قد يتفاقم المرض نتيجةً لأمراض متزامنة (مثل التهاب الجهاز التنفسي الحاد، تفاقم التهاب اللوزتين، عدوى الأطفال). ومع ذلك، تلعب الاستجابة المناعية الوراثية لفرد معين تجاه تأثير المستضد دورًا هامًا في تطور المرض المزمن.

يتميز تطور التهاب كبيبات الكلى بتكاثر الخلايا، وتراكم المصفوفة خارج الخلوية، وما يتبع ذلك من تصلب وانكماش في الكلى. وتلعب آليات غير مناعية الدور الرئيسي، مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي وداخل الكبيبات، وطول فترة وجود البروتين في البول، وفرط شحميات الدم. تؤدي هذه العوامل إلى تحفيز زيادة جهازية وموضعية في كمية الأنجيوتنسين 2 (AT II)، والذي يعمل كمحفز قوي لتكاثر خلايا المسانجيا، مع تطور التليف والتصلب لاحقًا.

وفقا للشكل، يتم التمييز بين ما يلي:

• الشبكة العصبية التكاثرية: الشبكة العصبية التكاثرية المتوسطة (MsPGN)، أو الشبكة العصبية التكاثرية المتوسطة، أو الشبكة العصبية التكاثرية الغشائية (MPGN)، أو الشبكة العصبية خارج الشعيرات الدموية مع الهلال (ECC)؛
• GN غير الانتشاري: التغييرات البسيطة (NCM)، GN الغشائي، تصلب الكبيبات القطعي البؤري (FSGS).

ما الذي يسبب التهاب كبيبات الكلى المزمن؟

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأعراض التهاب كبيبات الكلى المزمن.

التهاب كبيبات الكلى المزمن مرضٌ، عادةً، ذو مسارٍ تدريجي، يؤدي إلى تطور التهاب كبيبات الكلى المزمن في معظم أشكاله الشكلية في مرحلة الطفولة. في طب كلى الأطفال، يحتل التهاب كبيبات الكلى المزمن المرتبة الثانية في هيكل أسباب الفشل الكلوي المزمن بعد مجموعة من اعتلالات الكلى الخلقية والوراثية.

يمكن أن يكون مسار التهاب كبيبات الكلى المزمن لدى الأطفال متكررًا ومستمرًا ومتقدمًا. يتميز المسار المتكرر بفترات شفاء متفاوتة المدة، إما بسبب الأدوية أو تلقائيًا. يتميز النوع المستمر بنشاط مستمر للعملية مع الحفاظ على وظائف الكلى في المراحل المبكرة. ومع ذلك، بعد عدة سنوات، تظهر النتيجة في التهاب كبيبات الكلى المزمن. مع المسار المتقدم، يُلاحظ تطور أسرع لالتهاب كبيبات الكلى المزمن لدى الأطفال - بعد 2-5 سنوات من ظهور المرض. يعتمد تشخيص التهاب كبيبات الكلى المزمن على النوع السريري والشكلي والعلاج المناسب في الوقت المناسب.

الشكل الكلوي لالتهاب كبيبات الكلى المزمن أو متلازمة الكلى مجهولة السبب.

يُصاب الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و7 سنوات بالمرض، ولديهم تاريخ سابق من نوبة حادة أولى. نادرًا ما تصاحب التفاقمات اللاحقة، مع المراقبة الدقيقة للمرضى، وذمة كبيرة. عادةً ما يتطور تفاقم الحالة (60-70%) بعد أمراض متزامنة (مثل التهابات الجهاز التنفسي الحادة، والتهابات الأطفال) أو على خلفية صحة كاملة (30-40%). يلاحظ الآباء تورمًا خفيفًا في الجفون. يكشف تحليل البول عن زيادة في محتوى البروتين. في حالات نادرة، ومع ضعف المراقبة، تتطور وذمة شديدة. تكشف الدراسات المخبرية عن جميع الانحرافات النموذجية لمتلازمة NS.

أكثر المتغيرات المورفولوجية شيوعًا (85-90%) هو مرض التغير البسيط (MCD). يرتبط هذا المصطلح بعدم تغير الكبيبات تحت المجهر الضوئي. يُظهر المجهر الإلكتروني "ذوبانًا" في أرجل الخلايا الكبيبية الصغيرة. يتميز معظم مرضى هذه المجموعة بحساسية عالية للعلاج بالجلوكوكورتيكويد. يُعد تصلب الكبيبات البؤري القطعي (FSGS) أقل شيوعًا (10-15%). تظهر الكبيبات تحت المجهر الضوئي دون تغير أو تُظهر تكاثرًا طفيفًا للخلايا المسانية. يكشف المجهر الإلكتروني عن سماكة الخلايا الكبيبية، ولكن من السمات المميزة وجود تصلب مساني قطعي في بعض الكبيبات. كما يُلاحظ ضمور في الظهارة الأنبوبية، وتسلل، وتليف في النسيج الخلالي.

تتميز الصورة السريرية لمرض FSGS بإضافة ارتفاع ضغط الدم والبيلة الدموية إلى المتلازمة الكلوية، بالإضافة إلى تطور مقاومة الهرمونات. في هذه الحالة، من الضروري إجراء خزعة كلوية لتوضيح الصورة المورفولوجية للمرض، وتحديد أساليب العلاج اللاحقة.

هناك عدة أشكال لمسار التهاب كبيبات الكلى المزمن مع متلازمة التهاب الكلية:

• مسار متكرر بشكل متكرر (4 انتكاسات على الأقل في السنة أو انتكاستان في 6 أشهر)؛
• مسار نادر الانتكاس (أقل من انتكاستين خلال ستة أشهر). يُعد تشخيص معظم مرضى NSMI إيجابيًا.

تقلّ انتكاسات NS بعد 5 سنوات من بدء المرض. لا يتطور المرض في المجموعة الرئيسية المصابة بـ NSMI، ولا تتضرر وظائف الكلى. في مجموعة صغيرة، قد تستمر انتكاسات التفاقم، وعادةً ما تتجلى فقط في بيلة بروتينية. إذا كان NS مُمَثَّلاً بمتغير مورفولوجي - FSGS، فإن التشخيص يكون غير مُواتٍ. يُقاوم معظم المرضى العلاج، ويعانون من انخفاض تدريجي في وظائف الكلى، وتفاقم ارتفاع ضغط الدم، وتطور الفشل الكلوي المزمن على مدى 1-20 عامًا.

الشكل الدموي من التهاب كبيبات الكلى المزمن عند الأطفال

يتميز الشكل الدموي من التهاب كبيبات الكلى المزمن ببيلة دموية متكررة معزولة (بدون وذمة وارتفاع ضغط الدم) مصحوبة ببيلة بروتينية أقل من 1 غرام يوميًا أو بدونها، تحدث بعد 2-5 أيام من مرض تنفسي حاد. غالبًا ما يكون المرض ناتجًا عن شكل محدد من التهاب كبيبات الكلى، يُسمى مرض بيرغر، أو اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ. يُعد مرض بيرغر حاليًا أحد أكثر اعتلالات كبيبات الكلى الدموية شيوعًا في العديد من دول العالم. يعاني ما يقرب من نصف الأطفال المصابين بهذا النوع من التهاب كبيبات الكلى الدموي من مرض بيرغر. يُعد هذا المرض أكثر شيوعًا لدى الأولاد والأطفال فوق سن العاشرة.

يرتبط السبب بعدوى فيروسية أو بكتيرية في الجهاز التنفسي العلوي، بالإضافة إلى حمل مستضد HB5. ومع ذلك، غالبًا ما يبقى السبب مجهولًا.

في التسبب في الشكل الدموي البولي، تلعب آليات المجمع المناعي الدور الرئيسي. إذا احتوى IC على IgA، يُطلق على هذا النوع اسم اعتلال الكلية IgA، أو مرض بيرغر.

من الناحية المورفولوجية، هذا هو التهاب كبيبات الكلى التكاثري في الغشاء المسنجي، والذي يتميز بتكاثر الخلايا المسنجية، وتوسع مصفوفة الغشاء المسنجي، وترسب الخلايا الكبيبية في الغشاء المسنجي والبطانة الداخلية للكبيبات.

سريريًا، يتم التمييز بين المتغيرات التالية:

• بيلة دموية كبيرة متكررة، ناتجة عن عدوى فيروسية تنفسية حادة. قد تتراوح مدة نوبات البيلة الدموية الكبيرة من عدة أسابيع إلى عدة سنوات. قد تبقى نتائج فحوصات البول طبيعية بين النوبات.
• حلقة واحدة من البول الدموي الكبير تليها استمرار البول الدموي الصغير.

مسار المرض متكرر أو مستمر مع تطور بطيء. ويزداد سوء التشخيص مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومتلازمة الكلى.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الشكل المختلط من التهاب كبيبات الكلى المزمن

مرض نادر نسبيًا يصيب الأطفال، وأكثر شيوعًا لدى المراهقين. يرتبط ظهور المرض بعدوى فيروسية سابقة، واستمرار الإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب. ومع ذلك، في معظم الحالات، يبقى سبب حدوثه وتفاقمه مجهولًا.

الشكل المورفولوجي الأكثر شيوعًا هو التهاب كبيبات الكلى التكاثري الغشائي (الشعيرات الدموية المتوسطة). يتميز الشكل المورفولوجي بتكاثر مساني منتشر وزيادة في مصفوفة مساني بتداخلها بين الغشاء القاعدي الكبيبي والخلايا البطانية، مما يؤدي إلى سماكة الأغشية القاعدية وازدواجية محيطها.

تظهر أعراض التهاب كبيبات الكلى المزمن لدى الأطفال بمزيج من متلازمة الكلى مع وجود دم في البول و/أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ويُؤكد التشخيص بأخذ خزعة من الكلى.

يتطور المرض تدريجيًا مع ارتفاع ضغط الدم المستمر، ووجود بروتينية شديدة ومستمرة في البول، واختلال وظيفي كلوي مبكر، مع تطور الفشل الكلوي المزمن خلال عشر سنوات من بداية المرض. في بعض الحالات، يمكن تحقيق هدأة سريرية. وقد تحدث انتكاسة المرض حتى في حالة زراعة كلية.

إستمارات

حتى الآن، لم يُطوَّر تصنيف سريري موحَّد لالتهاب كبيبات الكلى، مما يعكس النظرة إلى المرض كوحدة سريرية ومورفولوجية واحدة. ويعتمد التصنيف المحلي الأكثر شيوعًا لالتهاب كبيبات الكلى المزمن على المتلازمات السريرية والمخبرية.

• شكل من أشكال التهاب كبيبات الكلى المزمن.
  • كلوي.
  • مختلط.
  • البول الدموي.
• نشاط العملية الكلوية.
  • فترة التفاقم.
  • فترة الشفاء الجزئي.
  • فترة الشفاء التام سريريًا ومختبريًا.
• حالة وظائف الكلى.
  • لا يوجد انتهاك.
  • مع المخالفة.
  • الفشل الكلوي المزمن.

في الوقت الحاضر، يتم استخدام تصنيف مورفولوجي لالتهاب كبيبات الكلى المزمن على نطاق واسع، والذي يميز 7 متغيرات مورفولوجية رئيسية:

• • تغييرات طفيفة؛
  • التهاب كبيبات الكلى الغشائي؛
  • التهاب كبيبات الكلى التكاثري الغشائي (MPGN)؛
  • التهاب كبيبات الكلى التكاثري في الأوعية الدموية (MPGN)؛
  • تصلب الكبيبات القطعي البؤري (FSGS)؛
  • التهاب كبيبات الكلى الليفي البلاستيكي؛
  • التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم (خارج الشعيرات الدموية مع الهلال) (RPGN).

يتم النظر في اعتلال الكلية IgA بشكل منفصل - وهو أحد أشكال MsPGN، والذي يتميز ببيلة دموية صغيرة و/أو كبيرة مستمرة مع تثبيت سائد لـ IgA في المياسنجيوم.

اعتمادًا على الآليات المسببة للأمراض في التطور، يتم التمييز بين التهاب كبيبات الكلى التالي:

• اعتلالات الكبيبات غير المناعية:
  • تغييرات طفيفة؛
  • FSGS؛
  • اعتلال الكلية الغشائي؛
• التهاب كبيبات الكلى التكاثري المناعي الالتهابي:
  • م ز ب ج ن؛
  • إم بي جي إن؛
  • التهاب كبيبات الكلى خارج الشعيرات الدموية المنتشر (مع الهلال)؛
  • التهاب كبيبات الكلى البؤري.

وفقا لمسار التهاب كبيبات الكلى المزمن يمكن أن يكون هناك:

• متكررة (تحدث حالات تحسن تلقائية أو ناجمة عن تناول الأدوية بشكل دوري)؛
• مستمر (يُلاحظ نشاط مستمر لالتهاب كبيبات الكلى مع الحفاظ على وظائف الكلى الطبيعية على المدى الطويل)؛
• تقدمي (نشاط التهاب كبيبات الكلى ثابت، ولكن مع انخفاض تدريجي في SCF وتشكيل الفشل الكلوي المزمن)؛
• يتطور بسرعة (يحدث تطور الفشل الكلوي المزمن على مدى عدة أشهر).

كنوع من المسار المستمر، يمكن تمييز المسار الكامن (الخمول) - مع انخفاض النشاط وانخفاض أعراض التهاب كبيبات الكلى المزمن. بناءً على الحساسية للجلوكوكورتيكويدات، تُميز الأنواع التالية من متلازمة الكلى.

• تتميز متلازمة الكلى الحساسة للستيرويد (SSNS) بتطور هدوء سريري ومختبري كامل للمرض على خلفية الإعطاء عن طريق الفم للبريدنيزولون بجرعة 2 ملغ / كغ يوميًا (60 ملغ / يوم) لمدة 6-8 أسابيع.
• SRNS - يستمر وجود البروتين في البول بعد دورة من البريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 2 ملغ / كغ يوميا (<60 ملغ / يوم) لمدة 6-8 أسابيع و 3 جرعات وريدية لاحقة من ميثيل بريدنيزولون بجرعة 20-30 ملغ / كغ، ولكن ليس أكثر من 1 غرام لكل جرعة.
• يتميز متلازمة الكلوية المتكررة (FRNS) بحدوث انتكاسات المرض أكثر من 4 مرات في السنة أو أكثر من مرتين في 6 أشهر (مع مراعاة دورة علاج الجلوكوكورتيكويد باستخدام الجرعات وفترات العلاج الموصى بها).
• يتميز متلازمة الكلى المعتمدة على الستيرويد (SDNS) بتطور الانتكاسات للمرض عند تقليل جرعة بريدنيزولون أو في غضون أسبوعين بعد إيقافه (بشرط إعطاء دورة العلاج بالجلوكوكورتيكويد الموصى بها).

وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض ICD-10، يمكن تصنيف التهاب كبيبات الكلى المزمن إلى الأقسام التالية اعتمادًا على المظاهر السريرية والمسار المورفولوجي للمرض.

تصنيف المتغيرات السريرية والشكلية المختلفة لالتهاب كبيبات الكلى المزمن وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض العاشر

متلازمة	علامة مرضية	رمز التصنيف الدولي للأمراض-10
البول الدموي المتكرر والمستمر	البول الدموي المتكرر والمستمر	رقم 2
	اضطرابات كبيبة بسيطة	رقم 2.0
	الآفات الكبيبية البؤرية والقطعية	رقم 2.1
	التهاب كبيبات الكلى الغشائي المنتشر	رقم 2.2
	التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر في المسانجيا	رقم 2.3
	التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر داخل الشعيرات الدموية	رقم 2.4
	التهاب كبيبات الكلى المنتشر في الشعيرات الدموية المسقية	رقم 2.5
متلازمة التهاب الكلية المزمن	متلازمة التهاب الكلية المزمن	رقم 3
	اضطرابات كبيبة بسيطة	N03.0
	الآفات الكبيبية البؤرية والقطعية	رقم 3.1
	التهاب كبيبات الكلى الغشائي المنتشر	ن03.2
	التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر في المسانجيا	ن03.3
	التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر داخل الشعيرات الدموية	ن03.4
	التهاب كبيبات الكلى المنتشر في الأوعية الدموية الكبدية	ن03.5
	تغييرات أخرى	ن03.8
	تغيير غير محدد	ن03.9
متلازمة الكلى	متلازمة الكلى	رقم 4
	اضطرابات كبيبة بسيطة	N04.0
	الآفات الكبيبية البؤرية والقطعية	ن04.1
	التهاب كبيبات الكلى الغشائي المنتشر	ن04.2
	التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر في المسانجيا	ن04.3
	التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر داخل الشعيرات الدموية	ن04.4
	التهاب كبيبات الكلى المنتشر في الشعيرات الدموية المسقية	ن04.5
بيلة بروتينية معزولة مع آفة مورفولوجية محددة	بيلة بروتينية معزولة مع آفة مورفولوجية محددة	رقم 6
	اضطرابات كبيبة بسيطة	N06.0
	الآفات الكبيبية البؤرية والقطعية	ن06.1
	التهاب كبيبات الكلى الغشائي المنتشر	ن06.2
	التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر في المسانجيا	ن06.3
	التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر داخل الشعيرات الدموية	ن06.4
	التهاب كبيبات الكلى المنتشر في الشعيرات الدموية المسقية	ن06.5

[ 13 ]

التشخيص التهاب كبيبات الكلى المزمن.

يعتمد التشخيص السريري على الصورة السريرية النموذجية (متلازمة الكلى، بيلة بروتينية، بيلة دموية، ارتفاع ضغط الدم الشرياني)، وبيانات التحاليل المخبرية التي تُمكّن من تحديد نشاط التهاب كبيبات الكلى وتقييم الحالة الوظيفية للكلى. الفحص النسيجي لأنسجة الكلى هو وحده الذي يُمكّن من تحديد الشكل المورفولوجي لالتهاب كبيبات الكلى. في هذه الحالة، من الضروري تقييم وجود مؤشرات لإجراء خزعة كلوية، والتي قد تُحدد نتائجها اختيار طريقة العلاج الإضافية وتوقعات المرض.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة التهاب كبيبات الكلى المزمن.

تشمل التكتيكات العلاجية لالتهاب كبيبات الكلى المزمن عند الأطفال العلاج الممرض باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات، وإذا لزم الأمر، مثبطات المناعة، بالإضافة إلى العلاج العرضي باستخدام مدرات البول، وعوامل خفض ضغط الدم، وتصحيح مضاعفات المرض.

الوقاية

إن أساس الوقاية من التهاب كبيبات الكلى المزمن عند الأطفال هو الكشف في الوقت المناسب عن بؤر العدوى في الجسم والقضاء عليها، والفحص المنتظم للرواسب البولية بعد الأمراض المتزامنة، مما يسمح بالكشف في الوقت المناسب عن الأشكال الخفية الكامنة من التهاب كبيبات الكلى المزمن وعلاجها.

تقوية جسم الطفل: التصلب والتربية البدنية ومراعاة إجراءات النظافة هي أيضًا إجراءات وقائية مهمة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

توقعات

في الأطفال المصابين بالتهاب كبيبات الكلى المزمن، يعتمد تشخيص المرض على الشكل السريري للمرض، والشكل المورفولوجي للمرض، والحالة الوظيفية للكلى، وفعالية العلاج الممرض. أما في الأطفال المصابين بالتهاب كبيبات الكلى المزمن المصحوب ببول دموي معزول على شكل MsPGN، أو المصابين بمتلازمة SRNS دون خلل في وظائف الكلى وارتفاع ضغط الدم الشرياني، فإن تشخيص المرض يكون مواتياً. يتميز التهاب كبيبات الكلى المزمن المصحوب بمتلازمة SRNS بمسار تدريجي للمرض، مع تطور قصور مزمن على مدى 5-10 سنوات لدى أكثر من نصف المرضى.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]