دراسة الكلى

يُعد فحص (تشخيص) الكلى مهمة صعبة إلى حد ما، لأن معظم ما يسمى بأمراض الكلى لها مسار كامن لفترة طويلة، ولا تظهر نفسها بعلامات ذاتية (أحاسيس غير سارة، والأهم من ذلك - الألم)، مما يضطر إلى زيارة الطبيب، وبالتالي يتم اكتشافها كما لو كانت بالصدفة أثناء الفحص الطبي لسبب آخر: على سبيل المثال، أثناء الحمل أو مع الكشف الأولي عن ارتفاع ضغط الدم، فإن اختبار البول البسيط مهم جدًا لتحديد مرض الكلى الكامن. اهتم العديد من الأطباء السريريين المشهورين بفحص مريض مصاب بأمراض الكلى. بادئ ذي بدء، من الضروري تسمية ر. برايت (1789-1858)، الذي يرتبط اسمه ارتباطًا وثيقًا بتطوير أمراض الكلى.

إن الأوصاف السريرية لمختلف مظاهر مرض الكلى التي وضعها ر. برايت قبل أكثر من 150 عامًا واضحة للغاية: "مع مرور الوقت، يتلاشى لون البشرة الصحي، ويزداد الضعف أو آلام الظهر، ويضاف الصداع إلى الانزعاج العام، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالتقيؤ: الإرهاق والخمول والاكتئاب يسيطران تدريجيًا على روحه وجسده... إذا كان هناك شك في طبيعة المرض، يتم إجراء تحليل دقيق للبول، ويتم العثور على الألبومين في كل فحص تقريبًا".

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

سؤال المريض عن مرض الكلى

معرفة أساسيات الفحص السريري للكلى مهمة، ليس فقط لطبيب الكلى المستقبلي، بل أيضًا لأي طبيب في أي تخصص آخر، ناهيك عن الطبيب العام. يبدأ ذلك بسؤال المريض، ودراسة شكواه في المقام الأول.

الشكاوى

غالبًا ما تبقى الحالة الصحية لمريض الكلى، رغم وجود المرض، مُرضيةً لفترة طويلة. في كثير من الأحيان، يكون من الضروري إجراء استجواب مُوجَّه وفعال لتوضيح الشكاوى وتاريخ المرض.

وبما أن تلف الكلى هو في كثير من الأحيان السبب الرئيسي لعدد من الأمراض العامة والجهازية ( النقرس ، داء السكري ، الذئبة الحمامية الجهازية ، الخ)، فإن علامات هذا الأخير قد تكون العلامات الرئيسية في صورة المرض.

غالبًا ما يُعاني المريض من ضعف عام، وإرهاق سريع، وانخفاض في القدرة على العمل، وهي أعراض يُلاحظها المرضى من جميع الأعمار، خاصةً خلال فترة تفاقم أمراض الكلى: عادةً خلال فترة تفاقم الوذمة الكلوية أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني، أي خلال تفاقم العملية المرضية. قد تكون أعراض مثل الغثيان والقيء والإسهال، بالإضافة إلى حكة الجلد، علامات على فشل كلوي متقدم (يوريمية)، وهي المرحلة النهائية من أمراض الكلى (طويلة الأمد وكامنة)، والتي لم يكن المريض على دراية بها.

قد يرتبط عدد من الشكاوى باضطرابات التوازن الداخلي، والتي يعتمد الحفاظ عليها، كما هو معروف، إلى حد كبير على نشاط الكلى، وهي العامل الأهم في التوازن الداخلي. وبالتالي، ترتبط بعض الأعراض بفقدان كبير للألبومين في البول ، ومعه مواد أخرى - كالعناصر النزرة والإنزيمات، وغيرها. على سبيل المثال، يؤدي إفراز الحديد إلى الإصابة بفقر الدم وما يرتبط به من مشاكل، بينما يؤدي فقدان الزنك إلى انخفاض حاسة التذوق، وغيرها. ومن الأعراض الشائعة للعديد من الأمراض - الحمى - في أمراض الكلى، والتي قد تتطور في بعض الحالات نتيجة عدوى في المسالك البولية (حمى مصحوبة بقشعريرة وتعرق غزير في التهاب الحويضة والكلية )، ولكنها قد تتطور أيضًا في كثير من الأحيان نتيجة عدوى عامة، كالإنتان (مثل التهاب الشغاف المعدي تحت الحاد )، والذي غالبًا ما يؤدي إلى تلف الكلى. أحيانًا تكون الحمى غير مُعدية (مناعية)، وهو ما يحدث في عدد من الأمراض الجهازية (مثل الذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، وغيرها)، والتي تصاحب اعتلال الكلية. تتميز هذه الأمراض الجهازية بتأثر المفاصل والجلد والعضلات، مما يجعل أعراض الكلى الناتجة عنها أكثر تنوعًا. في أمراض عامة شائعة مثل النقرس وداء السكري، قد تُحجب الأعراض السريرية للكلى بعلامات المرض العام: متلازمة المفاصل في النقرس، والعطش الشديد في داء السكري، إلخ.

في بعض الحالات، قد يُعاني المريض من أعراض مرتبطة مباشرةً بأمراض الكلى، ولكنها تظهر بشكلٍ غير طبيعي: على سبيل المثال، يُجبر فقدان البصر المفاجئ بسبب ارتفاع ضغط الدم الكلوي الشديد المريض على طلب المساعدة من طبيب عيون، أو قد تُؤدي كسور العظام الناتجة عن طبيعة طب العظام الكلوي إلى دخوله مستشفى جراحيًا. غالبًا ما يُصاحب متلازمة ارتفاع ضغط الدم الكلوي المنشأ الصداع والدوار وخفقان القلب مع ألم في القلب وضيق التنفس، والتي تُفسر خطأً على أنها علامة على ارتفاع ضغط الدم، وليس مرضًا كلويًا.

هناك عدد من الشكاوى التي ترتبط عادةً مباشرةً بتلف الكلى. أولها الوذمات، التي غالبًا ما تكون علامة على أمراض في أعضاء وأجهزة أخرى: أمراض القلب والأوعية الدموية (عيوب القلب غير المعاوضة، ولكن غالبًا ما تكون قصور القلب الاحتقاني لدى المرضى المصابين بأمراض نقص التروية وارتفاع ضغط الدم واعتلال عضلة القلب)، بالإضافة إلى أمراض الغدد الصماء ( الوذمة المخاطية )، إلخ.

كان ر. برايت أول من ربط المظهر الرئيسي لمرض الكلى - الوذمة (الاستسقاء) - ببيلة الألبومين الواضحة والضرورية، وبالتغيرات التشريحية في الكلى التي كُشفت أثناء تشريح الجثة. وكتب: "لم يسبق لي أن شُرِّحت جثة كبيرة مصابة بوذمة وبول مُتخثّر، ولم يُعثر فيها على أمراض كلوية واضحة".

في أمراض الكلى، يختلف الوذمة من حيث الشدة والموضع والاستمرار. غالبًا ما يتم اكتشافها على الوجه، وعادةً في الصباح. تسبب الوذمة الشديدة عددًا من الأحاسيس الذاتية غير المريحة والإزعاج لمريض الكلى - عيب تجميلي، وعدم القدرة على ارتداء الأحذية، وصعوبة المشي بسبب تورم كيس الصفن، وما إلى ذلك، ومع الوذمة الكلية، عند ملاحظة تورم واسع النطاق في الأنسجة الدهنية تحت الجلد، واستسقاء التجاويف (استسقاء الصدر، والاستسقاء التاموري) ، تظهر شكاوى إضافية أكثر خطورة، مثل ضيق التنفس. في أغلب الأحيان، تتطور الوذمة تدريجيًا، ولكن في بعض الأحيان يمكن أن تحدث بشكل حاد، في غضون ساعات قليلة (التهاب الكلية الحاد). عادةً ما تترافق الوذمة مع انخفاض في تكوين وإفراز البول (انخفاض في إدرار البول) - قلة البول (إدرار البول أقل من 500 مل / يوم)، وانقطاع البول (إدرار البول أقل من 200 مل / يوم). من الأهمية السريرية الخاصة انقطاع البول الحقيقي - توقف تدفق البول إلى المثانة، وعادة ما يكون ذلك بسبب توقف تكوينها، والذي ينتج عن تلف الكلى الحاد بسبب عوامل سامة للكلى (حالات تسمم مختلفة، تسمم حاد) أو اضطراب إمدادها بالدم (صدمة من مسببات مختلفة، بما في ذلك الصدمة القلبية في احتشاء عضلة القلب الحاد)، وكذلك الالتهاب الحاد في البرنشيم الكلوي (التهاب الكلية الحاد). في أغلب الأحيان، يكون انقطاع البول الحقيقي علامة على الفشل الكلوي الحاد. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الانخفاض الحاد في إدرار البول يمكن أن يكون نتيجة ليس فقط لانقطاع البول الحقيقي، ولكن أيضًا مرتبطًا باحتباس حاد في المثانة للبول الذي تشكله الكلى عادةً ( احتباس البول الحاد )، والذي يحدث غالبًا مع الورم الغدي أو سرطان البروستاتا ، التهاب جارة المستقيم ، أمراض الجهاز العصبي المركزي، استخدام المخدرات، الأتروبين، حاصرات العقدة وغيرها من الأدوية.

قد يرتبط فرط إدرار البول (إدرار البول أكثر من ٢٠٠٠ مل/يوم) ببعض خصائص التغذية، ونظام الشرب، واستخدام مدرات البول. ومع ذلك، غالبًا ما يُكتشف مزيج من فرط إدرار البول مع كثرة التبول الليلي (هيمنة إدرار البول الليلي على النهار) لدى مرضى الكلى المزمن كعلامة على الفشل الكلوي المزمن ، وقد يظل عرضه الوحيد لفترة طويلة.

الألم الذي يحدث غالبًا مع عدد كبير من أمراض الأعضاء الداخلية لا يكون موجودًا عادةً في أمراض الكلى الأكثر شيوعًا (التهاب الكلية المزمن في المقام الأول).

يُسبب ألمٌ ثنائي في منطقة أسفل الظهر، عادةً ما يكون خفيفًا، ولكنه قد يكون أكثر حدةً في بعض الأحيان، إزعاجًا لمرضى التهاب الكلية الحاد. ينتج ألم أسفل الظهر الحاد، والذي غالبًا ما يكون أحادي الجانب، عن احتشاء كلوي والتهاب الحويضة والكلية الحاد. يتطلب ما يُسمىبالمغص الكلوي عنايةً خاصة ، وهو ألمٌ شديدٌ انتيابيّ موضعي في أحد نصفي منطقة أسفل الظهر، ويمتد إلى منطقة الفخذ، على طول الحالب، وصولًا إلى مجرى البول، والعجان، والفخذ. غالبًا ما يصاحب الألم غثيان وقيء، وظهور دم في البول (بيلة دموية كبيرة، وغالبًا ما تكون بيلة دموية دقيقة)، وقلق المريض الذي لا يجد مكانًا لنفسه بسبب الألم.

يبدو أن هذه الآلام ناتجة عن انقباضات تشنجية في حوض الكلية، ناتجة عن تمدده بسبب انسداد الحالب بحصوة أو صديد أو جلطات دموية، وفي حالات نادرة بسبب بقايا الأنسجة (تحلل الورم). يُسبب النقر على منطقة أسفل الظهر (وكذلك الحركات المفاجئة)، أو ركوب السيارة أو الدراجة، زيادة في الألم. يمكن أن يكون سبب الألم في منطقة أسفل الظهر ما يُسمى بالكلية المتنقلة والمتحركة، خاصةً مع الحركات المفاجئة. يحدث ألم شديد في منطقة أسفل الظهر ذي طبيعة مستمرة مع التهاب حاد في الأنسجة المحيطة بالكلى - التهاب الكلية الحاد - وتزداد هذه الآلام مع مد الساق.

هناك مواقع أخرى لأحاسيس الألم - في أسفل البطن (مع التهاب حاد في المثانة - التهاب المثانة الحاد)، في منطقة مجرى البول مع التهابه (التهاب مجرى البول الحاد)؛ في هذه الحالات، غالبًا ما يقترن الألم بأحاسيس غير سارة أثناء التبول.

بشكل عام، عادةً ما تكون اضطرابات التبول - عسر التبول - علامة على أمراض المسالك البولية. يحدث التبول المتكرر - بولاكيوريا - نتيجة زيادة حساسية النهايات العصبية في الغشاء المخاطي للمثانة، مما يؤدي إلى تهيجها ورغبة متكررة في التبول، والتي تحدث حتى مع وجود كمية قليلة من البول في المثانة.

غالبًا ما يصاحب كثرة التبول ألم ، وشعور بالوخز والحرقان. عادةً ما تنجم هذه الظواهر العسيرة عن التهاب المثانة، والتهاب الإحليل، والتهاب الحويضة والكلية، وحصوات المسالك البولية.

قد يشكو المرضى من تغير في لون البول، ويعود ذلك أساسًا إلى بيلة دموية كبيرة (macrohematuria)، وهي خليط من عدد كبير من خلايا الدم الحمراء. عادةً ما يظهر البول الأحمر بعد المغص الكلوي (الحصوات). ويتحدثون تحديدًا عن البول الذي يشبه "بقايا اللحم"، حيث يحتوي، بالإضافة إلى خلايا الدم الحمراء، على الكثير من الكريات البيضاء والمخاط والظهارة، وهي سمة مميزة عادةً لالتهاب الكلية الحاد.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التاريخ الطبي

إن التاريخ المرضي الذي تم جمعه بعناية لا يقل أهمية لفهم جوهر اعتلال الكلية عن تشخيص أمراض القلب والرئتين وما إلى ذلك.

غالبا ما يتطور تلف الكلى بعد التعرض لنزلات البرد، والالتهابات العقدية (التهاب اللوزتين، والحمى القرمزية)، وردود الفعل التحسسية (الأدوية، بعد التطعيم، (في حالات أقل حساسية الطعام)، والتسمم الحملي، والعلاج بمستحضرات الذهب، والبنسيلامين، والأدوية المضادة للصرع؛ ويجب ذكر إساءة استخدام المسكنات والكحول والمخدرات (الهيروين) على وجه التحديد.

بالطبع، عند دراسة التاريخ المرضي، يجب أن يؤخذ في الاعتبار حقيقة أن تلف الكلى يمكن أن يتطور مع أمراض جهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب المفاصل الروماتويدي)، تليف الكبد، ويمكن أن يعقد مرض السكري، النقرس، ارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين، الأمراض القيحية المزمنة (التهاب العظم والنقي، توسع القصبات) والأمراض الأورام.

عند دراسة التاريخ المهني، يجب الانتباه إلى الاتصال بالإشعاع المؤين، والهيدروكربونات والمذيبات العضوية، والمعادن الثقيلة والنادرة (الزئبق، والرصاص، والكروم، والكادميوم، والنحاس، واليورانيوم)، ومركبات الأمينوآزو (البنزين، والسموم الانحلالية (الزرنيخ الهيدروجيني، وفينيل هيدرازين، ونتروبنزين).

تعتبر مؤشرات تطور انقطاع البول (قلة البول) بعد الصدمة أو الانهيار، ونقل الدم، والإجهاض الإنتاني، واستخدام الأدوية السامة للكلى (المضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية) مهمة.

من الضروري توضيح ما إذا كان لدى المريض تاريخ مرضي للإصابة بالسل أو التهاب الكبد الفيروسي أو الزهري، أو ما إذا كان قد زار مناطق موبوءة بالليبتوسبيروسيس أو الحمى النزفية أو البلهارسيا أو الملاريا، والتي قد تسبب تلف الكلى.

معرفة التاريخ العائلي للمريض ضرورية لاستبعاد التهاب الكلية الوراثي، والداء النشواني الوراثي (خاصةً في الأمراض الدورية)، واعتلالات الأنابيب، واعتلالات الإنزيمات. يجب أن تنعكس جميع هذه البيانات في سجل تاريخ المرض، على سبيل المثال، في حالة بحار شاب أصيب بالتهاب كلية حاد ذي مسار سريع التطور، وتوفي بسبب قصور حاد في القلب، كما لاحظ ر. برايت.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]