ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي هو شكل من أشكال ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، ويرتبط بانسداد الشريان الكلوي أو فروعه. يمكن علاج هذا المرض باستعادة الدورة الدموية في الكليتين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علم الأوبئة

تبلغ نسبة حدوث ارتفاع ضغط الدم الكلوي 1% من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني، و20% من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم، و30% من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني السريع التقدم أو الخبيث.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأسباب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي

الأسباب الرئيسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي، الذي يؤدي إلى تضيق تجويف الشرايين الكلوية، هي تصلب الشرايين الكلوية الرئيسية وخلل التنسج الليفي العضلي. تشمل الأسباب النادرة لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي تخثر الشرايين الكلوية أو فروعها (مضاعفات التدخلات التشخيصية والعلاجية على الأوعية، وإصابات البطن، والرجفان الأذيني)، والتهاب الشريان الأورطي غير المحدد (داء تاكاياسو)، والتهاب الأوعية الدموية العقدي، وتمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني، والأورام، وتكيس الكلى حول الحوض، وداء السل الكلوي ، وتشوهات في بنيتها وموقعها تؤدي إلى التواء أو ضغط الشرايين الرئيسية.

يُعد تضيق الشريان الكلوي الناتج عن تصلب الشرايين الأكثر شيوعًا، حيث يُمثل حوالي ثلثي الحالات. يُصيب هذا المرض عادةً كبار السن وكبار السن (مع أنه قد يُصيب أيضًا الشباب)، ويزداد انتشاره بين الرجال. تشمل عوامل الخطر ارتفاع نسبة الدهون في الدم، وداء السكري، والتدخين، وانتشار تصلب الشرايين على نطاق واسع (خاصةً في فروع الشريان الأورطي البطني - الشرايين الفخذية والمساريقية). ومع ذلك، قد لا تتوافق التغيرات التصلبية في الشرايين الكلوية مع شدة تصلب الشرايين في الأوعية الأخرى، وكذلك درجة زيادة مستويات الدهون في المصل. عادةً ما تتوضع لويحات تصلب الشرايين في فتحة أو الثلث القريب من الشرايين الكلوية، وغالبًا ما تكون في الشرايين اليسرى، وفي حوالي نصف إلى ثلث الحالات تكون الإصابة ثنائية الجانب. يؤدي تطور تصلب الشرايين مع تكوين تضيق ثنائي ذي أهمية هيموديناميكية، وتطور الانسداد الكوليسترولي إلى ضعف وظائف الكلى وتلفها في إطار مرض الكلى الإقفاري (يتم وصف ميزات الآفات التصلبية للشرايين الكلوية والكلى، ومبادئ التشخيص والعلاج بالتفصيل في المقال "مرض الكلى الإقفاري").

يُسبب خلل التنسج الليفي العضلي في الشرايين الكلوية ارتفاع ضغط الدم الكلوي لدى حوالي ثلث المرضى. وهو آفة غير التهابية في جدار الأوعية الدموية، تتميز بتحويل خلايا العضلات الملساء في الطبقة الوسطى إلى خلايا ليفية، مع تراكم متزامن لحزم من الألياف المرنة على حدود الغشاء البريتوني، مما يؤدي إلى تضيقات متناوبة مع مناطق تمدد تمددي، مما يؤدي إلى ظهور شريان على شكل خرزات. يُلاحظ خلل التنسج الليفي العضلي في الشرايين الكلوية بشكل رئيسي لدى الإناث. ويُسبب تضيق الشريان الكلوي الناتج عن خلل التنسج الليفي العضلي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد لدى الشباب والأطفال.

أظهرت دراسات تصوير الأوعية الدموية الحديثة للمتبرعين بالكلى والأفراد الأصحاء باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر أن معدل حدوث هذا التضيق في عموم السكان أعلى بكثير مما كان يُعتقد سابقًا، حوالي 7٪، ولكن في معظم الحالات لا توجد مظاهر سريرية أو مضاعفات. قد يقترن خلل التنسج الليفي العضلي للشرايين الكلوية بآفات الشرايين المرنة الأخرى (السباتي، الدماغي). تُظهر الدراسات التي أجريت على الأقارب المباشرين للأفراد الذين يعانون من خلل التنسج الليفي العضلي للشرايين الكلوية استعدادًا عائليًا لهذا المرض. من بين العوامل الوراثية المحتملة، تمت مناقشة دور طفرة في جين ألفا-أنتيتريبسين، مصحوبة بنقص في إنتاجه. تحدث التغييرات في الجزء الأوسط أو، في أغلب الأحيان، الجزء البعيد من الشريان الكلوي؛ قد تكون الشرايين القطعية متأثرة. يتطور المرض في كثير من الأحيان على اليمين، وفي ربع الحالات تكون العملية ثنائية.

يُعتبر الرابط الرئيسي في التسبب في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي هو تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون استجابةً لانخفاض إمداد الدم إلى الكلية في الجانب المصاب. كان جولدبلات أول من أثبت هذه الآلية في بيئة تجريبية عام 1934، ثم تم تأكيدها مرارًا وتكرارًا من خلال الدراسات السريرية. نتيجة لتضيق الشريان الكلوي، ينخفض الضغط فيه بعيدًا عن موقع التضيق، ويزداد سوء تروية الكلى، مما يحفز إفراز الرينين الكلوي وتكوين الأنجيوتنسين 2، مما يؤدي إلى زيادة الضغط الشرياني الجهازي. لا يحدث تثبيط إفراز الرينين استجابةً لزيادة الضغط الشرياني الجهازي (آلية التغذية الراجعة) بسبب تضيق الشريان الكلوي، مما يؤدي إلى زيادة مستمرة في مستوى الرينين في الكلية الإقفارية والحفاظ على قيم ضغط الدم الشرياني المرتفعة.

في حالة تضيق الصمام التاجي أحادي الجانب، واستجابةً لزيادة ضغط الدم الشرياني الجهازي، تُفرِز الكلية غير المصابة في الجهة المقابلة الصوديوم بكثافة. في الوقت نفسه، تُعطَّل آليات الكلية المقابلة لتنظيم تدفق الدم الكلوي ذاتيًا، بهدف منع تلفها في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي. في هذه المرحلة، تُسبِّب الأدوية التي تُعيق نظام الرينين-أنجيوتنسين انخفاضًا ملحوظًا في ضغط الدم الشرياني.

في المرحلة المتأخرة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي، عندما يتطور تصلب شديد في الكلية المقابلة نتيجة تلفها الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وتعجز عن إفراز الصوديوم والماء الزائدين، تصبح آلية تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني معتمدة على حجم الصوديوم بدلًا من الرينين. ويكون تأثير حصار نظام الرينين-أنجيوتنسين ضئيلًا. مع مرور الوقت، تصاب الكلية الإقفارية بالتصلب، وتتراجع وظيفتها بشكل لا رجعة فيه. كما تصاب الكلية المقابلة بالتصلب تدريجيًا ويقل حجمها نتيجة تلفها الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، والذي يصاحبه تطور الفشل الكلوي المزمن. ومع ذلك، يكون معدل تصلبها أقل بكثير في حالة التضيق أحادي الجانب مقارنةً بالتضيق الثنائي.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الأعراض ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي

في خلل التنسج العضلي الليفي، يُكتشف ارتفاع ضغط الدم لدى الأطفال أو الشباب. يتميز تضيق الشريان الكلوي التصلبي بتطور جديد أو تفاقم حاد لارتفاع ضغط الدم الشرياني السابق في مرحلة الشيخوخة أو الشيخوخة. عادةً ما يكون لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي مسار خبيث شديد، مصحوبًا بتضخم واضح في عضلة القلب البطيني الأيسر واعتلال الشبكية، وغالبًا ما يكون مقاومًا للعلاج متعدد المكونات الخافض لضغط الدم. لدى المرضى المسنين المصابين بتضيق الشريان الكلوي الثنائي، تشمل أعراض ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي نوبات متكررة من الوذمة الرئوية الناتجة عن ضعف وظيفة القلب، على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد المعتمد على الحجم.

تُكتشف التغيرات في الكلى بشكل أكثر شيوعًا في حالات تصلب الشرايين. ويُلاحظ انخفاض مبكر وتدريجي في وظيفة الترشيح، بينما تظهر انحرافات طفيفة في تحاليل البول: يُلاحظ وجود بروتينية معتدلة أو ضئيلة في البول؛ وكقاعدة عامة، لا توجد أي تغيرات في الرواسب (باستثناء حالات الانسداد الكولستيرولي وتجلط الأوعية الكلوية). إن الزيادة الحادة في آزوتيمية الدم استجابةً لتناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين تُشير إلى احتمالية عالية للإصابة بتضيق تصلب الشرايين الكلوية.

في خلل التنسج العضلي الليفي، يغيب انخفاض وظائف الكلى أو يتطور في المراحل المتأخرة من المرض. لا يُعدّ وجود متلازمة البول أمرًا شائعًا؛ فقد يُلاحظ وجود بيلة زلالية دقيقة أو بيلة بروتينية ضئيلة.

التشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي

بناءً على بيانات التاريخ المرضي (عمر تطور المرض، ومؤشر وجود أمراض القلب والأوعية الدموية والمضاعفات)، والفحص والفحص البدني، بالإضافة إلى الفحص السريري والمختبري الروتيني لأمراض الكلى، يمكن للمرء أن يشتبه في الطبيعة الكلوية الوعائية لارتفاع ضغط الدم الشرياني.

أثناء الفحص السريري والفحص السريري، تُركّز الاهتمامات الرئيسية على أعراض أمراض القلب والأوعية الدموية. غالبًا ما يترافق تضيق الشرايين الكلوية التصلبي مع علامات ضعف سالكية أوعية الأطراف السفلية (متلازمة العرج المتقطع، وعدم تناسق النبض، وغيرها). من الأعراض التشخيصية المهمة، وإن لم تكن حساسة جدًا، لارتفاع ضغط الدم الكلوي سماع صوت ضجيج فوق الشريان الأورطي البطني وفي بروز الشرايين الكلوية (يُلاحظ لدى نصف المرضى).

لتوضيح والتحقق من تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، هناك حاجة إلى طرق بحث خاصة.

التشخيص المختبري لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي

يكشف فحص البول عن وجود بروتين في البول بدرجة متوسطة أو طفيفة، مع أنه غائب في المراحل المبكرة من المرض. المؤشر الأكثر حساسية لتلف الكلى هو البول الزلالي الدقيق.

ارتفاع مستويات الكرياتينين في الدم وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي في اختبار ريبيرج من السمات المميزة لتضيق الشرايين الكلوية التصلبي الثنائي. في خلل التنسج العضلي الليفي في الشرايين الكلوية، يكون خلل وظائف الكلى نادرًا، ويتوافق مع المرحلة المتأخرة من المرض.

لتوضيح عوامل الخطر المسببة لضيق الشريان الكلوي التصلبي، يتم فحص مستوى الدهون ومستويات السكر في الدم.

يتميز مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي بزيادة نشاط الرينين في البلازما وتطور فرط الألدوستيرونية الثانوي. غالبًا ما يُلاحظ نقص بوتاسيوم الدم. ومع ذلك، في تضيق الشرايين الكلوية الثنائي التصلبي مع ضعف وظائف الكلى، قد لا تحدث هذه التغييرات. لزيادة حساسية وخصوصية هذا الاختبار المخبري، يُستخدم اختبار الكابتوبريل. يُجرى على خلفية تناول الصوديوم الطبيعي؛ ويتم إيقاف مدرات البول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قبل عدة أيام. يُجرى الاختبار والمريض جالس، وبعد فترة تكيف مدتها 30 دقيقة، يُسحب الدم مرتين: قبل تناول 50 ملغ من الكابتوبريل عن طريق الفم وبعد ساعة واحدة منه. يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا كان نشاط الرينين في البلازما بعد تناول الكابتوبريل أعلى من 12 نانوغرام/مل/ساعة أو كانت زيادته المطلقة 10 نانوغرام/مل/ساعة على الأقل.

الطريقة الأكثر دقة هي قياس نشاط الرينين في البلازما، المُحصَل عليه بقسطرة الوريد الكلوي، ومقارنته بنشاط الرينين في الدورة الدموية الجهازية (في الدم المأخوذ من الوريد الأجوف السفلي حتى نقطة دخول الأوردة الكلوية). ومع ذلك، نظرًا لخطر حدوث مضاعفات مرتبطة بالطبيعة الباضعة لهذا الاختبار، يُعتبر إجراءه مُبرَّرًا فقط في الحالات الأكثر شدة وتعقيدًا عند التفكير في العلاج الجراحي.

إن الدور الرئيسي في تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي لا يتم عن طريق المختبر، ولكن عن طريق التشخيص الإشعاعي لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي.

يسمح فحص الموجات فوق الصوتية باكتشاف عدم تناسق حجم الكلى، وعلامات التغيرات الندبية لدى مرضى تصلب الشرايين، والتكلس، وتشوه جدار الأوعية الدموية التصلبي. ومع ذلك، فإن القيمة التشخيصية للموجات فوق الصوتية التقليدية منخفضة.

طرق الفحص الرئيسية المستخدمة هي الموجات فوق الصوتية دوبلروغرافيا (USDG) للشرايين الكلوية والتصوير الكلوي الديناميكي.

تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية هو فحص غير جراحي وآمن، يُمكن إجراؤه حتى في حالات الفشل الكلوي الحاد. في وضع دوبلر الطاقة، تُتيح هذه الطريقة، مثل تصوير الأوعية الدموية، تصوير شجرة الشرايين الكلوية - من الشريان الكلوي إلى مستوى القوس، وبدقة عالية للجهاز - إلى الشرايين بين الفصيصات، وتحديد أوعية كلوية إضافية، وتقييم شدة تدفق الدم الكلوي بصريًا، واكتشاف علامات نقص التروية الموضعي لدى المرضى الذين يعانون من آفات كلوية حجمية وآفات مُدمرة. يُستخدم تصوير دوبلر الطيفي للتقييم الكمي للسرعة الخطية لتدفق الدم في مراحل مختلفة من الدورة القلبية.

من العلامات شديدة الحساسية والنوعية لتضيق الشريان الكلوي بنسبة تزيد عن 60%، زيادة حادة موضعية في سرعة تدفق الدم، خاصةً أثناء الانقباض. في هذه الحالة، تزداد سعة موجات الطيف وتصبح مدببة. تصل سرعة تدفق الدم الانقباضي الخطي في موقع التضيق إلى > 180 سم/ثانية، أي ما يزيد بمقدار 2.5 انحراف معياري عن المعدل الطبيعي؛ ويرتفع مؤشر الشريان الكلوي-الأبهري (نسبة سرعة تدفق الدم الانقباضي الخطي في الشريان الكلوي والأبهر) إلى > 3.5. مع وجود هذه الأعراض مجتمعة، تتجاوز حساسية الطريقة 95%، وتصل نوعيتها إلى 90%. في الوقت نفسه، من الممكن الإفراط في التشخيص، حيث يتم ملاحظة سرعة تدفق الدم العالية ليس فقط في تضيق تصلب الشرايين، ولكن أيضًا في بعض التشوهات في بنية الأوعية الكلوية، على وجه الخصوص، النوع المتناثر من بنية الشريان الكلوي، ووجود شرايين إضافية ذات قطر رقيق تنشأ من الشريان الأورطي، في موقع انحناء الشريان.

في المنطقة البعيدة عن موقع التضيق، يُلاحظ عكس ذلك: ينخفض تدفق الدم داخل الكلى بشكل حاد، ولا تُرى إلا الشرايين القطعية، وأحيانًا الشرايين بين الفصوص، وتتباطأ سرعة تدفق الدم فيها، وتنخفض نسبة الانقباض والانبساط، ويزداد زمن التسارع. في المخططات الطيفية، تبدو الموجات خفيفة ومسطحة، وهو ما يُوصف بظاهرة النبض الصغير والبطيء. ومع ذلك، فإن هذه التغيرات أقل دقة بكثير من زيادة سرعة تدفق الدم الخطي الانقباضي في موقع التضيق، ويمكن ملاحظتها في وذمة النسيج الكلوي لدى المرضى المصابين بمتلازمة التهاب الكلية الحاد، وتصلب الأوعية الكلوية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، واعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، والفشل الكلوي لأي سبب، وغيرها من الحالات.

ولزيادة حساسية وخصوصية الطريقة، يتم استخدام اختبار دوائي بجرعة 25-50 ملغ من الكابتوبريل، والذي يسمح بتحديد ظهور أو تفاقم النبض الصغير والبطيء بعد ساعة واحدة من تناول الدواء.

يشير غياب تصور تدفق الدم الكلوي مع انخفاض طول الكلية إلى <9 سم إلى انسداد كامل للشريان الكلوي.

من عيوب فحص USDG: كثافة العمل ومدة الفحص، وحاجته إلى تدريب عالٍ وخبرة واسعة من قبل الأخصائي، واستحالة فحص الشرايين الكلوية على طولها، وقلة المعلومات المتوفرة لدى مرضى السمنة والانسدادات المعوية الحادة. ومن التعديلات الجديدة على فحص USDG، التي تُوسّع إمكانياته بشكل كبير، استخدام أجهزة استشعار داخل الشرايين وغاز التباين.

يتيح التصوير الومضاني الديناميكي تصويرًا وتقييمًا كميًا لدخول وتراكم الأدوية المشعة (RPD) في الكلى، مما يعكس حالة تدفق الدم ونشاط نظام الرينين-أنجيوتنسين داخل الكلى. عند استخدام الأدوية المشعة التي تُفرز بالترشيح فقط (حمض ثنائي إيثيلين ثلاثي أمين خماسي الأسيتيك المُلوَّن بـ تكنيشيوم-99م - ^99م Tc-DTPA)، يُمكن تقييم معدل الترشيح الكبيبي في كل كلية على حدة. المواد الصيدلانية المشعة التي تفرزها الأنابيب - ميركابتوأسيتيل تريجليسين المسمى بالتكنيتيوم-99م (Tc-MAG ³₎ ، وحمض ديمركابتوسكسينيك ( ^99m Tc-DMSA) - تسمح بالحصول على صورة تباين توضح توزيع تدفق الدم في الكلى وتحديد تباينه: نقص التروية الموضعي أثناء انسداد الشريان القطعي، ووجود تدفق دم جانبي، على سبيل المثال، إمداد الدم إلى القطب العلوي للكلية بسبب شريان إضافي.

من العلامات المميزة لتضيق الشريان الكلوي انخفاض حاد في تدفق المواد الصيدلانية المشعة إلى الكلية وتباطؤ تراكمها. يتغير شكل مخطط الكلية (منحنى يوضح تغيرات النشاط الإشعاعي في بروز الكلية): يصبح أكثر تسطيحًا، بينما تصبح الأجزاء الوعائية والإفرازية أكثر هدوءًا؛ ونتيجة لذلك، يزداد زمن النشاط الأقصى (Tmax ₎ بشكل ملحوظ.

عند استخدام المستحضرات الصيدلانية المشعة التي تُفرز فقط عن طريق الترشيح الكبيبي ( ^99m Tc-DTPA)، يُعدّ تباطؤ مرحلة التراكم المبكرة (من دقيقتين إلى أربع دقائق) ذا قيمة تشخيصية. في حالة القصور الكلوي المتوسط (مستوى الكرياتينين في الدم 1.8-3.0 ملغ/ديسيلتر)، يلزم توخي الحذر الشديد عند استخدام ^99m Tc-DTPA؛ ويُفضّل استخدام المستحضرات الصيدلانية المشعة التي تُفرزها الأنابيب الكلوية ( ^99m Tc-MAG ₃ ). يُعدّ تباطؤ مرحلة الإفراز ذا قيمة تشخيصية، إذ يعكس زيادة إعادة امتصاص الصوديوم والماء نتيجة انخفاض الضغط الهيدروستاتيكي في النسيج الخلالي تحت تأثير الأنجيوتنسين II، مما يُسبب تضيق الشريان الصادر. ولزيادة حساسية وخصوصية الطريقة، يتم استخدام اختبار دوائي باستخدام الكابتوبريل: يتم وصف 25-50 ملغ من الكابتوبريل بعد ساعة واحدة من الدراسة الأولى، ويتم إعطاء المستحضر الصيدلاني الإشعاعي مرة أخرى بعد 30 دقيقة ويتم تكرار التصوير الومضاني.

في حالة عدم وجود تضيق، لا تُلاحظ أي تغييرات في صور الأشعة السينية الكلوية بعد إعطاء الكابتوبريل. في حالة تضيق الشريان الكلوي، يُلاحظ انخفاض حاد في معدل الترشيح الكبيبي وزيادة في مدة مراحل التراكم السريع والبطيء للدواء المشع في الكلى. من المهم التأكيد على أن الاختبار الإيجابي للكابتوبريل ليس مؤشرًا مباشرًا على وجود تضيق، ولكنه يعكس تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين داخل الكلى. يمكن أن يكون إيجابيًا في حالة عدم وجود تضيق كبير لدى المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم، مع تناول منتظم لمدرات البول (يجب استبعاد الأخيرة قبل يومين على الأقل من الاختبار)، مع انخفاض حاد في ضغط الدم استجابةً لإعطاء الكابتوبريل. في حالة الفشل الكلوي المزمن الكبير (مستوى الكرياتينين في الدم من 2.5 إلى 3.0 ملغم/ديسيلتر)، فإن استخدام اختبار الكابتوبريل غير مناسب. إن الفشل الكلوي المزمن الشديد (مستوى الكرياتينين في الدم أكثر من 3 ملغ / ديسيلتر)، والذي يتباطأ فيه إفراز المواد الصيدلانية المشعة بشكل حاد، يعد موانع لإجراء أبحاث النظائر المشعة.

للتحقق من تشخيص تضيق الشريان الكلوي، وتحديد موقعه ودرجته بدقة، وتحديد مدى ملاءمة العلاج الجراحي، وتحديد أساليبه، تُستخدم طرق الفحص بالأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي في وضع تصوير الأوعية الدموية (تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي). ونظرًا لتعقيدها وتكلفتها العالية وخطر حدوث مضاعفات، يرى بعض الباحثين أنه من المبرر استخدام هذه الطرق فقط مع المرضى الذين لا يعانون من موانع للعلاج الجراحي.

يبقى تصوير الأوعية الدموية باستخدام التباين داخل الشريان - سواءً كان قياسيًا أو رقميًا - هو المعيار الأمثل لتشخيص تضيق الشريان الكلوي، إذ يزيل التداخل ويوفر تباينًا عاليًا للصورة. تتيح هذه الطريقة تصويرًا عالي الدقة لشجرة الشرايين الكلوية، وتحديد تدفق الدم الجانبي، ودراسة السمات الهيكلية للجزء الضيق من الشريان، وقياس تدرج ضغط الدم قبل التضيق وبعده، أي أنها تتيح تقييم درجة التضيق ليس فقط تشريحيًا بل وظيفيًا أيضًا. من أهم عيوب تصوير الأوعية الدموية خطر حدوث مضاعفات مرتبطة بقسطرة الشريان الأورطي البطني والشريان الكلوي، بما في ذلك ثقب الأوعية، وتدمير لويحات تصلب الشرايين غير المستقرة، وانسداد الكوليسترول في الأوعية الكلوية البعيدة. تصوير الأوعية الدموية الوريدي الرقمي للكلى، على عكس التصوير داخل الشرايين، هو الأكثر أمانًا من حيث التدخل الجراحي، لكنه يتطلب إعطاء جرعات عالية من التباين ويتميز بدقة أقل بكثير.

يتيح التصوير المقطعي الحلزوني المحوسب (CT) للأوعية الكلوية، مع إعطاء مادة تباين وريدية أو داخل الشرايين، الحصول على صورة ثلاثية الأبعاد للجهاز الشرياني الكلوي بدقة عالية. ولا يقتصر التصوير المقطعي متعدد الحلزونات على دراسة بنية الشريان والخصائص التشريحية لموقع التضيق فحسب، بل يتيح أيضًا تقييم طبيعة وكثافة تدفق الدم. ويتطلب هذا التصوير استخدام جرعة كبيرة من مادة التباين الإشعاعي، مما يحد من استخدامه في حالات الفشل الكلوي المزمن الشديد. وللحد من خطر الفشل الكلوي الحاد، يمكن استخدام ثاني أكسيد الكربون كمادة تباين. وبالمقارنة مع تصوير الأوعية الدموية التقليدي، غالبًا ما يعطي تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب نتائج إيجابية خاطئة.

يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لدى المرضى الذين يعانون من خلل كلوي حاد، لأن مادة التباين الغادولينيوم المستخدمة في هذه الطريقة أقل سمية. يتميز التصوير بالرنين المغناطيسي بدقة أقل من التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني بالأشعة السينية، كما أنه يُعطي نتائج إيجابية خاطئة أكثر مقارنةً بتصوير الأوعية الدموية التقليدي. وبمساعدة أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي الحديثة المزودة بطاولة متنقلة، يُمكن إجراء دراسة شاملة لمرة واحدة لجميع الأوعية الدموية الرئيسية في الجسم لتوضيح مدى الإصابة.

كطرق إضافية، يجب أن يشمل فحص المريض تخطيط صدى القلب، وفحص أوعية قاع العين لتقييم درجة الضرر الذي يلحق بالأعضاء المستهدفة؛ ويمكن استكماله بتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية أو تصوير الأوعية الدموية الأخرى (شرايين الأطراف السفلية والرقبة، إلخ).

تشخيص متباين

يُفرّق ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي عن أنواع أخرى من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الثانوي (في إطار أمراض الكلى الحشوية، والفشل الكلوي المزمن) وارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي. عادةً ما يكون التشخيص التفريقي لخلل التنسج الليفي العضلي وتضيق الشرايين الكلوية التصلبي سهلاً. ومع ذلك، من الضروري مراعاة أن تضيق الشرايين الكلوية التصلبي الثانوي المبكر قد يتطور على خلفية خلل التنسج الليفي العضلي الكامن السابق. كما يعتمد التشخيص والتفريقي للأسباب النادرة لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي (التهاب الأوعية الدموية، وآفات الكلى المدمرة، والآفات التي تشغل حيزًا من الجسم وتُسبب ضغطًا على الأوعية الكلوية) بشكل أساسي على بيانات طرق الفحص الإشعاعي.

في المرضى الذين شُخِّصوا حديثًا، ويُفترض أنهم يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، من الضروري أيضًا استبعاد متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS)، والتي قد تُسبب ارتفاعًا في ضغط الدم نتيجة تلف إقفاري في الكلى على مستوى الأوعية الدموية الدقيقة، مما قد يؤدي إلى تضيق أو تخثر الشريان الكلوي. يشير وجود تاريخ سابق من الخثار الشرياني أو الوريدي المتكرر، والإجهاض المتكرر، واكتشاف زيادة في مستوى الأجسام المضادة للكارديوليبين ومضادات تخثر الذئبة في التاريخ المرضي إلى الإصابة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

علاج او معاملة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي

يهدف علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي إلى ضبط ضغط الدم، وتقليل خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية، والوقاية من الفشل الكلوي. في حالة تضيق الشرايين الكلوية التصلبي، الذي يؤدي إلى الإصابة بمرض الكلى الإقفاري (انظر الفصل المقابل)، تبرز أهمية حماية الكلى.

العلاج المحافظ لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي

في ارتفاع ضغط الدم الكلوي، وكذلك في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي، فإن النظام الغذائي له أهمية كبيرة، مما يضمن الحد من استهلاك ملح الطعام إلى مستوى <3 جم / يوم، وكذلك تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون والبيورين والكربوهيدرات، والإقلاع عن التدخين وغيرها من العلاجات غير الدوائية لارتفاع ضغط الدم الكلوي، مما يقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

من بين الأدوية الخافضة لضغط الدم في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي، تحتل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، التي تعمل على الرابط الرئيسي لتسببه، مكانة خاصة. في حالات خلل التنسج العضلي الليفي، وخاصةً في المراحل المبكرة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، يكون لها تأثير علاجي واضح في أكثر من 80% من الحالات. أما في المراحل المتأخرة، فتكون فعاليتها أقل. كما أن استخدامها مبرر في حالات تضيق الشريان الكلوي أحادي الجانب التصلبي المتوسط، نظرًا لخصائصها المضادة لتصلب الشرايين والحماية من أمراض القلب.

في الوقت نفسه، في حالات تضيق الشريان الكلوي الثنائي ذي التأثير الديناميكي الهيموديناميكي، قد تُسبب الأدوية التي تُعيق نظام الرينين-أنجيوتنسين اختلالًا حادًا في ديناميكا الدم الكلوية (ضعف وتباطؤ تدفق الدم، وانخفاض الضغط في الشعيرات الدموية الكبيبية) مع تطور الفشل الكلوي الحاد، ولذلك يُمنع استخدامها تمامًا. يُنصح بتوخي الحذر الشديد لدى مرضى تضيق الشريان الكلوي التصلبي، والذي يتميز بزيادة سريعة في درجة التضيق وزيادة تضيق شريان الكلية المقابلة.

الشرط الإلزامي لسلامة العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين هو مراقبة مستوى الكرياتينين والبوتاسيوم في الدم قبل وأثناء العلاج (مرة واحدة على الأقل كل 6-12 شهرًا، أثناء اختيار العلاج - مرة واحدة على الأقل في الشهر).

تتميز حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة من سلسلة ثنائي هيدروبيريدين أيضًا بتأثير خافض لضغط الدم، ولا تُفاقم الاضطرابات الأيضية، ويمكنها إبطاء عملية تكوين ونمو اللويحات. ولا توجد لها قيود في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، ويمكن استخدامها كأدوية من الخط الأول.

في معظم الحالات، يكون العلاج الأحادي غير فعال، ويتطلب إضافة أدوية أخرى خافضة للضغط من فئات أخرى: حاصرات بيتا، ومدرات البول، وحاصرات ألفا، ومنبهات مستقبلات الإيميدازولين. في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي الشديد، قد يلزم العلاج بـ 4-5 أدوية من فئات مختلفة بجرعات علاجية قصوى أو دون القصوى.

في حالة تضيق الشرايين الكلوية التصلبي، يوصى بتناول الأدوية الخافضة للدهون - الستاتينات كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع إيزيتيميب (انظر "مرض الكلى الإقفاري").

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي

يُنصح بالعلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي عندما تكون الطرق العلاجية التقليدية غير فعالة بما يكفي. تشمل الحجج المؤيدة للعلاج الجراحي ارتفاع خطر الآثار الجانبية، والتفاعلات الدوائية الضارة، والتكاليف المادية المرتفعة المرتبطة بالعلاج متعدد المكونات الخافض لضغط الدم. لا يعني النجاح التقني للتدخل الجراحي (استعادة سالكية الأوعية الدموية أو تكوين تدفق دم جانبي كافٍ) دائمًا تحقيق نتائج سريرية إيجابية.

الطرق الرئيسية للعلاج الجراحي لتضيق الشريان الكلوي هي قسطرة البالون عبر الجلد والجراحة المفتوحة.

رأب الأوعية الدموية بالبالون عبر الجلد هو "تقويم" جزء ضيق من أحد الأوعية الدموية باستخدام قسطرة مزودة ببالون خاص. تُستخدم الشرايين الطرفية الكبيرة، عادةً الفخذية، للوصول إلى الأوعية. الميزة الأبرز لهذه الطريقة مقارنةً بالجراحة المفتوحة هي صغر حجم التدخل الجراحي وعدم الحاجة إلى التخدير. في الوقت نفسه، لا يمكن تجاهل احتمالية حدوث مضاعفات خطيرة (مثل تمزق الأوعية الدموية، والنزيف الحاد، وتدمير اللويحة غير المستقرة مع حدوث انسداد كوليسترولي في الأوعية الدموية البعيدة)، على الرغم من أن خطرها، وفقًا لمراكز جراحة الأوعية الدموية الكبرى، منخفض.

يُعدّ تحديد موضع التضيق في منطقة فتحة الشريان الكلوي والانسداد الكامل لتجويفه من موانع استخدام رأب الأوعية الدموية عن طريق الجلد. تكمن المشكلة الرئيسية في استخدام هذه الطريقة في ارتفاع خطر عودة التضيق (30-40% خلال السنة الأولى بعد التدخل)، وخاصةً لدى مرضى تصلب الشرايين. وقد مكّن استخدام الدعامات من تقليل خطر عودة التضيق بأكثر من الضعف، ليصل عمليًا إلى المؤشرات المميزة للجراحة المفتوحة.

رأب الأوعية الدموية المفتوح هو إزالة لويحة تصلب الشرايين مع المنطقة المصابة من بطانة الشرايين أو المنطقة المتضيقة بالكامل من الشريان، مع إعادة بناء لاحقة باستخدام أوعية المريض الخاصة (الأوردة الكبيرة، إلخ) أو أطراف اصطناعية مصنوعة من مواد متوافقة حيوياً. جراحة المجازة الشريانية أقل شيوعاً. تكمن ميزة الجراحة المفتوحة في إمكانية إعادة بناء الوعاء بشكل كامل، والقضاء على اضطرابات تدفق الدم، وإزالة الكتل العصيدية والبطانة المصابة، والتي تدعم الالتهاب وتساهم في حدوث عودة التضيق. تتيح الجراحة المفتوحة علاجاً معقداً باستخدام أطراف اصطناعية لعدة فروع كبيرة من الشريان الأورطي البطني (الجذع البطني، المساريقي، والشرايين الحرقفية) في حالة انتشار تصلب الشرايين. في الوقت نفسه، يتمثل عيب الجراحة المفتوحة في ارتفاع خطر حدوث مضاعفات قلبية وعائية لدى المرضى المسنين، والمرتبطة بالتخدير، وفقدان الدم، ونقص حجم الدم، وعوامل أخرى.

يعتمد العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الكلوي على طبيعة التضيق وخصائصه والحالة العامة للمريض.

لدى المرضى الشباب المصابين بخلل التنسج العضلي الليفي في الشرايين الكلوية، يُحدث رأب الأوعية الدموية تأثيرًا جذريًا على سبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ويُحقق تطبيعًا كاملًا لضغط الدم الشرياني، ويُغني عن استخدام أدوية خفض ضغط الدم. يُلاحظ تأثير كلي أو جزئي (انخفاض في ضغط الدم الشرياني، وتقليل جرعة العلاج الخافض لضغط الدم اللازم) لدى 80-95% من المرضى. الطريقة المُثلى هي رأب الأوعية الدموية بالبالون عبر الجلد مع الدعامات. عادةً ما يكون تأثير العلاج مستمرًا.

لدى المرضى المسنين المصابين بتضيق الشريان الكلوي التصلبي، تكون فعالية العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الشرياني أقل بكثير (10-15%)، ويكون خطر حدوث المضاعفات أعلى منه لدى المرضى الشباب المصابين بخلل التنسج العضلي الليفي. وتُلاحظ أقل النتائج إيجابية لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن، وداء السكري، وتصلب الشرايين المنتشر، بما في ذلك الأوعية الدموية الدماغية.

في حالة تطور مرض الكلى الإقفاري، يُجرى العلاج الجراحي في المقام الأول ليس بهدف تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني، بل للحفاظ على وظائف الكلى. يمكن تحقيق استقرار أو تحسين وظائف الكلى لدى أكثر من ^{ثلاثة أرباع} المرضى. مع ذلك، في حالة صغر حجم الكلى، والانخفاض المستمر في وظيفة الترشيح على المدى الطويل، والتاريخ المرضي طويل الأمد لارتفاع ضغط الدم الشرياني، يكون العلاج الجراحي _{غير فعال} ولا يمنع تطور الفشل الكلوي المزمن. تُعد مؤشرات المقاومة العالية، وفقًا لتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية لأوعية الكلى المقابلة، علامة تشخيصية غير مواتية، سواءً فيما يتعلق بانخفاض الضغط استجابةً للعلاج الجراحي أو فيما يتعلق بوظائف الكلى.

في معظم الحالات، يوصى باستخدام عملية توسيع البالون عن طريق الجلد مع الدعامات كطريقة مفضلة لتضييق الشرايين التصلبية؛ في حالة تضيق منطقة الفوهة أو الانسداد الكامل أو عدم فعالية التدخل الجلدي الذي تم إجراؤه مسبقًا - يتم إجراء عملية توسيع مفتوحة.

يتم إجراء استئصال الكلية حاليًا بشكل نادر للغاية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي المقاوم الشديد - في الحالات التي تكون فيها وظائف الكلى ضعيفة تمامًا، وفقًا لدراسات النظائر المشعة، ويكون نشاط الرينين في بلازما الدم التي تم الحصول عليها أثناء قسطرة الوريد أعلى بكثير من نشاطه في مجرى الدم الجهازي.

توقعات

إن تشخيص مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي غير مواتٍ في مساره الطبيعي نظرًا لارتفاع خطر حدوث مضاعفات قلبية وعائية. يمكن للعلاج الدوائي الحديث والعلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي أن يؤثرا بشكل جذري على مسار المرض، إلا أن النجاح يعتمد على التشخيص المبكر والتدخلات الطبية في الوقت المناسب.

[ 31 ]