ارتفاع ضغط الدم الوعائي

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الوريدي هو شكل من أشكال فرط ضغط الدم الشرياني الكلوي المرتبط بانسداد الشريان الكلوي أو فروعه. علاج المرض ممكن مع استعادة الدورة الدموية في الكليتين. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

علم الأوبئة

معدل ارتفاع ضغط الدم وعائي 1 ٪ من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، و 20 ٪ من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم المقاوم ، و 30 ٪ من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم الخبيث.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

الأسباب ارتفاع ضغط الدم الوعائي

الأسباب الرئيسية وارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي، مما يؤدي إلى تضييق تجويف الشرايين الكلوية - تصلب الشرايين الشريان الكلوي الرئيسي وعضلي ليفي (fibromyshechnaya) النمو الشاذ. من بين الأسباب النادرة من ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي - تخثر الشرايين الكلوية أو فروعها (مضاعفات التدخلات التشخيصية والعلاجية في الأوعية الدموية، الصدمة في منطقة البطن، الرجفان الأذيني)، غير محددة aorto-الشرايين (مرض تاكاياسو)، التهاب الأوعية عقيدية، البطن الأبهر، ورم، parapelvikalnaya الكيس الكلوي ،  والسل، والكلى الشذوذ هيكلها، والمكان، مما أدى إلى ضغط انعطاف أو الشرايين الرئيسية.

تضيق من تصلب الشرايين الشريان الكلوي تلبية كثير من الأحيان، حوالي 2/3 من جميع الحالات. عادة ما يتطور المرض عند الأشخاص المسنين (على الرغم من أنه يمكن أن يحدث في الشباب)، أكثر شيوعا في الرجال. عوامل الخطر - الدهون والسكري، والتدخين، وجود تصلب الشرايين على نطاق واسع (وخاصة فروع الشريان الأورطي البطني - الفخذ والشرايين المساريقي). ومع ذلك، قد لا تتضمن التغييرات تصلب الشرايين الشرايين الكلوية وشدة تصلب الشرايين وغيرها من السفن، ودرجة تحسين الدهون في الدم. وعادة ما تقع ويحات في الفم أو في الثلث القريب من الشرايين الكلوية، وترك معظم، ما يقرب من 1 / 2-1 / 3 حالات وأمراض الثنائي. تصلب الشرايين التقدم لتشكيل ثنائي الدورة الدموية تضيق كبير، ووضع الرصاص الكولسترول الانسداد إلى الفشل الكلوي والصدمات تحت أمراض الكلى الدماغية (تفاصيل ملامح من آفات تصلب الشرايين في الكلى والشرايين الكلوية، يتم تعيين مبادئ التشخيص والعلاج عليها في المادة "مرض كلوي الدماغية").

خلل التنسج العضلي الليفي من الشريان الكلوي يخدم قضية ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي في حوالي 1/3 من المرضى. وهو آفة غير التهابية في جدار الأوعية الدموية، التي تتميز تحويل خلايا العضلات الملساء في الخلايا الليفية وسائل الإعلام مع تراكم وقت واحد من الألياف المرنة في حزم مع الحدود البرانية، مما أدى إلى تشكيل تضيق، بالتناوب مع أجزاء ملحقات أم الدم، حيث يأخذ الشريان شكل الخرز. لوحظ خلل التنسج العضلي الليفي من الشرايين الكلوية في الغالب في الإناث. تضيق الشريان الكلوي بسبب النمو الشاذ عضلي ليفي - سبب ارتفاع ضغط الدم الشديد في الشباب أو الأطفال.

وقد أظهرت الدراسات الأخيرة للاضطرابات الأنيمية من المتبرعين بالكلى والأفراد الأصحاء باستخدام UZDG أن حدوث مثل هذا التضيق في عموم السكان أعلى بكثير مما كان يعتقد سابقا - حوالي 7 ٪ ، ولكن في معظم الحالات لا توجد مظاهر سريرية ومضاعفات. خلل التنسج العضلي الليفي الشرايين الكلوية يمكن الجمع بين الشرايين الأخرى آفة المرنة (الشريان السباتي، الشلل). تظهر الدراسات عن الأقارب المباشرين للأشخاص الذين يعانون من خلل التنسج الليفي من الشرايين الكلوية وجود استعداد الأسرة لهذا المرض. من بين العوامل الوراثية المحتملة ، يناقش دور طفرة الجين a1-antitrypsin ، مصحوبًا بعجز في منتجاته. تحدث التغيرات في الوسط أو ، في أغلب الأحيان ، الجزء البعيد من الشريان الكلوي ؛ الشرايين القطاعية قد تشارك. يتطور علم الأمراض في كثير من الأحيان إلى اليمين ، وفي ربع الحالات تكون العملية ثنائية.

الارتباط الرئيسي في التسبب في ارتفاع ضغط الدم عن طريق الأوعية الدموية هو تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون استجابة لانخفاض تدفق الدم إلى الكلية على الجانب المصاب. لأول مرة أثبت Goldblatt في عام 1934 هذه الآلية في ظل ظروف تجريبية ، ومن ثم أكد مرارا من قبل الدراسات السريرية. مع انخفاض نتيجة التضيق من ضغط الشريان الكلوي فيها انقباض البعيدة، وتدهور التروية الكلوي، والكلى الذي يحفز إفراز الرينين والأنجيوتنسين II، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة في ضغط الدم النظامية. لا يحدث تثبيط إفراز الرينين في استجابة للزيادة في نظامي الضغط الشرياني (آلية التغذية الراجعة) نظرا لضيق الشريان الكلوي، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة مطردة من مستوى الرينين في الكلى الدماغية والمحافظة على قيم ضغط الدم المرتفع.

في تضيق أحادي الجانب ، استجابةً للزيادة في الضغط الشرياني الجهازي ، تزيل الكُلية المقابلة غير المتحكم فيها بشكل مكثف الصوديوم. في نفس الوقت في الكلى المقابل ، يتم تعطيل آليات التنظيم الذاتي لتدفق الدم الكلوي ، بهدف منع تلفه في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشامل. في هذه المرحلة ، تسبب العقاقير التي تعيق نظام الرينين أنجيوتنسين انخفاضًا ملحوظًا في ضغط الدم.

في أواخر مرحلة تطور ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي عندما أعرب التصلب تلف الكلى المقابل بسبب ارتفاع ضغط الدم، وأنه لم يعد يمكن تخصيص الصوديوم الزائد والمياه، وآلية تطوير ارتفاع ضغط الدم ويصبح أطول reninzavisimym وobomzavisimym الصوديوم. سيكون تأثير الحصار على نظام الرينين أنجيوتنسين لا يكاد يذكر. مع مرور الوقت ، فإن الكليوية الإقفارية تكون مصلبة ، وتقلل وظيفتها بشكل لا رجعة فيه. الكلى المقابل والمصلب انخفض تدريجيا في حجم بسبب الأضرار الناجمة عن ارتفاع ضغط الدم الذي يرافقه تطور القصور الكلوي المزمن. ومع ذلك ، فإن سرعة مهنتها أقل بكثير من جانب واحد من التضيق الثنائي.

[14], [15], [16], [17], [18],

الأعراض ارتفاع ضغط الدم الوعائي

في خلل التنسج العضلي الليفي ، يتم الكشف عن زيادة في ضغط الدم عند الشباب أو في مرحلة الطفولة. لتصلب الشرايين تضيق الشريان الكلوي يتميز تطوير من جديد أو تفاقم السابق ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد في عصر كبار السن أو كبارا. ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي عادة لديه بالطبع الثقيلة، خبيث مع ضوحا تضخم البطين الأيسر واعتلال الشبكية غالبا ما تكون مقاومة للحرارة لعلاج ارتفاع ضغط الدم متعدد المكونات. في المرضى المسنين المصابين الكلى أعراض الثنائية تضيق الشريان من ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي ونوبات متكررة من  وذمة رئوية  بسبب انهيار المعاوضة القلب على خلفية ارتفاع ضغط الدم تعتمد على حجم كثيف.

وكثيرا ما يتم الكشف عن التغييرات من الكلى في الآفات تصلب الشرايين. يوجه الانتباه إلى الانخفاض المبكر والتقدمي في وظيفة الترشيح ، مع وجود انحرافات في تحليل البول معربا عن الحد الأدنى: لوحظ بروتينية معتدلة أو نزرة ؛ كقاعدة عامة ، لا توجد تغييرات في الرواسب (باستثناء حالات انسداد الكوليسترول وتخثر الأوعية الكلوية). زيادة حادة في آزوتيمية ردا على تعيين مثبطات ACE أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين يجعل من الممكن الاشتباه في تضيق تصلب الشرايين الكلوية.

مع خلل التنسج العضلي الليفي ، نقص في وظيفة الكلى غير موجود أو يتطور في المراحل المتأخرة من المرض. وجود متلازمة البولية ليس نموذجيًا ؛ قد يكون لاحظت microalbuminuria أو الحد الأدنى من بروتينية.

التشخيص ارتفاع ضغط الدم الوعائي

على أساس من التاريخ الطبي (عمر المرض، مما يدل على وجود أمراض ومضاعفات القلب والأوعية الدموية)، والفحص البدني والتحقيقات، وكذلك أمراض الكلى الروتيني الفحص السريري والمختبري يمكن يشتبه الطابع ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي.

في الفحص والفحص البدني ، تعطى الأولوية لأعراض أمراض القلب والأوعية الدموية. تصلب الشرايين تضيق الشريان الكلوي في كثير من الأحيان جنبا إلى جنب مع وجود علامات المباح ضعف في الأطراف السفلية (العرج متلازمة، والنبض التماثل الله). إن قيمة التشخيص ذات القيمة التشخيصية العالية ، وإن لم تكن حساسة للغاية لارتفاع ضغط الدم عن طريق الأوعية الدموية ، فهي تسمع الضجيج على الشريان الأورطي البطني وفي إسقاط الشرايين الكلوية (يُلاحظ في نصف المرضى).

لتوضيح والتحقق من تشخيص ارتفاع ضغط الدم وعائي ، هناك حاجة إلى أساليب خاصة للتحقيق.

التشخيص المختبري لارتفاع ضغط الدم الوعائي

تظهر عينة بول معتدلة أو أقل بروتينية ، على الرغم من أنها غائبة في المراحل المبكرة من المرض. العلامة الأكثر حساسية لأضرار الكلى هي البول الصغرى.

زيادة مستوى الكرياتينين في الدم وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي في عينة ريبرغ هي خاصية تضيق تصلب الشرايين الكلوية. مع خلل التنسج الليفي العضلي في الشرايين الكلوية ، فإن الاختلال الكلوي نادر ويوازي المرحلة المتأخرة من المرض.

لتوضيح عوامل الخطر لتضيق الشريان الكلوي في التصلب العصيدي ، يتم فحص المظهر الجانبي للدهون ومستوى السكر في الدم.

للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وعائي ، وزيادة في نشاط الرينين البلازما وتطوير فرط ألدوستيرون الثانوية هي سمة مميزة. لاحظ في كثير من الأحيان نقص بوتاسيوم الدم. ومع ذلك ، مع تضيق تصلب الشرايين الثنائية من الشرايين الكلوية مع اختلال وظائف الكلى ، قد تكون هذه التغييرات غير موجودة. لزيادة حساسية وخصوصية هذا الاختبار المعملية ، يتم استخدام اختبار كابتوبريل. يتم تنفيذه على خلفية تناول الصوديوم المعتاد. لبضعة أيام يقومون بإلغاء مدرات البول ومثبطات ACE. يقام العينة في وضع الجلوس للمريض ، بعد 30 دقيقة من التكيف ، يتم أخذ الدم مرتين: قبل تناول 50 ملغ من كابتوبريل وساعة واحدة بعد ذلك. تعتبر العينة إيجابية إذا كان نشاط الرينين البلازمي بعد أخذ كابتوبريل أعلى من 12 نانوغرام / مل / ساعة أو لا تقل الزيادة المطلقة عن 10 نانوغرام / مل / ساعة.

الطريقة الأكثر دقة - تقرير النشاط الرينين البلازما التي حصلت عليها قسطرة شرايين الكلى ومقارنتها مع نشاط الرينين في جهاز الدورة الدموية (الدم التي تم الحصول عليها من الوريد الأجوف السفلي إلى نقطة التقاء الأوردة الكلوية). ومع ذلك ، وبسبب خطر المضاعفات المرتبطة بالطبيعة الغازية للدراسة ، فإنه يعتبر مبررا فقط في الحالات الأكثر صعوبة وتعقيدا عند مناقشة العلاج الجراحي.

لعبت الدور الرئيسي في تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني لا عن طريق المختبر ، ولكن عن طريق التشخيص الإشعاعي من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي.

الفحص بالموجات فوق الصوتية  (US) يكشف عن التفاوت في حجم الكلى، وعلامات تندب في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين، وتكلس الأوعية الدموية وتصلب الشرايين تشوه الجدار. ومع ذلك ، فإن القيمة التشخيصية للموجات فوق الصوتية التقليدية صغيرة.

كما تستخدم طرق الفحص الرئيسية ، dopylearography بالموجات فوق الصوتية (UZDG) من الشرايين الكلوية و renoscintigraphy الحيوي.

الموجات فوق الصوتية دوبلر - غير الغازية، والبحث الآمن الذي يمكن القيام بها حتى مع القصور الكلوي الحاد. وضع طريقة دوبلر السلطة، مثل تصوير الأوعية يسمح التصور من براعم الدم من الأشجار - من الشريان الكلوي إلى مستوى القوس، ومع ارتفاع القرار من الجهاز - إلى الشرايين بين الفصيصات، وتحديد الأوعية الكلوية إضافية، بصريا تقييم كثافة تدفق الدم الكلوي، كشف علامات نقص التروية المحلي في المرضى الذين يعانون من تشكيلات الكلى الحجمي والآفات المدمرة. لقياس سرعة تدفق الدم الخطية في دوبلر الطيفي مراحل مختلفة من دورة القلب يستخدم.

مؤشر حساسة للغاية ومحددة من تضيق الشريان الكلوي> 60٪ - زيادة حادة المحلية في سرعة تدفق الدم أثناء إنقباض القلب مفيد. في هذه الحالة ، يزداد اتساع الموجات الطيفية ، تصبح مدببة. تدفق الدم الانقباضي الخطية سرعة في موقع تضيق تصل> 180 / ثانية أو 2.5 الانحرافات المعيارية فوق القاعدة. ارتفع مؤشر الأبهر -renal (نسبة الانقباضي سرعة تدفق الدم في الشريان الأورطي والشريان الكلوي)> 3.5. عندما يتجاوز مزيج من أعراض حساسية 95٪، والنوعية - 90٪. في نفس hyperdiagnostics وقت ممكن لأن لوحظ سرعة تدفق عالية ليس فقط في تضيق تصلب الشرايين، ولكن أيضا لبعض هيكل الشذوذ الأوعية الكلوية، ولا سيما هيكل نوع المناوشات من الشريان الكلوي، فإن وجود شرايين إضافية قطرها رقيقة، والتي تنشأ من الشريان الأبهر في موقع الشريان الانحناء .

القاصي إلى تضيق، فإن العكس هو الصحيح: تدفق الدم ضمن الكلية هو موحد بشكل كبير، أصدرت فقط قطعي، وأحيانا - بين الفصوص الشرايين، وتباطأ تدفق الدم باستمرار في نفوسهم، ويتم تقليل نسبة ضغط الدم الانقباضي الانبساطي، وزيادة تسارع الوقت. الطيفية موجات تبدو لطيفة وسوت، التي تصف كيفية ظاهرة نبض قصير الارتفاع آخرون tardus. ومع ذلك، هذه التغييرات هي أقل تحديدا بكثير من زيادة الانقباضي سرعة تدفق الدم في موقع تضيق، وربما تكون وضعت مع وذمة متني الكلى في المرضى الذين يعانون من متلازمة ostronefriticheskim، مفرط التوتر مع nefroangioskleroz، اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، والفشل الكلوي في أي قضية، وغيرها من الشروط.

لزيادة حساسية وخصوصية الطريقة ، يتم استخدام اختبار الدوائية مع 25-50 ملغ من كابتوبريل ، والذي يسمح للمرء بالكشف عن مظهر أو تفاقم النبضات العصبية وعلامات التعرق بعد ساعة واحدة من إعطاء الدواء.

عدم وجود تصور من تدفق الدم الكلوي في تركيبة مع انخفاض في طول الكلى إلى أقل من 9 سم يدل على انسداد كامل في الشريان الكلوي.

عيوب الموجات فوق الصوتية - ارتفاع كثافة العمل ومدة الدراسة، والحاجة إلى درجة عالية من التدريب والخبرة المهنية، وعدم قدرة الشرايين الكلوية في كل من طولها والمعلومات منخفضة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والضجيج الأمعاء كبير. تعديلات جديدة من USDG ، وتوسيع قدراته إلى حد كبير ، - استخدام أجهزة الاستشعار داخل الشرايين وتباين الغاز.

مضان ديناميكية يمكن تصور وقياس تدفق وتراكم المادة المشعة (RFP) في الكلى، مما يعكس حالة من تدفق الدم وتنشيط نظام رينين أنجيوتنسين ضمن الكلية. عند استخدام RFP تفرز إلا عن طريق الترشيح (حمض pentauksusnoy diethylenetriamine المسمى مع تكنيتيوم-99m -  ^99m ح-DTPA) يمكن تقدير منفصل معدل الترشيح الكبيبي في كل كلية. RFP الأنابيب يفرز - المسمى مع merkaptoatsetiltriglitsin تكنيتيوم-99m ( "ح ^ص -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya حمض ( ^99m ح-DMSK) - من الممكن الحصول على النقيض من الصورة يظهر توزيع تدفق الدم في الكلى، وتحديد التباين في: المحلي نقص التروية انسداد قطعي الشريان، وأضاف وجود تدفق الدم جانبية، مثل تدفق الدم إلى القطب العلوي من الشريان الكلوي لsch't.

العلامات المميزة لتضيق الشريان الكلوي هي انخفاض حاد في تناول RFP في الكلية والتباطؤ في تراكمها. Renogramma (منحنى يبين التغيرات النشاط الإشعاعي في إسقاط الكلى) يغير شكله: يصبح أكثر بالارض، مع الأوعية الدموية وإفرازية قطاعات جعل تملق. ونتيجة لذلك ، يزداد وقت النشاط الأقصى (T _max ) بشكل ملحوظ.

عند استخدام RFP ، يتم إفرازه فقط بواسطة الترشيح الكبيبي ( ^99m Tc-DTPA) ، فإن تباطؤ مرحلة التراكم المبكر (من 2 إلى 4 دقائق) له أهمية تشخيصية. مع ضعف معتدل في وظائف الكلى (مستوى الكرياتينين في الدم من 1.8-3.0 ملغ / ديسيلتر) ،  يحتاج ^99m Tc-DTPA إلى عناية كبيرة ؛ يفضل استخدام RFP ، تفرزه النبيبات ( ^99m Tc-MAG ₃ ). القيمة التشخيصية لديها إفرازية التخلف المرحلة، وهو ما يعكس زيادة الصوديوم والماء استيعابهم بسبب انخفاض في الضغط الهيدروليكي الخلالي تحت تأثير الأنجيوتنسين II، مما تسبب تضيق في الشرايين صادر. لزيادة حساسية وخصوصية طريقة استخدام اختبار الدوائية مع كابتوبريل: 1 ساعة بعد الدراسة الأولى تدار 25-50 ملغ كابتوبريل بعد 30 دقيقة الاشعاعية وتكرار حقن إعادة مضان.

في حالة عدم وجود تضيق ، لا يلاحظ التغييرات في renograms بعد إدارة كابتوبريل. وقد لوحظ تضيق الشريان الكلوي انخفاض حاد في معدل الترشيح الكبيبي، وزيادة في مدة مراحل تراكم سريع وبطيء للمواد الاشعاعية في الكلى. ومن المهم التأكيد على أن الاختبار إيجابي مع كابتوبريل ليس دليل مباشر على وجود تضيق، ويعكس تفعيل نظام الرينين أنجيوتنسين ضمن الكلية. ويمكن أن يكون إيجابيا في حالة عدم وجود تضيق كبير في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم، مدرات البول الاستقبال العادية (وهذه الأخيرة يجب استبعاد قبل 2 أيام على الأقل الاختبار)، مع انخفاض حاد في ضغط الدم استجابة لإدارة كابتوبريل. مع فشل كلوي مزمن كبير (مستوى الكرياتينين في الدم من 2.5 إلى 3.0 ملغ / ديسيلتر) ، لا ينصح باستخدام كابتوبريل. شديد الفشل الكلوي المزمن (مستوى الكرياتينين في الدم أكثر من 3 ملغ / دل) الذي إفراز من هذه المادة المشعة يبطئ بشكل كبير - موانع للدراسات بالنظائر المشعة.

للتحقق من تشخيص تضيق الشريان الكلوي، التحديد الدقيق لموقعه ومدى واتخاذ قرار بشأن مدى ملاءمة العلاج الجراحي، وتحديد تكتيكاته استخدام أساليب أشعة X للبحث ووضع تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRI تصوير الأوعية). نظرا تعقيدها، وارتفاع تكلفة ومخاطر حدوث مضاعفات، وتعتبر بعض الكتاب أنه برر تطبيق هذه الأساليب فقط في هؤلاء المرضى الذين ليس لديهم موانع لعملية جراحية.

"الذهب القياسية" التشخيص من تضيق الشريان الكلوي يبقى الأوعية إدارة الشرياني على النقيض - الطرح القياسية أو الرقمية توفير تجنب التدخل وصور عالية التباين. هذا الأسلوب يسمح للأعلى دقة لتصور براعم شجرة الشرايين، وتحديد تدفق ضمانات، لدراسة السمات الهيكلية للجزء تضيقي من الشريان ولقياس ضغط التدرج في الدم قبل وبعد تضيق، أي يسمح لتقييم ليس فقط درجة تضيق تشريحيا ولكن أيضا وظيفيا. والعيب كبير من الأوعية - من خطر حدوث مضاعفات المرتبطة القسطرة من الشريان الأورطي البطني والشرايين الكلوية، بما في ذلك ثقب السفينة، وتدمير وحة تصلب الشرايين والكولسترول الصمات السفن البعيدة غير المستقرة في تقع الكلى. الوريد الرقمي الطرح تصوير الأوعية الكلى، على عكس الإدارة: الشرياني، أكثر آمنة من حيث الغازية، ولكنها تتطلب جرعات عالية من التباين ودقة أقل بشكل ملحوظ.

التصوير المقطعي المحوسب (CT) للأوعية الكلوية مع الحقن في الوريد أو داخل الشرايين يجعل من الممكن الحصول على صورة ثلاثية الأبعاد لنظام الشرايين الكلوي مع دقة جيدة. يسمح التصوير المقطعي متعدد الفئران ليس فقط بدراسة بنية الشجرة الشريانية والسمات التشريحية لموقع التضيق ، ولكن أيضًا لتقييم طبيعة وشدة تدفق الدم. يتطلب جرعة كبيرة من الإشعاع الراديوي ، مما يحد من استخدام الطريقة في الفشل الكلوي المزمن الشديد. للحد من خطر الفشل الكلوي الحاد ، يمكن استخدام ثاني أكسيد الكربون على النقيض. بالمقارنة مع تصوير الأوعية التقليدي ، فإن تصوير الأوعية المقطعية CT يعطي نتائج إيجابية كاذبة.

يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي كلوي حاد ، نظرًا لأن تباين الجادولينيوم المستخدم في هذه الطريقة من الدراسة هو الأقل سمية. التصوير بالرنين المغناطيسي لديه قوة حل أقل من التصوير المقطعي المحوسب اللولبي المقوى ، ومثله ، يعطي نتائج أكثر إيجابية كاذبة مقارنة مع تصوير الأوعية التقليدية. بمساعدة رسم التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي الحديث مع جدول متحرك ، يمكن إجراء فحص مركب على مراحل واحدة لجميع الأوعية الرئيسية للجسم لتحديد مدى انتشار الآفة.

كوسائل إضافية مفيدة ، يجب أن يتضمن فحص المريض تخطيط صدى القلب ، فحص الأوعية الدموية للقاع لتقييم درجة الضرر للأعضاء المستهدفة ؛ يمكن أن تستكمل من قبل USDG أو تصوير الأوعية من حمامات الأوعية الدموية الأخرى (الشرايين أطرافهم السفلية والرقبة ، وما إلى ذلك).

تشخيص متباين

وعائي كلوي الشرايين gapertenziya متباينة عن غيرها من أنواع ارتفاع ضغط الدم الثانوي الكلوي (في أمراض الكلى متني، والفشل الكلوي المزمن) وارتفاع ضغط الدم. التشخيص التفريقي للالنمو الشاذ عضلي ليفي وتصلب الشرايين تضيق الشريان الكلوي هي عادة ليست صعبة. ومع ذلك، تكون على علم أنه من الممكن تطوير تضيق تصلب الشرايين المبكر الثانوية إلى خلفية السابق النمو الشاذ عضلي ليفي مخفي. بنيت التشخيص والتشخيص التفريقي لأسباب نادرة من ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي (التهاب الأوعية الدموية، والآفات المدمرة في الكلى، تشكيلات الحجمي، مما تسبب في ضغط الأوعية الكلوية) أيضا في المقام الأول، البيانات على الطرق الإشعاعية.

في المرضى الذين شخصت حديثا، ويفترض وارتفاع ضغط الدم الكلوي يجب أيضا استبعاد متلازمة الفوسفولبيد (APS)، والتي يمكن أن تسبب زيادة في ضغط الدم بسبب الإصابة الكلوية الدماغية في مستوى الأوعية الدموية الدقيقة، ويؤدي إلى تطوير تخثر أو تضيق الشريان الكلوي. في متلازمة الفوسفولبيد صالح إظهار تاريخ الوريدي المتكرر أو تخثر الشرايين، والإجهاض المتكرر، والكشف عن الأجسام المضادة عيار عالية لكارديوليبين ومضاد للتخثر الذئبة.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

علاج او معاملة ارتفاع ضغط الدم الوعائي

يهدف علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي الشرياني إلى تطبيع ضغط الدم ، والحد من مخاطر مضاعفات القلب والأوعية الدموية ومنع الفشل الكلوي. مع تضيق تصلب الشرايين الكلوية يؤدي إلى تطور مرض الكلى الإقفاري (انظر الفصل المناسب) ، فإن مهمة nephroprotection تأتي أولاً.

العلاج المحافظ من ارتفاع ضغط الدم وعائي

عندما وعائي كلوي، وكذلك في ارتفاع ضغط الدم والنظام الغذائي المهم توفير تقييد تناول الملح إلى <3 غ / يوم، وتصحيح الدهون، الكربوهيدرات البيورين والتمثيل الغذائي، ومكافحة التدخين وغيره من ضروب المعاملة غير الدوائية ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي الحد من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

بين الأدوية الخافضة للضغط في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي ، مثبطات ACE وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين التي تعمل على الرابط الرئيسي لمرضه تحتل مكانا خاصا. في خلل التنسج العضلي الليفي ، وخاصة في المراحل المبكرة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، لديهم تأثير علاجي متميز في أكثر من 80 ٪ من الحالات. في المراحل اللاحقة ، فعاليتها أقل. مع تضيق تصلب الشرايين الكلوي أحادي الجانب من المعتاد ، فإن استخدامهم له ما يبرره أيضا فيما يتعلق بالخواص المضادة لتصلب الشرايين ووظائف القلب.

وفي الوقت نفسه، مع الدورة الدموية الكلوية المخدرات تضيق الشريان الثنائية الهامة التي منع نظام الرينين أنجيوتنسين يمكن أن يسبب زعزعة الاستقرار حاد في ديناميكا الدم الكلوي (ضعف وتباطؤ تدفق الدم، وانخفاض الضغط في الشعيرات الدموية الكبيبي) مع تطور الفشل الكلوي الحاد، وبالتالي هو بطلان تماما. مطلوب رعاية خاصة في المرضى الذين يعانون من تضيق تصلب الشرايين، والذي يتميز الزيادة السريعة في درجة انقباض وتضيق الشريان مزيد من الالتزام من الكلى المقابل.

شرط إلزامي من سلامة العلاج مع مثبطات ACE وحاصرات مستقبلات أنجيوتنسين - السيطرة على الكرياتينين في الدم والبوتاسيوم في الدم المستويات قبل وأثناء العلاج (على الأقل 1 مرة في 6-12 شهرا، في وقت اختيار العلاج - 1 على الأقل مرة في الشهر).

خطي dihydropyridine حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة له تأثير وارد خافض للضغط بشكل واضح ، لا تؤدي إلى تفاقم الاضطرابات الأيضية ويمكن أن تمنع تشكيل ونمو لويحات. ليس لديهم قيود في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وعائي ، ويمكن استخدامها كأدوية الخط الأول.

في معظم الحالات، وحيد غير فعال ويتطلب تحديد موعد إضافي antigipertezivnyh الفئات الأخرى من المخدرات: حاصرات بيتا، مدرات البول، حاصرات ألفا، و منبهات مستقبلات imidazoline. في ارتفاع ضغط الدم الوعائي الشديد ، قد تكون هناك حاجة 4-5 الاستعدادات للفئات المختلفة في الجرعات العلاجية القصوى أو دون الحد الأقصى.

في تضيق تصلب الشرايين الشرايين الكلوية يظهر احالة المخدرات antihyperlipidemic - العقاقير المخفضة للكوليسترول وحدها أو بالاشتراك مع إزتيميب (انظر "مرض كلوي الدماغية.").

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم وعائي

يشار العلاج الجراحي من ارتفاع ضغط الدم الكلوي مع عدم كفاية فعالية الطرق المحافظة. الحجج المؤيدة للطرق الجراحية للعلاج هي مخاطر عالية من الآثار الجانبية ، والتفاعلات الدوائية الضارة وتكاليف المواد الكبيرة المرتبطة العلاج antihypertensive متعددة المكونات. لا يعني النجاح التقني للتدخل الجراحي (استعادة سالح الوعاء أو تكوين تدفق الدم الكافي المضمون) دائمًا تحقيق نتائج سريرية إيجابية.

الطرق الرئيسية للعلاج الجراحي لتضيق الشريان الكلوي هي رأب الأوعية بالبالون عن طريق الجلد والجراحة المفتوحة.

قسطرة البالون عن طريق الجلد - "تمهيد" الجزء تضيقي السفينة باستخدام القسطرة مجهزة بالون خاص. للوصول إلى استخدام الشرايين الطرفية الكبيرة ، وعادة ما الفخذ. ميزة لا شك في هذه الطريقة بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة هي كمية أقل من التدخل وليس هناك حاجة للتخدير. في نفس الوقت لا يمكننا أن نتجاهل إمكانية حدوث مضاعفات خطيرة (تمزق السفينة، نزيف حاد، وتدمير لوحة غير مستقرة مع تطور الكوليسترول انسداد الأوعية تقع بشكل أقصى)، على الرغم من المخاطر، وفقا لمراكز رئيسية angiosurgical صغيرة.

توطين تضيق في منطقة الفم من الشريان الكلوي والانطواء الكامل من التجويف هي موانع لقسطرة الأوعية عن طريق الجلد. المشكلة الرئيسية في هذه الطريقة هي ارتفاع خطر عودة التضيق (30-40 ٪ خلال السنة الأولى بعد التدخل) ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين. يسمح إدخال الدعامات بتقليل خطر عودة التضيق أكثر من مرتين ، بحيث يصل عمليا إلى المعلمات المميزة للجراحة المفتوحة.

فتح الاوعية الدموية - إزالة البلاك تصلب الشرايين مع الجزء ضرب أو البطانية الشريان بأكمله جزء stenosed الشريان تليها إعادة بنائها باستخدام السفن المريض نفسه الدم (الأوردة و آل كبير.) أو الاصطناعية المواد حيويا. أقل شيوعا ، يستخدم shunting. الاستفادة من الجراحة المفتوحة - إمكانية إعادة الإعمار أكثر اكتمالا من السفينة، للقضاء على الاضطرابات تدفق الدم، وإزالة البطانية التصلبية الجماهير المتضررة والتي يدعم الالتهاب والمساهمة في تطوير عودة التضيق. جراحة مفتوحة تتيح للعلاج معقدة مع الأطراف الصناعية القليلة فروع كبيرة من الشريان الأورطي البطني (جذع الاضطرابات الهضمية، المساريقي والشرايين الحرقفي) مع تصلب الشرايين الانتشار. في الوقت نفسه ، فإن عدم وجود جراحة مفتوحة هو خطر كبير من مضاعفات القلب والأوعية الدموية في المرضى المسنين المرتبطة بالتخدير وفقدان الدم ونقص حجم الدم وعوامل أخرى.

العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم وعائي يعتمد على طبيعة تضيق ، معالمه والحالة العامة للمريض.

في المرضى الصغار الذين يعانون من خلل التنسج الليفي العضلي في الشرايين الكلوية ، يمكن أن تؤثر عملية رأب الأوعية جذريًا على سبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتحقيق التطبيع الكامل للضغط الشرياني وسحب الأدوية الخافضة للضغط باعتبارها غير ضرورية. كامل أو جزئي (انخفاض في ضغط الدم وحجم العلاج الخافضة للضغط اللازمة) ، لوحظ تأثير في 80-95 ٪ من المرضى. طريقة الاختيار هي رأب الأوعية بالون عن طريق الجلد مع الدعامات. عادة ما يكون تأثير العلاج دائمًا.

في المرضى المسنين مع تصلب الشرايين الكلوية تضيق الشريان كفاءة العلاج الجراحي فيما يتعلق ارتفاع ضغط الدم هو أقل من ذلك بكثير - 10-15٪، وخطر حدوث مضاعفات أعلى مما كانت عليه في المرضى الأصغر سنا مع النمو الشاذ عضلي ليفي. ولوحظت النتائج الأقل مواتاة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني على المدى الطويل ، داء السكري ، وتصلب الشرايين على نطاق واسع ، بما في ذلك الأوعية الدماغية.

مع تطور مرض الكلى الإقفاري ، يتم إجراء العلاج الجراحي في المقام الأول ليس بغرض تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، للحفاظ على وظائف الكلى. استقرار أو تحسين وظيفة من الممكن تحقيق في أكثر من  ³ / ₄  المرضى. ومع ذلك ، مع حجم الكلى صغير ، لفترة طويلة ، انخفاض مستمر في وظيفة الترشيح ، والتاريخ لفترات طويلة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والعلاج الجراحي غير فعال ولا يمنع تطور الفشل الكلوي المزمن. إن المؤشرات العالية للمقاومة وفقاً لقيمة USDG لأوعية الكلى المقابل هي علامة تنبؤية غير مرغوبة من حيث تقليل الضغط استجابة للعلاج الجراحي وفيما يتعلق بوظائف الكلى.

في معظم الحالات ، يوصى بعمليات قسطرة البالون بالبشرة مع الدعامات كطريقة للاختيار لتضيق تصلب الشرايين. مع تضيق في منطقة الفم ، انسداد كامل أو عدم فعالية التدخل عن طريق الجلد السابق - رأب الأوعية المفتوحة.

ويتم استئصال الكلية حاليا خارج إلا نادرا لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشديد وعائي كلوي الحرارية - إذا تم تدمير وظائف الكلى تماما، وفقا لدراسات النظائر المشعة، والنشاط الرينين البلازما من الدم الحصول عليها عن طريق القسطرة عروقها، أعلى بكثير مما كانت عليه في الدورة الدموية.

توقعات

التشخيص في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وعائي وعائي غير موات في مسارها الطبيعي بسبب وجود مخاطر عالية جدا من مضاعفات القلب والأوعية الدموية. يمكن أن يؤثر العلاج الطبي الحديث والعلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم المرتفع بشكل جذري على مسار المرض ، ولكن النجاح يعتمد على التشخيص المبكر وتوقيت التدخلات الطبية.

[31]