تحليل البول

تحليل البول العام (GU) هو فحص مخبري أساسي يُقيّم مظهر البول وخصائصه الفيزيائية والكيميائية (اللون، والنقاء، والكثافة النوعية، ودرجة الحموضة، والبروتين، والجلوكوز، والكيتونات، والدم، وغيرها)، ويُستكمل، عند الضرورة، بفحص الرواسب (خلايا الدم الحمراء، وخلايا الدم البيضاء، والأصبغة، والبلورات، والبكتيريا) مجهريًا. يساعد هذا الفحص في تحديد التهابات المسالك البولية، والاضطرابات الأيضية، ومضاعفات السكري وأمراض الكلى، والجفاف، والنزيف، وغيرها. في الأنظمة السريرية الحديثة، غالبًا ما تُحوّل نتيجة تحليل البول العام المختبر تلقائيًا إلى الفحص المجهري إذا أظهرت شريحة الاختبار أي تشوهات. [1]

من المهم فهم أن فحص البول وحده لا يُقدم تشخيصًا، بل يُمثل جزءًا من لغز سريري. على سبيل المثال، يزيد "الكريات البيضاء + النتريت" من احتمالية الإصابة بعدوى بكتيرية، ولكن تُتخذ قرارات العلاج بناءً على الأعراض، وخطر حدوث مضاعفات، وإرشادات اختيار المزرعة. بعض الحالات لا تتطلب فحص بول على الإطلاق (على سبيل المثال، فحص البالغين غير الحوامل الذين لا تظهر عليهم أعراض للكشف عن البكتيريا غير مُوصى به). [2]

يعتمد تفسير تحليل البول العام بشكل كبير على جودة العينة والوقت المستغرق للوصول إلى المختبر. تتلف الخلايا والأصبغة بسرعة في درجة حرارة الغرفة، لذا يُنصح بتحليل العينة خلال ساعتين (أو حفظها في الثلاجة ومعالجتها خلال 8 ساعات) لتجنب خطر النتائج السلبية الخاطئة. هذه القاعدة مُضمنة في تعليمات المختبر وإرشادات ما قبل التحليل. [3]

أخيرًا، أصبح التقييم الكمي للألبومين في عينة بول واحدة - نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) - إلزاميًا اليوم، بالإضافة إلى التحليل العام لتصنيف المخاطر في أمراض الكلى المزمنة. تُشكل فئات نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) من A1 إلى A3، إلى جانب الفئات المستندة إلى SCF، "شبكة المخاطر" الحديثة KDIGO-2024، مما يؤثر على استراتيجيات العلاج والمراقبة. [4]

كيفية جمع البول بشكل صحيح: خطوة بخطوة

المعيار للبالغين هو "التقاط البول النظيف في منتصف مجرى البول": يبدأ التبول في المرحاض، ثم يُجمع الجزء المتبقي في منتصف مجرى البول في وعاء معقم، دون مقاطعة التدفق، وتُعاد الملليلترات الأخيرة إلى المرحاض. قبل جمع البول، يكفي اتباع إجراءات النظافة الروتينية؛ ويُفضل عدم استخدام محاليل مطهرة لتجنب تشويه الرقم الهيدروجيني وشريط الاختبار. تُوصي المراجعات والمنشورات الوطنية بهذه الطريقة. [5]

يجب تسليم المادة إلى المختبر على الفور. إذا تعذر ذلك، تُبرّد الحاوية وتُشحن في أسرع وقت ممكن: فالخلايا والأسطوانات تُحفظ بشكل أفضل عند تبريدها. تنص لوائح المختبرات والإرشادات السريرية بوضوح على أنه يجب إكمال التحليل في غضون ساعتين في درجة حرارة الغرفة، أو حتى 8 ساعات عند تبريدها. [6]

عند الرضع والأطفال الصغار، من المهم تجنب زراعة الأكياس، نظرًا لارتفاع معدل النتائج الإيجابية الكاذبة فيها نتيجة تلوثها ببكتيريا الجلد. يُفضل استخدام القسطرة أو ثقب فوق العانة للزراعة؛ بينما تُقبل زراعة الأكياس فقط لفحص مزارع البول (يساعد تعداد الكريات البيضاء/النتريت السلبي على استبعاد التهاب المسالك البولية لدى طفل ذي خطر متوسط). وهذا ما تؤكده إرشادات طب الأطفال ووثائق الإجماع. [7]

بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون قسطرة مثانة، تُجمع العينات من منفذ مخصص بعد إعادة تركيب القسطرة/إغلاقها وفقًا للبروتوكول، بدلًا من كيس. يُعد اختبار شريط القياس باستخدام قسطرة داخلية غير موثوق به كطريقة تشخيصية، وقد يؤدي إلى تشخيص خاطئ: فغالبًا ما تكون البكتيريا مستعمرة في هؤلاء المرضى دون إصابة سريرية. وينعكس هذا في معايير الجودة البريطانية ومواد الرعاية الصحية الأولية. [8]

شريط الاختبار: ما يظهره وما لا يمكنه فعله

يُقيّم شريط الاختبار بسرعة البروتين (وخاصةً الألبومين)، والدم/الهيم، وإستراز الكريات البيضاء (مؤشر غير مباشر على كثرة الكريات البيضاء)، والنتريت (نشاط اختزال النترات البكتيري)، والجلوكوز، والكيتونات، ودرجة الحموضة، والكثافة النوعية. يُعدّ هذا الشريط أداة فحص سهلة، خاصةً عند دمجه مع الأعراض، ولكنه ليس "حكمًا نهائيًا". غالبًا ما تتطلب الاختبارات الإيجابية تأكيدًا بالمجهر و/أو المزرعة، بينما تتطلب الاختبارات السلبية التحقق من وجود أخطاء ما قبل التحليل. [9]

يعمل إستريز الكريات البيضاء والنتريت معًا بشكل أفضل من عملهما منفردين. تختلف حساسية ونوعية هذا المزيج باختلاف المجموعات السكانية؛ والنمط العام هو: "كلاهما سلبي" يقلل من احتمالية نمو البكتيريا بشكل ملحوظ، بينما "واحد إيجابي" هو سبب لتقييم الحالة السريرية وأخذ المزرعة في الاعتبار. تختلف النتائج في دراسات كبار السن وفي المستشفيات، لذا ترتبط النتائج دائمًا بالأعراض. [10]

قد تكون نتيجة اختبار النتريت سلبية كاذبة في حال انخفاض الحمل البكتيري، أو قصر فترة احتباس البول، أو الإصابة بعدوى معوية/عنقودية (لا تقلل النترات)، أو اتباع نظام غذائي غني بفيتامين ج. كما قد تحدث نتيجة إيجابية كاذبة في حال التخزين لفترات طويلة والتلوث. لذلك، فإن الاعتماد على النتريت فقط أمر خطير؛ لذا يجب مراعاة كريات الدم البيضاء الناتجة عن العلاج بالصدمات الكهربائية والحالة السريرية. [11]

يكشف الشريط بشكل أساسي عن الألبومين، وبدرجة أقل عن البروتينات منخفضة الوزن الجزيئي (مثل سلاسل الغلوبولين المناعي الخفيفة)، وهو غير دقيق في البول القلوي أو عالي التركيز. للتقييم الكمي لبيلة البروتين/بيلة الألبومين لدى البالغين، يُفضل استخدام نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) في عينة واحدة - وهذا هو معيار KDIGO-2024 والمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE). [12]

مجهر الرواسب: متى ولماذا

يُعدّ مجهر الرواسب أساسيًا لتفسير نتائج "الدم" و"الكريات البيضاء" والأشكال والبلورات. فهو يؤكد وجود بيلة دموية حقيقية (خلايا الدم الحمراء في مجال الطاقة العالية)، ويساعد على التمييز بين الدم "الكلى" (خلايا الدم الحمراء المشوهة/أشكال خلايا الدم الحمراء) والدم "غير الكلوي"، ويحدد وجود قيح في البول/البكتيريا. والرواسب هي التي توضح معنى نتائج شرائط الاختبار المشكوك فيها أو غير المستقرة. [13]

تتكون قوالب (زجاجية، حبيبية، كريات دم حمراء، وكريات دم بيضاء) في الأنابيب الكلوية، وتعكس عملية داخل الكلية. تُعدّ قوالب كريات الدم الحمراء دليلاً عمليًا على التهاب الكبيبات؛ ويمكن أن تتكون قوالب كريات دم بيضاء مع التهاب الحويضة والكلية/التهاب الكلية الخلالي. لذلك، إذا أظهر شريط الاختبار "+دم"/"+كريات دم بيضاء"، ولكن أظهر الفحص المجهري قوالب، فإن النهج يتغير بشكل كبير. [14]

تعتمد دقة المجهر على التحليلات المسبقة: تأخير أكثر من ساعتين إلى ثماني ساعات يُدمر الخلايا والأسطوانات؛ التبريد يُوفر جزئيًا، ولكن ليس إلى الأبد. تتبع المختبرات قاعدة "حتى ساعتين في درجة حرارة الغرفة، وحتى 8 ساعات في الثلاجة"؛ في حال توقع تأخير، يُفضل استخدام المواد الحافظة وفقًا للوائح الداخلية. [15]

إذا تأكد وجود بيلة دموية دقيقة في الرواسب دون سبب واضح، تُحدد الآن خطوات إضافية وفقًا لنظام تصنيف المخاطر AUA/SUFU-2025: يُؤخذ في الاعتبار العمر، وحالة التدخين، وعدد خلايا الدم الحمراء، والعوامل المرتبطة بها، ويُحال المريض إلى تنظير المثانة/تصوير المسالك البولية العلوية وفقًا لخوارزمية. هذا هو المعيار الحديث، الذي يحل محل نهج "مقاس واحد يناسب الجميع". [16]

متى تكون هناك حاجة لإجراء مزرعة البول ومتى لا تكون هناك حاجة إليها؟

يُنصح بإجراء مزرعة البول في حالات الاشتباه بالتهاب الحويضة والكلية الحاد، والالتهابات المعقدة، ولدى الرجال، وأثناء الحمل، وفي حالات التهابات المسالك البولية المتكررة، وفي حالات الأعراض غير النمطية، أو عدم الاستجابة للعلاج التجريبي. تُحدد الإرشادات الأوروبية بوضوح الحالات التي يكون فيها إجراء المزرعة إلزاميًا (والحالات التي لا يكون فيها إلزاميًا). وهذا يُساعد على تجنب وصف المضادات الحيوية غير الضرورية. [17]

في حالات التهاب المثانة غير المعقد لدى النساء غير الحوامل، قد لا تكون زراعة البول ضرورية في الحالات السريرية الاعتيادية. مع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون قسطرة أو كبار السن في دور رعاية المسنين، فإن نتيجة زراعة البول الإيجابية بدون أعراض لا تشير إلى وجود عدوى. توصي فرقة العمل للخدمات الوقائية الأمريكية بإجراء فحص بكتيريا البول بدون أعراض فقط لدى النساء الحوامل (الزراعة)، وليس لدى جميع البالغين الآخرين الذين لا تظهر عليهم أعراض. [18]

تُجمع عينة من مادة المزرعة قبل إعطاء المضادات الحيوية. بالنسبة للبالغين، يُستخدم الجزء الأوسط؛ أما بالنسبة للرضع، فيُستخدم القسطرة/بزل فوق العانة (لا يُنصح باستخدام كيس المزرعة بسبب النتائج الإيجابية الخاطئة). في مراجعات طب الأطفال، وُجد هذا كأحد الأسباب الرئيسية للإفراط في التشخيص. [19]

يعتمد التفسير على السياق: تعتمد عتبات وحدة تكوين المستعمرات على طريقة جمع العينات والعمر؛ تختلف هذه العتبات لدى الأطفال عنها لدى البالغين. في الحالات المشكوك فيها، تُفيد المقارنة مع وجود صديد في البول والنتائج السريرية؛ أما المزرعة السلبية ذات الشك الكبير فتتطلب مراجعة التحليل المسبق و/أو إعادة المزرعة. [20]

الحالات السريرية الشائعة وكيفية قراءة عينة البول

الاشتباه بالتهاب المسالك البولية لدى شخص بالغ. وجود "كريات دم بيضاء +/- نتريت" في وجود أعراض نموذجية يدعم تشخيص التهاب المثانة؛ وتُحدد الحاجة إلى إجراء مزرعة البول بناءً على خطر حدوث مضاعفات (انظر أعلاه). بالنسبة للرجال وفي جميع الحالات المعقدة، تُعدّ المزرعة إلزامية. تُقدم الإرشادات الأوروبية والبريطانية للرعاية الصحية الأولية "نصائح سريعة" موجزة حول شريط القياس ومؤشرات إجراء المزرعة. [21]

وجود دم صغير في البول دون أعراض. يجب التأكد من ذلك باستخدام الرواسب، ثم المتابعة وفقًا لمعيار AUA/SUFU-2025 مع تقييم المخاطر (العمر، التدخين، عوامل التعرض، إلخ). لم يعد النهج الشامل "تصوير المسالك البولية المقطعي المحوسب وتنظير المثانة للجميع" قائمًا: إذ تُختار الاختبارات بناءً على مستوى المخاطر. [22]

وجود بروتين في البول. يُعد الخط الإيجابي سببًا لتأكيد وتحديد قيمة ACR: A1 <30 ملغ/غم، A2 30-300 ملغ/غم، A3 >300 ملغ/غم. يؤثر الارتفاع المستمر (الذي يُؤكد مرارًا وتكرارًا لمدة 3 أشهر أو أكثر) على تشخيص ومؤشرات العلاج الوقائي الكلوي وفقًا لمعيار KDIGO-2024. [23]

مريض أطفال. في حالات الحمى والاشتباه بالتهاب المسالك البولية، يُجمع بول القسطرة (أو بول فوق العانة) لإجراء مزرعة. تُعدّ مزرعة الكيس مناسبة فقط لتحليل/فحص البول العام؛ ولا ينبغي استخدام مزرعة الكيس نظرًا لارتفاع معدلات النتائج الإيجابية الكاذبة. تُشدد إرشادات الإجماع والكتب المدرسية لعامي ٢٠٢٤-٢٠٢٥ على هذا الشرط. [٢٤]

التحليلات المسبقة والأخطاء النموذجية (ما يفسد إدارة الأصول)

الخطأ الأكثر شيوعًا هو التأخير بين جمع العينات وتحليلها. فبعد ساعتين فقط من وضعها في درجة حرارة الغرفة، ينخفض عدد الخلايا والأنسجة في العينة، ويتغير الرقم الهيدروجيني (pH)، وتتكاثر البكتيريا، مما يُشوّه شريط الاختبار والمجهر. الحل هو التسليم السريع أو التبريد (حتى 8 ساعات) وفقًا للوائح المختبر. [25]

الخطأ الثاني هو طريقة الجمع الخاطئة: استخدام "التيار الأول" بدلاً من التيار الأوسط، والتلوث ببكتيريا الجلد، والجمع في حاويات غير طبية، واستخدام "كيس" لزراعة البول عند الرضع، وعصر البول من الحفاضات. كل هذا يؤدي إلى نتائج "إيجابية" خاطئة للبكتيريا/الكريات البيضاء، واستخدام المضادات الحيوية غير الضرورية. تُحذر إرشادات ومراجعات طب الأطفال بشدة من مثل هذه الممارسات. [26]

الخطأ الثالث هو تفسير نتائج شرائط الاختبار دون أدلة سريرية: ففي المرضى المسنين والمرضى الذين يستخدمون قسطرة، غالبًا ما تعكس الشرائط الإيجابية وجود استعمار، وليس عدوى. وجود النتريت/الكريات البيضاء "لجميع المرضى" ليس مؤشرًا على المضادات الحيوية؛ لذا، يُركز على الأعراض ومؤشرات الزراعة. وهذا ما تؤكده EAU/NICE/USPSTF. [27]

رابعًا، تجاهل الأسباب غير البولية: التمارين الرياضية الشاقة (الميوغلوبين/الدم على الشريط)، والكيتوزية أثناء الصيام أو داء السكري، وتأثيرات الأدوية (فيتامين ج، ميتابيسلفيت). إذا كانت النتيجة غير طبيعية، فمن المفيد إعادة تحليل البول على عينة بول صباحية طازجة ومقارنتها بالحالة السريرية. [28]