النقرس: الأسباب والأعراض والمراحل والتشخيص والعلاج والتشخيص والتشخيص والتشخيص والتشخيص

النقرس هو مرض جهازي تترسب فيه بلورات حمض اليوريك أحادي الصوديوم في أنسجة مختلفة، وفي الأفراد المصابين بفرط حمض البوليك، يتطور الالتهاب بسبب عوامل بيئية و/أو وراثية.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

وفقًا لتقديرات الخبراء، يُعاني ما لا يقل عن 1-3% من البالغين من النقرس. ويتراوح معدل الإصابة بالنقرس بين 5 و50 حالة لكل 1000 رجل و1.9 حالة لكل 1000 امرأة في مختلف الفئات السكانية. ويتراوح عدد الحالات الجديدة سنويًا بين 1 و3 حالات لكل 1000 رجل و0.2 حالة لكل 1000 امرأة، وتبلغ نسبة الرجال إلى النساء 7:1. ويُلاحظ ذروة الإصابة عند الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و50 عامًا، وعند النساء من سن 60 عامًا فأكثر.

الأسباب النقرس

يُعدّ فرط حمض اليوريك المستمر (ارتفاع حمض اليوريك في المصل) عامل خطر أساسي للإصابة بالنقرس. سابقًا، كان يُعرّف فرط حمض اليوريك بأنه ارتفاع مستويات حمض اليوريك عن 420 ميكرومول/لتر، بناءً على نقطة فرط تشبع حمض اليوريك في المصل، والتي تبدأ عندها بلورات حمض اليوريك أحادي الصوديوم بالتشكل. تُوصي الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم بتعريف فرط حمض اليوريك بأنه ارتفاع مستويات حمض اليوريك عن 60 ميكرومول/لتر (6 ملغ/ديسيلتر)، بناءً على دراسات تُظهر زيادة خطر الإصابة بالنقرس بمقدار أربعة أضعاف لدى الرجال وزيادة بمقدار 17 ضعفًا لدى النساء عندما تتجاوز مستويات حمض اليوريك في المصل هذا المستوى.

أسباب ارتفاع حمض البوليك: السمنة، ارتفاع ضغط الدم، تناول الأدوية، العيوب الجينية المؤدية إلى فرط إنتاج حمض البوليك، الأمراض المصاحبة الأخرى، استهلاك الكحول.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

طريقة تطور المرض

يمكن تفسير شدة الألم الشديد في النقرس من خلال التركيب المحلي لمجموعة واسعة للغاية من الوسطاء المشاركين في تحسيس مستقبلات الألم، والتي تشمل البروستاجلاندين والبراديكينين والمادة P. دعونا نتذكر أن المادة P يتم إطلاقها من الألياف العصبية غير الميالينية وتؤدي إلى توسع الأوعية الدموية، وتسرب بروتينات البلازما، وإطلاق البروستاجلاندين والسيتوكينات.

يُعد ترسب بلورات حمض اليوريك في المفاصل والأنسجة المحيطة بها الآلية الرئيسية لتطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد والمزمن. يؤدي تفاعل بلورات حمض اليوريك مع مختلف خلايا المفاصل (الخلايا الوحيدة، والبلعميات، والخلايا الزليلية من النوعين A وB، والعدلات، وخلايا بناء العظم) إلى تخليق مجموعة واسعة من السيتوكينات المسببة للالتهابات (IL-1، IL-6، FIO-a)، والكيموكينات (IL-8، بروتين الجذب الكيميائي للخلايا الوحيدة 1، إلخ)، ومستقلبات حمض الأراكيدونيك، وجذور الأكسجين الفائقة، والبروتينات. بدورها، تُحفز هذه الوسائط، بالإضافة إلى الكينينات، مكونات المُكمِّل والهيستامين، التهاب المفاصل، الذي يُعرف سريريًا باسم التهاب المفاصل النقرسي، بالإضافة إلى ردود الفعل الجهازية المميزة لتفاقم النقرس. تُناقش الأهمية المرضية الفسيولوجية لوسطاء الالتهاب الآخرين، وخاصة أكسيد النيتريك (NO). تبين أن بلورات اليورانيوم لا تملك القدرة على تحفيز تخليق أكسيد النيتريك مباشرةً بواسطة خلايا البلاعم J774 وخلايا البلاعم في نخاع العظم. ومع ذلك، فإنها تحفز التعبير عن الحمض النووي الريبي الرسول وبروتين إنزيم أكسيد النيتريك القابل للتحريض، وتخليق أكسيد النيتريك نفسه بواسطة هذه الخلايا المحفزة مسبقًا بالإنترفيرون. ترتبط هذه العملية بفسفرة ERK 1/2 والانتقال النووي لـ NF-kB استجابةً للتحفيز بالإنترفيرون. تجدر الإشارة إلى أن بلورات اليورات تحفز تخليق أول أكسيد النيتروجين (وكذلك ميتالوبروتيناز المصفوفة والخلايا الغضروفية)، وهذا التأثير ليس ثانويًا، بل يرتبط بتحفيز تخليق السيتوكينات "المحفزة للالتهابات"، مثل IL-1ß. يتضمن تنفيذ هذه العملية كيناز البروتين المنشط بالميتوجين p38، والذي يؤدي تثبيطه إلى إلغاء تأثير بلورات اليورات.

من بين الخلايا العديدة التي تشارك في تطور الالتهاب النقرسي، يتم إعطاء دور خاص للعدلات، والتي يعتبر تسللها الواضح إلى الأنسجة الشرجية الزرقاء علامة مميزة لالتهاب المفاصل النقرسي.

ثبت أن تنشيط العدلات بواسطة بلورات حمض اليوريك يؤدي إلى إطلاق مجموعة واسعة من الوسائط الالتهابية: الليكوترينات، والإنترلوكين-1، والإنترلوكين-8، والإنزيمات الليزوزومية لجذور الأكسجين الفائق، والتي تلعب دورًا مهمًا في تلف الأنسجة. بالإضافة إلى ذلك، يصاحب تنشيط العدلات في التهاب المفاصل النقرسي تنشيط الفسفوليباز A2 وD، وتعبئة الكالسيوم داخل الخلايا، وتكوين إينوزيتول-1،4،5-ثلاثي الفوسفات، وزيادة فسفرة بروتين كيناز. ويحدث التفاعل بين بلورات حمض اليوريك والعدلات البشرية من خلال مستقبلات Fcy IIIB (CD16) وCD11b/CD18.

يُدرَس دور مكونات المتممة المُنشَّطة في استقطاب العدلات إلى منطقة الالتهاب النقرسي دراسةً مُكثَّفة. وقد أظهرت الدراسات المبكرة زيادةً في تركيز المتممة في الأنسجة الزليلية لدى مرضى التهاب المفاصل النقرسي. توجد مكونات المتممة المُنشَّطة (Clq، Clr، Cls) على سطح بلورات حمض اليوريك الموجودة في البلازما. تتمتع بلورات حمض اليوريك بالقدرة على تنشيط نظام المتممة عبر المسارات التقليدية والبديلة، مما يؤدي إلى تكوين سموم تحسسية (C3a وC5a)، والتي لديها القدرة على تعديل هجرة كريات الدم البيضاء إلى منطقة الالتهاب المفصلي. يلعب مُركَّب هجوم الغشاء (C5a-C9) دورًا خاصًا في استقطاب العدلات إلى تجويف المفصل استجابةً لبلورات حمض اليوريك.

قد يكون للإندوثيلين-1، وهو ببتيد بطانيّ، من بين تأثيراته العديدة تنظيم هجرة العدلات، أهميةٌ مُعينة. هناك أدلةٌ على أن إعطاء مُضادات مُستقبلات الإندوثيلين لحيوانات المختبر يُثبط دخول العدلات إلى التجويف البريتوني المُستحثّ بإدخال بلورات حمض اليوريك داخل الصفاق.

يُعد التفاعل بين الكريات البيضاء والخلايا البطانية الوعائية مرحلةً أساسيةً في تطور الالتهاب، بما في ذلك النقرس. وقد وُجد أن السائل العلوي لمزارع الخلايا الوحيدة المُحفَّزة ببلورات حمض اليوريك يحتوي على عوامل (السيتوكينات المُحفِّزة للالتهابات IL-1 وTNF-a) تُحفِّز التعبير عن E-selectin وICAM-1 وVCAM-1 في مزرعة الخلايا البطانية الوريدية السُّرية. كما أن حجب TNF-a يُثبِّط التعبير عن E-selectin و"تجنيد" العدلات في تجويف المفصل لدى خنازير غينيا المُصابة بالتهاب المفاصل المُستحث ببلورات حمض اليوريك.

من بين الوسطاء المهمين الذين يضمنون "استقطاب" الكريات البيضاء إلى منطقة الالتهاب المجهري البلوري، الكيموكينات. في نموذج لالتهاب المفاصل المُستحث بواسطة بلورات حمض اليوريك لدى الأرانب، وُجد أن الالتهاب يُثبط بإدخال أجسام مضادة لـ IL-8. وأظهرت دراسات أخرى أنه في الفئران التي تعاني من نقص في مستقبلات IL-8، لا يحدث استقطاب للعدلات إلى منطقة الالتهاب بعد إدخال بلورات حمض اليوريك.

لفهم الآليات الجزيئية الكامنة وراء التهاب النقرس، تُدرس جزيئات الإشارة المشاركة في استجابة العدلات لبلورات حمض اليوريك بشكل مكثف. وقد ثبت أن كينازات التيروزين Syk وLyn وHck تشارك في تنشيط العدلات بواسطة بلورات حمض اليوريك. بالإضافة إلى ذلك، تم تحديد العديد من ركائز التيروزين المفسفرة: كيناز الإشارة خارج الخلية p38 1/2، وباكسيلين، وCb1، وSAM68. يُذكر أن كيناز التيروزين Syk يشارك في تنظيم البلعمة وتنشيط العدلات استجابةً لبلورات حمض اليوريك. يُثبط Syk-SH2 تخليق الليكوترينات وتنشيط بروتين كيناز/فوسفوليباز المنشط بالميتوجين.

من السمات المميزة لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد طبيعته المحدودة ذاتيًا. قد يرتبط انخفاض القدرة الالتهابية لبلورات حمض اليوريك بقدرتها على الارتباط بأبوليبوبروتينين B وE على سطحها. من المعروف أن أبوليبوبروتين E، الذي تُصنّعه الخلايا البلعمية، موجود بكثرة في السائل الزليلي لدى مرضى التهاب المفاصل النقرسي، وتفقد بلورات حمض اليوريك المغطاة بأبوليبوبروتين B قدرتها على تحفيز تحلل العدلات. ويُفترض أن هذا يعود إلى قدرة أبوليبوبروتين B على إزاحة IgG "المُسبّب للالتهابات" من سطح بلورات حمض اليوريك، مما يؤدي إلى فقدان القدرة على تنشيط العدلات.

ترتبط آلية محتملة أخرى بتنشيط المحور تحت المهاد - الغدة النخامية - الغدة الكظرية، والتي تتجلى في تخليق الميلانوكورتين (هرمون قشر الكظر، هرمون تحفيز الخلايا الصباغية)، والذي يظهر بدوره نشاطًا قويًا مضادًا للالتهابات.

هناك أدلة على أن بلورات حمض اليوريك تُحفّز تخليق ليس فقط مُحفّزات الالتهاب، بل أيضًا عدد من الوسائط المُضادة للالتهابات. تشمل هذه مُضادات مستقبلات IL-1 وIL-10، التي لديها القدرة على تثبيط الالتهاب المُحفّز بواسطة بلورات حمض اليوريك، بالإضافة إلى عامل النمو المُحوّل ب. وقد أُولي اهتمام خاص لعامل النمو المُحوّل ب، الموجود في السائل الزليلي لدى مرضى التهاب المفاصل النقرسي، والذي لديه القدرة على تثبيط الالتهاب البلوريّ الدقيق في حيوانات المختبر.

هناك آلية فريدة أخرى تُحدد المسار المميز لالتهاب المفاصل النقرسي، وهي قدرة بلورات حمض اليوريك على تحفيز التعبير عن مستقبلات التكاثر البيروكسيسومي المنشطة Y (PPAR-y) بسرعة وانتقائية. تنتمي مستقبلات PPAR-y إلى عائلة مستقبلات الهرمونات النووية، وتعمل كعوامل نسخ تعتمد على الربيطة. كان يُعتقد لفترة طويلة أن PPAR-y يُعبَّر عنها بشكل رئيسي في خلايا الأنسجة الدهنية (الخلايا الغدية) وتُشارك في تنظيم استقلاب الدهون والجلوكوز. إلا أنه ثبت الآن أن PPARs تُعبَّر عنها في العديد من الخلايا، بما في ذلك الخلايا الوحيدة والبلعميات. ووفقًا للمفاهيم الحديثة، تكمن الأهمية الأساسية لمستقبلات PPAR في التنظيم السلبي للاستجابة الالتهابية.

وهكذا فإن تطور الالتهاب النقرسي يعتمد على تفاعل معقد بين أنواع مختلفة من الخلايا، مما يؤدي إلى اختلال التوازن بين تخليق الوسطاء المؤيدين للالتهابات والمضادين للالتهابات.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأعراض النقرس

يتميز التهاب المفاصل النقرسي الحاد بزيادة مفاجئة وسريعة في الألم الشديد، وعادة ما يكون في مفصل واحد، واحتقان الجلد، وتورم وخلل في المفصل المصاب. غالبًا ما تتطور النوبة في الليل أو في ساعات الصباح الباكر. في بداية المرض، تتراوح مدة النوبة من يوم إلى 10 أيام وتستمر مع شفاء كامل، وأحيانًا تلقائي، وغياب أي أعراض بين النوبات. غالبًا ما يتم تحديد العوامل المحفزة: الصدمة، والأخطاء الغذائية، وتناول الكحول، والإجراءات الجراحية، وتناول مدرات البول. تتجلى نوبة النقرس الأولى لدى معظم المرضى من خلال تلف المفصل المشطي السلامي الأول للقدم. وقد أظهر عدد من الدراسات خصوصية عالية لهذه الأعراض، ومع ذلك، يمكن أن يحدث تلف المفصل المشطي السلامي الأول أيضًا في أنواع أخرى من التهاب المفاصل.

في حال عدم استخدام علاج مضاد لفرط حمض يوريك الدم، يُصاب أكثر من نصف المرضى بنوبة متكررة خلال السنة الأولى. ثم تزداد النوبات تواترًا، وتقصر فترة عدم ظهور الأعراض، ويطول أمد التهاب المفاصل. ورغم العلاج المضاد للالتهاب، تُشارك مفاصل جديدة في العملية المرضية، وتصبح الآفات قليلة ومتعددة المفاصل.

[ 15 ]

النقرس التوفي المزمن

يُعدّ تكوّن رواسب بلورات حمض اليوريك أحادية الصوديوم على شكل حُفَر علامةً مميزةً للمرض، حيث يُلاحظ في النقرس في جميع الأعضاء والأنسجة تقريبًا. ويُعدّ ظهور حُفَر ظاهرة، غالبًا تحت الجلد أو داخله، في منطقة أصابع اليدين والقدمين، ومفاصل الركبة، والمرفقين، والأذنين، من سمات المرحلة المزمنة من النقرس. ويُلاحظ أحيانًا تقرّح الجلد فوق الحُفَر، مع خروج محتوياتها تلقائيًا على شكل كتلة بيضاء لزجة.

يمكن أن تتكون التوفات في أي جزء من الجسم والأعضاء الداخلية تقريبًا، بما في ذلك داخل العظام (أعراض "الثاقب").

تصنف حصوات الكلى في مرض النقرس أيضًا على أنها أحد الأشكال التوفاشية، حيث أن مكونات الحصوات هي حمض اليوريك.

قد تظهر التوف أيضًا في المراحل المبكرة من النقرس، وذلك حسب شدة فرط حمض يوريك الدم ومعدل تكوّن البلورات. يُلاحظ هذا غالبًا في حالات الفشل الكلوي المزمن: لدى النساء المسنات اللواتي يتناولن مدرات البول؛ وفي بعض أشكال النقرس لدى الأطفال، وأمراض التكاثر النقوي، ونقرس ما بعد زراعة الأعضاء (السيكلوسبورين). عادةً ما يترافق وجود التوف في أي موضع مع التهاب المفاصل النقرسي المزمن، حيث لا توجد فترة بدون أعراض، ويكون تلف المفاصل قليلًا أو متعددًا.

[ 16 ]، [ 17 ]

مراحل

يتم التمييز بين الآتي:

• التهاب المفاصل النقرسي الحاد.
• فترة ما بين نوبات المرض.
• النقرس المزمن التوفي.

[ 18 ]، [ 19 ]

التشخيص النقرس

لتشخيص النقرس، يتم استخدام المعايير التي وضعها SL Wallace.

معايير تصنيف التهاب المفاصل النقرسي الحاد

• الكشف عن بلورات حمض اليوريك أحادية الصوديوم المميزة في السائل الزليلي.
• وجود التوف، وهو محتوى بلورات أحادي يورات الصوديوم، والذي يتم تأكيده كيميائيا أو عن طريق المجهر الاستقطابي.
• وجود ستة من العلامات الـ12 المذكورة أدناه:
  • أكثر من التهاب مفصل حاد في التاريخ الطبي؛
  • أقصى التهاب في المفاصل في اليوم الأول من المرض؛
  • التهاب المفاصل الأحادي؛
  • احتقان الجلد فوق المفصل المصاب؛
  • تورم وألم في المفصل المشطي السلامي الأول؛
  • آفة أحادية الجانب في المفصل المشطي السلامي الأول؛
  • ضرر أحادي الجانب لمفاصل القدم؛
  • الاشتباه في وجود توف؛
  • ارتفاع حمض البوليك؛
  • تورم المفصل غير المتماثل؛
  • الأكياس تحت القشرية بدون تآكلات (في التصوير الشعاعي)؛
  • نتائج سلبية في زراعة السائل الزليلي.

لتشخيص النقرس بدقة، لا بد من استخدام مجهر الاستقطاب على نطاق واسع. قد يكون تشخيص النقرس بناءً على العلامات السريرية صحيحًا، ولكنه ليس نهائيًا، إلا إذا تأكد وجود بلورات يورات أحادية الصوديوم. لا يمكن إجراء تشخيص دقيق للنقرس، سواءً خلال تفاقم المرض أو خلال فترة النوبات، إلا بعد اكتشاف بلورات يورات أحادية الصوديوم في السائل الزليلي أو في محتويات التوفة باستخدام مجهر الاستقطاب. يُنصح بالبحث الدوري عن البلورات في أي سائل زليلي يُستخرج من مفصل ملتهب لدى المرضى الذين ليس لديهم تشخيص مؤكد.

في غياب المجهر المستقطب، فإن المظاهر السريرية النموذجية لمرض النقرس (التهاب متقطع في المفصل المشطي السلامي الأول ونوبة حادة مع تطور سريع للألم الشديد والاحمرار والالتهاب، تصل إلى الحد الأقصى في غضون 6-12 ساعة) تسمح بالشك المبكر في النقرس وهي حساسة للغاية ومحددة.

التشخيص المختبري لمرض النقرس

يجب قياس مستويات حمض اليوريك في المصل قبل العلاج المضاد لفرط حمض اليوريك ولمراقبته. على الرغم من أن فرط حمض اليوريك يُعد عامل خطر مُثبت للإصابة بالنقرس، إلا أن مستويات حمض اليوريك في المصل لا تُنفي أو تُؤكد الإصابة به. لا يُصاب الكثير من المصابين بفرط حمض اليوريك بالنقرس. خلال نوبة النقرس الحادة، لا تُفيد مستويات حمض اليوريك في المصل في تشخيص فرط حمض اليوريك، حيث قد تصل إلى مستوياتها الطبيعية لدى ما يقرب من نصف المرضى خلال هذه الفترة بسبب زيادة إفراز الكلى لحمض اليوريك.

لتحديد الأمراض المصاحبة، يوصى بإجراء دراسة كيميائية حيوية لمصل الدم مع تحديد طيف الدهون، وأنزيمات الكبد، والكرياتينين، واليوريا، ودراسة الجلوكوز في بلازما الدم.

[ 20 ]، [ 21 ]

فحص السائل الزليلي

تسمح تقنية المجهر الاستقطابي للسائل الزليلي والأنسجة الأخرى (على سبيل المثال التوفي) باكتشاف بلورات حمض اليوريك أحادي الصوديوم (3-30 ميكرومتر، ذات شكل إبرة مميز وخصائص بصرية - انكسار مزدوج سلبي للشعاع).

الأشعة السينية للمفاصل المصابة بالنقرس

العرض "الثاقب" هو توفة عظمية شفافة (علامة نموذجية ولكنها متأخرة). في المرضى المسنين المصابين بالنقرس وهشاشة العظام المصاحبة له، قد تكون هناك صعوبات في التشخيص التفريقي للأكياس.

تعتبر أعراض "اللكمة" مفيدة لتشخيص الأشكال التوفاسية وتحديد درجة تلف أنسجة العظام التوفاسية.

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي باستخدام:

• التهاب المفاصل الإنتاني (بسبب ارتفاع خطر حدوث المضاعفات والوفيات في حالة الاشتباه في الإصابة بالتهاب المفاصل الإنتاني، يجب إجراء دراسات صبغة جرام وزراعة السائل الزليلي لأي تصنيف تصنيفي لالتهاب المفاصل، بما في ذلك في حالة تحديد بلورات أحادي يورات الصوديوم؛ إذا تم تأكيد الطبيعة الإنتانية لالتهاب المفاصل، يتم نقل المريض إلى قسم جراحة القيح)؛
• اعتلال المفاصل البايروفوسفاتي؛
• التهاب المفاصل التفاعلي:
• التهاب المفصل الروماتويدي؛
• هشاشة العظام (غالبًا ما يقترن بالنقرس)؛
• التهاب المفاصل الصدفي.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

علاج او معاملة النقرس

علاج النقرس له عدة أهداف:

• علاج سريع وآمن لمرض النقرس الحاد.
• الوقاية من انتكاسات التهاب المفاصل وتطور المضاعفات المرتبطة بفرط حمض البوليك.
• الوقاية والعلاج من الأمراض المصاحبة ومضاعفات العلاج الدوائي.

دواعي الاستشفاء

• نوبة طويلة الأمد من التهاب المفاصل النقرسي وعدم فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
• اختيار العلاج المضاد لارتفاع حمض البوليك.

علاج النقرس بدون أدوية

يتضمن العلاج الأمثل لمرض النقرس مزيجًا من الأساليب الدوائية وغير الدوائية. من الضروري مراعاة ما يلي:

• عوامل الخطر المحددة (مستويات حمض البوليك، عدد النوبات السابقة، نتائج الأشعة السينية)؛
• مرحلة المرض (التهاب المفاصل الحاد/المتقطع، الفترة بين النوبات، النقرس المزمن)؛
• عوامل الخطر العامة (العمر، الجنس، السمنة، تعاطي الكحول، تناول الأدوية التي تزيد من مستويات حمض البوليك، التفاعلات الدوائية، الأمراض المصاحبة).

يتضمن تثقيف المريض ما يلي:

• معلومات حول الحاجة إلى تغيير نمط حياتك (الإقلاع عن التدخين وشرب الكحول، وفقدان الوزن إذا كنت تعاني من السمنة، والنظام الغذائي):
• معلومات عن طبيعة المظاهر السريرية في التهاب المفاصل النقرسي الحاد وعواقب ارتفاع حمض البوليك غير المنضبط:
• التدريب على التخفيف السريع من التهاب المفاصل النقرسي الحاد (مع تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الفعالة باستمرار، وتجنب المسكنات)؛
• تحذير بشأن الآثار الجانبية المحتملة للعلاج الدوائي.

العلاج الدوائي لمرض النقرس

تختلف تكتيكات العلاج لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد والمضاعفات المرتبطة بفرط حمض البوليك.

لتخفيف نوبة النقرس الحادة، يتم وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والكولشيسين، والجلوكوكورتيكويدات (موضعيًا وجهازيًا).

ينبغي البدء في علاج النقرس في أقرب وقت ممكن، ويفضل أن يكون ذلك خلال 24 ساعة من ظهور التهاب المفاصل.

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

أدوية الخط الأول في حال عدم وجود موانع. تُستخدم نيميسوليد (100 ملغ مرتين يوميًا)، وديكلوفيناك (25-50 ملغ 4 مرات يوميًا)، وإندوميثاسين (25-50 ملغ 4 مرات يوميًا) بجرعات علاجية كاملة. لم يُلاحظ أي اختلاف في فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية عند وصفها خلال أول 48 ساعة من التهاب المفاصل. في حالة التهاب المفاصل النقرسي المزمن أو المزمن، أو تأخر العلاج، أو عدم فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموصوفة سابقًا، يتميز الشكل الحبيبي من نيميسوليد بمزايا من حيث سرعة ظهور التأثير والسلامة.

الكولشيسين

تُسبب الجرعات العالية من الكولشيسين آثارًا جانبية (إسهال، غثيان)، ولذلك نادرًا ما يُستخدم حاليًا. لا يُنصح بوصف الكولشيسين للمرضى الذين يعانون من أمراض كلوية أو هضمية أو قلبية وعائية حادة نظرًا لزيادة خطر حدوث آثار جانبية خطيرة. من المؤشرات المحتملة لاستخدام الكولشيسين موانع استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يمكن استخدام جرعات منخفضة (0.5-1.5 ملغ/يوم) في بداية العلاج بمضادات فرط حمض يوريك الدم للوقاية من تفاقم التهاب المفاصل. لا يُقدم العلاج المُشترك بالكولشيسين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية أي مزايا تُقارن بالعلاج الأحادي.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

الجلوكوكورتيكويدات

تُستخدم هذه الأدوية في حال وجود موانع لاستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والكولشيسين، وفي حالات التهاب المفاصل المزمن، في حال عدم فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. في حالة تلف مفصل أو مفصلين (مع استبعاد التهاب المفاصل الإنتاني)، يُستخدم العلاج داخل المفصل بأسيتاميد تريامسينولون (40 ملغ في المفاصل الكبيرة، 5-20 ملغ في المفاصل الصغيرة) أو أسيتات ميثيل بريدنيزولون (40-80 ملغ في المفاصل الكبيرة، 20-40 ملغ في المفاصل الصغيرة) أو بيتاميثازون (1.5-6 غرام). في حالة تلف المفاصل المتعددة والتهاب المفاصل المزمن، يُنصح بالإعطاء الجهازي للجلوكوكورتيكويدات.

• بريدنيزولون (40-60 ملغ عن طريق الفم في اليوم الأول، يليه تخفيض بمقدار 5 ملغ في كل يوم لاحق)؛
• أسيتونيد تريامسينولون (60 ملغ عضليًا) أو ميثيل بريدنيزولون (50-500 ملغ وريديًا)؛ إذا لزم الأمر، كرر الإعطاء بعد 24 ساعة.

علاج النقرس بمضادات فرط حمض يوريك الدم

يمنع بفعالية انتكاسات التهاب المفاصل النقرسي وتطور المضاعفات المرتبطة بفرط حمض يوريك الدم غير المنضبط. يُنصح بهذا العلاج للمرضى الذين يعانون من نوبات متكررة، والتهاب المفاصل المزمن، والأشكال التوفية. لا يُستخدم لعلاج فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض، باستثناء المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم على خلفية العلاج الكيميائي للأورام منخفضة الجودة.

لا ينبغي البدء بالعلاج بمضادات فرط حمض يوريك الدم أثناء نوبة حادة من التهاب المفاصل؛ إذ من الضروري في البداية تخفيف التهاب المفاصل قدر الإمكان. إذا ظهرت نوبة التهاب المفاصل أثناء تناول أدوية مضادة لفرط حمض يوريك الدم، فيجب مواصلة العلاج مع وصف علاج إضافي مناسب مضاد للالتهابات.

مستوى حمض البوليك المستهدف أثناء العلاج المضاد لفرط حمض البوليك هو أقل من 36 مليمول/لتر (6 ملجم/ديسيلتر).

يتم تحديد فعالية العلاج المضاد لارتفاع حمض البوليك من خلال تطبيع مستويات حمض البوليك في مصل الدم، وانخفاض وتيرة نوبات النقرس، وإعادة امتصاص التوف، وغياب تطور حصوات المسالك البولية.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

ألوبيورينول

دواعي استعمال الوبيورينول المطلقة:

• نوبات متكررة من التهاب المفاصل النقرسي الحاد (أربع نوبات أو أكثر في السنة)؛
• العلامات السريرية والشعاعية لمرض النقرس المزمن؛
• تكوين التوف في الأنسجة الرخوة والعظام تحت الغضروف؛
• مزيج من النقرس مع الفشل الكلوي؛
• حصوات الكلى؛
• ارتفاع مستويات حمض البوليك بأكثر من 0.78 مليمول/لتر (13 ملجم/ديسيلتر) عند الرجال وأكثر من 600 مليمول/لتر (10 ملجم/ديسيلتر) عند النساء؛
• إجراء العلاج السام للخلايا أو العلاج الإشعاعي للأورام اللمفاوية التكاثرية لمنع أزمة حمض اليوريك.

للوقاية من نوبات التهاب المفاصل الحادة والتفاعلات العكسية الشديدة، يبدأ العلاج بالوبيورينول بجرعة صغيرة (50-100 ملغ / يوم) مع زيادة تدريجية بمقدار 50-100 ملغ كل 2-4 أسابيع حتى يتم الوصول إلى مستوى حمض البوليك المستهدف (<0.36 مليمول / لتر).

عند اختيار جرعة ألوبيورينول، يجب مراعاة معدل الترشيح الكبيبي. عند معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة، تُوصف عادةً جرعات منخفضة نظرًا لبطء الإخراج، وبالتالي احتمال تراكم الدواء. يرتبط العلاج بالألوبورينول بظهور آثار جانبية، قد تكون شديدة (5%)، لذا يجب إجراؤه تحت رقابة صارمة.

يمكن وصف أدوية مُحفِّزات حمض اليوريك (مثل سلفينميرازون) للمرضى ذوي معدل ترشيح كبيبات طبيعي (كبديل للألوبيورينول). مع ذلك، تُمنع هذه الأدوية في حالات حصوات الكلى. يمكن وصف بنزبرومارون في حالات الفشل الكلوي المتوسط، مع مراقبة إنزيمات الكبد، نظرًا لسميته الكبدية المتوسطة.

أثناء العلاج بهذه الأدوية ينصح بشرب ما لا يقل عن 2 لتر من الماء يومياً.

تُوصف مُدرّات البول لمرضى النقرس فقط للحالات الحرجة (قصور القلب المزمن، وذمة الرئة، إلخ). في الحالات الأخرى، يجب التوقف عن تناول مُدرّات البول. يُعطى مرضى النقرس الذين يُضطرون لتناولها ألوبيورينول وفقًا للمخطط القياسي.

يتمتع الفينوفايبرات واللوسارتان بتأثير معتدل على حمض البوليك، واستخدام هذه الأدوية مفيد في المرضى الذين يعانون من النقرس مع خلل شحميات الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب.

ينصح المرضى الذين يعانون من النقرس وحصوات الكلى بأخذ دورات من خليط السترات-هيدروكربونات-البوتاسيوم-الصوديوم (بليمارين)، وخاصة في بداية العلاج الخافض لحمض يوريك الدم بالأدوية المدرة للبول لتقليل حموضة البول وخطر تكوين الحصوات.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

مزيد من الإدارة

تحديد مستويات حمض البوليك:

• في بداية العلاج كل 2-4 أسابيع؛
• لاحقًا - كل 6 أشهر.

الدراسات الكيميائية الحيوية أثناء العلاج المضاد لارتفاع حمض البوليك:

• في البداية - كل 3 أسابيع:
• لاحقًا - كل 6 أشهر.

تقييم فعالية العلاج:

• خفض تركيزات حمض البوليك؛
• تقليل الحاجة إلى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والكولشيسين والجلوكوكورتيكويدات؛
• انخفاض وتيرة نوبات النقرس مما يؤدي إلى فقدان القدرة على العمل.

النظام الغذائي لمرض النقرس

يوصى باتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية والكربوهيدرات مع إدراج الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة (تؤدي إلى انخفاض مستويات حمض البوليك)؛ واستبعاد المشروبات التي تحتوي على الإيثانول، وخاصة البيرة (النبيذ الطبيعي الجاف لديه قدرة أقل على زيادة حمض البوليك).

عند المرضى المصابين بالنقرس، من الضروري تحديد الأمراض المصاحبة وعوامل الخطر القلبية الوعائية (فرط شحميات الدم، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وارتفاع سكر الدم، والسمنة والتدخين).

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]

الوقاية

يتم إجراء العلاج المضاد لارتفاع حمض يوريك الدم (الوبيورينول) لأغراض وقائية فقط في المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة.

[ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]

توقعات

إن تشخيص التهاب المفاصل النقرسي مواتٍ، إلا أن حصوات المسالك البولية قد تتطور في ٢٠-٥٠٪ من الحالات. سبب الوفاة لدى مرضى النقرس هو الفشل الكلوي.