البيلة الدموية

البيلة الدموية هي وجود دم في البول. ويُفرّق بين البيلة الكبيرة والبيلة الدقيقة.

في بول الشخص السليم، لا يوجد أكثر من 1-2 كريات دم حمراء في مجال الرؤية، أو 10-4-10-5 ^منهذه الخلايا في جزء من البول يُجمع على مدار 12 ساعة. ويُسمى وجود 3-5 كريات دم حمراء أو أكثر في مجال الرؤية "بيلة دموية".

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب بيلة دموية

عادةً، نادرًا ما تُلاحظ حالات البول الدموي. ويُعتبر مرض الأغشية القاعدية الرقيقة للكبيبات حالة حميدة نسبيًا مصحوبة ببيلة دموية دقيقة. وكقاعدة عامة، يمكن لهؤلاء المرضى تحديد حالات هذا المرض لدى أقاربهم؛ حيث تكون البيلة الدموية الدقيقة معزولة ولا يُصابون بالفشل الكلوي.

تحدث البيلة الدموية الدقيقة بعد المشي أو الجري لفترات طويلة، كما هو الحال لدى عدّائي المسافات الطويلة أو الجنود في المسيرات الطويلة. عادةً، تختفي خلايا الدم الحمراء بعد توقف التمرين. لم تُحدد آلية تطور البيلة الدموية الدقيقة في مارس. تشير المراقبة طويلة المدى للأشخاص المصابين بالبيلة الدموية الدقيقة في مارس إلى أن وجودها لا يزيد من احتمالية الإصابة بأمراض الكلى المزمنة المتقدمة.

لا يُكتشف وجود ضخامة في البول لدى الأشخاص الأصحاء. وكقاعدة عامة، يُشير وجود ضخامة في البول إلى شدة الضرر الذي يلحق بأنسجة الكلى و/أو المسالك البولية.

غالبًا ما ينتج البول الدموي غير الكلوي عن خلل في سلامة الغشاء المخاطي للمسالك البولية نتيجة التهاب أو تلف أورام أو إصابات، وغالبًا ما يصاحبه تقرحات. من أكثر أسباب البول الدموي غير الكلوي شيوعًا تكوّن الحصوات أو مرورها عبر الحالبين والمثانة والإحليل. قد ينتج النزيف من الغشاء المخاطي للمسالك البولية عن جرعة زائدة من مضادات التخثر.

يرتبط البول الدموي الكلوي بعمليات تخريبية في أنسجة الكلى، وضعف التدفق الوريدي، والتهاب الأوعية الدموية النخري. عادةً ما يحدث البول الدموي الكبيبي نتيجة تلف مناعي التهابي في الغشاء القاعدي الكبيبي (GBM) أو تشوهاته الخلقية. بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ البول الدموي الكلوي في الآفات السامة والالتهابية في النسيج الخلالي الأنبوبي والأنابيب الكلوية، بالإضافة إلى زيادة تخثر الدم داخل الأوعية الكلوية [التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC)، متلازمة مضادات الفوسفوليبيد].

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أسباب البول الدموي غير الكلوي

سبب	مصدر البول الدموي
الحجارة	الحالب المثانة البولية
الأورام	المسالك البولية سرطان غدة البروستاتا تضخم البروستاتا الحميد
العدوى والإصابة بالطفيليات	التهاب المثانة الحاد، التهاب البروستاتا، التهاب الإحليل الناجم عن البكتيريا أو الكلاميديا التراخومية ، السل، داء البلهارسيات في المسالك البولية
الأدوية	سيكلوفوسفاميد (التهاب المثانة النزفي) هيبارين الصوديوم الوارفارين
الإصابات	جسم غريب في المسالك البولية كدمات في المسالك البولية المشي/الجري لمسافات طويلة

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

أسباب البيلة الدموية الكبيبية

مجموعة

أمثلة على الأمراض

الآفات الأولية في كبيبات الكلى الآفات الثانوية (في الأمراض الجهازية) وراثي/عائلي

اعتلال الكلية IgA التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد العدوى التهاب كبيبات الكلى الشعري المسقي التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم التهاب كبيبات الكلى الليفي اعتلال الكلية ذو التغير البسيط تصلب الكبيبات القطعي البؤري فرفرية هينوخ-شونلاين الذئبة الحمامية الجهازية متلازمة جودباستشر التهاب الأوعية الدموية الجهازية (وخاصة المرتبطة بـ ANCA) التهاب الشغاف المعدي شبه الحاد غلوبيولين الدم البارد المختلط الأساسي والمرتبط بفيروس التهاب الكبد سي البرفرية الخثارية قليلة الصفائح الدموية (TTP) متلازمة انحلال الدم اليوريمية متلازمة ألبورت مرض الغشاء القاعدي الرقيق في الكبيبات (البيلة الدموية العائلية الحميدة) مرض فابري التهاب مفصل الظفر الوراثي

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

أسباب البيلة الدموية غير الكبيبية

مجموعة	أمثلة على الأمراض
الأورام	سرطان الخلايا الكلوية
	ورم ويلمز (ورم أرومي كلوي)
	ورم نقيي متعدد
	الورم الشحمي الوعائي (التصلب الدرني)
الأوعية الدموية	احتشاء كلوي
	تجلط الوريد الكلوي
	التشوهات الشريانية الوريدية
	ارتفاع ضغط الدم الخبيث
الأيض	فرط كالسيوم البول
	فرط أوكسالات البول
	فرط حمض اليوريك في البول
	بيلة سيستينية
نخر الحليمات الكلوية	تناول المسكنات
	مرض السل الكلوي
	اعتلال المسالك البولية الانسدادي
	فقر الدم المنجلي
	تعاطي الكحول
الأدوية	التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد الناجم عن الأدوية
استسقاء الكلية	أي أصل
مرض الكلى الكيسي	مرض الكلى المتعدد الكيسات السائد
	مرض الكيس النخاعي/سلال الكلية العائلي لدى الأطفال
	الكلية الإسفنجية النخاعية
إصابة	كدمة أو سحق الكلى
	المشي/الجري لمسافات طويلة

في جميع أشكال البول الدموي، من الضروري البحث عن سببه. لدى المرضى الذين شُخِّصت إصابتهم بأمراض الكلى و/أو المسالك البولية المزمنة، يُشير البول الدموي، وخاصةً البول الدموي الكبير، دائمًا إلى زيادة نشاط المرض أو تفاقمه.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

العوامل المسببة لظهور البول الدموي

إن الظهور المفاجئ للون بول غير طبيعي يشبه لون الدم، أحيانًا في خضمّ تعافي كامل، ودون أي أعراض مؤلمة أخرى، يُثير قلق المريض، ويدفعه لطلب المساعدة الطبية الطارئة. ومع ذلك، فإنّ تلون البول الدموي الشديد لا يدلّ دائمًا على نزيف حاد. ويُعدّ النزيف الشرياني من الكلى والمسالك البولية دون إصابة أو جراحة سابقة استثناءً. عادةً ما يكون النزيف المصاحب للبيلة الدموية وريديًا. وغالبًا ما ينشأ من الضفائر القبوية المحيطة بأكواب الكلى أو دوالي الأوردة تحت المخاطية في الجهاز الحوضي الكأسي، أو الحالبين، أو المثانة، أو الإحليل.

يُستدل على النزيف الحاد بوجود جلطات دموية في البول؛ وفي الحالات الشديدة بشكل خاص، يُعدّ تكوّنها أمام المريض والطبيب مباشرةً بعد التبول علامة على نزيف حاد يُهدد حياة المريض. في حالة البيلة الدموية الناتجة عن أمراض المسالك البولية، تحدث بيلة بروتينية، وهي عادةً ما تكون كاذبة وترتبط بشكل رئيسي بوجود الهيموغلوبين في البول، بالإضافة إلى بروتينات بلازما الدم. يُشير مستوى 0.015 غرام أو أكثر من البيلة البروتينية الكاذبة، على خلفية بيلة دموية كبيرة، إلى نزيف حاد يُهدد الحياة، ويتطلب إجراءات تشخيصية وعلاجية طارئة.

في حالات النزيف الحاد من الكلى والمسالك البولية العلوية نتيجةً للصدمات والأورام، وكذلك في حالات أورام المثانة والبروستاتا، قد تفيض المثانة بالبول مع خليط كبير من الدم والجلطات، مما يسد منطقة عنق المثانة والفتحة الداخلية للإحليل، وتتمدد عضلات جدارها بشكل مفرط، مما يجعل انقباض العضلة الدافعة وفتح العنق مستحيلين. يحدث احتباس بول حاد بسبب انضغاط المثانة. يحتاج هؤلاء المرضى إلى تدخل جراحي طارئ في جراحة المسالك البولية.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

الأعراض بيلة دموية

يُعتبر البول الدموي، إلى جانب الوذمة وارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، من الأعراض الأساسية لمتلازمة التهاب الكلى الحاد. وهو من سمات التهاب كبيبات الكلى الحاد، بما في ذلك التهاب ما بعد العقديات، أو يُشير إلى زيادة نشاط التهاب كبيبات الكلى المزمن. أما البول الدموي الكبير فهو أكثر سمات متلازمة التهاب الكلى الحاد.

أحيانًا ما تصاحب متلازمة التهاب الكلى الحاد في التهاب كبيبات الكلى الحاد علامات الفشل الكلوي الحاد، وهي زيادة في تركيز الكرياتينين في المصل وقلة أو انقطاع البول. يُحدد فرط حجم الدم شدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. غالبًا ما يتطور تمدد عضلة القلب اليسرى مع علامات احتقان في الدورة الدموية الرئوية بسرعة. في معظم الحالات، تكون متلازمة التهاب الكلى الحاد في التهاب كبيبات الكلى الحاد قابلة للشفاء تمامًا، وعادةً ما لا يكون العلاج المثبط للمناعة ضروريًا.

لا تُعدّ الزيادة الملحوظة في إفراز البروتين في البول من سمات التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات، بل تُشير إلى تفاقم التهاب كبيبات الكلى المزمن. يُشير اختفاء البول الدموي الكبير لدى مرضى التهاب كبيبات الكلى المزمن إلى شفاء تام، مع أن البول الدموي الصغير قد يستمر لفترة طويلة جدًا. ويشير وجود البول الدموي في التهاب كبيبات الكلى المزمن دائمًا إلى وجود تلف في الكلى.

يُلاحظ وجود دم في البول في أشكال مختلفة من التهاب كبيبات الكلى المزمن (اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ)، بما في ذلك في سياق الأمراض الجهازية (فرفرية شونلاين-هينوخ). يشير وجود دم في البول مع الصمم وتاريخ من أمراض الكلى إلى متلازمة ألبورت (التهاب الكلية الوراثي مع الصمم).

يختلف معدل حدوث البول الدموي في أنواع مختلفة من التهاب كبيبات الكلى المزمن لدى البالغين والأطفال. يُلاحظ البول الدموي المجهري لدى 15-20% من الأطفال المصابين باعتلال الكلية ذي التغير الطفيف؛ وعادةً ما تكون متلازمة الكلى لديهم حساسة للعلاج بالكورتيكوستيرويدات. ويُلاحظ البول الدموي المجهري بشكل أقل بكثير لدى المرضى البالغين المصابين باعتلال الكلية ذي التغير الطفيف.

البول الدموي الدقيق علامة مميزة لاعتلال الكلية الأنبوبي الخلالي، بما في ذلك اعتلال الكلية الأيضي (فرط كالسيوم البول، فرط حمض يوريك البول). قد تستمر هذه العلامة لفترة طويلة منفردة أو مصحوبة بانخفاض معتدل في الكثافة النسبية للبول.

يُعدّ البول الدموي والفشل الكلوي المتزايد بسرعة، المصحوب بإسهال دموي، من سمات متلازمة انحلال الدم اليوريمية. بالإضافة إلى ذلك، يُعاني هؤلاء المرضى من فقر دم انحلالي وأعراض سريرية لنقص الترطيب.

التهابات المسالك البولية وحصوات الكلى من أسباب البول الدموي أيضًا. في المرضى المسنين المصابين ببيلة دموية دقيقة معزولة، وخاصةً مع الحمى أو انخفاض الحرارة، من الضروري استبعاد أورام المسالك البولية، بما في ذلك سرطان الكلى.

يُعدّ البول الدموي الكلي بدون أعراض، مع بول شديد اللون، مصحوبًا بخروج جلطات، عرضًا خطيرًا جدًا لأورام الكلى والمثانة. غالبًا ما يغيب البول الدموي لفترة طويلة أو يكون متقطعًا. هذا لا يُطمئن الطبيب أو المريض. من الضروري إجراء مجموعة شاملة من الدراسات المتخصصة لتأكيد أو استبعاد الأمراض التي تُسبب البول الدموي. إذا لم تُقدّم نتائج الموجات فوق الصوتية والطرق الموضوعية الأخرى معلومات حول سبب البول الدموي، فمن الضروري إجراء فحص بالمنظار في ذروة البول الدموي لتحديد مصدر النزيف. بالإضافة إلى فحص تجويف المثانة، من الضروري تحديد طبيعة ولون البول المُنبعث من فوهتي الحالبين. ستُمكّنك هذه التقنية البسيطة من تحديد ليس فقط درجة البول الدموي، ولكن أيضًا مصدره أحادي الجانب أو ثنائي الجانب.

من الضروري تحليل الأعراض السريرية المختلفة. إن الجمع بين عدة علامات وتوقيت حدوثها يسمح للطبيب بافتراض السبب المحتمل لظهور البول الدموي بدرجة عالية من الاحتمالية. يساعد تحليل الترابط بين حدوث الألم والبيلة الدموية على تحديد التشخيص الموضعي. في حالة حصوات المسالك البولية، يسبق الألم دائمًا ظهورها، وغالبًا ما تكون شدة النزيف خفيفة. في الوقت نفسه، في حالة البيلة الدموية الشديدة المصحوبة بجلطات ناتجة عن عملية تخريبية، يحدث الألم بعدها بسبب تعطل تدفق البول بسبب الجلطة الدموية المتكونة. يشير التبول المتكرر المؤلم المصحوب بظهور البول الدموي إلى وجود عملية مرضية (ورم، حصوة، التهاب) في المثانة.

في حالة حصوات المثانة، يحدث البول الدموي بعد المشي المتواصل، أو ركوب وسائل النقل غير الممهدة، ويصاحبه كثرة التبول. غالبًا ما يمتد الألم إلى رأس القضيب.

البول الدموي عرضٌ مهمٌّ جدًا لأمراض المسالك البولية. أيُّ مريضٍ أُصيبَ ببولٍ دمويٍّ مرةً واحدةً على الأقل (إذا لم يكن مصحوبًا بالتهابٍ حادٍّ في المثانة) يحتاج إلى فحصٍ عاجلٍ للمسالك البولية.

في حالة وجود بيلة دموية بدون أعراض، وفي حال عدم التأكد التام من موقع العملية المرضية، يُنصح بإجراء تنظير المثانة. تجدر الإشارة إلى أن اتباع الطبيب لأساليب خاطئة في حالة وجود بيلة دموية قد يُؤخر تشخيص عملية الورم.

التشخيص بيلة دموية

يُحدَّد وجود ضخامة دموية في البول المُفرَز حديثًا بصريًا. يتراوح لون البول بين "اللون الأحمر" والقرمزي، ويصفه المرضى أحيانًا بأنه "لون الكرز" أو "الدم الطازج". في جميع الحالات، يصاحب وجود ضخامة دموية وجود صغرى دموية في البول.

يتم تحديد وجود دم في البول (البيلة الدموية الدقيقة) عن طريق الفحص المجهري لرواسب البول. أثناء الفحص الخارجي، قد لا يوجد دم في البول. تُعد حالة جدار خلايا الدم الحمراء ذات أهمية بالغة، على سبيل المثال، غالبًا ما توجد صورها المُرشحة في التهاب كبيبات الكلى. كلما كان مصدر البيلة الدموية أبعد في المسالك البولية، قلّت التغيرات المورفولوجية التي تتعرض لها خلايا الدم الحمراء في الرواسب البولية. يُعد وجود الدم في البول علامة خطيرة على أمراض مختلفة في الجهاز البولي التناسلي (مثل ورم في الكلى، أو الجزء العلوي من المسالك البولية، أو المثانة، أو مجرى البول).

في أورام المسالك البولية العلوية والسفلية، قد يكون البول الدموي هو العرض الوحيد للمرض أو قد يكون مصحوبًا بعلامات أخرى.

يمكن تحديد مصدر البول الدموي غالبًا من خلال تقييم البيانات السيكولوجية والفحص العياني للبول. يُجرى الفحص باستخدام اختبار الكأسين. يُطلب من المريض التبول في وعاءين دون مقاطعة مجرى البول، بحيث يُطلق حوالي ثلث الحجم الإجمالي في الوعاء الأول، والثلثان المتبقيان في الوعاء الثاني.

إذا تم اكتشاف الدم في الجزء الأول فقط، فإننا نتحدث عن الشكل الأولي (الابتدائي) من البول الدموي. وكقاعدة عامة، يُلاحظ هذا عندما تكون العملية المرضية موضعية في مجرى البول (الأورام، والأورام الوعائية الدموية، والأمراض الالتهابية في مجرى البول). يجب التمييز بين البول الدموي الأولي ونزيف مجرى البول. في هذه الحالة، يخرج الدم من مجرى البول لا إراديًا، خارج عملية التبول. وغالبًا ما يُلاحظ نزيف مجرى البول مع إصابات مجرى البول.

في بعض الأمراض (مثل التهاب المثانة الحاد، والتهاب الإحليل الخلفي، وورم وسرطان البروستاتا، وورم المثانة في منطقة عنق الرحم)، يخرج الدم في نهاية التبول (غالبًا على شكل قطرات). في هذه الحالات، يُطلق على البول الدموي النهائي اسم البول الدموي الكلي. يُلاحظ وجود كمية دم متجانسة في جميع أجزاء البول. يُلاحظ هذا في أمراض النسيج الكلوي، والمسالك البولية العلوية (الكأس، والحوض، والحالبين)، والمسالك البولية السفلية (المثانة). أحيانًا يحدث البول الدموي الكلي نتيجة لصدمة لعدد كبير من الضفائر الوريدية في منطقة تضخم البروستاتا (مثل الورم الغدي).

يمكن أن تختلف شدة البول الدموي الكلي: من لون "بقايا اللحم" إلى لون عصير التوت البري والكرز الناضج. يُعد البول الدموي الكلي العرض الأكثر شيوعًا والأكثر أهمية من الناحية التنبؤية، وهو العلامة الرئيسية، وليس الأولى دائمًا، لأمراض خطيرة مثل أورام النسيج الكلوي، والحوض، والحالب، والمثانة. علاوة على ذلك، يُعتبر البول الدموي في الأشكال التصنيفية المذكورة حاليًا علامة سريرية متأخرة تشير إلى تشخيص غير مواتٍ. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون البول الدموي الكلي عرضًا لعمليات تخريبية أخرى: السل الكلوي، والنخر الحليمي، وقرحة المثانة، وحصوات المسالك البولية، والتهاب المثانة الحاد. يجب الأخذ في الاعتبار أن البول الدموي الكلي قد يكون لدى بعض المرضى علامة على التهاب كبيبات الكلى الدموي، والانتباذ البطاني الرحمي الحشوي (بطانة الرحم)، وعدد من الأمراض الطفيلية في المثانة (البلهارسيا والبلهارسيا). يمكن الحكم على شدة البول الدموي الكلي من خلال وجود جلطات في الجزء المُفرز من البول. قد تشير هذه الجلطات إلى تآكل أوعية دموية كبيرة أو صغيرة نتيجةً لعملية تخريبية في الكلى والمسالك البولية.

يمكن أيضًا تحديد مصدر النزيف من خلال شكل الجلطات. تتشكل جلطات طويلة تشبه الديدان إذا كان مصدر النزيف في الكلى و/أو الجزء العلوي من المسالك البولية. بعد الحالب، يتخثر الدم، متخذًا شكل ديدان الأرض أو العلق. ومع ذلك، يمكن أن تتكون جلطة أيضًا في المثانة، وفي هذه الحالة تأخذ مظهرًا عديم الشكل. تُوصف هذه الجلطات بأنها "قطع من الكبد الممزق". وبالتالي، يمكن أن تتكون جلطات عديمة الشكل نتيجة نزيف من الجزء العلوي من المسالك البولية والمثانة. يجب التأكيد على أنه عند جمع التاريخ المرضي، يجب على الطبيب توضيح ليس فقط طبيعة البول الدموي ومصدره المحتمل، ولكن أيضًا شكل الجلطات المفرزة.

الجلطات التي وصفها المرضى على شكل أغشية، شظايا بسُمك ورقة، هي أغشية فيبرينية مشبعة بكريات الدم الحمراء. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن الجلطات الدودية لا تُكتشف فقط في الحالات التي يكون فيها مصدر البول الدموي فوق العضلة العاصرة الداخلية للإحليل. في حالات نزيف الإحليل غير الحاد (خاصةً مع الضغط الخارجي على الإحليل لإيقاف النزيف)، قد يسبق إفراغ المثانة خروج جلطة دودية.

لذلك، في حالة وجود بيلة دموية كبيرة الحجم، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار نوعها (أولية، نهائية أو كلية)، وشدتها، ووجود وشكل الجلطات.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

التفتيش والفحص البدني

يُؤكَّد وجود صلة بين البول الدموي والتهاب كبيبات الكلى المزمن من خلال ارتفاع ضغط الدم الشرياني والوذمة. ويشير وجود طفح جلدي (وخاصةً الفرفرية) والتهاب المفاصل إلى تلف الكلى كجزء من أمراض جهازية.

في حالات تلف الورم، يتم ملاحظة تضخم الكلى ووضوحها.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

التشخيص المختبري لبول الدم

يتم التمييز بين البول الدموي، والبيلة الهيموغلوبينية، والبيلة الميوغلوبينية باستخدام اختبارات محددة. الاختبار الأكثر شيوعًا هو اختبار كبريتات الأمونيوم: يُضاف 2.8 غرام من كبريتات الأمونيوم إلى 5 مل من البول. يترسب الهيموغلوبين ويستقر على المرشح بعد الترشيح أو الطرد المركزي؛ ويبقى الميوغلوبين مذابًا، ويظل البول ملونًا.

تُستخدم شرائط الاختبار التي تكشف نشاط إنزيم البيروكسيديز في الهيموغلوبين كفحص: تُحلَّل كريات الدم الحمراء على ورق المؤشر، ويتغير لون الهيموغلوبين، مما يُسبب أكسدة البيروكسيد العضوي المُطبَّق على شريط الاختبار. في حال وجود كمية كبيرة من البيروكسيدات في البول أو وجود بكتيريا في البول، من المُحتمل ظهور نتيجة إيجابية خاطئة.

يجب التأكد من وجود البول الدموي عن طريق فحص الرواسب البولية بالمجهر.

توجد كريات الدم الحمراء غير المتغيرة والمتغيرة في البول. كريات الدم الحمراء غير المتغيرة هي خلايا مستديرة عديمة النواة، ذات لون أصفر برتقالي. تبدو كريات الدم الحمراء المتغيرة كأجسام أحادية أو مزدوجة المحيط (ظلال كريات الدم الحمراء)، وغالبًا ما تكون عديمة اللون تقريبًا، أو أقراصًا ذات حواف غير مستوية.

يعد اكتشاف الخلايا الشائكة في البول - وهي خلايا دم حمراء ذات سطح غير مستو يشبه ورقة القيقب - أحد العلامات الموثوقة لمرض البول الكبيبي.

تُستخدم أيضًا الطرق الكمية لتحديد وجود البول الدموي الدقيق. ومن أكثرها شيوعًا طريقة نيشيبورينكو، التي تعتمد على حساب عدد العناصر المتكونة (كريات الدم الحمراء، الكريات البيضاء، الأسطوانات) في 1 مل من البول؛ وعادةً لا يتجاوز عدد كريات الدم الحمراء في 1 مل من البول 2000.

يمكن للتشخيصات المخبرية أن تؤكد أن السبب الرئيسي لظهور الدم في البول هو الكلى.

طرق البحث المعملية المستخدمة في التشخيص التفريقي لمرض البول الدموي

تحليل البول العام	اختبار الدم الكيميائي الحيوي	فحص الدم المناعي
بيلة بروتينية الأسطوانات كثرة الكريات البيضاء في البول بكتيريا البول البلورات (اليورات، الأكسالات)	فرط الكرياتينين في الدم فرط بوتاسيوم الدم فرط كالسيوم الدم فرط حمض البوليك زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي	نقص المتممات في الدم ارتفاع مستويات IgA الكريوغلوبولينات الأجسام المضادة للنواة أنكا أجسام مضادة للغشاء القاعدي الكبيبي الأجسام المضادة للكارديوليبين علامات الإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب، فيروس التهاب الكبد الوبائي سي

[ 42 ]، [ 43 ]

التشخيص الآلي لبول الدم

يستخدم تشخيص البول الدموي طرق بحثية آلية، بما في ذلك التصور، مثل:

• فحص الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والكلى؛
• فحص الموجات فوق الصوتية للمثانة وغدة البروستاتا؛
• التصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن والحوض؛
• التصوير بالرنين المغناطيسي؛
• تصوير المسالك البولية الإخراجية؛
• تنظير المثانة.

يعتبر الجمع بين وجود دم في البول مع وجود بروتين في البول و/أو التدهور التدريجي في وظائف الكلى مؤشرا لأخذ خزعة من الكلى.

يُقسّم البول الدموي الكلوي إلى كبيبيّ وغير كبيبيّ. ويُستخدم مجهر التباين الطوري للتفريق بين هذين النوعين.

في حالة البول الدموي الدقيق، يسمح الفحص المجهري الضوئي لرواسب البول بكشف كريات الدم الحمراء الطازجة والمُستخلصة، والتي تُعدّ علامة غير مباشرة على نزيف طفيف من الكلى والمسالك البولية العلوية. ويمكن لطريقة الفحص المجهري بالتباين الطوري، المُقترحة في عيادة العلاج والأمراض المهنية التابعة لأكاديمية موسكو الطبية باسم إ. م. سيتشينوف، أن تُقدّم بعض المساعدة في هذا الصدد.

يُساعد أيضًا إجراء فحص وظيفي مع النشاط البدني، إلى جانب وجود بيلة دموية دقيقة وبيلة بروتينية، في التشخيص. تُعدّ زيادة كمية البروتين وخلايا الدم الحمراء غير المتغيرة، على خلفية النشاط البدني، من السمات المميزة للأسباب البولية للبيلة الدموية الدقيقة (حصوات صغيرة، نزيف "قبوي"). تُعدّ زيادة كمية البروتين مع زيادة حادة في عدد خلايا الدم الحمراء المتغيرة علامة غير مباشرة على ضعف تدفق الدم الوريدي من الكلى، بينما تُعدّ الزيادة الحادة في البيلة البروتينية مع زيادة طفيفة في عيار العناصر المتكونة في الرواسب أكثر شيوعًا لدى مرضى الكلى.

إن دراسة أسباب البول الدموي بالتفصيل تعود إلى أخطاء تشخيصية وتكتيكية يمكن ملاحظتها في العيادات الخارجية والعيادات السريرية لأطباء الكلى. وأكثر الحالات مأساوية هي تلك المرتبطة بالتشخيص المتأخر لأمراض الأورام - أورام النسيج الكلوي، والحوض الكلوي والحالب، والمثانة، وغيرها. وتُعدّ الأساليب التشخيصية والعلاجية العقلانية ذات أهمية خاصة في حالة البول الدموي الكلي المفاجئ غير المؤلم. وينبغي اعتبارها حالة طارئة تتطلب إجراءات تشخيصية وعلاجية عاجلة، والتي يجب أن يقوم بها طبيب المسالك البولية.

إذا وُجدت أدلة سريرية على وجود عملية التهابية حادة (التهاب المثانة الحاد لدى النساء، التهاب الإحليل الحاد، والتهاب البروستاتا لدى الرجال)، فقد يكون سبب البول الدموي واضحًا بناءً على البيانات السريرية وحدها. في حالات أخرى، يجب إجراء اختبار نظارتين بشكل عاجل، مما يساعد على تأكيد وجود بيلة دموية كبيرة عند الفحص، وتقدير شدتها (بالعين المجردة) وتقدير وجود وشكل جلطات الدم. تشير الجلطات الدودية إلى نزيف من الكلى والمسالك البولية العلوية؛ بينما تتكون الجلطات عديمة الشكل على الأرجح في المثانة. يسمح التقييم البصري لعينتي البول المأخوذتين بتوضيح طبيعة البول الدموي (أولي، كلي، أو نهائي). ستتيح لك الفحوصات المخبرية الطارئة اللاحقة التمييز بين البول الدموي والبيلة الهيموغلوبينية، وتقدير شدة النزيف بشكل تقريبي بناءً على مستوى البروتين الكاذب وعدد العناصر المتكونة. يتطلب البول الدموي الكبير الأولي تنظيرًا طارئًا للإحليل وتصويرًا إحليليًا، بينما تتطلب الأنواع الأخرى فحصًا بالموجات فوق الصوتية وتنظيرًا إحليليًا للمثانة لتحديد مصدر النزيف. في تنظير مجرى البول والمثانة، قد يكون الإحليل والمثانة متأثرين بالعملية المرضية، أو فم الحالب الأيمن أو الأيسر، أو كلا فمي الحالب.

يُعدّ خروج البول من الجانبين، المصحوب ببقع دموية، أكثر شيوعًا في اضطرابات تخثر الدم وأمراض الكلى الالتهابية المنتشرة. وكقاعدة عامة، تظهر أمراض المسالك البولية على شكل نزيف من جانب واحد. ولتحديد مصدر النزيف بدقة، من الضروري تحديد تدفق منتظم ومتكرر لأجزاء البول، ملطخًا بشكل واضح بالدم من فتحة الحالب المقابلة، أو وجود عملية مرضية على الغشاء المخاطي للمثانة مع صورة مرئية مميزة (ورم، التهاب، قرحة، حصوة، دوالي، إلخ). تجدر الإشارة إلى أنه لضمان دقة أكبر وتجنبًا للتحيز في تقييم صورة تنظير المثانة، يجب مشاركة طبيبين على الأقل في مثل هذه الدراسة الطارئة، ويُفضل، في حال توفر الوسائل التقنية المناسبة، إجراء تسجيل فيديو.

إن إمكانيات البحث الحديثة (عند الضرورة في ظل كثرة التبول الناتجة عن الأدوية) باستخدام أجهزة استشعار ليس فقط في البطن، بل أيضًا في المستقيم والمهبل، تجعل فحص الموجات فوق الصوتية ضروريًا وغنيًا بالمعلومات. ومع ذلك، لا ينبغي بأي حال من الأحوال أن يكون الكشف عن العملية المرضية في الكلى والمثانة خلال هذا الفحص سببًا لرفض إجراء فحص تنظير المثانة الطارئ في حالة كثرة التبول الكلي الحاد، حيث قد يعاني المريض من مرضين أو أكثر. وبالتالي، في حالة وجود ورم في الكلى، من الممكن حدوث ورم في المثانة، وفي حالة تضخم البروستاتا، قد تحدث أيضًا عمليات مرضية في الكلى والجهاز البولي العلوي، وما إلى ذلك.

قد تظهر البيلة الدموية فجأةً، وقد تكون قصيرة الأمد وتختفي من تلقاء نفسها. إن غياب أي أعراض سريرية ملحوظة (مثل الألم وعسر التبول) يُطمئن المريض والطبيب، ويُقنعهما بعدم الحاجة إلى فحص مُفصّل. أما في حالة البيلة الدموية التالية، فقد يُشير ظهور أعراض أخرى للمرض مع تفاقمه إلى تأخر التشخيص؛ وفي هذه الحالة، يكون التشخيص أسوأ بكثير.

تعتمد أساليب الفحص المتعمق لتحديد سبب البول الدموي على تقييم شامل للأعراض السريرية، والفحوصات الجسدية، والمخبرية، والموجات فوق الصوتية، والتنظيرية، وغيرها من بيانات الفحص. وينبغي أن تتمثل مبادئ هذا الفحص في اختيار أفضل الطرق للحصول على أقصى قدر من المعلومات اللازمة لتشخيص صحيح وتحديد العلاج المناسب، وتجنب العلاج غير المبرر في حال التشخيص غير الكامل أو الخاطئ، بالإضافة إلى استخدام جميع أدوات التشخيص اللازمة، وخاصةً للكشف عن الأمراض الجراحية أو استبعادها.

التشخيص التفريقي لبيلة الدم الكلوية باستخدام مجهر التباين الطوري

البول الدموي	نتائج المجهر
الكبيبي	أكثر من 80% من خلايا الدم الحمراء تختلف بشكل حاد في الحجم والشكل (تشوهات خلقية)، وأغشيتها ممزقة جزئيًا، ومحيطها غير متساوٍ.
غير كبيبي	أكثر من 80% من خلايا الدم الحمراء لها نفس الشكل والحجم (التماثل)، ولا تتغير كثيرًا
مختلط	غياب هيمنة واضحة لكريات الدم الحمراء المشوهة أو المتماثلة

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

تشخيص متباين

قبل استخدام أساليب الفحص الآلية الخاصة، يُنصح بإجراء اختبار ثلاثي الكؤوس. غالبًا ما تتكون جلطات دموية عند حدوث نزيف من المثانة والحالب والحوض الكلوي.

تفسير اختبار الكؤوس الثلاثة

نوع من البول الدموي	تغيرات في تحليل البول	الأسباب
البول الدموي الأولي البول الدموي النهائي البول الدموي الكلي	الدم في الجزء الأول الدم في الجزء الثالث الدم في جميع الأجزاء	التهاب، تقرح، صدمة، ورم في الجزء الأولي من مجرى البول التهاب، ورم في غدة البروستاتا، الجزء العنقي من المثانة آفات المثانة (التهاب المثانة النزفي)، والحالبين، والحوض الكلوي، والنسيج الكلوي

يهدف التشخيص التفريقي للبول الدموي إلى تحديد مصدره الكلوي أو غير الكلوي. كما يجب التمييز بين البول الدموي الكبيبي وغير الكبيبي.

يُمكّن تحليل مسار المرض والشكاوى من تحديد مدة البول الدموي، وطبيعته الانتيابية أو المستمرة. بالإضافة إلى ذلك، قد يترافق البول الدموي أحيانًا مع متلازمات ألم مختلفة (مثل ألم أسفل الظهر والبطن) واضطرابات التبول (مثل كثرة التبول، كثرة التبول). عند الاستجواب، من الضروري الانتباه إلى تناول الأدوية، وعلاقة البول الدموي بالنشاط البدني، والميل العام للنزيف، ووجود أمراض كلوية في التاريخ العائلي. يشير اقتران البول الدموي مع عسر التبول إلى أن أصله خارج الكلية.

يجب مراعاة العوامل العامة، وخاصةً الجنس والعمر. غالبًا ما يكون سبب البول الدموي الذي يظهر لأول مرة لدى كبار السن غير كبيبي؛ لذا، يجب استبعاد أمراض المسالك البولية (المثانة، غدة البروستاتا)، بما في ذلك الأورام، وسرطان الكلى. بالإضافة إلى ذلك، يجب استبعاد السل الكلوي في هذه المرحلة. إذا كانت نتائج معظم طرق البحث المتاحة ذات قيمة معلوماتية منخفضة لدى مريض يعاني من البول الدموي المستمر (من 6 إلى 12 شهرًا)، فيجب النظر في إجراء خزعة كلوية.

يجب التمييز بين البيلة الدموية وبيلة الهيموغلوبين، حيث لا يحتوي البول على خلايا دم حمراء، بل على هيموغلوبين حر وأجزاء من جزيئاته، بالإضافة إلى نزيف مجرى البول - وهو خروج الدم من الفتحة الخارجية للإحليل دون التبول. تجدر الإشارة إلى أن البول قد يكتسب لونًا مشابهًا للدم نتيجة تناول أطعمة معينة (مثل البنجر)، أو تناول دواء (مثل مستخلص الفوة). قد يؤدي استخدام الفينول فثالين (البورجين) مع تفاعل قلوي للبول إلى تحوله إلى اللون الوردي، بل وحتى القرمزي. لهذا السبب، لا يُستدل على البيلة الدموية، كأحد أعراض نزيف الكلى والمسالك البولية، إلا من خلال الكشف المجهري عن خلايا الدم الحمراء في رواسب البول.

قد يظهر الدم في البول عندما يدخل من الأعضاء التناسلية الأنثوية، أو من كيس القلفة عند الرجال، أو عندما يتم إدخاله عمداً (البيلة الدموية الاصطناعية).

[ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]

توقعات

إن استمرار وجود البول الدموي مع وجود كمية كبيرة من البروتين في البول وارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد هو مؤشر على سوء تشخيص الكلى.

[ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]