طبيب المسالك البولية

طبيب المسالك البولية هو طبيب يُشخّص ويُعالج أمراض الكلى، والحالبين، والمثانة، والإحليل، والأعضاء التناسلية الذكرية. تشمل مسؤولياته تشخيص الحالات الحميدة، وتشخيص الأورام، والتهابات الجهاز البولي التناسلي، والحصوات، واضطرابات المسالك البولية، ومشاكل الخصوبة لدى الرجال. تُشدد الجمعيات المهنية الحديثة على الطبيعة متعددة التخصصات لهذا التخصص، وأهمية التعاون مع أطباء الكلى، وأطباء الأورام، وأطباء النساء، والأطباء العامين. [1]

تُحدَّث الإرشادات الأوروبية بانتظام، وهي تُرسي معايير الرعاية القائمة على الأدلة في مجالات رئيسية في طب المسالك البولية: التهابات المسالك البولية، وحصوات المسالك البولية، وأعراض المسالك البولية السفلية لدى الرجال، والصدمات، والأورام، وطب المسالك البولية للأطفال، وطب المسالك البولية العصبي. هذه ليست "بروتوكولات صارمة"، بل هي أدلة اختيارية تراعي تفضيلات المرضى، والمخاطر، والموارد المحلية. [2]

تعتمد ممارسة طب المسالك البولية اليوم على نتائج قابلة للقياس وتصنيف المخاطر. ومن الأمثلة على ذلك التحديث المتعلق بحالات البول الدموي الدقيق، والذي طوّر مستويات المخاطر ومؤشرات تنظير المثانة والتصوير واستخدام المؤشرات الحيوية البولية في فئات محددة من المرضى. يُقلّل هذا النهج من الاختبارات غير الضرورية لدى المرضى منخفضي الخطورة، ويُسرّع تشخيص الأورام المرضية لدى المرضى ذوي الخطورة العالية. [3]

يُحدَّد الفحص والكشف المبكر بناءً على جودة الأدلة وموازنة الفوائد والأضرار. بالنسبة لسرطان البروستاتا، يُعد اتخاذ القرارات الواعية من قِبل المريض، وتحديد فترات إعادة التقييم، وتخصيص العلاج بناءً على العمر والتاريخ العائلي والعوامل العرقية، عوامل أساسية. [4]

الجدول 1. دور طبيب المسالك البولية: ما يفعله وما لا يفعله

اتجاه	ما هو المشمول	ما لا يشمل
التشخيص	أخذ التاريخ المرضي، الفحص البدني، تنظير المثانة، قياس تدفق البول، الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم والبطن، الاختبارات المعملية	الإدارة طويلة الأمد لأمراض الكلى المزمنة دون وجود مؤشرات طبية للتدخل
علاج	العلاج الدوائي، الجراحات المفتوحة والمحدودة التوغل، تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة، جراحة المسالك البولية الداخلية، تصميم خطة إعادة التأهيل	العلاج الإشعاعي والعلاج الدوائي للأورام كعلاج رئيسي في حالة عدم وجود مكون مسالك بولية
وقاية	الوقاية من تكرار الحصوات، والوقاية من العدوى، وتعديل عوامل الخطر، والفحص حسب الإشارة	الفحوصات الشاملة دون مراعاة الأدلة والمخاطر الفردية
تنسيق	التفاعل مع أطباء الأورام، وأطباء الكلى، وأطباء الذكورة، وأخصائيي العلاج الطبيعي، وأخصائيي النطق في طب الأعصاب والمسالك البولية	إدارة الحالات غير المتعلقة بالمسالك البولية

متى ولماذا يجب عليك زيارة طبيب المسالك البولية

تشمل أسباب الاستشارة وجود دم في البول، وألم في أسفل الظهر أو الجانب، وتكرار أو ألم التبول، واحتباس البول المفاجئ، وسلس البول، وضعف تدفق البول، والاستيقاظ الليلي، ونوبات المغص الكلوي، بالإضافة إلى العقم عند الرجال، والألم أو الثقل في كيس الصفن. أي أعراض حادة مصحوبة بحمى وقشعريرة مصحوبة بألم في الجانب أو أسفل البطن تتطلب رعاية عاجلة نظرًا لخطر الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية المصحوب ببكتيريا الدم. [5]

تشمل العلامات التحذيرية وجود دم واضح في البول، وتضخم حاد في كيس الصفن لدى المراهقين مع ألم وغثيان، وعدم القدرة المفاجئة على التبول، وألم شديد مع قيء، وضعف شديد في مجرى البول مع عدوى وحُمّى، وفقدان تدريجي للوزن مصحوبًا بأعراض بولية. تتطلب هذه العلامات تقييمًا وعلاجًا عاجلين. [6]

يحتاج الأطفال إلى طبيب مسالك بولية في حالات هجرة الخصية، واستسقاء الخصية، وتضيق القلفة المعقد، وسلس البول الليلي المصحوب بأعراض مقلقة، وأي حالة من حالات "الصفن الحاد"، حيث يُحدد مدى صلاحية الخصية في الساعات الأولى. تُشدد الإرشادات على التصحيح المبكر للخصية المعلقة، وعلى ضرورة التدخل العاجل في حال الاشتباه في وجود التواء. [7]

بالنسبة للرجال في منتصف العمر وكبار السن، يُساعد طبيب المسالك البولية في علاج أعراض المسالك البولية السفلية، وضعف الانتصاب، والتهابات الجهاز البولي التناسلي، والوقاية من تكرار تكوّن الحصوات، والكشف المبكر عن سرطان البروستاتا. تُتخذ القرارات بشكل تعاوني بعد شرح الفوائد والمخاطر المتوقعة. [8]

الجدول 2. العلامات الحمراء والإجراءات

الأعراض	ما هو المثير للقلق	فعل
ظهور الدم في البول	السن فوق 35 سنة، التدخين، التعرض للأمينات العطرية	استبعاد ورم المسالك البولية: تنظير المثانة والتصوير الطبقي للمخاطر [9]
ألم حاد في كيس الصفن	الغثيان المفاجئ، وغياب رد الفعل المشرمي	التقييم الجراحي الفوري، الوقت يقاس بالساعات [10]
حمى وألم في الجانب	الاشتباه في التهاب الحويضة والكلية الحاد	ابدأ العلاج والتصوير حسب الإشارة على الفور [11]
احتباس البول	ألم، امتلاء المثانة	إزالة الضغط والبحث عن السبب والوقاية من المضاعفات [12]

التشخيص والفحص: كيف يتخذ طبيب المسالك البولية القرارات

يبدأ التقييم باستشارة وفحص بدني، وفحوصات دم وبول أساسية، وقياس تدفق البول، وقياس كمية البول المتبقي، وعند الضرورة، تنظير المثانة والتصوير. في حالة البيلة الدموية المجهرية، يُستخدم نموذج تصنيف المخاطر، حيث يُوصى بالمراقبة وتصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية للمرضى ذوي الخطورة المنخفضة، بينما يُوصى بتنظير المثانة والتصوير الأكثر تفصيلاً للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة والعالية. يُضيف إصدار جديد دورًا للمؤشرات الحيوية البولية لدى مرضى محددين. [13]

يعتمد الكشف المبكر عن سرطان البروستاتا على اتخاذ المريض قرارات مستنيرة. توصي الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية والجمعية الأمريكية لأورام المسالك البولية بمناقشة فحص مستضد البروستاتا النوعي بدءًا من سن 45 أو 50 عامًا، حسب عوامل الخطر، وتكراره كل سنتين إلى أربع سنوات إذا كان الخطر منخفضًا، وبتكرار أكبر إذا كانت نسبة الاختبار مرتفعة أو في حال وجود تاريخ مرضي مهم. توصي فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية الأمريكية بمناقشة الفحص للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و69 عامًا، وتنصح بتجنب الفحص الروتيني للرجال الذين تبلغ أعمارهم 70 عامًا فأكثر. [14]

فيما يتعلق بخصوبة الرجال، توصي الإرشادات الدولية بإجراء فحص شامل للذكور بالتزامن مع فحص الإناث. يغطي تحديث عام ٢٠٢٤ مؤشرات علاج دوالي الخصية، وخوارزميات تقييم تكوين الحيوانات المنوية، وفحص انعدام الحيوانات المنوية الانسدادي، والحفاظ على الخصوبة قبل العلاج بالمواد السامة للغدد التناسلية. [١٥]

في طب الأطفال، يُركّز على التصحيح المبكر لحالات اختفاء الخصية وخوارزميات "الصفن الحاد". وفي طب الأعصاب والمسالك البولية، تُوضّح التحديثات كيفية إدارة اضطرابات المسالك البولية المرتبطة بإصابات الجهاز العصبي. وهذا مهمٌّ للإحالة في الوقت المناسب واختيار استراتيجيات العلاج المناسبة. [16]

الجدول 3. فحص البروستاتا: كيفية بناء الحوار

مجموعة	متى يجب مناقشة مستضد البروستاتا النوعي	فترة إعادة التقييم	تعليق
المخاطر القياسية	من عمر 50 سنة	2-4 سنوات	قرار مشترك بين الطبيب والمريض، مع الأخذ بعين الاعتبار كثافة ومعدل تغير المؤشر [17]
زيادة المخاطر	منذ 45 سنة	بشكل فردي في كثير من الأحيان	التاريخ العائلي، والأصل الأفريقي، والعوامل المشتركة [18]
أكثر من 70	لا ينصح به بشكل عام	غير قابل للتطبيق	الاستثناءات في حالة ارتفاع متوسط العمر المتوقع ورغبة المريض القوية [19]

أعراض المسالك البولية السفلية وفرط تنسج البروستاتا الحميد

تشمل أعراض المسالك البولية السفلية لدى الرجال اضطرابات في تخزين البول والتبول: كثرة التبول، والتبول الليلي، والإلحاح، وضعف تدفق البول، والشعور بعدم اكتمال التبول. تتعدد الأسباب ولا تقتصر على تضخم البروستاتا، لذا يُختار العلاج بناءً على الأعراض السائدة، وحجم البروستاتا، وكمية البول المتبقية. [20]

تشمل الاستراتيجيات الأولية التثقيف الصحي، وإدارة السوائل والمنشطات، وتدريب المثانة، والعلاج الدوائي. يعتمد اختيار الدواء على الأعراض والأمراض المصاحبة. في حال عدم كفاية التأثير أو ظهور مضاعفات، يُنظر في التقنيات قليلة التوغل والجراحات التنظيرية ذات الفعالية والسلامة المثبتة. [21]

تؤكد التحديثات على أن العلاج المركب بحاصرات ألفا ومثبطات الاختزال مناسب لتضخم البروستاتا الحميد والمعرضين لخطر تفاقم المرض، بينما تُعدّ مضادات المسكارين ومحفزات بيتا-تري مناسبة لمن يعانون من أعراض تخزينية سائدة، بينما تُعدّ المعالجة الحرارية بالبخار داخل البروستاتا وغيرها من التقنيات قليلة التوغل مناسبة لحالات محددة. ينبغي أن يكون الاختيار شخصيًا. [22]

تشمل الأساليب الجراحية الاستئصال عبر مجرى البول، والاستئصال بالمنظار، وتقنيات الليزر. تُنظّم المبادئ التوجيهية الأوروبية الأدلة وتُقدّم خوارزميات لاختيار التدخلات بناءً على حجم الغدة، ومضادات التخثر، وتفضيلات المريض. [23]

الجدول 4. مجموعات الأدوية لعلاج أعراض المسالك البولية السفلية

مجموعة	متى يتم وصفه؟	ما هو المهم للمناقشة
حاصرات ألفا	راحة سريعة من أعراض الانسداد	انخفاض ضغط الدم الانتصابي، التفاعلات [24]
مثبطات الاختزال	حجم البروستاتا الكبير وخطر التقدم	تأثير بطيء، انخفاض في حجم البروستاتا بمرور الوقت [25]
العوامل المضادة للمسكارين	هيمنة الإلحاح والتردد	جفاف الفم، الإمساك، الحذر مع ارتفاع نسبة البول المتبقي [26]
ناهضات بيتا الثلاثية	الإلحاح، الرغبات المتكررة	زيادة محتملة في الضغط، بالاشتراك مع العوامل المضادة للمسكارين [27]
فوسفوديستيراز النوع الخامس	ضعف الانتصاب المصاحب والأعراض	التأثير المشترك على أعراض الانتصاب والتراكم [28]

التهابات المسالك البولية

في حالات العدوى المتكررة غير المعقدة لدى النساء، يُعدّ التحقق من التشخيص، والتخلص من العلامات التحذيرية، والوقاية المُوجَّهة أمرًا بالغ الأهمية. وقد حدَّث أطباء المسالك البولية الأمريكيون إرشاداتهم، مُركِّزين بشكل أكبر على التدابير غير المضادة للبكتيريا ووصف المضادات الحيوية بشكل عقلاني، مما يُساعد على تقليل المقاومة والآثار الجانبية. [29]

لا تُعالَج بكتيريا البول غير المصحوبة بأعراض إلا في حالات محددة: لدى النساء الحوامل وقبل إجراءات المسالك البولية الباضعة. أما في فئات أخرى، بما في ذلك كبار السن في دور الرعاية طويلة الأمد والمرضى الذين يستخدمون القسطرة، فلا يُحسِّن العلاج النتائج ويزيد من خطر المقاومة. وهذا أحد أكثر مصادر العلاج المضاد للبكتيريا شيوعًا. [30]

تصف الإرشادات الأوروبية لالتهابات المسالك البولية تصنيف شدة المرض، ومؤشرات التصوير، ومبادئ العلاج التجريبي، مع توضيح إلزامي بناءً على نتائج الزرع. في التهابات المسالك البولية العلوية المصحوبة بحمى، يُعدّ البدء المبكر بالعلاج وتقييم خطر حدوث مضاعفات أمرًا بالغ الأهمية. [31]

تشمل الوقاية نظامًا للسوائل، وتطبيع وزن الجسم، والتحكم في نسبة السكر في الدم، وتصحيح العوامل التي تعيق إفراغ المثانة، وفي بعض النساء المختارات، التدابير السلوكية، والإستروجينات المهبلية في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث، والوقاية من البكتيريا المختارة بشكل فردي وفقًا لمؤشرات صارمة. [32]

الجدول 5. تكتيكات السيناريوهات السريرية الشائعة للعدوى

سيناريو	الخطوات الأساسية	تعليمات خاصة
عدوى متكررة غير معقدة لدى امرأة غير حامل	تأكيد التشخيص، ومذكرات الأعراض، والمزارع	ضع في اعتبارك الاستراتيجيات غير المضادة للبكتيريا والوقاية المستهدفة [33]
بكتيريا البول بدون أعراض	لا يعالج إلا في حالة النساء الحوامل وقبل إجراءات المسالك البولية الغازية.	تقليل اختبارات البول غير الضرورية في المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض [34]
عدوى المسالك البولية العلوية المصحوبة بالحمى	البدء المبكر بالعلاج وتقييم شدته والتصوير حسب الإشارة	التعديل بناءً على نتائج البذر والحساسية، ومراقبة المضاعفات [35]

حصوات المسالك البولية: من الرعاية الحادة إلى الوقاية من الانتكاس

في حالات المغص الكلوي، تتمثل الأهداف الرئيسية في تخفيف الألم بسرعة، واستبعاد الانسداد الناتج عن العدوى، وتقييم الحاجة إلى تصريف عاجل. يُختار التصوير والتشخيص المخبري بناءً على الحالة السريرية ووجود عوامل الخطر. وقد حُدِّثت الإرشادات الأوروبية عام ٢٠٢٤ لتوضيح دواعي التصوير والعلاج. [٣٦]

بعد شفاء النوبة الحادة، يُعدّ منع تكرارها وتقييم عملية الأيض أمرًا بالغ الأهمية. يُنصح المرضى المعرضون لخطر تكرار تكوّن الحصوات بإجراء اختبارات أيضية أساسية وممتدة، وتسجيل يوميات الطعام والسوائل، وتعديل النظام الغذائي، وكميات الصوديوم، والبروتين. تتفق الإرشادات الأمريكية والأوروبية على خطوات رئيسية للإدارة. [37]

تشمل التدابير الوقائية تناول كمية كافية من السوائل لتحقيق كمية بول يومية تتراوح بين 2 و2.5 لتر، وتناول كميات معتدلة من الملح، وتناول كميات كافية من الكالسيوم الغذائي، والحد من الإفراط في تناول البروتين الحيواني، وضبط مستويات الأكسالات والبيورين وفقًا لنوع الحصوة. يُنصح باستخدام السترات لعلاج نقص السيترات في البول، بينما تُنصح مدرات البول الثيازيدية لعلاج فرط كالسيوم البول. [38]

يعتمد اختيار طريقة إزالة الحصوات على حجمها وموقعها وكثافتها، بالإضافة إلى خصائص المريض. تُستخدم إزالة الحصوات الصغيرة بمساعدة الأدوية، وتفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم، وتنظير الحالب، واستخراج حصوات الكلى عن طريق الجلد. تُقدم الإرشادات خوارزميات لاختيار النتائج ومراقبتها. [39]

الجدول 6. الوقاية من تكرار الحصوات: خطة عملية

اتجاه	هدف	مثال الخطوة
الترطيب	معدل إدرار البول اليومي حوالي 2-2.5 لتر	توزيع الماء بالتساوي على مدار اليوم [40]
تَغذِيَة	تقليل الأوكسالات، وتعديل البروتين والملح	تناول الكالسيوم بشكل طبيعي من الطعام، مع الحد من الملح الزائد [41]
الأدوية	تصحيح الاضطرابات الأيضية	سترات البوتاسيوم لعلاج نقص السيترات في البول، والثيازيد لعلاج فرط كالسيوم البول حسب الإشارة [42]
يتحكم	تقييم الفعالية	التحليلات المتكررة والتصوير وفقًا لخطة المراقبة [43]

العقم عند الرجال والصحة الجنسية

تُشدد الإرشادات المُحدّثة على ضرورة إجراء فحص شامل للذكور، وليس فقط تحليل السائل المنوي. وتشمل هذه الإرشادات التاريخ الطبي، وفحص دوالي الخصية، وفحصًا هرمونيًا، واختبارات جينية عند الحاجة، وتصويرًا بالموجات فوق الصوتية، وتقييمًا لعوامل نمط الحياة. وهذا يضمن علاجًا فرديًا ولوجستيات تقنيات الإنجاب المساعدة، عند الحاجة. [44]

تظل دوالي الخصية السبب الأكثر شيوعًا للعقم عند الرجال، والذي يمكن علاجه. يُنصح بالعلاج الجراحي في حالات دوالي الخصية الواضحة سريريًا، واضطراب عدد الحيوانات المنوية، والعقم لدى الزوجين. في مرحلة المراهقة، يُخصص العلاج لكل حالة على حدة بناءً على حجم الخصية والأعراض. [45]

ترتبط الوظيفة الجنسية ارتباطًا وثيقًا باضطرابات المسالك البولية والإجهاد القلبي الأيضي العام. يساعد التقييم الشامل وتصحيح عوامل نمط الحياة، وعلاج الحالات المصاحبة، والاختيار العقلاني للعلاج، على تحسين كلٍّ من الوظيفة الانتصابية وجودة البول. تُجمّع المبادئ التوجيهية الأوروبية للصحة الجنسية والإنجابية للذكور الوثائق السابقة في مجموعة واحدة. [46]

ينبغي مناقشة الحفاظ على الخصوبة قبل العلاجات السامة للغدد التناسلية مسبقًا، مع وضع خطة للحفظ بالتبريد وطرق الاستخدام اللاحقة. تتطلب إدارة هؤلاء المرضى التنسيق مع أطباء الأورام وأخصائيي الإنجاب. [47]

الجدول 7. خطوات تقييم العقم عند الذكور

خطوة	ماذا يتضمن؟	لماذا
التقييم الأساسي	التاريخ والفحص واختبارين للسائل المنوي	تأكيد المشكلة وتحديد اتجاه التعميق [48]
الهرمونات	التستوستيرون، الجونادوتروبين، البرولاكتين عند الحاجة	تحديد الأسباب الغدد الصماء ونقاط التصحيح [49]
علم الوراثة	النمط النووي، الحذف المجهري، CFTR كما هو موضح	التشخيص واختيار أساليب العلاج [50]
التصور	الموجات فوق الصوتية على كيس الصفن والبروستاتا حسب المؤشرات	الكشف عن دوالي الخصية، الانسداد، الالتهاب [51]

ما الذي يجب عليك تحضيره لزيارتك وكيفية التخطيط لمسارك

للزيارة، يُنصح بإعداد قائمة بالأدوية، وتاريخ موجز للأعراض، ونتائج الفحوصات والتصوير الأخيرة، وقائمة بالأهداف والمخاوف. يُسرّع هذا التشخيص ووضع خطة علاجية. خلال الموعد، تُوضّح دواعي إجراء فحوصات إضافية، وتُناقش خيارات العلاج، والتوقعات، والمراحل الرئيسية. [52]

تتضمن خطة العلاج المراقبة مع تعديلات نمط الحياة، والعلاج الدوائي، والتدخلات الجراحية طفيفة التوغل، والجراحة. تُتخذ القرارات بشكل تعاوني، بناءً على الأدلة، والمخاطر الفردية، والتفضيلات. من المهم مناقشة الآثار الجانبية المحتملة، وجداول المراقبة، ومعايير تعديل الخطة مسبقًا. [53]