الاستسقاء: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الاستسقاء البطني حالة تتراكم فيها السوائل الحرة في تجويف البطن. غالبًا ما يكون السبب ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي. العرض الرئيسي للاستسقاء البطني هو زيادة حجم البطن.

يعتمد التشخيص على الفحص السريري، أو التصوير بالموجات فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي المحوسب. يشمل علاج الاستسقاء الراحة في الفراش، واتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم، واستخدام مدرات البول، والبزل العلاجي. قد يُصاب سائل الاستسقاء بالعدوى (التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي)، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بألم وحمى. يتضمن تشخيص الاستسقاء فحص وزرع عينة من سائل الاستسقاء. يعتمد علاج الاستسقاء على العلاج بالمضادات الحيوية.

ما الذي يسبب الاستسقاء؟

الاستسقاء البطني هو عادةً أحد أعراض ارتفاع ضغط الدم (البابي) (أكثر من 90%) الناتج عن أمراض الكبد المزمنة التي تؤدي إلى تليف الكبد. أما الأسباب الأخرى للاستسقاء فهي أقل شيوعًا، وتشمل التهاب الكبد المزمن، والتهاب الكبد الكحولي الحاد دون تليف الكبد، وانسداد الوريد الكبدي (متلازمة بود كياري). لا يُسبب تخثر الوريد البابي عادةً استسقاءً البطن إلا في حال تأثر بنية خلايا الكبد.

تشمل الأسباب خارج الكبد للاستسقاء احتباس السوائل العام المرتبط بأمراض جهازية (مثل قصور القلب، ومتلازمة الكلى، ونقص ألبومين الدم الشديد، والتهاب التامور الضيق)، وأمراض داخل البطن (مثل السرطان أو التهاب الصفاق البكتيري، وتسرب الصفراء بعد الجراحة أو الإجراءات الطبية الأخرى). تشمل الأسباب الأقل شيوعًا غسيل الكلى، والتهاب البنكرياس، والذئبة الحمامية الجهازية، واضطرابات الغدد الصماء (مثل الوذمة المخاطية).

الفسيولوجيا المرضية للاستسقاء

آلية تطور الاستسقاء معقدة وغير مفهومة تمامًا. تشمل العوامل المعروفة تغير ضغط ستيرلينغ الوريدي البابي (انخفاض الضغط الجرمي بسبب نقص ألبومين الدم وارتفاع ضغط الوريد البابي)، واحتباس الصوديوم الكلوي النشط (تركيز الصوديوم الطبيعي في البول أقل من 5 ملي مكافئ/لتر)، واحتمال زيادة تكوين اللمف الكبدي.

تشمل الآليات المؤثرة على احتباس الصوديوم الكلوي تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون؛ وزيادة التوتر العصبي الودي؛ وتحويل الدم داخل الكلى إلى ما بعد القشرة الكظرية؛ وزيادة إنتاج أكسيد النيتريك؛ وتغير إنتاج واستقلاب الهرمون المضاد لإدرار البول ، والكينينات، والبروستاجلاندين، والببتيد الأذيني المدر للصوديوم. قد يكون توسع الأوعية الدموية في تدفق الدم الشرياني الحشوي عاملاً محفزًا، إلا أن أهمية هذه الاضطرابات والعلاقة بينها لا تزال غير مفهومة جيدًا.

يرتبط التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي (SBP) بإصابة سائل الاستسقاء دون وجود مصدر واضح. يحدث التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي عادةً في حالات الاستسقاء المتليف، وهو شائع بشكل خاص لدى مدمني الكحول، وغالبًا ما يكون مميتًا. يمكن أن يسبب مضاعفات خطيرة والوفاة. غالبًا ما يحدث التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي بسبب بكتيريا سلبية الغرام، مثل الإشريكية القولونية والكلبسيلة الرئوية ،والعقدية الرئوية موجبة الغرام ؛ وعادةً ما تُزرع كائنات حية واحدة فقط من سائل الاستسقاء.

أعراض الاستسقاء

لا تُسبب كمية قليلة من سائل الاستسقاء أي أعراض. تؤدي كمية معتدلة إلى زيادة حجم البطن ووزن الجسم. أما الكمية الكبيرة فتؤدي إلى توتر بطني منتشر غير محدد دون ألم. إذا ضغط الاستسقاء على الحجاب الحاجز، فقد يحدث ضيق في التنفس. قد تُصاحب أعراض التهاب الصفاق الجرثومي العفوي شعور بعدم الراحة في البطن وارتفاع في درجة الحرارة.

تشمل العلامات الموضوعية للاستسقاء تغير لون البطن إلى قرع وتذبذب. قد لا يُكتشف حجم السوائل الأقل من 1500 مل بالفحص السريري. يُسبب الاستسقاء الكبير توترًا في جدار البطن وبروزًا في السرة. في أمراض الكبد أو التهاب الصفاق، عادةً ما يكون الاستسقاء غير مرتبط بالوذمة الطرفية أو غير متناسب معها؛ أما في الأمراض الجهازية (مثل قصور القلب)، فيكون الوذمة الطرفية أكثر وضوحًا.

قد تشمل أعراض التهاب الصفاق الجرثومي العفوي الحمى، والتوعك، واعتلال الدماغ، وتفاقم فشل الكبد، وتدهورًا سريريًا غير مبرر. قد تظهر علامات استسقاء صفاقية (مثل ألم البطن وعلامة شيتكين-بلومبرغ)، ولكنها قد تُخفى بوجود سائل استسقائي.

تشخيص الاستسقاء

يمكن التشخيص بناءً على الفحص السريري في حال وجود كمية كبيرة من السوائل، إلا أن الدراسات الآلية أكثر دقة. يمكن للموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب الكشف عن كمية أقل بكثير من السوائل (100-200 مل) مقارنةً بالفحص السريري. ينشأ الشك في التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي عندما يعاني مريض الاستسقاء من ألم في البطن أو حمى أو تدهور غير مبرر في حالته الصحية.

يُنصح بفحص البطن بالصبغة التشخيصية عند ظهور استسقاء جديد، أو عدم معرفة السبب، أو الاشتباه في التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي. يُسحب ما يقارب 50-100 مل من السائل للتقييم الإجمالي، ومحتوى البروتين، وعدد الخلايا وتمايزها، وعلم الخلايا، والزراعة، وفي حال وجود دواعي سريرية، صبغة زيل-نيلسن و/أو اختبار الأميليز. على عكس الاستسقاء الناتج عن الالتهاب أو العدوى، يبدو سائل الاستسقاء الناتج عن ارتفاع ضغط الدم الوريدي الوريدي شفافًا بلون القش، وله تركيز بروتين منخفض (عادةً أقل من 3 غ/ديسيلتر، ولكن أحيانًا أكثر من 4 غ/ديسيلتر)، وعدد منخفض من الخلايا النخرية متعددة النوى (أقل من 250 خلية/ميكرولتر)، وتدرج أعلى في تركيز ألبومين المصل إلى الاستسقاء ، والذي يُعرّف بأنه الفرق بين تركيز ألبومين المصل وتركيز ألبومين الاستسقاء (مزيد من المعلومات). يشير التدرج الذي يزيد عن 1.1 غ/ديسيلتر إلى أن ارتفاع ضغط الدم الوريدي الوريدي هو السبب الأكثر احتمالًا للاستسقاء. يشير السائل الاستسقائي العكر وعدد الخلايا النخرية المتعددة (PMN) الذي يزيد عن 500 خلية/ميكرولتر إلى وجود عدوى، بينما يُعد السائل النزفيّ عادةً علامة على وجود ورم أو داء السل. الاستسقاء اللبني (الكيلوئي) نادر الحدوث، وعادةً ما يرتبط بالورم اللمفاوي.

قد يكون التشخيص السريري لالتهاب الصفاق الجرثومي العفوي صعبًا؛ إذ يتطلب التحقق منه فحصًا شاملًا وبزلًا بطنيًا تشخيصيًا إلزاميًا ، بما في ذلك زراعة بكتيرية للسائل. كما يُنصح بإجراء زراعة بكتيرية للدم. يزيد تلقيح سائل الاستسقاء بزراعة الدم قبل الحضانة من حساسية التشخيص بنسبة 70% تقريبًا. ونظرًا لأن التهاب الصفاق الجرثومي العفوي عادةً ما يكون ناتجًا عن كائن دقيق واحد، فإن اكتشاف وجود بكتيريا مختلطة في الزراعة البكتيرية قد يشير إلى ثقب عضو أجوف أو تلوث المادة المفحوصة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علاج الاستسقاء

الراحة في الفراش واتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم (20-40 ملي مكافئ/يوم) هما العلاجان الأساسيان والأقل أمانًا للاستسقاء في ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي. يجب استخدام مدرات البول إذا لم يُسفر التقييد الصارم للصوديوم عن إدرار بول كافٍ خلال بضعة أيام. عادةً ما يكون سبيرونولاكتون (50-200 ملغ فمويًا، بمعدل مرتين يوميًا) فعالًا. إذا لم يكن سبيرونولاكتون فعالًا، يمكن إضافة مدر بول عروي (مثل فوروسيميد 20-160 ملغ فمويًا، عادةً مرة واحدة يوميًا أو بمعدل 20-80 ملغ مرتين يوميًا). نظرًا لأن سبيرونولاكتون يمكن أن يسبب احتباس البوتاسيوم، ويمكن أن يسبب فوروسيميد إفرازًا زائدًا للبوتاسيوم، فإن الجمع بين هذين الدواءين غالبًا ما يوفر إدرارًا مثاليًا للبول مع خطر ضئيل لفرط أو نقص بوتاسيوم الدم. يُعد تقييد السوائل مفيدًا، ولكن فقط إذا كان مستوى الصوديوم في المصل أقل من 130 ملي مكافئ/لتر. تعكس التغيرات في وزن الجسم والصوديوم في البول فعالية العلاج. يُعدّ فقدان ما يقارب 0.5 كجم يوميًا هو الأمثل، إذ لا يُمكن أن يكون تراكم الاستسقاء أكثر شدة. تُقلّل زيادة إدرار البول من حجم السوائل داخل الأوعية الدموية، خاصةً في غياب الوذمة الطرفية؛ وقد يُسبب هذا خللًا في وظائف الكلى أو اختلالًا في توازن الكهارل (مثل نقص بوتاسيوم الدم)، مما قد يُسرّع من تطور اعتلال الدماغ البابي الجهازي. عادةً ما يكون نقص الصوديوم في النظام الغذائي سببًا لاستمرار الاستسقاء.

يُعدّ بزل البطن العلاجي بديلاً. يُعدّ سحب 4 لترات من سائل الاستسقاء يوميًا آمنًا، بشرط إعطاء ألبومين قليل الملح (حوالي 40 غرامًا لكل إجراء) عن طريق الوريد لمنع السائل من مغادرة الأوعية الدموية. يُقصّر بزل البطن العلاجي مدة الإقامة في المستشفى مع خطر ضئيل نسبيًا لحدوث اختلال في توازن الكهارل أو خلل في وظائف الكلى؛ ومع ذلك، يحتاج المرضى إلى مُدرّات بول مستمرة، وقد يتكرر الاستسقاء بسرعة أكبر بكثير من عدم إجراء بزل البطن.

غالبًا ما ترتبط تقنية تسريب سوائل الاستسقاء الذاتي (مثل تحويلة ليفين الوريدية الصفاقية) بمضاعفات، ولم تعد تُستخدم عمومًا. يمكن للتحويلة الوريدية البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS) أن تُخفّض ضغط الوريد البابي وتُعالج بفعالية حالات الاستسقاء المقاومة للعلاجات الأخرى، إلا أنها تنطوي على مخاطر كبيرة وقد تؤدي إلى مضاعفات، بما في ذلك اعتلال الدماغ البابي الجهازي وتدهور وظائف الخلايا الكبدية.

في حال الاشتباه بالتهاب الصفاق الجرثومي التلقائي، وكانت مستويات سائل الاستسقاء أعلى من 500 PMN/μL، يُعطى مضاد حيوي مثل سيفوتاكسيم 2 غرام وريديًا كل 4 إلى 8 ساعات (صبغة غرام وزرع) لمدة 5 أيام على الأقل حتى تنخفض مستويات سائل الاستسقاء إلى أقل من 250 PMN/μL. تزيد المضادات الحيوية من فرص النجاة. ولأن التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي يتكرر خلال عام واحد لدى 70% من المرضى، يُنصح بالعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية؛ وتُعدّ الكينولونات (مثل النورفلوكساسين 400 ملغ/يوم فمويًا) الأكثر استخدامًا. تُقلل المضادات الحيوية الوقائية لدى مرضى الاستسقاء ونزيف الدوالي من خطر الإصابة بالتهاب الصفاق الجرثومي التلقائي.