النزيف المعدي المعوي

يمكن أن يحدث نزيف الجهاز الهضمي في أي مستوى من الفم إلى فتحة الشرج، وقد يكون ظاهرًا أو خفيًا. هناك العديد من الأسباب المحتملة، والتي تقسم النزيف إلى نزيف علوي (فوق رباط تريتز) ونزيف سفلي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما هو سبب النزيف المعوي؟

يكون النزيف، مهما كان سببه، أكثر احتمالية وخطورة لدى المرضى المصابين بأمراض الكبد المزمنة أو اضطرابات التخثر الوراثية، ولدى المرضى الذين يتناولون أدوية قد تكون خطيرة. تشمل الأدوية التي قد تسبب نزيفًا معويًا مضادات التخثر (مثل الهيبارين والوارفارين)، والأدوية التي تؤثر على وظيفة الصفائح الدموية (مثل الأسبرين، وبعض الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، والكلوبيدوغريل، ومثبطات مستقبلات السيروتونين الانتقائية)، والأدوية التي تؤثر على دفاعات الغشاء المخاطي (مثل الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية).

الأسباب الشائعة لنزيف الجهاز الهضمي

الجهاز الهضمي العلوي

• قرحة الاثني عشر (20-30%)
• تآكلات المعدة أو الاثني عشر (20-30%)
• دوالي المريء (15-20%)
• قرحة المعدة (10-20%)
• متلازمة مالوري-فايس (5-10%)
• التهاب المريء التآكلي (5-10%)
• فتق الحجاب الحاجز
• الورم الوعائي (5-10%)
• التشوهات الشريانية الوريدية (<5%)

الجهاز الهضمي السفلي

• الشقوق الشرجية
• خلل التنسج الوعائي (توسع الأوعية الدموية)
• التهاب القولون: الإشعاع، نقص التروية
• سرطان القولون
• داء السلائل القولونية
• مرض الرتوج (داء الرتوج)
• أمراض الأمعاء الالتهابية: التهاب المستقيم التقرحي/التهاب القولون، مرض كرون، التهاب القولون المعدي

أمراض الأمعاء الدقيقة (نادرة)

• الأورام الوعائية
• التشوهات الشريانية الوريدية
• رتج ميكل
• الأورام

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض النزيف المعوي

تعتمد أعراض النزيف المعوي على مكان المصدر ومدى النزيف.

القيء الدموي هو تقيؤ دم طازج، ويشير إلى نزيف من الجهاز الهضمي العلوي، عادةً من مصدر شرياني أو دوالي. أما القيء الشبيه بمسحوق القهوة، فيشير إلى نزيف توقف أو تباطأ، ويعود إلى تحويل الهيموغلوبين إلى هيماتين هيدروكلوريد بني اللون بواسطة حمض الهيدروكلوريك.

البراز الدموي هو خروج دم "قذر" من المستقيم وعادة ما يشير إلى نزيف من الجهاز الهضمي السفلي، ولكن يمكن أن يكون أيضًا نتيجة لنزيف حاد من الجهاز الهضمي العلوي مع انتقال سريع للدم عبر الأمعاء.

الميلينا براز أسود قطراني اللون، ويشير بالتأكيد إلى نزيف في الجهاز الهضمي العلوي، ولكن قد يكون مصدر النزيف أيضًا في الأمعاء الدقيقة أو القولون الأيمن. يُسبب خروج ما يقارب 100-200 مل من الدم من الجهاز الهضمي العلوي الميلينا، وقد يستمر لعدة أيام بعد النزيف. قد يكون البراز الأسود الخالي من الدم الخفي ناتجًا عن الحديد أو البزموت أو الأطعمة التي قد تُصبغ محتويات الأمعاء باللون الأسود، ويجب تمييزه عن الميلينا.

يمكن أن يتطور النزيف الخفي المزمن في أي جزء من الجهاز الهضمي ويتم اكتشافه عن طريق التحليل الكيميائي للبراز.

قد يصاحب النزيف الحاد أعراض صدمة (مثل: تسرع القلب، وسرعة التنفس، والشحوب، والتعرق الغزير، وقلة البول، والارتباك). قد يُصاب المرضى الذين يعانون من أمراض الشريان التاجي بالذبحة الصدرية أو احتشاء عضلة القلب بسبب نقص التروية.

قد يُعاني المرضى الذين يعانون من نزيف أقل حدة من تسرع قلب متوسط فقط (معدل ضربات القلب > ١٠٠). غالبًا ما تحدث تغيرات في النبض (زيادة > ١٠ نبضات/دقيقة) أو ضغط الدم (انخفاض ١٠ مم زئبق) بعد فقدان حاد لوحدتين من الدم. مع ذلك، لا تُفيد القياسات الانتصابية في المرضى الذين يعانون من نزيف حاد (ربما بسبب الإغماء)، كما أنها غير موثوقة كمقياس لحجم الدم داخل الأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من نزيف متوسط، وخاصةً لدى كبار السن.

قد يُعاني المرضى الذين يعانون من نزيف مزمن من أعراض وعلامات فقر الدم (مثل الضعف، والتعب السريع، والشحوب، وألم الصدر، والدوار). قد يُسبب نزيف الجهاز الهضمي اعتلال الدماغ الكبدي أو متلازمة الكبد الكلوية (فشل كلوي ثانوي في حالات فشل الكبد).

تشخيص النزيف المعوي

من الضروري استقرار حالة المريض بالسوائل الوريدية والدم والعلاجات الأخرى قبل التشخيص وأثناءه. بالإضافة إلى التاريخ المرضي والفحص السريري، يلزم إجراء فحوصات مخبرية وفحوصات بالأجهزة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

سوابق المريض

يشير التاريخ المرضي إلى التشخيص لدى حوالي 50% من المرضى، ولكن يلزم تأكيده بالفحوصات. يشير ألم المنطقة فوق المعدة الذي يخف بالطعام أو مضادات الحموضة إلى قرحة هضمية. ومع ذلك، لا يوجد لدى العديد من مرضى القرحة النازفة تاريخ من متلازمة الألم. يشير فقدان الوزن وفقدان الشهية إلى وجود ورم في الجهاز الهضمي. يرتبط تاريخ الإصابة بتليف الكبد أو التهاب الكبد المزمن بدوالي المريء. يشير عسر البلع إلى سرطان المريء أو تضيقه. يشير الغثيان والقيء الشديد قبل النزيف إلى متلازمة مالوري-فايس ، مع أن حوالي 50% من مرضى متلازمة مالوري-فايس ليس لديهم تاريخ من هذه الأعراض.

قد يشير وجود تاريخ نزيف (مثل: الفرفرية، الكدمة، البول الدموي) إلى وجود استعداد نزفي (مثل: الهيموفيليا، فشل الكبد). يشير الإسهال الدموي، والحمى، وآلام البطن إلى مرض التهاب الأمعاء (مثل: التهاب القولون التقرحي، داء كرون) أو التهاب القولون المُعدي (مثل: الشيغيلا، السالمونيلا، العطيفة، داء الأميبات). يشير البراز الدموي إلى داء الرتوج أو خلل التنسج الوعائي. يشير وجود الدم الطازج فقط على ورق التواليت أو على سطح البراز المتكون إلى وجود بواسير داخلية، بينما يشير الدم المختلط بالبراز إلى مصدر نزيف أقرب.

قد يكشف تحليل سجلات استخدام الأدوية عن استخدام الأدوية التي تعطل الحاجز الوقائي وتضر بالغشاء المخاطي في المعدة (على سبيل المثال، الأسبرين، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، والكحول).

[ 16 ]، [ 17 ]

الفحص البدني

يشير وجود الدم في التجويف الأنفي أو تدفقه إلى البلعوم إلى وجود مصدره في البلعوم الأنفي. ترتبط الأوردة العنكبوتية، أو تضخم الكبد والطحال، أو الاستسقاء بأمراض الكبد المزمنة، وبالتالي قد تنشأ من دوالي المريء. تشير التشوهات الشريانية الوريدية، وخاصةً في الأغشية المخاطية، إلى توسع الشعيرات الدموية النزفية الوراثية (متلازمة ريندو-أوسلر-ويبر). قد يشير توسع الشعيرات الدموية في طيات الأظافر ونزيف الجهاز الهضمي إلى التصلب الجهازي أو مرض النسيج الضام المختلط.

يُعد الفحص الرقمي للمستقيم ضروريًا لتقييم لون البراز، وتحديد وجود كتل وشقوق وبواسير فيه. ويُستكمل الفحص بفحص البراز للكشف عن الدم الخفي. قد يكون وجود الدم الخفي في البراز أول علامة على سرطان القولون أو السلائل، خاصةً لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا.

يذاكر

يجب على المرضى الذين تظهر نتائج فحص الدم الخفي في البراز لديهم إيجابية إجراء تعداد دم كامل. يتطلب النزيف أيضًا إجراء اختبار تخثر الدم ( عدد الصفائح الدموية ،زمن البروثرومبين ، زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط ) واختبارات وظائف الكبد ( البيليروبين ، الفوسفاتيز القلوي ، الألبومين ، AST ، ALT ). في حال وجود علامات نزيف مستمر، من الضروري تحديد فصيلة الدم وعاملالريزوس (Rh). في المرضى الذين يعانون من نزيف حاد، يجب قياس الهيموغلوبين والهيماتوكريت كل 6 ساعات. بالإضافة إلى ذلك، يجب إجراء مجموعة الاختبارات التشخيصية اللازمة.

يجب إجراء التنبيب الأنفي المعدي، والشفط، وغسل المعدة لجميع المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بنزيف في الجهاز الهضمي العلوي (مثل: قيء الدم، قيء القهوة المطحونة، التغوط الأسود، نزيف شرجي حاد). يشير شفط الدم من المعدة إلى نزيف نشط في الجهاز الهضمي العلوي، ولكن قد لا يسحب الدم عند الشفط الأنفي المعدي لدى حوالي 10% من المرضى الذين يعانون من نزيف في الجهاز الهضمي العلوي. يشير وجود بقايا القهوة المطحونة إلى نزيف بطيء أو متوقف. إذا لم تظهر أي علامات تشير إلى نزيف وكانت محتويات الأنبوب ملطخة بالصفراء، يُزال الأنبوب الأنفي المعدي؛ ويمكن تركه في المعدة لمراقبة النزيف المستمر أو المتكرر.

في حالات نزيف الجهاز الهضمي العلوي، يُجرى تنظير داخلي لفحص المريء والمعدة والاثني عشر. ولأن التنظير الداخلي يمكن أن يكون تشخيصيًا وعلاجيًا، يجب إجراء الفحص فورًا إذا كان النزيف غزيرًا، ويمكن تأجيله لمدة 24 ساعة إذا توقف النزيف أو كان طفيفًا. لا تُعدّ الأشعة السينية بالباريوم للجهاز الهضمي العلوي ذات قيمة تشخيصية في حالات النزيف الحاد. تصوير الأوعية الدموية ذو قيمة محدودة في تشخيص نزيف الجهاز الهضمي العلوي (خاصةً في تشخيص النزيف الناتج عن ناسور الكبد الصفراوي)، مع أنه يسمح في بعض الحالات بإجراء بعض الإجراءات العلاجية (مثل: الانصمام، وإعطاء مُضيّقات الأوعية).

يمكن إجراء تنظير القولون السيني المرن باستخدام منظار شرجي صلب لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض حادة تشير إلى نزيف البواسير. أما بقية المرضى الذين يعانون من براز دموي، فيحتاجون إلى تنظير القولون، والذي يمكن إجراؤه عند الحاجة بعد التحضير الروتيني في حال عدم وجود نزيف مستمر. في مثل هؤلاء المرضى، غالبًا ما يسمح التحضير السريع للأمعاء (5-10 لترات من محلول البولي إيثيلين جلايكول عبر أنبوب أنفي معدي أو فمويًا على مدى 3-4 ساعات) بإجراء تقييم كافٍ. إذا لم يُعثر على مصدر للنزيف أثناء تنظير القولون وكان النزيف لا يزال شديدًا (>0.5-1 مل/دقيقة)، فيمكن تحديد المصدر عن طريق تصوير الأوعية الدموية. يقوم بعض أخصائيي الأوعية الدموية بإجراء مسح ضوئي بالنويدات المشعة أولًا لتقييم المصدر بشكل أولي، ولكن فعالية هذا الأسلوب غير مثبتة.

قد يكون تشخيص النزيف الخفي صعبًا، لأن نتيجة فحص الدم الخفي الإيجابية قد تكون ناتجة عن نزيف من أي جزء من الجهاز الهضمي. يُعد التنظير الداخلي أكثر إفادة عندما تشير الأعراض إلى ضرورة إجراء تقييم أولي للجهاز الهضمي العلوي أو السفلي. إذا لم يكن تنظير القولون ممكنًا لتشخيص النزيف الهضمي السفلي، فيمكن استخدام حقنة الباريوم الشرجية مزدوجة التباين والتنظير السيني. إذا كانت نتيجة التنظير العلوي والتنظير الداخلي للقولون سلبية، وبقي الدم الخفي في البراز، فيجب فحص مجرى الأمعاء الدقيقة، وتنظير الأمعاء الدقيقة (تنظير الأمعاء)، ومسح خلايا الدم الحمراء بالغراء الغرواني أو الموسومة بالتكنيشيوم، وتصوير الأوعية الدموية.

علاج نزيف الجهاز الهضمي

يُعتبر القيء الدموي، أو البراز الدموي، أو التغوط الأسود حالة حرجة. يجب إحالة جميع المرضى الذين يعانون من نزيف معدي معوي حاد إلى طبيب أمراض الجهاز الهضمي وجراح، وإدخالهم إلى وحدة العناية المركزة. يهدف العلاج العام إلى الحفاظ على سالكية مجرى الهواء واستعادة حجم الدم المتداول. يعتمد العلاج المرقئ وغيره من علاجات نزيف الجهاز الهضمي على سبب النزيف.

الجهاز التنفسي

من أهم أسباب الاعتلال والوفيات لدى مرضى النزيف الهضمي العلوي النشط شفط الدم وما يتبعه من ضائقة تنفسية. ولمنع الشفط، يُنصح بالتنبيب الرغامي لدى المرضى الذين يعانون من ضعف في رد الفعل البلعومي، أو ارتباك، أو فقدان للوعي، خاصةً إذا لزم إجراء تنظير داخلي أو تركيب قسطرة سينجستاكن-بلاكمور.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

استعادة BCC

يُنصح بإعطاء السوائل الوريدية لجميع المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم أو صدمة نزفية: يُعطى البالغون 500-1000 مل من المحلول الملحي الطبيعي عن طريق الوريد بحد أقصى لترين حتى تزول أعراض نقص حجم الدم تمامًا (للأطفال 20 مل/كجم مع إمكانية تكرار نقل الدم). يحتاج المرضى الذين يحتاجون إلى عناية مركزة إضافية إلى نقل خلايا دم حمراء مكدسة. يستمر نقل الدم حتى استعادة الحجم داخل الأوعية الدموية، وعند الضرورة، يُعطى علاج تعويض الدم. يمكن إيقاف نقل الدم إذا كان الهيماتوكريت مستقرًا (30) وإذا لم يكن المريض بحاجة إلى علاج أعراض. في المرضى الذين يعانون من نزيف مزمن، عادةً ما لا تُجرى عمليات نقل الدم إذا كان الهيماتوكريت 21 على الأقل أو إذا لوحظت أعراض مثل ضيق التنفس أو نقص تروية الشريان التاجي.

من الضروري مراقبة تعداد الصفائح الدموية بانتظام؛ وقد يلزم نقل الصفائح الدموية في حال النزيف الشديد. لوحظ خلل في وظيفة الصفائح الدموية لدى المرضى الذين يتناولون أدوية مضادة للصفيحات (مثل كلوبيدوغريل والأسبرين)، مما يؤدي غالبًا إلى زيادة النزيف. يُنصح بنقل الصفائح الدموية في حال النزيف الشديد المستمر لدى المرضى الذين يتناولون هذه الأدوية، مع أن الدواء المتبقي في الدورة الدموية (وخاصةً كلوبيدوغريل) قد يُعطل الصفائح الدموية المنقولة.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

وقف النزيف

يتوقف نزيف الجهاز الهضمي تلقائيًا لدى حوالي 80% من المرضى. أما باقي المرضى، فيحتاجون إلى تدخل جراحي. يعتمد العلاج المحدد لنزيف الجهاز الهضمي على مصدر النزيف. ويهدف التدخل المبكر لوقف النزيف إلى تقليل الوفيات، وخاصةً لدى المرضى كبار السن.

يُعدّ استمرار النزيف في قرحة المعدة أو تكراره مؤشرًا على التخثر بالمنظار (التخثير الكهربائي ثنائي القطب، أو العلاج بالتصليب بالحقن، أو العلاج بالإنفاذ الحراري، أو الليزر). كما تُعالَج الأوعية الدموية غير النازفة التي تظهر في تجويف القرحة. إذا لم يُجدِ إيقاف النزيف بالمنظار نفعًا، يُلجأ إلى التدخل الجراحي لخياطة مصدر النزيف. في مثل هذه الحالات، يُجري بعض الجراحين عمليات جراحية تهدف إلى تقليل الحموضة.

يتطلب النزيف النشط من الدوالي الخياطة بالمنظار، أو العلاج بالتصلب بالحقن، أو التحويلة البابية الكبدية عبر الوريد الوداجي (TIPS).

في حالات النزيف الحاد والمستمر في الجهاز الهضمي السفلي، أو النزيف الناتج عن الرتوج أو الأورام الوعائية، يمكن استخدام الكي الكهربائي بالمنظار القولوني، أو التخثر بالإنفاذ الحراري، أو حقن الأدرينالين. يمكن إزالة السلائل باستخدام فخ أو الكي. إذا لم تكن هذه الطرق فعالة أو ممكنة، فقد يكون تصوير الأوعية الدموية مع الانصمام أو إعطاء الفازوبريسين فعالاً. ومع ذلك، نظرًا لمحدودية تدفق الدم الجانبي في الأمعاء، فإن طرق تصوير الأوعية الدموية تنطوي على خطر كبير للإصابة بنقص تروية معوي أو احتشاء. يُعد إعطاء الفازوبريسين فعالاً في حوالي 80% من الحالات، ولكن يحدث نزيف متكرر في 50% من المرضى. بالإضافة إلى ذلك، هناك خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم ونقص تروية الشريان التاجي. يمكن اللجوء إلى الجراحة في المرضى الذين يعانون من نزيف مستمر (يحتاجون إلى نقل أكثر من 4 وحدات دم/24 ساعة)، ولكن تحديد مصدر النزيف أمر بالغ الأهمية. يحمل استئصال نصف القولون الانتقائي (دون تحديد مصدر النزيف قبل الجراحة) خطر وفيات أعلى بكثير من الاستئصال القطعي المستهدف. لذلك، ينبغي أن تتم التحقيقات بأسرع ما يمكن لتجنب إجراء عمليات جراحية واسعة النطاق.

يتوقف النزيف المعوي الحاد أو المزمن الناتج عن البواسير الداخلية تلقائيًا في معظم الحالات. يحتاج المرضى الذين يعانون من نزيف مستمر إلى تنظير الشرج مع ربط العقد اللمفاوية بحلقات لاتكس، أو العلاج بالحقن، أو التخثر، أو استئصال البواسير.