نزيف ما بعد الولادة

يُعرَّف نزيف ما بعد الولادة عمومًا بأنه فقدان الدم من الجهاز التناسلي بأكثر من 500 مل في غضون 24 ساعة بعد الولادة. وهو السبب الرئيسي للوفاة المرتبطة بالحمل في جميع أنحاء العالم، حيث يمثل ما يقرب من ربع وفيات الأمهات. [ 1 ] ووفقًا لمراجعة منهجية، فإن 34% من حالات وفاة الأمهات المقدرة بنحو 275000 حالة على مستوى العالم في عام 2015 كانت بسبب النزيف. [ 2 ] وهذا يعني أن أكثر من 10 وفيات كل ساعة في جميع أنحاء العالم ترجع إلى النزيف التوليدي المفرط. تحدث معظم هذه الوفيات في البلدان منخفضة الدخل؛ 2 ومع ذلك، لا تزال النساء في البلدان ذات الدخل المرتفع يمتن أيضًا بسبب النزيف التوليدي الشديد. [ 3 ] في أوروبا، ستعاني حوالي 13% من مريضات التوليد من نزيف ما بعد الولادة (≥ 500 مل) وسيعاني حوالي 3% من نزيف ما بعد الولادة الشديد (≥ 1000 مل). [ 4 ] علاوة على ذلك، يرتبط نزيف ما بعد الولادة بأمراض خطيرة بما في ذلك فقر الدم، والحاجة إلى نقل الدم، واعتلال تخثر الدم، ومتلازمة شيان (قصور الغدة النخامية بعد الولادة)، والفشل الكلوي، والأمراض النفسية مثل الاكتئاب واضطراب ما بعد الصدمة. [ 5 ]، [ 6 ] الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة من المخاض والإدارة الوقائية للأدوية المقوية للرحم هي الاستراتيجيات الأكثر فعالية للوقاية من نزيف ما بعد الولادة والوفيات الأمومية المرتبطة به. [ 7 ]

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأسباب نزيف ما بعد الولادة.

غالبًا ما ينتج نزيف ما بعد الولادة عن نزيف من موقع المشيمة. تشمل عوامل خطر النزيف ارتخاء الرحم الناتج عن فرط التمدد (الناجم عن حالات الحمل المتعددة ، أو كثرة السائل الأمنيوسي ، أو كبر حجم الجنين بشكل مفرط )، أو إطالة المخاض أو تعقيده، أو تعدد الولادات (الولادات بأكثر من خمسة أجنة قابلة للحياة)، أو استخدام مرخيات العضلات، أو سرعة المخاض، أو التهاب المشيمة والسلى ، أو احتباس أنسجة المشيمة (مثلًا بسبب التصاق المشيمة).

من الأسباب المحتملة الأخرى للنزيف تمزقات المهبل، وتمزق جرح شق العجان، وتمزق الرحم ، والأورام الليفية في الرحم. يرتبط النزيف المبكر بعد الولادة بالالتواء الجزئي (الالتواء غير الكامل) لمنطقة المشيمة، ولكنه قد يحدث أيضًا بعد شهر واحد من الولادة.

يتم تعريف النزيف بعد الولادة على أنه أولي إذا حدث النزيف قبل ولادة المشيمة وخلال 24 ساعة من ولادة الجنين، أو ثانوي إذا حدث بعد أكثر من 24 ساعة من الولادة. [ 12 ] تشمل عوامل الخطر للنزيف بعد الولادة النزيف قبل الولادة، أو المخاض المعزز أو المستحث، أو الولادة بالأدوات أو الولادة القيصرية، أو التهاب المشيمة والسلى، أو ضخامة الجنين، أو كثرة السائل الأمنيوسي، أو فقر الدم لدى الأم، أو قلة الصفيحات الدموية أو نقص فيبرينوجين الدم، أو السمنة لدى الأم، أو الحمل المتعدد، أو تسمم الحمل، أو الولادة المطولة، أو تشوهات المشيمة، أو التقدم في السن. [ 13 ]، [ 14 ] كما تزيد الاضطرابات النزفية الوراثية وتاريخ النزيف بعد الولادة في الولادات السابقة من المخاطر. [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ] ومع ذلك، تشير التقديرات إلى أن ما يقرب من 40٪ من حالات نزيف ما بعد الولادة تحدث لدى النساء دون أي عوامل خطر، مما يسلط الضوء على أهمية المراقبة لدى جميع النساء. [ 18 ]

يمكن تصنيف الأسباب الرئيسية لنزيف ما بعد الولادة إلى أربعة عوامل: التوتر، والصدمة، والأنسجة، والثرومبين، وارتخاء الرحم، والتي تكمن وراء معظم الحالات. [ 19 ] يمكن أن يؤدي اعتلال التخثر إلى تفاقم النزيف ويساهم في تطور النزيف الهائل. وهي تمثل حالة من ضعف الإرقاء وقد تشمل عيوبًا معروفة قبل الولادة أو تطورت أثناء الولادة أو بعدها بسبب مضاعفات أخرى. تشمل أسباب اعتلال التخثر في النزيف الهائل فرط انحلال الفيبرين أو اعتلال التخثر المخفف بسبب الإنعاش. اعتلال التخثر الاستهلاكي، الذي يتميز بتنشيط سلسلة التخثر والاستهلاك اللاحق لعوامل التخثر والصفائح الدموية، أقل شيوعًا في نزيف ما بعد الولادة ولكنه قد يساهم في حالات النزيف الشديدة. [ 20 ] تعتمد بداية اعتلال التخثر وآلية حدوثه على مسببات نزيف ما بعد الولادة. في معظم حالات نزيف ما بعد الولادة (الناجمة عن ارتخاء الرحم، أو الصدمة، أو تمزق الرحم)، يُعدّ اعتلال التخثر المبكر نادرًا، بينما قد يرتبط نزيف ما بعد الولادة المُشخص متأخرًا أو عند التقليل من حجم فقدان الدم ببداية مبكرة ظاهريًا لاعتلال التخثر. وُجدت أدلة على اعتلال التخثر في حوالي 3% من حالات نزيف ما بعد الولادة، مع تزايد معدل حدوثه مع زيادة حجم النزيف.[ 21 ] غالبًا ما يرتبط انفصال المشيمة وانسداد السائل الأمنيوسي (AFE) ببداية مبكرة لاعتلال التخثر، الذي يتميز بتخثر منتشر داخل الأوعية الدموية وفرط انحلال الفيبرين.[ 22 ]

طريقة تطور المرض

أثناء الحمل، يزداد تدفق الدم الرحمي طوال فترة الحمل من حوالي 100 مل/دقيقة قبل الحمل إلى 700 مل/دقيقة عند اكتمال الحمل، وهو ما يمثل حوالي 10% من إجمالي النتاج القلبي، مما يزيد من خطر النزيف الحاد بعد الولادة. بالإضافة إلى ذلك، تحدث تغيرات فسيولوجية مهمة أخرى كإجراء وقائي لإعداد الأم لفقدان الدم وانفصال المشيمة بعد الولادة. وتشمل هذه التغيرات العميقة في الإرقاء، مثل زيادة تركيزات بعض عوامل التخثر، مثل العامل الثامن وعامل فون ويلبراند (VWF) والفيبرينوجين، وانخفاض نشاط مضادات التخثر وانحلال الفيبرين، مما يخلق حالة فرط التخثر. [ 23 ]، [ 24 ] أثناء المخاض، يتم التحكم في فقدان الدم عن طريق انقباض عضلة الرحم وعوامل الإرقاء الموضعية الساقطة وعوامل التخثر الجهازية، وقد يؤدي اختلال التوازن في هذه الآليات إلى نزيف ما بعد الولادة. [ 25 ]

التشخيص نزيف ما بعد الولادة.

يتم التشخيص على أساس البيانات السريرية.

علاج او معاملة نزيف ما بعد الولادة.

في معظم حالات النزيف بعد الولادة، يتم في البداية إيقاف التدابير التوليدية في الوقت المناسب، بما في ذلك إعطاء الأدوية المقوية للرحم، والضغط على الرحم باليدين، وإزالة المشيمة المحتبسة والسدادة البالونية داخل الرحم، والخياطة الجراحية لأي جروح، بالتوازي مع الإنعاش وعلاج فقر الدم واعتلال التخثر.

يُعاد ملء الحجم داخل الأوعية الدموية بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9% حتى لترين عن طريق الوريد؛ ويُجرى نقل دم إذا لم يكن هذا الحجم من المحلول الملحي كافيًا. يُحقق الإرقاء بتدليك الرحم باليدين وإعطاء الأوكسيتوسين عن طريق الوريد؛ ويُجرى فحص يدوي لتجويف الرحم للكشف عن أي تمزقات أو بقايا أنسجة المشيمة. يُفحص عنق الرحم والمهبل باستخدام منظار عنق الرحم للكشف عن أي تمزقات؛ وتُخاط هذه التمزقات. إذا استمر النزيف الغزير مع إعطاء الأوكسيتوسين، يُوصف أيضًا 15-ميثيل بروستاغلاندين F2a بجرعة 250 ميكروغرام عضليًا كل 15-90 دقيقة حتى 8 جرعات، أو ميثيل إرجونوفين بجرعة 0.2 ملغ عضليًا مرة واحدة (يمكن الاستمرار في الإعطاء بجرعة 0.2 ملغ فمويًا 34 مرة يوميًا لمدة أسبوع واحد). أثناء الولادة القيصرية، يمكن حقن هذه الأدوية مباشرةً في عضلة الرحم. لا يُنصح باستخدام البروستاجلاندينات لمرضى الربو؛ كما أن ميثيل إرجونوفين غير مرغوب فيه للنساء المصابات بارتفاع ضغط الدم الشرياني. في بعض الأحيان، يمكن استخدام ميزوبروستول بتركيز 800-1000 ميكروغرام عن طريق الشرج لتعزيز انقباض الرحم. في حال تعذر إيقاف النزيف، يلزم ربط الجزء السفلي من المعدة أو استئصال الرحم.

الوقاية

تُؤخذ عوامل الخطر، مثل الأورام الليفية الرحمية، وكثرة السائل الأمنيوسي، والحمل المتعدد، واعتلال تخثر الدم لدى الأم، وفصيلة الدم النادرة، وسجل نزيف ما بعد الولادة في الولادات السابقة، في الاعتبار قبل الولادة، وتُصحَّح إن أمكن. النهج الأمثل هو ولادة هادئة وهادئة بأقل قدر من التدخلات. بعد فصل المشيمة، يُعطى الأوكسيتوسين بجرعة 10 وحدات عضليًا أو تُجرى عمليات تسريب أوكسيتوسين مخفف (10 أو 20 وحدة في 1000 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% وريديًا بجرعة 125-200 مل/ساعة لمدة 12 ساعة)، مما يُساعد على تحسين انقباض الرحم وتقليل فقدان الدم. بعد ولادة المشيمة، تُفحص بالكامل؛ وفي حال اكتشاف أي عيوب فيها، يُجرى فحص يدوي لتجويف الرحم مع إزالة أنسجة المشيمة المتبقية. نادرًا ما يُطلب كحت تجويف الرحم. يجب مراقبة انقباضات الرحم وحجم النزيف خلال ساعة واحدة بعد الانتهاء من المرحلة الثالثة من المخاض.

مصادر

• ١. منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من نزيف ما بعد الولادة وعلاجه. جنيف، سويسرا: منظمة الصحة العالمية؛ ٢٠١٢. متوفر على الرابط: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [تاريخ الوصول: ٣١ مايو ٢٠٢٢].
• ٢. ساي ل، تشو د، جيميل أ، وآخرون. الأسباب العالمية لوفيات الأمهات: تحليل منهجي من منظمة الصحة العالمية. لانسيت جلوب هيلث ٢٠١٤؛ ٢: e٣٢٣-e٣٣٣.
• 3. كاسيباوم إن جيه، باربر آر إم، بوتا زد إيه، وآخرون. المستويات العالمية والإقليمية والوطنية لوفيات الأمهات، 1990-2015: تحليل منهجي لدراسة العبء العالمي للأمراض 2015. لانسيت 2016؛ 388: 1775-1812.
• ٤. نايت م، كالاغان و م، بيرج س، وآخرون. اتجاهات نزيف ما بعد الولادة في الدول ذات الموارد العالية: مراجعة وتوصيات من المجموعة التعاونية الدولية لنزيف ما بعد الولادة. مجلة بي إم سي للحمل والولادة ٢٠٠٩؛ ٩:٥٥.
• 5. فورد ج.ب، باترسون ج.أ، سيهو س.ك.م، روبرتس س.ل. اتجاهات ونتائج نزيف ما بعد الولادة، 2003-2011. مجلة بي إم سي للحمل والولادة 2015؛ 15:334.
• ٦. MBRRACE-UK. إنقاذ الأرواح، تحسين رعاية الأمهات. الدروس المستفادة لإثراء رعاية الأمومة من التحقيقات السرية في وفيات الأمهات واعتلالهن (٢٠١٧-٢٠١٩) في المملكة المتحدة وأيرلندا، ٢٠٢١. متوفر على الرابط: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [تاريخ الوصول: ٣١ مايو ٢٠٢٢].
• ٧. كالفيرت س، توماس س. ل، رونسمانز س، وآخرون. تحديد التباين الإقليمي في انتشار نزيف ما بعد الولادة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. بلوس ون ٢٠١٢؛ ٧:e٤١١١٤.
• ٨. إيفنسن أ، أندرسون ج.م، فونتين ب. نزيف ما بعد الولادة: الوقاية والعلاج. مجلة الطبيب العام ٢٠١٧؛ ٩٥: ٤٤٢-٤٤٩.
• 9. وورمر كيه سي جيه آر، براينت إس بي. نزيف حاد بعد الولادة. [تم التحديث في 30 نوفمبر 2020]. في: ستات بيرلز، [على الإنترنت]. جزيرة الكنز (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز، 2021، يناير. متوفر على: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [تم الوصول إليه في 31 مايو 2022].
• ١٠. الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد. نشرة الممارسة رقم ١٨٣: نزيف ما بعد الولادة. مجلة أمراض النساء والتوليد ٢٠١٧؛ ١٣٠: e١٦٨–e١٨٦.
• ١١. بيجلي س.م، جايت ج.م.ل، ديفان د، وآخرون. الإدارة الفعالة مقابل الإدارة المتوقعة للنساء في المرحلة الثالثة من المخاض. قاعدة بيانات كوكرين، مراجعة الأنظمة ٢٠١١؛ ٢: CD007412-CD.
• ١٢. نايت م، بانش ك، تافنيل د، شكسبير ج، كوتنيس ر، كينيون س، وآخرون. إنقاذ الأرواح وتحسين رعاية الأمهات: الدروس المستفادة لإثراء رعاية الأمومة من التحقيقات السرية في المملكة المتحدة وأيرلندا حول وفيات الأمهات واعتلال صحتهن ٢٠١٦-٢٠١٨. أكسفورد: الوحدة الوطنية لعلم الأوبئة ما حول الولادة، جامعة أكسفورد ٢٠٢٠: ص ٣٦-٤٢؛ ٢٠١٩.
• ١٣. رولينز، دكتوراه في الطب، روزن، ماجستير في الآداب، جليسون، دكتوراه في الآداب، جول، إس إي. ١٦ - تسكين الألم والتخدير التوليدي. كتاب "أمراض حديثي الولادة" (الطبعة العاشرة). فيلادلفيا: إلسفير؛ ٢٠١٨. ١٧٠-١٧٩.
• ١٤. سيرنيكا ف، ريتشي ج، سيميوني ر، وآخرون. تغيرات التخثر وانحلال الفيبرين في الحمل الطبيعي. تؤدي زيادة مستويات محفزات التخثر وانخفاض مستويات المثبطات أثناء الحمل إلى حالة فرط تخثر، مصحوبة بانحلال فيبرين تفاعلي. المجلة الأوروبية لأمراض النساء والتوليد والبيولوجيا الإنجابية ١٩٩٧؛ ٧٣: ٣١-٣٦.
• ١٥. ستيرلينج واي، وولف إل، نورث دبليو آر، وآخرون. التخثر في الحمل الطبيعي. مجلة التخثر، ١٩٨٤؛ ٥٢: ١٧٦-١٨٢.
• ١٦. بريم كيه إيه. التغيرات الإرقائية أثناء الحمل. أفضل ممارسات البحث السريري في أمراض الدم ٢٠٠٣؛ ١٦: ١٥٣-١٦٨.
• 17. جيل ب، باتيل أ، فان هوك ج. وهن الرحم. [تم التحديث في 10 يوليو 2020]. في: ستات بيرلز [على الإنترنت]. جزيرة الكنز (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز؛ يناير 2021. متوفر على: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [تم الوصول إليه في 12 مايو 2022].
• ١٨. موسى ح.أ، بلوم ج، أبو السنون ج، وآخرون. علاج النزيف الأولي بعد الولادة. قاعدة بيانات كوكرين، مراجعة النظام ٢٠١٤؛ ٢٠١٤: Cd003249.
• ١٩. ليو سي إن، يو إف بي، شو واي زد، وآخرون. انتشار وعوامل خطر النزيف الحاد بعد الولادة: دراسة جماعية بأثر رجعي. مجلة بي إم سي للحمل والولادة ٢٠٢١؛ ٢١:٣٣٢.
• ٢٠. نيفلو إل تي، ساندفين آي، ستراي-بيدرسون بي، وآخرون. عوامل خطر النزيف الحاد بعد الولادة: دراسة مقارنة. مجلة بي إم سي للحمل والولادة ٢٠١٧؛ ١٧:١٧.
• 21. ناكاجاوا ك، يامادا ت، تشو ك. عوامل الخطر المستقلة لنزيف ما بعد الولادة. مجلة كرييت كير لأمراض النساء والتوليد، 2016؛ 2: 1-7.
• 22. ويجاند إس إل، بيمون سي جيه، تشيشير إن سي، ستاميليو دي. فرط الاستسقاء السلوي مجهول السبب: شدته واعتلالاته في الفترة المحيطة بالولادة. المجلة الأمريكية لطب ما حول الولادة 2016؛ 33: 658-664.
• ٢٣. أركودي إس آر إيه، أوسولا إم دبليو، إيورلارو، وآخرون. تقييم خطر النزيف بعد الولادة لدى النساء المصابات بقلة الصفيحات الدموية: دراسة جماعية [ملخص]. مجلة أبحاث نزف الدم (Res Pract Thromb Haemost) ٢٠٢٠؛ ٤: ٤٨٢-٤٨٨.
• 24. نيفلو إل تي، ستراي-بيدرسون ب، فورسين ل، فانجين س. مدة المخاض وخطر النزيف الحاد بعد الولادة: دراسة حالة وشاهد. بلوس ون 2017؛ 12:e0175306.
• 25. كرامر إم إس، داهو إم، فاليراند دي، وآخرون. عوامل خطر نزيف ما بعد الولادة: هل يمكننا تفسير الزيادة الزمنية الأخيرة؟ مجلة أمراض النساء والتوليد الكندية 2011؛ 33: 810-819.
• ٢٦. بوزاغلو ن، هارليف أ، سيرجينكو ر، شاينر هـ. عوامل خطر النزيف المبكر بعد الولادة (PPH) في الولادة المهبلية الأولى، والنتائج التوليدية في الحمل اللاحق. مجلة طب الأمومة والجنين وحديثي الولادة ٢٠١٥؛ ٢٨: ٩٣٢-٩٣٧.
• 27. Majluf-Cruz K، Anguiano-Robledo L، Calzada-Mendoza CC، وآخرون. مرض فون ويلبراند وغيره من حالات نقص عامل تخثر الدم الوراثي لدى النساء اللاتي لديهن تاريخ من نزيف ما بعد الولادة. الهيموفيليا 2020; 26:97-105.
• ٢٨. مين إي كيه، جوفمان د، سكافون بي إم، وآخرون. الشراكة الوطنية لسلامة الأم: حزمة إجماع حول النزيف التوليدي. مجلة أمراض النساء والتوليد ٢٠١٥؛ ١٢٦: ١٥٥-١٦٢.
• 29. أندرسون ج.م.، إيتشز د. الوقاية من نزيف ما بعد الولادة وإدارته. مجلة الطبيب العام 2007؛ 75: 875-882.
• 30. كوليس ر. إ، كولينز ب. و. إدارة النزيف التوليدي بالعلاج بالتخدير. التخدير 2015؛ 70: (الملحق 1): 78-86. e27-8.