تمزق الرحم أثناء الولادة

إن تمزق الرحم هو انتهاك لسلامة جدار جسمها في أي قسم أثناء الحمل أو أثناء الولادة.

في المملكة المتحدة ، تمزق الرحم هو اختلاط نادرة إلى حد ما (1: 1500 ولادة) ، وخاصة بالمقارنة مع دول أخرى (1: 100 في بعض المناطق في أفريقيا). معدل وفيات الأمهات في نفس الوقت هو 5 ٪ ، ووفيات الجنين - 30 ٪. في المملكة المتحدة، حوالي 70٪ من حالات تمزق الرحم بسبب فشل ندوب من قيصرية سابقة (ندبات بعد العملية الجراحية من الرحم أقل تمزق أقسام شريحة أقل احتمالا بكثير من تلك التي من الجروح الجسدية الكلاسيكية). وتشمل العوامل المؤهبة الأخرى العمل المعقد في التعدد ، وخاصة عند استخدام الأوكسيتوسين. تدخلات جراحية في عنق الرحم في السبيل ؛ الولادات ذات الملقط العالي والدوران التوليدي الداخلي واستخراج الجنين بعد نهاية الحوض.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

عوامل الخطر لتمزق الرحم

بالنسبة لمجموعة النساء الحوامل ، اللواتي يمكن أن تمزق الرحم أثناء الحمل وأثناء المخاض ، هي:

• النساء الحوامل مع ندبة الرحم بعد عملية جراحية في الرحم (القيصرية استئصال leiomyomata خياطة السرير، والعقد استئصال تخثر السرير بعد تدخل بالمنظار، خياطة بعد ثقب في جدار الرحم، على tubektomiya جماعية الحمل البوقي)؛
• النساء الحوامل بعد العديد من عمليات الإجهاض ، وخاصة معقدة بسبب العمليات الالتهابية للرحم.
• النساء الحوامل mnogogozhavshie؛
• حامل بفواكه ذات وزن كبير.
• حامل مع إدخال مرضي للرأس (أمامي ، عالي مستقيم) ؛
• النساء الحوامل مع الموقف المرضي للجنين (عرضية ، مائلة) ؛
• النساء الحوامل مع الحوض الضيق (الضيق)؛
• النساء الحوامل مع مزيج من الحوض الضيق وكتلة كبيرة من الجنين.
• النساء الحوامل اللاتي كانت مقررة العوامل التي تقلل من الرحم (أوكسيتوسين، البروستاجلاندين)، في اتصال مع ندبة الرحم على خلفية التغيرات المورفولوجية في جدار الرحم، ومجموعة متنوعة من الأغشية، بولهدرمنيو]، الحمل المتعدد، والإجهاض متعددة السابقة، الولادة؛
• النساء الحوامل مع التغييرات التشريحية في عنق الرحم بسبب حدوث الندوب بعد التخثير الناجم عن الموجات ، cryodestruction ، الجراحة التجميلية.
• النساء الحوامل المصابات بأورام الرحم ، والتي تعيق الخروج من الحوض الصغير. إذا كان في النساء الحوامل مع ندبة على الرحم تنتهي الولادة من خلال الطبيعية
• الوحمات ، فمن إلزامي لمراجعة تجويف الرحم يدويا لسلامتها مباشرة بعد تفريغ بعد الولادة. عند مراجعة الرحم ، يتم إيلاء اهتمام خاص لفحص الجانب الأيسر من الرحم ، حيث ينظر إلى التمزقات الأكثر شيوعا في الفحص اليدوي لتجويف الرحم.

علامات وأعراض تمزق الرحم

في معظم النساء ، يحدث تمزق الرحم أثناء المخاض. يحدث التمزق فقط في بعض الأحيان قبل الولادة (عادة بسبب اختلاف الندوب من عملية قيصرية سابقة). في الوقت نفسه ، في بعض النساء يكون هناك ألم وحساسية طفيفة على الرحم ، في حين يكون الألم قويًا في حالات أخرى. كثافة النزيف من المهبل هي أيضا مختلفة. يمكن أن يكون غير مهم (إذا تم سكب كمية الدم الرئيسية في التجويف البطني). المظاهر الأخرى للتمزق الرحم وعدم انتظام دقات القلب غير المبررة وظهور مفاجئ لصدمة في الأم، ووقف تقلصات الرحم، واختفاء جزء من عرض الحوض والضائقة الجنينية. في ما بعد الولادة نقطة الرحم تمزق لنزيف طويلة أو مستمر، على الرغم من الرحم التعاقد جيدا، استمر النزيف، على الرغم من إغلاق تمزقات عنق الرحم. حول تمزق الرحم ينبغي النظر إذا كانت الأم فجأة تتطور حالة صدمة.

الأعراض السريرية تهدد تمزق الرحم مع عدم التوازن بين الجنين وrozheniiy الحوض (سريريا الحوض الضيق) هي العمل المفرط، وعدم الاسترخاء الرحم بعد معركة، بحدة تقلصات مؤلمة والأمهات القلق، والحفاظ على الألم بين الانقباضات في جزء من الجزء السفلي من الرحم، والألم على ملامسة أقل قطاع الرحم، وغياب أو أكثر من رأس التكوين الشذوذ الجنين ورئيس المنزاحة الإدراج (بما في ذلك الرؤية الخلفية للالمنزاحة القذالي)، الخ. Zhdevremennoe، وتمزق مبكر للأغشية، ونمو اللامائية الفجوة عملية قوية غير منتجة في كامل أو بالقرب من الكشف الكامل عن الرحم الحلق، محاولات غير مقصودة وسط الرأس تقع غاية الجنين، وذمة عنق الرحم والأعضاء التناسلية المهبل والخارجي، وتورم عام على رأس الجنين، الذي يملأ تدريجيا تجويف الحوض الصغير ، وعرقلة التبول. مع التسليم لفترات طويلة ، ظهور الدم في البول. الرحم في الساعة الرملية، وحالة تدهور الجنين، نزيف من الرحم، أعراض هنكل إيجابية فاستاء.

Gistopaticheskie الرحم تمزق تتميز عدم وجود أعراض واضحة، و "الصمت" انتهى. العلامات السريرية التي تهدد تمزق الرحم على خلفية التغيرات المورفولوجية في عضل الرحم (gistopaticheskih) هي الفترة الأولية المرضية، الرحم الجمود، وعدم وجود تأثير rodostimulyatsii، يجاهد المفرطة بعد ضعف القوى القبلية في استجابة narodostimuliruyuschuyu العلاج، ألم ممكن، وظهور آلام ذات طبيعة دائمة والمحلية الرقة بعد الحرب في منطقة ندبة على الرحم، أو أقل شريحة، والألم ذات الطابع توطين الواضح دائم بعد تونغ ويشع في الردف، سابق لأوانه، وتمزق مبكر للأغشية، والعدوى أثناء الولادة (شريوأمنيونيتيس، endomyometritis) نقص الأكسجين أثناء الولادة، وفاة الجنين.

الأعراض السريرية للتمزق الرحم هي وقف العمل، وتغيير ملامح وشكل الرحم، وألم (الطبيعة المتنوعة للألم: المؤلم، والتشنج في البطن والعجز، الألم الحاد الذي يحدث على ارتفاع المحاولات، على خلفية محاولات عقيمة لفترات طويلة، مع الكشف الكامل عن نظام التشغيل الرحم، عند تغيير وضع الجسم، الظليل آلام في البطن، شرسوفي تمزق الألم الرحم في الجزء السفلي، والتي غالبا ما يرافقه غثيان وقيء). 

خلال الجس البطن هناك وجع حاد العامة والمحلية. الانتفاخ وآلام حادة على ملامسة وتشريد الرحم، وحدوث تشكيل مؤلم حاد من حافة الرحم أو أعلى المهبل (ورم دموي)، تتداخل أعراض السفلي من الرحم، ولادة الجنين في البطن (ملامسة أجزاء من خلال جدار البطن)، أعراض تهيج الصفاق، الخارجية، الداخلية أو مجتمعة النزيف، أعراض الصدمة النزفية والموت الجنين داخل الرحم المتزايد.

ومن بين أعراض تمزق الرحم، والذي يتم تشخيصه في فترة ما بعد الولادة في وقت مبكر، والإفراج عن نزيف من قناة الولادة، لا توجد مؤشرات على فصل المشيمة، ألم حاد في المناطق المعدة، وألم شديد مع ملامسة الرحم من البطن، والغثيان، والتقيؤ، وأعراض تتداخل الجزء السفلي من الرحم، أعراض الصدمة النزفية مختلفة درجة. جس الرحم يحدد تشكيل حافة (ورم دموي). هناك فرط الحرارة.

تصنيف تمزق الرحم

1. عن طريق المرضية:

تمزق عفوي من الرحم:

• مع التغيرات المورفولوجية في عضل الرحم.
• مع عرقلة ميكانيكية لولادة الجنين.
• عندما الجمع بين التغيرات المورفولوجية في عضل الرحم والميكانيكية عرقلة لولادة الجنين. 

تمزق القسري من الرحم:

• نظيفة (مع الولادة المهبلية ، صدمة خارجية) ؛
• مختلطة (مع مجموعات مختلفة من التدخل الخام ، والتغييرات المورفولوجية في عضل الرحم والانسداد الميكانيكي إلى ولادة الجنين).

2. وفقا للدورة السريرية:

• خطر تمزق الرحم.
• تمزق في الرحم.
• تمزق الرحم ، الذي حدث.

3. حسب طبيعة الضرر:

• تمزق غير مكتمل من الرحم (وليس اختراق تجويف البطن).
• تمزق كامل للرحم (اختراق تجويف البطن).

4. حسب التطويع:

تمزق في الجزء السفلي من الرحم:

• تمزق الجدار الأمامي
• استراحة جانبية
• كسر الجدار الخلفي
• فصل الرحم عن الأقبية المهبلية.

تمزق في جسم الرحم.

• تمزق الجدار الأمامي
• تمزق الجدار الخلفي

كسر قاع الرحم.

[11], [12], [13], [14], [15]

تكتيكات الإدارة عند تمزق الرحم في أنواع أو عوامل

في يجب أن يتم تنفيذ حالة اشتباه في تمزق الرحم أثناء المخاض البطن، لإزالة الطفل بعملية قيصرية، والرحم، وخلال هذه العملية خاضعة للمراجعة.

إنشاء حقن في الوريد للأم. يتم التخلص من حالة الصدمة عن طريق نقل الدم بشكل عاجل (6 عبوات). الاستعداد ل laparotomy. يتم اتخاذ قرار بشأن نوع العملية التي يتعين القيام بها من قبل طبيب توليد كبير. إذا كانت الفجوة صغيرة ، يمكن إجراء خياطة (ربما مع ربط متزامن لقناتي فالوب) ؛ إذا كان تمزق يؤثر على عنق الرحم أو المهبل ، قد تحتاج إلى استئصال الرحم. في سياق العملية ، مع العناية الخاصة ، فإنه من الضروري تحديد الحالب ، من أجل عدم فلاش أو ligate لهم. بعد الجراحة ، وصف المضادات الحيوية ، على سبيل المثال الأمبيسلين ، 500 ملغ كل 6 ساعات عن طريق الوريد و netilmicin ، 150 ملغ كل 12 ساعة عن طريق الوريد (إذا كان المريض لا يوجد لديه أمراض الكلى).

النساء الحوامل المعرضات للخطر في سياق رصد مسار الحمل وضع خطة للتسليم (قد يتغير خلال الملاحظة) وفي الفترة تصل إلى 38-39 أسبوعا. الحمل ، يتم اتخاذ قرار بشأن طريقة الولادة (قناة الولادة الطبيعية أو البطن).

عندما يمكن أن تحدث التغيرات في الويستوبثية في الرحم (ندبة على الرحم) خلال الولادة الطبيعية النساء اللواتي لديهن قراءات كانت في الولادة القيصرية الأولى ، لا تكرر ؛ في تاريخ عملية قيصرية واحدة ، تم إجراء العملية القيصرية السابقة في الجزء السفلي من الرحم ، والولادات السابقة - من خلال قناة الولادة الطبيعية. عرض القذافي العادي للجنين. عند الجس من خلال القوس المهبلي الأمامي ، يكون الجزء من الجزء السفلي متجانسًا وغير مؤلم ؛ عند إجراء الموجات فوق الصوتية ، يكون الجزء السفلي على شكل V وأسمك أكبر من 4 مم ، كما أن صدى الصدى هو نفسه الموجود في أجزاء أخرى من عضل الرحم. هناك إمكانية للتسليم الجراحي العاجل في حالة حدوث مضاعفات ، ومراقبة الولادة ممكن ؛ الموافقة على الولادة من خلال قنوات الولادة الطبيعية قد تم الحصول عليها.

يتم إجراء العمل في مثل هذه الحالات تحت إشراف دقيق على حالة المرأة التي تعاني من الوهن (أعراض تمزق مهدد بالتغيرات في هيستوميث في العضلة الرئوية).

في النساء مع العقم التشريحي والوظيفي للندبة الرحمية ، يتم الولادة عن طريق العملية القيصرية في الأسبوع 40 مع الوحمات ناضجة.

أعراض الكرش العجز التشريحية والوظيفية وتشمل: ألم في منطقة الجزء السفلي، الألم على ملامسة الجزء السفلي من خلال قبو المهبل الأمامي خلال الموجات فوق الصوتية التجانس التابعة (سمك الجزء السفلي - أقل من 4 ملم، وسمك توصيل صوت مختلف، شكل ballonopodobnaya). 

عند النساء الحوامل من مجموعة من المخاطر المتعلقة بتمزق الرحم في نوع من الإشراف الدقيق على تطوير النشاطات الموروثة ووضع الفاكهة. في حالة حدوث مضاعفات ، يتم تعديل تكتيكات إدارة العمل لصالح التسليم الجراحي.

شريطة أن تهدد خصائص الرحم تمزق اللازمة لوقف العمل (حل المخاض، والمسكنات المخدرة أو غير المخدرة)، نقل الحوامل في غرفة العمليات، والتسليم الكامل على الفور عن طريق الجراحة (ربما كان تسليم عن طريق المهبل مع العرض الجنين في ضيقة جزء أو خروج الطائرة من الحوض) .

وهناك عملية قيصرية خاصة في مثل هذه الحالات هي إفراز الرحم من تجويف الحوض الصغير لإجراء مراجعة مفصلة لسلامة جدرانه.

علاج تمزق الرحم ، الذي حدث ، على النحو التالي ؛ يتم نقل الأم على الفور إلى غرفة العمليات. إذا كانت حالة المرأة صعبة للغاية ، فإن حالة التشغيل تتكشف في قاعة الأجداد ؛ القيام على وجه السرعة بالعلاج المضاد للصدمة مع تعبئة الأوردة المركزية ، وإجراء عملية جراحية في البطن وتدخل مناسب للصدمة. مراجعة أجهزة الحوض والتجويف البطني ، وتصريف تجويف البطن ، وتوفير العلاج نقل الدم الكافية لحجم فقدان الدم وتصحيح اضطرابات تخثر الدم.

يتم إجراء الجراحة بالمقدار التالي من خياطة التمزق ، أو بتر الأعضاء المهبلية أو استئصال الرحم بقناتي فالوب أو بدونها. مقدار التدخل يعتمد على حجم وتوطين الانقطاع. علامات العدوى ، ومدة الفترة بعد التمزق ، ومستوى فقدان الدم ، حالة المرأة.

المؤشرات لعملية جراحية التي تقتصد في كليون غير مكتملة تمزق الرحم، وتمزق كامل للفجوة الخطية صغيرة مع حواف حادة، لا علامات العدوى، غير المعمرة الفجوة اللامائية الحفاظ على وظيفة مقلص من الرحم.

مؤشرات للبتر فوق البطيني للرحم هي تمزقات جديدة من جسمها مع حواف سحق متفاوتة ، وفقدان الدم المعتدل دون علامات متلازمة DIC والعدوى.

يتم تنفيذ استئصال الرحم في وجود انقطاع من الجسم أو الجزء السفلي التي عبرت الرقبة مع هامش سحقت، إصابة الأوعية الدموية حزمة، عنق الرحم الانتقال كسر في جسمها، فضلا عن عدم تحديد الزاوية السفلى من الجرح.

في مظاهر التهاب الشريان الحيواني ، التهاب بطانة الرحم ، وجود العدوى المزمنة ، يستخرج العقعق إلى جانب قناتي فالوب.

في جميع حالات العلاج الجراحي لتمزق الرحم أو العملية القيصرية لتمزق تمزق الرحم ، يتم تجفيف التجويف البطني. في نهاية العملية ، تكون مراجعة المثانة والأمعاء والحالب إلزامية.

للاشتباه في المثانة إصابة قدم thereinto ملون 200 مل من النقيض حل المتوسط من أجل تحديد استلامه في الجرح عن طريق التحكم في كمية من الحل المستخرج منه (مع المثانة كاملة - 200 مل).

إذا كان هناك اشتباه في إصابة حالب ، يتم حقن الميثيلين الأزرق عن طريق الوريد وتتم مراقبته عن طريق إدخال التجويف البطني أو المثانة عن طريق تنظير المثانة.

في حالة فقدان الدم الهائل ، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. في حالة حدوث صدمة كبيرة وفقدان كبير للدم ، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية قبل البدء في الحجم الرئيسي للعملية.

في حالة عدم وجود أخصائي ذي خبرة يمكنه إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية ، تبدأ العملية الضرورية لهذا الوقت بإنهاء الأوعية الرئيسية على طول ضلع الرحم.

ويتم الصرف في البطن من خلال فتحة في الجزء الخلفي من قبو الرحم بعد استئصال الرحم ومن خلال فتحة مقابلة على مستوى العظم الحرقفي، وتشكيل ورم دموي خلف الصفاق، والغشاء البريتوني عليها لا خياطة،

في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تنفيذ مكافحة الصدمات ، ضخ نقل الدم ، العلاج المضاد للبكتيريا والوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي.