تمزق الرحم أثناء المخاض

تمزق الرحم هو خرق لسلامة جدار الرحم في أي جزء منه أثناء الحمل أو الولادة.

في المملكة المتحدة، يُعد تمزق الرحم من المضاعفات النادرة نسبيًا (1:1500 ولادة)، خاصةً بالمقارنة مع دول أخرى (1:100 في بعض أجزاء أفريقيا). تبلغ نسبة وفيات الأمهات 5%، بينما تبلغ نسبة وفيات الأجنة 30%. في المملكة المتحدة، تُعزى حوالي 70% من حالات تمزق الرحم إلى فشل ندوب عملية قيصرية سابقة (تتمزق ندوب ما بعد الجراحة الناتجة عن شقوق الجزء السفلي من الرحم بشكل أقل بكثير من تلك الناتجة عن شقوق الجسم التقليدية). تشمل العوامل المُهيِّئة الأخرى الولادة المعقدة لدى النساء متعددات الولادات، وخاصةً مع استخدام الأوكسيتوسين؛ وتاريخ جراحة عنق الرحم؛ والولادة باستخدام ملقط عالي، والتحويل التوليدي الداخلي، واستخراج الحوض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

عوامل الخطر لتمزق الرحم

تشمل مجموعة النساء الحوامل اللاتي قد يتعرضن لتمزق الرحم أثناء الحمل والولادة ما يلي:

• النساء الحوامل اللاتي لديهن ندبة على الرحم، بعد الجراحة على الرحم (الولادة القيصرية، استئصال العقد العضلية مع خياطة السرير، استئصال العقد مع تخثر السرير بعد التدخل بالمنظار، خياطة جدار الرحم بعد ثقب، استئصال قناة فالوب للحمل داخل جدار قناة فالوب)؛
• النساء الحوامل بعد عمليات الإجهاض المتعددة، وخاصة تلك المعقدة بسبب العمليات الالتهابية في الرحم؛
• النساء الحوامل متعددات الولادات؛
• حامل بجنين ذو وزن كبير؛
• النساء الحوامل مع الإدخال المرضي للرأس (الأمامي، مستقيم عالي)؛
• النساء الحوامل اللاتي يعانين من وضع غير طبيعي للجنين (مستعرض، مائل)؛
• النساء الحوامل اللاتي لديهن حوض ضيق؛
• النساء الحوامل اللاتي يعانين من ضيق الحوض وكتلة جنينية كبيرة؛
• النساء الحوامل اللواتي وصفت لهن أدوية تعمل على انقباض الرحم (الأوكسيتوسين والبروستاجلاندين) بسبب ندبة على الرحم على خلفية التغيرات المورفولوجية في جدار الرحم والمثانة الجنينية بأكملها، زيادة السائل الأمنيوسي، حالات الحمل المتعددة، حالات الإجهاض المتعددة السابقة، الولادة؛
• النساء الحوامل اللاتي يعانين من تغيرات تشريحية في عنق الرحم بسبب تكوين ندبات بعد التخثر الحراري، والتدمير بالتبريد، والجراحة التجميلية؛
• النساء الحوامل المصابات بأورام رحمية تسد مخرج الحوض. إذا كانت المرأة الحامل تعاني من ندبة في الرحم وُلدت طبيعيًا
• قناة الولادة، يُعدّ فحص تجويف الرحم يدويًا للتحقق من سلامته فور خروج المشيمة أمرًا إلزاميًا. أثناء فحص الرحم، يُولى اهتمام خاص لفحص جداره الأيسر، حيث غالبًا ما تُغفل التمزقات أثناء الفحص اليدوي لتجويف الرحم.

علامات وأعراض تمزق الرحم

يحدث تمزق الرحم لدى معظم النساء أثناء المخاض. نادرًا ما يحدث التمزق قبل المخاض (عادةً بسبب تباعد الندبة من عملية قيصرية سابقة). تعاني بعض النساء من ألم خفيف وحساسية فوق الرحم، بينما تعاني أخريات من ألم شديد. كما تتفاوت شدة النزيف المهبلي، فقد يكون طفيفًا (إذا تم إطلاق معظم الدم في تجويف البطن). تشمل المظاهر الأخرى لتمزق الرحم تسرع القلب غير المبرر والتطور المفاجئ للصدمة لدى الأم، وتوقف انقباضات الرحم، واختفاء الجزء المقدم من الحوض، وضيق الجنين. في فترة ما بعد الولادة، يُشار إلى تمزق الرحم بالنزيف المطول أو المستمر على الرغم من انقباض الرحم جيدًا، والنزيف المستمر على الرغم من خياطة تمزقات عنق الرحم؛ ويجب النظر في تمزق الرحم إذا أصيبت الأم فجأة بحالة صدمة.

الأعراض السريرية لتمزق الرحم الوشيك مع عدم التناسب بين الجنين والحوض الولادة (الحوض المتقلص سريريًا) هي نشاط المخاض المفرط ، وعدم استرخاء الرحم بشكل كافٍ بعد الانقباضات ، والانقباضات المؤلمة الحادة ، وقلق المرأة أثناء المخاض ، ومتلازمة الألم المستمرة بين الانقباضات في الجزء السفلي من الرحم ، والألم أثناء ملامسة الجزء السفلي من الرحم ، وغياب أو تكوين مفرط لرأس الجنين ، وتشوهات في إدخال الرأس وتقديمه (بما في ذلك العرض القذالي الخلفي) ، والتمزق المبكر للأغشية ، وزيادة الفاصل اللامائي ، والنشاط القوي غير المنتج مع اتساع كامل أو قريب من كامل توسع عنق الرحم ، والدفع اللاإرادي على خلفية رأس الجنين في وضع مرتفع ، وذمة عنق الرحم والمهبل والأعضاء التناسلية الخارجية ، ورم الولادة على رأس الجنين ، والذي يملأ تجويف الحوض تدريجيًا ، وصعوبة التبول ؛ مع المخاض لفترات طويلة - ظهور الدم في البول. رحم على شكل الساعة الرملية، تدهور حالة الجنين، إفرازات دموية من تجويف الرحم، أعراض إيجابية لـ Henkel-Wasten.

تتميز تمزقات الرحم الهيستوباثية بغياب أعراض واضحة ومسارها الصامت. تشمل الأعراض السريرية لتمزق الرحم الوشيك، على خلفية التغيرات المورفولوجية في عضلة الرحم (الهيستوباثية)، فترة تمهيدية مرضية، وضعف المخاض، وعدم وجود تأثير لتحفيز المخاض، وفرط المخاض بعد ضعف قوى المخاض استجابةً لعلاج تحفيز المخاض، ومتلازمة الألم المحتملة، وظهور ألم مستمر ووجع موضعي بعد الانقباضات في منطقة الندبة على الرحم أو الجزء السفلي منه، وألم مستمر غير واضح الموضع بعد الانقباضات الممتد إلى العجز، وتمزق الأغشية المبكر والمبكر، والالتهابات أثناء الولادة (التهاب المشيمة والسلى، التهاب بطانة الرحم)، ونقص الأكسجين أثناء الولادة، ووفاة الجنين قبل الولادة.

تشمل الأعراض السريرية لتمزق الرحم توقف المخاض، والتغيرات في محيط وشكل الرحم، ومتلازمة الألم (ألم من مختلف الطبيعة: وجع، وتشنج في أسفل البطن والعجز، والألم الحاد الذي يحدث في ذروة الدفع، على خلفية الدفع غير المنتج لفترات طويلة مع الفتح الكامل لقناة فالوب الرحمية، مع تغيير في وضع الجسم، وآلام التمدد في البطن؛ ألم في منطقة الشرسوف مع تمزق الرحم في قاع البطن، والذي غالبا ما يكون مصحوبا بالغثيان والقيء). 

أثناء جس البطن، يلاحظ ألم حاد عام وموضعي؛ انتفاخ، ألم حاد أثناء الجس ونزوح الرحم، ظهور تكوين مؤلم حاد على طول حافة الرحم أو فوق العانة (ورم دموي)، أحد أعراض انسداد قاع الرحم، ولادة الجنين في تجويف البطن (جس أجزائه من خلال جدار البطن)، أعراض تهيج الصفاق، نزيف خارجي أو داخلي أو مشترك، زيادة أعراض الصدمة النزفية، موت الجنين داخل الرحم.

تشمل أعراض تمزق الرحم، الذي يُشخَّص في فترة ما بعد الولادة المبكرة، نزيفًا من قناة الولادة، وعدم وجود علامات على انفصال المشيمة، وألمًا شديدًا في جميع مناطق البطن، وألمًا شديدًا عند جس الرحم والبطن، وغثيانًا، وقيئًا، وأعراض انسداد قاع الرحم، وأعراض صدمة نزفية بدرجات متفاوتة. عند جس ضلع الرحم، تُحدَّد تكوينات (ورم دموي). ويُلاحَظ ارتفاع في درجة حرارة الجسم.

تصنيف تمزقات الرحم

1. حسب المرض:

تمزق الرحم التلقائي:

• في حالة حدوث تغيرات مورفولوجية في عضلة الرحم؛
• في حالة وجود عائق ميكانيكي أمام ولادة الجنين؛
• مع مجموعة من التغيرات المورفولوجية في عضلة الرحم والانسداد الميكانيكي لولادة الجنين. 

تمزق الرحم القسري:

• نظيفة (أثناء العمليات المهبلية لتوليد الأطفال، والصدمات الخارجية)؛
• مختلطة (مع مجموعات مختلفة من التدخل الإجمالي والتغيرات المورفولوجية في عضلة الرحم والعرقلة الميكانيكية لولادة الجنين).

2. وفقا للمسار السريري:

• خطر تمزق الرحم.
• تهديد بتمزق الرحم.
• تمزق الرحم الذي حدث.

3. حسب طبيعة الضرر:

• تمزق غير كامل للرحم (عدم اختراق تجويف البطن).
• تمزق الرحم بشكل كامل (نفاذ إلى تجويف البطن).

4. حسب الموقع:

تمزق الجزء السفلي من الرحم:

• تمزق الجدار الأمامي؛
• تمزق جانبي؛
• تمزق الجدار الخلفي؛
• انفصال الرحم عن تجويف المهبل.

تمزق في جسم الرحم.

• تمزق الجدار الأمامي؛
• تمزق الجدار الخلفي.

تمزق قاع الرحم.

[ 6 ]، [ 7 ]

تكتيكات إدارة تمزق الرحم أثناء الولادة

إذا كان هناك اشتباه في تمزق الرحم أثناء الولادة، فيجب إجراء عملية فتح البطن، وإخراج الطفل بعملية قيصرية، وإعادة النظر في الرحم أثناء هذه العملية.

تُعطى الأم سوائل وريدية. تُعالج الصدمة بنقل دم عاجل (6 أكياس). تُجرى الاستعدادات لعملية فتح البطن. يُقرر طبيب التوليد الرئيسي نوع العملية الجراحية المُراد إجراؤها؛ إذا كان التمزق صغيرًا، يُمكن إجراء خياطة جراحية (ربما مع ربط قناتي فالوب في نفس الوقت)؛ إذا كان التمزق يشمل عنق الرحم أو المهبل، فقد يلزم استئصال الرحم. أثناء العملية، يجب توخي الحذر الشديد لتحديد مكان الحالبين لتجنب خياطتهما أو ربطهما. تُوصف المضادات الحيوية بعد العملية، على سبيل المثال، الأمبيسلين، 500 ملغ كل 6 ساعات عن طريق الوريد، والنيتيلميسين، 150 ملغ كل 12 ساعة عن طريق الوريد (إذا لم تكن المريضة تعاني من أمراض الكلى).

بالنسبة للنساء الحوامل من مجموعة الخطر، أثناء عملية مراقبة الحمل، يتم وضع خطة للولادة (قد تتغير أثناء عملية المراقبة) وقبل 38-39 أسبوعًا من الحمل، يتم اتخاذ قرار بشأن طريقة الولادة (البطنية أو من خلال قناة الولادة الطبيعية).

في حالة التغيرات النسيجية في عضلة الرحم (ندبة على الرحم)، يمكن للنساء اللواتي ليس لديهن نفس المؤشرات للولادة القيصرية الأولى أن يلدن من خلال قناة الولادة الطبيعية؛ تاريخ عملية قيصرية واحدة، تم إجراء العملية القيصرية السابقة في الجزء السفلي من الرحم، كانت الولادات السابقة من خلال قناة الولادة الطبيعية؛ عرض قذالي طبيعي للجنين؛ عند الجس من خلال القبو المهبلي الأمامي، تكون منطقة الجزء السفلي موحدة وغير مؤلمة؛ أثناء الموجات فوق الصوتية، يكون الجزء السفلي على شكل حرف V وسمكه أكثر من 4 مم، تكون موصلية الصدى هي نفسها الموجودة في مناطق أخرى من عضلة الرحم؛ هناك إمكانية للولادة الجراحية العاجلة في حالة حدوث مضاعفات، ومراقبة المخاض ممكنة؛ تم الحصول على موافقة على الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية.

في مثل هذه الحالات، يتم إجراء الولادة تحت مراقبة دقيقة لحالة المرأة أثناء المخاض (أعراض تمزق مهدد مع تغيرات نسيجية في عضلة الرحم).

عند النساء اللاتي يعانين من نقص تشريحي ووظيفي في ندبة الرحم، يتم إجراء الولادة عن طريق عملية قيصرية في الأسبوع الأربعين مع قناة ولادة ناضجة.

تشمل أعراض الدونية التشريحية والوظيفية للندبة ما يلي: الألم في الجزء السفلي، والألم أثناء جس الجزء السفلي من خلال القبو المهبلي الأمامي، وعدم تجانسه أثناء الموجات فوق الصوتية (سمك الجزء السفلي أقل من 4 مم، وتوصيل الصوت وسمك مختلفين، وشكل يشبه البالون). 

تُراقَب النساء الحوامل المعرضات لخطر تمزق الرحم أثناء المخاض عن كثب لمتابعة تطور المخاض وحالة الجنين. في حال حدوث مضاعفات، تُعدّل أساليب إدارة المخاض لتتيح الولادة الجراحية.

إذا ظهرت علامات تهديد تمزق الرحم، فمن الضروري إيقاف المخاض (مسكنات الألم المخدرة أو غير المخدرة)، ونقل المرأة الحامل إلى غرفة العمليات، وإكمال المخاض على الفور عن طريق الجراحة (يمكن إجراء الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية إذا تم تقديم الجنين في مستوى الجزء الضيق أو الخروج من الحوض الصغير).

ومن السمات المميزة للولادة القيصرية في مثل هذه الحالات إزالة الرحم من تجويف الحوض لإجراء فحص تفصيلي لسلامة جدرانه.

يتكون علاج تمزق الرحم مما يلي: تُنقل المرأة أثناء المخاض فورًا إلى غرفة العمليات؛ إذا كانت حالة المرأة خطيرة جدًا، تُجهّز غرفة العمليات في غرفة الولادة؛ يُعطى علاج مضاد للصدمات بشكل عاجل مع تحريك الأوردة المركزية، ويُجرى فتح البطن والتدخل المناسب للإصابة. تُفحص أعضاء الحوض وتجويف البطن، ويُصرّف تجويف البطن، ويُقدّم علاج بالتسريب ونقل الدم بما يتناسب مع كمية الدم المفقودة، وتُصحّح اضطرابات تخثر الدم.

يتم إجراء التدخل الجراحي بالحجم التالي: خياطة التمزق، أو بتر الرحم فوق المهبل، أو استئصال الرحم مع أو بدون قناتي فالوب. يعتمد حجم التدخل على حجم التمزق وموقعه، وعلامات العدوى، ومدة الدورة الشهرية بعد التمزق، ومستوى فقدان الدم، وحالة المرأة.

تشمل دواعي إجراء جراحة الحفاظ على الأعضاء تمزق الرحم غير الكامل، والتمزق الكامل الصغير، والتمزق الخطي ذو الحواف الواضحة، وغياب علامات العدوى، والفاصل الزمني اللامائي القصير، والحفاظ على وظيفة الانقباض للرحم.

مؤشرات بتر الرحم من فوق المهبل هي تمزقات حديثة في جسمه مع حواف مسحوقة غير متساوية، وفقدان معتدل للدم دون علامات متلازمة DIC والعدوى.

يتم استئصال الرحم في حالة وجود تمزق في جسمه أو الجزء السفلي منه والذي انتشر إلى عنق الرحم مع حواف محطمة، أو صدمة للحزمة الوعائية، أو تمزق عنق الرحم مع الانتقال إلى جسمه، وكذلك في حالة استحالة تحديد الزاوية السفلية للجرح.

في حالات التهاب المشيمة والسلى والتهاب بطانة الرحم ووجود عدوى مزمنة يتم استئصال الرحم مع قناتي فالوب.

في جميع حالات العلاج الجراحي لتمزق الرحم، أو أثناء الولادة القيصرية في حال تهديد تمزق الرحم، يُجرى تصريف تجويف البطن. في نهاية العملية، تُعدّ مراجعة المثانة والأمعاء والحالبين إلزامية.

في حالة الاشتباه في إصابة المثانة، يتم حقن 200 مل من محلول ملون بمادة تباينية في المثانة لتحديد ما إذا كان قد دخل الجرح، مع مراقبة كمية المحلول التي تم إزالتها منها (مع مثانة سليمة - 200 مل).

في حالة الاشتباه في إصابة الحالب، يتم إعطاء الميثيلين الأزرق عن طريق الوريد ويتم مراقبة تدفقه إلى تجويف البطن أو المثانة باستخدام تنظير المثانة.

في حالة فقدان الدم الشديد، يُجرى ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. أما في حالة الصدمة الكبيرة وفقدان الدم الكبير، فيُجرى ربط الشرايين الحرقفية الداخلية قبل الجزء الرئيسي من العملية.

في حالة عدم وجود أخصائي ذي خبرة يمكنه إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية، والوقت اللازم لذلك، تبدأ العملية بربط الأوعية الرئيسية على طول حافة الرحم.

يتم تصريف تجويف البطن من خلال فتحة في القبو الخلفي للرحم بعد استئصاله ومن خلال فتحات معاكسة على مستوى عظام الحرقفة، عندما تتكون أورام دموية خلف الصفاق، ولا يتم خياطة الصفاق فوقها.

في فترة ما بعد الجراحة، يتم إجراء العلاج المضاد للصدمة، ونقل الدم، والعلاج المضاد للبكتيريا، والوقاية من المضاعفات الخثارية.