فتق الحجاب الحاجز

فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز (فتق الحجاب الحاجز) هو مرض مزمن متكرر يصيب الجهاز الهضمي، ويرتبط بانزياح المريء البطني، والقلب، والجزء العلوي من المعدة، وأحيانًا العروات المعوية، عبر فتحة المريء في الحجاب الحاجز إلى تجويف الصدر (المنصف الخلفي). وهو بروز المعدة عبر فتحة المريء في الحجاب الحاجز. معظم حالات الفتق لا تظهر عليها أعراض، ولكن تطور ارتجاع الحمض قد يُسبب أعراض مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD). يُشخص المرض بالأشعة السينية مع حقن الباريوم. يُعالج المرض بأعراض إذا ظهرت علامات ارتجاع المريء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز (فتق الحجاب الحاجز) مرض شائع جدًا. يصيب 0.5% من إجمالي البالغين، ولا يُظهر أي أعراض سريرية لدى 50% من المرضى، وبالتالي لا يُشخَّص.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب فتق الحجاب الحاجز

سبب فتق الحجاب الحاجز غير معروف، ولكن يُعتقد أنه قد يحدث نتيجة تمدد الأربطة اللفافية بين المريء والحجاب الحاجز (الفتحة التي يمر من خلالها المريء). في فتق الحجاب الحاجز المنزلق، يكون النوع الأكثر شيوعًا هو خروج الوصلة المعدية المريئية وجزء من المعدة فوق الحجاب الحاجز. أما في فتق الحجاب الحاجز المجاور للمريء، فيكون الوصلة المعدية المريئية في وضعها الطبيعي، بينما يكون جزء من المعدة مجاورًا للمريء. قد تخرج الفتوق أيضًا من خلال عيوب أخرى في الحجاب الحاجز.

يُعدّ فتق الحجاب الحاجز المنزلق حالة شائعة، ويُشخّص بالصدفة بالأشعة السينية لدى أكثر من 40% من السكان. لذلك، فإن علاقة الفتق بالأعراض غير واضحة. على الرغم من أن معظم مرضى الارتجاع المعدي المريئي يُعانون من نسبة مُعينة من فتق الحجاب الحاجز، إلا أن أقل من 50% من مرضى فتق الحجاب الحاجز يُعانون من الارتجاع المعدي المريئي.

طريقة تطور المرض

كما هو معروف، يمر المريء عبر فتحة الحجاب الحاجز المريئية قبل دخوله القسم القلبي من المعدة. تتصل فتحة الحجاب الحاجز المريئية بالمريء بغشاء رقيق جدًا من النسيج الضام، يفصل تجويف البطن عن الصدر بإحكام. يكون الضغط في تجويف البطن أعلى منه في الصدر، لذلك، في ظل ظروف إضافية معينة، يتمدد هذا الغشاء، وقد ينتقل الجزء البطني من المريء مع جزء من القسم القلبي من المعدة إلى تجويف الصدر، مما يُشكل فتقًا حجابيًا.

في تطور فتق فتحة المريء للحجاب الحاجز (الفتق الحجابي)، تلعب ثلاث مجموعات من العوامل دورًا حاسمًا:

• ضعف في بنية الأنسجة الضامة التي تقوي المريء عند فتحة الحجاب الحاجز؛
• زيادة الضغط داخل البطن؛
• سحب المريء إلى الأعلى في حالة خلل الحركة في الجهاز الهضمي وأمراض المريء.

ضعف في بنية الأنسجة الضامة التي تقوي المريء عند فتحة الحجاب الحاجز

يتطور ضعف الأربطة والأنسجة في فتحة المريء للحجاب الحاجز مع تقدم العمر نتيجةً لعمليات الالتواء، ولذلك يُلاحظ فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز (فتق الحجاب الحاجز) بشكل رئيسي لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. تحدث تغيرات ضمورية في هياكل النسيج الضام التي تُقوي المريء في فتحة الحجاب الحاجز، فتفقد مرونتها وضمورها. يمكن أن يحدث نفس الوضع لدى الأشخاص غير المدربين والمصابين بالوهن، وكذلك لدى الأشخاص الذين يعانون من ضعف خلقي في هياكل النسيج الضام (مثل القدم المسطحة، ومتلازمة مارفان، وغيرها).

نتيجة للعمليات الالتفافية الضامرة في الجهاز الرباطي وأنسجة فتحة المريء للحجاب الحاجز، يحدث توسع كبير لها، وتتشكل "فتحة فتقية"، والتي من خلالها يمكن للجزء البطني من المريء أو الجزء المجاور للمعدة أن يخترق تجويف الصدر.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

زيادة الضغط داخل البطن

يلعب ارتفاع الضغط داخل البطن دورًا كبيرًا في تطور فتق الحجاب الحاجز، ويمكن اعتباره في بعض الحالات سببًا مباشرًا للمرض. يساهم ارتفاع الضغط داخل البطن في ضعف أربطة وأنسجة فتحة المريء في الحجاب الحاجز، واختراق الجزء البطني من المريء عبر فتحة الفتق إلى تجويف الصدر.

يتم ملاحظة زيادة الضغط داخل البطن مع انتفاخ البطن الشديد، والحمل، والتقيؤ الذي لا يمكن السيطرة عليه، والسعال الشديد والمستمر (مع أمراض الرئة المزمنة غير المحددة)، والاستسقاء، ووجود أورام كبيرة في تجويف البطن، مع توتر مفاجئ وطويل الأمد لعضلات جدار البطن الأمامي، والسمنة الشديدة.

من بين الأسباب المذكورة أعلاه، يلعب السعال المستمر دورًا بالغ الأهمية. ومن المعروف أن 50% من مرضى التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن يعانون من فتق في فتحة المريء في الحجاب الحاجز.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

سحب المريء إلى الأعلى في حالات خلل الحركة المعوية وأمراض المريء

خلل الحركة في الجهاز الهضمي، وخاصةً المريء، شائعٌ بين الناس. في خلل الحركة المفرط للمريء، تُسبب انقباضاته الطولية شدًّا للمريء نحو الأعلى، مما قد يُسهم في حدوث فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز، خاصةً في حال ضعف أنسجته. تُلاحظ الأمراض الوظيفية للمريء (خلل الحركة) بكثرة في قرحة المعدة والاثني عشر، والتهاب المرارة المزمن، والتهاب البنكرياس المزمن، وأمراض أخرى في الجهاز الهضمي. ولعل هذا هو سبب شيوع فتق فتحة المريء للحجاب الحاجز في الأمراض المذكورة أعلاه.

من المعروف أن ثلاثي كاستن (فتق المريء في الحجاب الحاجز، التهاب المرارة المزمن، قرحة الاثني عشر) وثلاثي سانت (فتق المريء في الحجاب الحاجز، التهاب المرارة المزمن، الرتج القولوني).

آلية الجر لتشكيل فتق فتحة المريء للحجاب الحاجز مهمة في أمراض المريء مثل القرح الكيميائية والحرارية للمريء وقرحة المريء الهضمية والتهاب المريء الارتجاعي وما إلى ذلك. في هذه الحالة، يقصر المريء نتيجة لعملية الالتهاب الندبية ويتم جره إلى الأعلى ("سحبه" إلى تجويف الصدر).

في عملية تطور فتق فتحة المريء للحجاب الحاجز، يُلاحظ تسلسل اختراق أجزاء مختلفة من المريء والمعدة إلى تجويف الصدر - أولاً الجزء البطني من المريء، ثم القلب ثم الجزء العلوي من المعدة. في المراحل الأولية، يكون فتق فتحة المريء للحجاب الحاجز انزلاقيًا (مؤقتًا)، أي أن انتقال الجزء البطني من المريء إلى تجويف الصدر يحدث بشكل دوري، كقاعدة عامة، في لحظة زيادة حادة في الضغط داخل البطن. وكقاعدة عامة، يساهم إزاحة الجزء البطني من المريء إلى تجويف الصدر في تطور ضعف العضلة العاصرة المريئية السفلية، وبالتالي، الارتجاع المعدي المريئي والتهاب المريء الارتجاعي.

الأعراض فتق الحجاب الحاجز

معظم مرضى فتق الحجاب الحاجز المنزلق لا تظهر عليهم أعراض، ولكن قد يصاحب ذلك ألم في الصدر وعلامات أخرى للارتجاع. أما فتق الحجاب الحاجز المجاور للمريء، فعادةً ما يكون بدون أعراض، ولكن على عكس فتق الحجاب الحاجز المنزلق، قد يصبح مختنقًا ومعقدًا بسبب الاختناق. قد يُفاقم النزيف المعوي الخفي أو الغزير أي نوع من الفتق.

في 50% من الحالات، قد يتطور فتق الحجاب الحاجز بشكل كامن أو بأعراض طفيفة جدًا، ويكون مجرد اكتشاف عرضي أثناء فحص المريء والمعدة بالأشعة السينية أو بالمنظار. في كثير من الأحيان (في 30-35% من المرضى)، يتصدر اضطراب نظم القلب (انقباضة خارجة، تسرع القلب الانتيابي) أو ألم في منطقة القلب (ألم القلب غير التاجي) الصورة السريرية، مما يؤدي إلى أخطاء تشخيصية وفشل العلاج من قبل طبيب القلب.

الأعراض السريرية الأكثر تميزًا لفتق الحجاب الحاجز هي التالية:

[ 26 ]

ألم

غالبًا ما يكون الألم موضعيًا في المنطقة الشرسوفية وينتشر على طول المريء؛ وفي حالات نادرة، يمتد الألم إلى الظهر ومنطقة ما بين الكتفين. أحيانًا، يُلاحظ ألمٌ يشبه ألم الحزام، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ بالتهاب البنكرياس.

في حوالي 15-20% من المرضى، يكون الألم موضعيًا في منطقة القلب، ويُشتبه خطأً بأنه ذبحة صدرية أو حتى احتشاء عضلة القلب. يجب أيضًا مراعاة احتمالية الإصابة بفتق الحجاب الحاجز ومرض القلب التاجي، خاصةً وأن فتق الحجاب الحاجز غالبًا ما يحدث في سن الشيخوخة، وهو ما يُميز أيضًا مرض القلب التاجي.

من المهم جدًا في التشخيص التفريقي للألم الناتج عن فتق الحجاب الحاجز أن نأخذ في الاعتبار الظروف التالية:

• يظهر الألم في أغلب الأحيان بعد تناول الطعام، وخاصة الوجبات الكبيرة، أثناء المجهود البدني، ورفع الأثقال، والسعال، وانتفاخ البطن، في وضع أفقي؛
• يختفي الألم أو يقل بعد التجشؤ، أو القيء، أو أخذ نفس عميق، أو الانتقال إلى وضعية رأسية، وكذلك بعد تناول القلويات والماء؛
• نادرًا ما تكون الآلام شديدة للغاية؛ وغالبًا ما تكون معتدلة وخفيفة
• يشتد الألم عند الانحناء إلى الأمام.

يعود أصل الألم في فتق الحجاب الحاجز إلى الآليات الرئيسية التالية:

• ضغط النهايات العصبية والوعائية للقلب وقاع المعدة في منطقة فتحة المريء للحجاب الحاجز عند اختراقها تجويف الصدر؛
• العدوان الحمضي الهضمي لمحتويات المعدة والاثني عشر؛
• تمدد جدران المريء في حالة الارتجاع المعدي المريئي؛
• خلل الحركة المفرط في المريء، وتطور تشنج القلب؛
• في بعض الحالات، يحدث تشنج البواب.

في حال حدوث مضاعفات، تتغير طبيعة الألم في فتق الحجاب الحاجز. على سبيل المثال، مع تطور التهاب المريء، يصبح الألم في المنطقة فوق المعدة مستمرًا وشديدًا، ويكتسب طابعًا حارقًا، ويزداد مع الضغط على منطقة بروز الضفيرة الشمسية، ويضعف في وضعية الركبة والكوع وعند الانحناء للأمام. بعد تناول الطعام، لا يحدث تغير ملحوظ في متلازمة الألم. مع تطور التهاب الأحشاء، يصبح الألم خفيفًا ومؤلمًا ومستمرًا، ويتمركز في أعلى المنطقة فوق المعدة ومنطقة الناتئ الخنجري في عظم القص.

عندما يتم اختناق كيس الفتق في فتحة الفتق، يكون الألم الشديد المستمر خلف القص هو المميز، وأحيانًا يكون من طبيعة الطعن، وينتشر إلى منطقة ما بين الكتفين.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

قصور القلب، الارتجاع المعدي المريئي، التهاب المريء الارتجاعي

في حالة وجود فتق الحجاب الحاجز، يتطور مرض الارتجاع المعدي المريئي بشكل طبيعي.

وتندرج تحت هذه المجموعة الأعراض التالية لفتق الحجاب الحاجز:

• تجشؤ محتويات المعدة الحامضة، غالبًا ما يكون ممزوجًا بالصفراء، مما يُسبب طعمًا مرًا في الفم. من الممكن تجشؤ الهواء. يحدث التجشؤ بعد تناول الطعام مباشرةً، وغالبًا ما يكون شديدًا. وفقًا لـ V. Kh. Vasilenko و AL Grebenev (1978)، تعتمد شدة التجشؤ على نوع فتق الحجاب الحاجز. في فتق القلب القفوي الثابت، يكون التجشؤ شديدًا. أما في فتق القلب القفوي غير الثابت أو فتق الحجاب الحاجز القلبي الثابت، فيكون التجشؤ أقل وضوحًا؛
• التجشؤ (التجشؤ) - يحدث بعد تناول الطعام، عادةً في وضع أفقي، وغالبًا ما يكون ذلك ليلًا ("أعراض الوسادة المبللة"). غالبًا ما يحدث التجشؤ مع تناول طعام حديث أو مع وجود محتويات معدية حمضية. أحيانًا يكون حجم الكتل المتجشئة كبيرًا جدًا، وقد يؤدي إلى الإصابة بالتهاب رئوي تنفسي. يُعد التجشؤ أكثر شيوعًا في الفتق القلبي القاعدي والحجابي القلبي. يحدث التجشؤ بسبب انقباضات المريء نفسه، ولا يسبقه غثيان. في بعض الأحيان، يتم مضغ المحتويات المتجشئة وابتلاعها مرة أخرى.
• عسر البلع - صعوبة في مرور الطعام عبر المريء. عسر البلع ليس عرضًا ثابتًا، فقد يظهر ويختفي. من السمات المميزة لفتق الحجاب الحاجز أنه غالبًا ما يُلاحظ عند تناول طعام سائل أو شبه سائل، ويحدث بسبب شرب الماء الساخن جدًا أو البارد جدًا، أو تناول الطعام بسرعة كبيرة، أو بسبب عوامل نفسية. يمر الطعام الصلب عبر المريء بشكل أفضل نوعًا ما (عسر البلع المتناقض ليشتنستيرن). إذا أصبح عسر البلع مستمرًا وفقد طابعه "المتناقض"، فيجب إجراء تشخيص تفريقي مع سرطان المريء، ويجب الاشتباه في حدوث مضاعفات لفتق الحجاب الحاجز (اختناق الفتق، أو الإصابة بقرحة هضمية في المريء، أو تضيق المريء).
• ألم خلف القص عند بلع الطعام - يظهر عندما يتفاقم فتق الحجاب الحاجز بسبب التهاب المريء الارتجاعي؛ ومع تراجع التهاب المريء ، يقل الألم؛
• حرقة المعدة من أكثر أعراض فتق الحجاب الحاجز شيوعًا، وخاصةً الفتق المحوري. تُلاحظ حرقة المعدة بعد تناول الطعام، وفي وضع أفقي، وغالبًا ما تحدث ليلًا. لدى العديد من المرضى، تكون حرقة المعدة شديدة، وقد تُصبح العرض الرئيسي لفتق الحجاب الحاجز.
• الفواق - قد يحدث لدى 3-4% من مرضى فتق الحجاب الحاجز، وخاصةً الفتق المحوري. من السمات المميزة للفواق مدته (عدة ساعات، وفي الحالات الأكثر شدة - حتى عدة أيام) واعتماده على تناول الطعام. يُفسر سبب الفواق بتهيج العصب الحجابي بسبب كيس الفتق والتهاب الحجاب الحاجز (التهاب الحجاب الحاجز).
• حرقة وألم في اللسان - وهو عرض نادر لفتق الحجاب الحاجز، قد يكون ناتجًا عن ارتجاع محتويات المعدة أو الاثني عشر إلى تجويف الفم، وأحيانًا إلى الحنجرة (نوع من "حرقة المعدة" في اللسان والحنجرة). تسبب هذه الظاهرة ألمًا في اللسان وبحة في الصوت في كثير من الأحيان.
• يُصاحب فتق الحجاب الحاجز غالبًا أمراض الجهاز التنفسي، مثل التهاب القصبة الهوائية والشعب الهوائية، والتهاب الشعب الهوائية الانسدادي، ونوبات الربو القصبي، والالتهاب الرئوي التنفسي (متلازمة القصبات المريئية). من بين هذه الأعراض، يُعدّ استنشاق محتويات المعدة إلى الجهاز التنفسي أمرًا بالغ الأهمية. وعادةً ما يُلاحظ هذا في الليل، أثناء النوم، إذا تناول المريض وجبة عشاء دسمة قبل النوم بقليل. تحدث نوبة سعال مستمر، غالبًا ما يصاحبها اختناق وألم خلف عظمة القص.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

الفحص الموضوعي للمريض

عندما يقع تجويف المعدة مع فقاعة الهواء الموجودة فيه في تجويف الصدر، يمكن سماع صوت طبلة الأذن في الحيز الفقري على الجانب الأيسر أثناء القرع.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]

متلازمة فقر الدم

يُنصح بتحديد هذه المتلازمة باعتبارها الأكثر أهمية في الصورة السريرية، لأنها غالبًا ما تبرز وتخفي مظاهر أخرى لفتق الحجاب الحاجز. وكقاعدة عامة، يرتبط فقر الدم بنزيف متكرر مخفي من أسفل المريء والمعدة بسبب التهاب المريء الارتجاعي والتهاب المعدة التآكلي وأحيانًا قرحة هضمية في المريء السفلي. فقر الدم هو نقص الحديد ويتجلى مع جميع الأعراض المميزة له. أهم العلامات السريرية لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد: الضعف والدوار واسوداد العينين وشحوب الجلد والأغشية المخاطية المرئية ومتلازمة نقص الحديد (جفاف الجلد والتغيرات الغذائية في الأظافر وتشوهات التذوق والشم) وانخفاض محتوى الحديد في الدم ونقص تصبغ كريات الدم الحمراء وتفاوت كريات الدم الحمراء واختلال كريات الدم الحمراء وانخفاض الهيموغلوبين وكريات الدم الحمراء وانخفاض مؤشر اللون.

[ 47 ]، [ 48 ]

إستمارات

لا يوجد تصنيف واحد لفتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز (فتق الحجاب الحاجز). ومن أهمها ما يلي:

[ 49 ]

التصنيف على أساس السمات التشريحية

هناك ثلاثة خيارات مختلفة:

1. الفتق المنزلق (المحوري). يتميز بإمكانية دخول الجزء البطني من المريء، مع فؤاد المعدة، وقاع المعدة، بحرية إلى تجويف الصدر عبر فتحة المريء المتسعة في الحجاب الحاجز، والعودة إلى تجويف البطن (عند تغير وضعية المريض).
2. فتق ما حول المريء. في هذا النوع، يبقى الجزء الطرفي من المريء والقلب تحت الحجاب الحاجز، لكن جزءًا من قاع المعدة يخترق تجويف الصدر ويقع بجوار الجزء الصدري من المريء (ما حول المريء).
3. نوع مختلط من الفتق. في النوع المختلط من الفتق الحجابي، يُلاحظ مزيج من الفتق المحوري والفتق حول المريء.

[ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]

التصنيف حسب حجم اختراق المعدة لتجويف الصدر

يعتمد هذا التصنيف على المظاهر الشعاعية للمرض. هناك ثلاث درجات من فتق الحجاب الحاجز.

• فتق الحجاب الحاجز من الدرجة الأولى - الجزء البطني من المريء يقع في تجويف الصدر (فوق الحجاب الحاجز)، ويكون القلب على مستوى الحجاب الحاجز، والمعدة مرتفعة وملاصقة مباشرة للحجاب الحاجز.
• فتق الحجاب الحاجز من الدرجة الثانية - الجزء البطني من المريء يقع في تجويف الصدر، وفي منطقة فتحة المريء مباشرة يقع جزء من الحجاب الحاجز بالفعل.
• فتق الحجاب الحاجز من الدرجة الثالثة - الجزء البطني من المريء والقلب وجزء من المعدة (القاع والجسم، وفي الحالات الشديدة حتى الجزء الغاري) تقع فوق الحجاب الحاجز.

[ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]، [ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]

التصنيف السريري

أ. نوع الفتق

• ثابتة أو غير ثابتة (للفتق المحوري والمريء)؛
• محوري - المريء، القلبي القاعدي، المجموع الفرعي والمجموع المعدي؛
• المريء (القاعي، الغاري)؛
• مريء قصير خلقي مع "معدة صدرية" (تشوه نمائي)؛
• أنواع أخرى من الفتق (الفتق المعوي الدقيق، والفتق الثربي، وما إلى ذلك).

ب. مضاعفات فتق الحجاب الحاجز

1. التهاب المريء الارتجاعي
   1. الخصائص المورفولوجية - نزلية، تآكلية، تقرحية
   2. قرحة هضمية في المريء
   3. تضيق التهابي ندبي و/أو قصر المريء (قصر مكتسب للمريء)، ودرجة شدتهما
2. نزيف المريء الحاد أو المزمن (المريء المعدي)
3. هبوط رجعي للغشاء المخاطي للمعدة إلى المريء
4. انغمار المريء في الجزء الفتقي
5. ثقب المريء
6. الذبحة الصدرية الانعكاسية
7. الفتق المحبوس (في الفتق المجاور للمريء)

ب. السبب المشتبه به لفتق الحجاب الحاجز

خلل الحركة في الجهاز الهضمي، زيادة الضغط داخل البطن، ضعف هياكل النسيج الضام المرتبط بالعمر، إلخ. آلية حدوث الفتق: الدفع، الجر، مختلط.

ز. الأمراض المصاحبة

د. شدة التهاب المريء الارتجاعي

• الشكل الخفيف: أعراض ضعيفة، وأحياناً غيابها (في هذه الحالة يتم تأكيد وجود التهاب المريء على أساس بيانات الأشعة السينية للمريء، والتنظير المريئي، والخزعة المستهدفة).
• شدة متوسطة: تظهر أعراض المرض بوضوح، ويحدث تدهور في الحالة العامة وانخفاض في القدرة على العمل.
• الدرجة الشديدة: أعراض واضحة لالتهاب المريء بالإضافة إلى المضاعفات - في المقام الأول الهياكل الهضمية والقصر الندبى للمريء.

[ 64 ]، [ 65 ]، [ 66 ]

المضاعفات والنتائج

• يتطور التهاب المعدة المزمن وقرحة الجزء الفتاقي من المعدة مع فتق حجابي مزمن. وبطبيعة الحال، تُخفي أعراض الفتق نفسه. ويُتحقق من التشخيص أخيرًا عن طريق تنظير المعدة وفحص المريء والمعدة بالأشعة السينية. ومن المعروف وجود متلازمة كاي - فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز، والتهاب معدة وقرحة في جزء المعدة الواقع في تجويف الصدر.
• النزيف وفقر الدم. يُلاحظ نزيف حاد معدي في ١٢-١٨٪ من الحالات، ونزيف خفي في ٢٢-٢٣٪ منها. يحدث النزيف بسبب قرحة هضمية، وتآكلات في المريء والمعدة. غالبًا ما يؤدي فقدان الدم الخفي المزمن إلى الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد. وفي حالات أقل شيوعًا، يتطور فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين _ب١٢ بسبب ضمور قاع المعدة وتوقف إنتاج البروتين المعدي المخاطي.
• يُعد انحشار فتق في فتحة المريء في الحجاب الحاجز أخطر المضاعفات. وتتضمن الصورة السريرية لانحشار فتق الحجاب الحاجز الأعراض التالية:
  • ألم تشنجي شديد في المنطقة فوق المعدة والغضروف الأيسر (يخف الألم إلى حد ما عند الاستلقاء على الجانب الأيسر)؛
  • الغثيان والقيء مع الدم؛
  • ضيق في التنفس، زرقة، تسرع القلب، انخفاض ضغط الدم؛
  • بروز الجزء السفلي من الصدر، والتأخر في التنفس؛
  • صوت صندوقي أو التهاب طبلة الأذن وضعف حاد أو غياب التنفس في الأجزاء السفلية من الرئتين على الجانب المصاب؛ في بعض الأحيان يتم تحديد ضجيج التمعج المعوي؛
  • من الممكن من الناحية الإشعاعية اكتشاف تحول في المنصف نحو الجانب السليم.

عند اختناق فتق ما حول المريء، يتطور متلازمة بوري - نغمة صوتية طبلية أثناء قرع الحيز الفقري على اليسار عند مستوى الفقرات الصدرية، وضيق في التنفس، وصعوبة في البلع، وتأخر التباين عند المرور عبر المريء.

• يعتبر التهاب المريء الارتجاعي أحد المضاعفات الطبيعية والشائعة لفتق الحجاب الحاجز.

المضاعفات الأخرى لفتق الحجاب الحاجز - هبوط الغشاء المخاطي المعدي إلى المريء، وانغلاف المريء في الجزء الفتقي - نادرة ويتم تشخيصها عن طريق الأشعة السينية والتنظير للمريء والمعدة.

[ 67 ]، [ 68 ]، [ 69 ]، [ 70 ]، [ 71 ]، [ 72 ]، [ 73 ]

التشخيص فتق الحجاب الحاجز

يعتمد التشخيص على استخدام الأساليب الآلية وطرق الفحص السريري للمريض والتشخيص التفريقي لهذا المرض.

تشخيص فتق الحجاب الحاجز بالأشعة السينية

يتميز الفتق الحجابي الثابت الكبير بالخصائص الشعاعية المميزة التالية:

• قبل أخذ كتلة التباين، يتم تحديد تراكم الغاز في المنصف الخلفي، والذي يحيط به شريط ضيق من جدار كيس الفتق؛
• بعد تناول كبريتات الباريوم يتم تحديد ملء الجزء من المعدة الذي سقط في تجويف الصدر؛
• يشكل موقع فتحة المريء في الحجاب الحاجز "شقوقًا" على محيط المعدة.

يُكتشف فتق الحجاب الحاجز المحوري الصغير عادةً عندما يكون المريض مستلقيًا أفقيًا على بطنه. أعراضه الرئيسية هي:

• توطين مرتفع للعضلة العاصرة المريئية العلوية (المكان الذي يمر فيه الجزء الأنبوبي من المريء إلى أمبولته)؛
• موقع القلب فوق فتحة المريء للحجاب الحاجز؛ وجود عدة طيات متعرجة من الغشاء المخاطي للمعدة في التكوين فوق الحجاب الحاجز (طيات المريء أضيق وعددها أقل)؛
• ملء الفتق المحوري باستخدام مادة التباين من المريء.

يتميز فتق الحجاب الحاجز حول المريء بالخصائص المميزة التالية:

• يمتلئ المريء جيدًا بكتلة التباين، ثم يمر التباين عبر الفتق ويصل إلى القلب، الذي يقع على مستوى فتحة المريء أو أسفلها؛
• يدخل معلق الباريوم من المعدة إلى الفتق (جزء من المعدة)، أي من تجويف البطن إلى الصدر، وهذا يظهر بوضوح في الوضع الرأسي وخاصة الأفقي للمريض؛
• عندما يتم خنق الفتق القاعدي تحت المريء، تزداد فقاعة الغاز في المنصف بشكل حاد، ويظهر مستوى أفقي من محتويات الفتق السائلة على خلفيتها.

[ 74 ]، [ 75 ]، [ 76 ]، [ 77 ]

في جي دي إس

يكشف تنظير المريء عن عدم كفاية القلب، حيث يكون تجويف الفتق مرئيًا بوضوح، كما أن علامة فتق الحجاب الحاجز هي أيضًا انخفاض المسافة من القواطع الأمامية إلى القلب (أقل من 39-41 سم).

عادة ما يكون الغشاء المخاطي للمريء ملتهبًا، وقد تظهر عليه تآكلات وقرحة هضمية.

[ 78 ]، [ 79 ]، [ 80 ]، [ 81 ]

قياس ضغط المريء

تتميز الفتوق الحجابية المحورية بتمدد المنطقة السفلية ذات الضغط المتزايد فوق الحجاب الحاجز؛ حيث تنزاح هذه المنطقة السفلية ذات الضغط المتزايد بالقرب من فتحة المريء. ويُحدد موقع فتحة المريء من الحجاب الحاجز بظاهرة انعكاس الموجات التنفسية، أي بتغير اتجاه قمم الأسنان التنفسية من الموجب إلى السالب (ف. خ. فاسيلنكو، أ. ل. جريبينيف، ١٩٧٨).

تحتوي الفتق القلبي القاعدي الكبير والفتق المعدي الجزئي على منطقتين من الضغط المتزايد: الأولى عندما يمر البالون عبر فتحة المريء للحجاب الحاجز؛ والثانية تتوافق مع موقع العضلة العاصرة المريئية السفلية، والتي تنزاح إلى الأسفل.

[ 82 ]، [ 83 ]

تشخيص متباين

يُفرّق فتق الحجاب الحاجز عن جميع أمراض الجهاز الهضمي، والتي تشمل ألمًا في المنطقة فوق المعدة وخلف القص، وحرقة المعدة، والتجشؤ، والتقيؤ، وعسر البلع. لذا، يجب التفريق بين فتق الحجاب الحاجز والتهاب المعدة المزمن، وقرحة المعدة، والتهاب البنكرياس المزمن، وأمراض الأمعاء الغليظة، والأمراض الالتهابية في القناة الصفراوية. في هذه الحالة، من الضروري تحليل أعراض هذه الأمراض بدقة (موضحة في الفصول ذات الصلة) وإجراء تصوير مقطعي محوسب للقناة الصفراوية (FGDS) وتصوير بالأشعة السينية للمعدة، مما يُمكّن في أغلب الأحيان من تشخيص فتق الحجاب الحاجز أو استبعاده بشكل موثوق.

في بعض الأحيان، يجب التمييز بين فتق الحجاب الحاجز وبين ارتخاء الحجاب الحاجز أو شلله (داء بيتي). فعندما يرتخي الحجاب الحاجز، تقل مقاومته، وتنتقل الأعضاء البطنية إلى تجويف الصدر، ولكن على عكس فتق الحجاب الحاجز، لا تقع هذه الأعضاء فوق الحجاب الحاجز، بل أسفله.

يمكن أن يكون ارتخاء الحجاب الحاجز خلقيًا أو مكتسبًا، أيمنًا أو أيسرًا، جزئيًا أو كليًا. في حالة فتق الحجاب الحاجز، عادةً ما يكون من الضروري التمييز بين ارتخاء القبة اليسرى للحجاب الحاجز. في هذه الحالة، تتحرك المعدة والأمعاء الغليظة (زاوية الطحال، وأحيانًا جزء من القولون المستعرض) لأعلى، ويتشوه شكل المعدة بشكل ملحوظ، ويحدث انحناء فيها، مما يُشبه معدة الشلال.

الأعراض الرئيسية لارتخاء القبة اليسرى للحجاب الحاجز هي كما يلي:

• الشعور بثقل في المنطقة فوق المعدة بعد تناول الطعام؛
• عسر البلع؛
• التجشؤ؛
• الغثيان، وأحيانا القيء؛
• حرقة في المعدة؛
• خفقان القلب وضيق التنفس؛
• السعال الجاف؛
• يكشف فحص الأشعة السينية عن ارتفاع مستمر في مستوى القبة اليسرى للحجاب الحاجز. أثناء التنفس، تؤدي القبة اليسرى للحجاب الحاجز حركات طبيعية (تنخفض عند الشهيق، وترتفع عند الزفير) وحركات متناقضة (ترتفع عند الشهيق، وتنخفض عند الزفير)، إلا أن نطاق حركتها محدود.
• يُلاحظ تعتيم المجال السفلي للرئة اليسرى ونزوح ظل القلب إلى اليمين؛
• تقع فقاعة الغاز في المعدة والثنية الطحالية في القولون، على الرغم من انتقالهما إلى تجويف الصدر، تحت الحجاب الحاجز.

في كثير من الأحيان، يُفرّق فتق الحجاب الحاجز عن مرض القلب الإقفاري (في حال وجود ألم في الصدر أو عدم انتظام ضربات القلب). من السمات المميزة لمرض القلب الإقفاري (على عكس فتق الحجاب الحاجز) حدوث ألم في ذروة الإجهاد البدني أو النفسي والعاطفي، وإشعاع متكرر للألم في الذراع الأيسر ولوح الكتف الأيسر، وتغيرات إقفارية في مخطط كهربية القلب. بالنسبة لألم خلف القص الناتج عن فتق الحجاب الحاجز، فإن حدوثه في وضع أفقي، وتخفيف الألم في وضع رأسي وبعد تناول القلويات، ووجود حرقة شديدة في المعدة تحدث بعد تناول الطعام، وغياب التغيرات الإقفارية في مخطط كهربية القلب هي سمات مميزة. ومع ذلك، يجب ألا ننسى أنه من الممكن الجمع بين مرض القلب الإقفاري وفتق الحجاب الحاجز، وأن فتق الحجاب الحاجز يمكن أن يسبب تفاقم مرض القلب الإقفاري.

[ 84 ]، [ 85 ]

علاج او معاملة فتق الحجاب الحاجز

لا يتطلب الفتق الانزلاقي غير المصحوب بأعراض في فتحة المريء (الفتق الحجابي) أي علاج محدد. أما المرضى المصابون بارتجاع المريء المصاحب، فيحتاجون إلى علاج. أما الفتق المجاور للمريء، فيتطلب علاجًا جراحيًا بسبب خطر الاختناق.