الأشعة السينية للمريء

يتضمن فحص المريء بالأشعة السينية التنظير الفلوري الديناميكي باستخدام معلق تباين الباريوم وسلسلة من الصور الموجهة. يراقب الطبيب مرور التباين آنيًا، ويقيّم شكل التجويف، والحركة الدودية، واحتباس التباين، وراحة الطيات، ووجود عيوب في الحشوة. عند الضرورة، يُستخدم التصوير مزدوج التباين باستخدام حبيبات مُكَوِّنة للغازات للكشف بشكل أفضل عن التغيرات الطفيفة في الغشاء المخاطي. ويظل هذا الشكل هو المعيار للتقييم الوظيفي والتشريحي للمريء في عدد من التطبيقات السريرية. [1]

في إدارة المرضى الحديثة، يُكمّل تصوير المريء بالأشعة السينية التنظير الداخلي، لا أن يحل محله. فبينما يُعدّ التنظير الداخلي ضروريًا لأخذ الخزعة والعلاج، فإن التنظير الفلوري يتفوق في تقييم الحركة، وتحديد مستوى الانسداد الميكانيكي، وتقييم معدل المرور بموضوعية. تُشدد إرشادات الفحوصات المناسبة على دور تصوير المريء بالأشعة السينية ثنائي الطور في علاج عسر البلع خلف القص لدى المرضى ذوي المناعة الطبيعية. [2]

هناك اختلافات خاصة في هذه التقنية. تُستخدم دراسة بلع الباريوم المُعدَّل لتقييم مرحلة البلع الفموية البلعومية، ويُستخدم ما يُسمى "تصوير المريء بالباريوم المُؤقَّت" في حالات تعذر الارتخاء المريئي لقياس كمية إخلاء التباين على فترات زمنية مُوحَّدة. تُدمج هذه الأساليب في الإرشادات السريرية الحالية لاضطرابات الحركة. [3]

في حال الاشتباه بثقب المريء، يبدأ الفحص باستخدام مادة تباين قابلة للذوبان في الماء تحتوي على اليود. إذا لم يُكتشف أي تسرب، يُستخدم معلق الباريوم لزيادة الحساسية. تُقلل هذه الخوارزمية المكونة من خطوتين من خطر التهاب المنصف، وتُعتبر الأكثر موثوقية لتأكيد وجود عيب فيه. [4]

الجدول 1. أين تعتبر الأشعة السينية للمريء هي الطريقة الأولى، وأين تعتبر طريقة مساعدة؟

المهمة السريرية	دور التنظير الفلوري
عسر البلع خلف القص دون وجود علامات إنذار واضحة	غالبًا ما تكون الطريقة الأولى لتحديد موقع العائق وتقييم الممر هي
الاشتباه في الإصابة بتعذر الارتخاء المريئي واضطرابات الحركة الأخرى	دور مهم في تحديد كمية الإخلاء والشكل
الاشتباه في وجود ثقب	البدء باستخدام التباين القابل للذوبان في الماء كاختبار تسرب
ورم مخاطي مشتبه به	دور مساعد، الطريقة المختارة للتحقق هي التنظير الداخلي مع الخزعة
استنادًا إلى المعايير المهنية والتوصيات المتعلقة بأهمية البحث. [5]

دواعي الاستعمال: متى ولماذا يتم وصف الأشعة السينية للمريء

يُعدّ عسر البلع خلف القص مؤشرًا رئيسيًا. يساعد التنظير الفلوري على التمييز بين الانسداد الميكانيكي وضعف الحركة، وتحديد مستوى ومدى التضيق، وتقييم تأثير الجاذبية ووضعية الجسم على مرور التباين. يُسهّل هذا اختيار خيارات علاجية أخرى - مثل التنظير الداخلي، أو التصوير المقطعي المحوسب للرقبة والصدر، أو قياس الضغط عالي الدقة. [6]

تتطلب اضطرابات الحركة، بما في ذلك تعذر الارتخاء المريئي، وفرط انقباض المريء، والتشنج الطرفي، فحوصات منسقة. ويظل قياس الضغط عالي الدقة وفقًا لتصنيف شيكاغو الإصدار الرابع هو المعيار الأمثل لتحديد النمط. ومع ذلك، يُعد التصوير الشعاعي وتصوير المريء الكمي بالباريوم الموقوت ضروريين لتأكيد الأهمية السريرية ومراقبة الاستجابة للعلاج. [7]

تُعدّ حالات ما بعد الجراحة والاشتباه في وجود تسريبات في الخيوط الجراحية أو التفاغرية مجالًا آخر للتطبيق. في هذه الحالة، يُستخدم التباين القابل للذوبان في الماء أولًا، وإذا كانت نتيجة الاختبار سلبية وكان هناك اشتباه سريري مرتفع، يُجرى فحص الباريوم. في حال تأكيد وجود تسريب، يُخطط لمزيد من التصوير والعلاج متعدد التخصصات. [8]

يتم تقييم عسر البلع الفموي البلعومي باستخدام دراسة بلع الباريوم المعدلة، بالتعاون مع معالج نطق وأخصائي أشعة. تتيح هذه الدراسة منخفضة الجرعة تصوير الشفط، وتأخر البلع، والمناورات التعويضية آنيًا. [9]

الجدول 2. المؤشرات والبدائل المفضلة

الموقف	الأشعة السينية للمريء	ما الذي يكمل أو يحل محل
عسر البلع خلف القص	نعم، تنظير ثنائي البيز	التنظير الداخلي، وإذا لزم الأمر، التصوير المقطعي المحوسب
عسر البلع الفموي البلعومي	نعم، دراسة البلع المعدلة	التقييم التنظيري للبلع حسب المؤشرات
الاشتباه في الإصابة بمرض تعذر الارتخاء المريئي	نعم، بما في ذلك الطريقة المحددة بالوقت	قياس الضغط عالي الدقة كمعيار
الاشتباه في وجود ثقب	نعم، التباين القابل للذوبان في الماء أولاً	التصوير المقطعي المحوسب باستخدام مادة التباين القابلة للذوبان في الماء عن طريق الفم حسب الإشارة
تجميع توصيات الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي، والجمعيات الطبية، والمراجعات. [10]

موانع الاستعمال والاحتياطات

في حال الاشتباه في وجود ثقب، يُمنع استخدام الباريوم في البداية. يُمتصّ التباين المحتوي على اليود القابل للذوبان في الماء بسرعة، وهو أكثر أمانًا عند تطبيقه على المنصف أو تجويف الصدر. إذا كانت نتيجة الاختبار الأولي سلبية، يُسمح باستخدام الباريوم كخطوة ثانية لزيادة دقة التشخيص. [11]

في حالات ارتفاع خطر الشفط، يُفضّل استخدام محاليل اليود منخفضة الأسمولية. يُحدّد اختيار المادة والحجم بشكل فردي، مع مراعاة عوامل الخطر الأيضية والقلبية التنفسية وتوصيات سلامة التباين. [12]

يتطلب وجود تاريخ من الحساسية تجاه الأدوية المحتوية على اليود استراتيجية بديلة. في الفحوصات التشخيصية العاجلة، يُنصح بمناقشة موازنة الفوائد والمخاطر، والنظر في إجراء التنظير الداخلي المباشر أو التصوير المقطعي المحوسب. يُتخذ القرار بالتشاور مع الفريق المعالج. [13]

بالنسبة للنساء الحوامل، تُجرى الأشعة السينية فقط للأغراض المحددة بدقة، مع تحسين الجرعة والحماية. في حالات التهديد الحاد لحياة الأم، تُعطى الأولوية للتشخيص السريع والدقيق، مع الالتزام بمبادئ الحد الأدنى من التعرض المعقول. [14]

الجدول 3. موانع الاستعمال والبدائل الآمنة

مشكلة	ما يجب تجنبه	ماذا تختار
الاشتباه في وجود ثقب	الباريوم في البداية	مادة التباين القابلة للذوبان في الماء، ثم الباريوم إذا كانت نتيجة الاختبار سلبية
ارتفاع خطر الطموح	محاليل فرط الأسمولية	عامل يحتوي على اليود منخفض الأسمولية تحت السيطرة
حساسية شديدة للأدوية التي تحتوي على اليود	عوامل التباين الفموية المحتوية على اليود	التنظير الداخلي أو التصوير المقطعي المحوسب حسب الإشارة
الحمل	البحث بدون مؤشرات صارمة	التخصيص مع الحماية وتقليل الجرعة
وفقًا للمبادئ التوجيهية بشأن التباينات وحالات الطوارئ المريئية. [15]

كيفية عمل الإجراء: التحضير والمراحل

يتضمن التحضير مناقشة الأعراض والأدوية والحساسية، بالإضافة إلى الصيام في الليلة السابقة للفحص، إذا نصّ البروتوكول على ذلك. يخلع المريض المجوهرات والأشياء التي قد تُسبب تشوهات. ويتم توضيح احتمالية الحمل بشكل دقيق. يُحسّن هذا من جودة الصورة ويُقلل من الحاجة إلى تكرار التعريضات. [16]

خلال المرحلة الأولى، يبتلع المريض عدة رشفات من محلول الباريوم متغير اللزوجة. يُسجل الطبيب مقاطع فيديو قصيرة ومقاطع مُستهدفة في أوضاع مختلفة للجسم، مع القيام أحيانًا بضغط خفيف على جدار البطن الأمامي. أثناء التصوير ثنائي التباين، تُعطى حبيبات مُكوّنة للغاز لتنعيم الطيات وتحسين رؤية الغشاء المخاطي. [17]

في حالة عسر البلع الفموي البلعومي، يُجرى الاختبار بالتعاون مع معالج نطق. يُقيّم الاتساق، من سائل إلى سميك، ويُقيّم الشفط، وتأخر البلع، وفعالية التقنيات التعويضية. هذا إجراء بجرعات منخفضة يسمح بتطوير استراتيجية غذائية آمنة. [18]

في حالات تعذر الارتخاء المريئي واضطرابات الحركة الأخرى، يُجرى تصوير المريء بالباريوم المُؤقت: يشرب المريض كمية قياسية من الباريوم، ويقيس الطبيب عمود التباين وعرض المريء على فترات زمنية محددة. تُستخدم هذه القياسات للتقييم الأولي ولمتابعة ما بعد العلاج. [19]

الجدول 4. تحضير المريض

فقرة	لماذا هذا ضروري؟
الإبلاغ عن الأدوية والحساسية	تصحيح المخطط واختيار التباين
الحفاظ على انقطاع في تناول الطعام وفقا للبروتوكول	تقليل الآثار ومخاطر الطموح
إزالة المجوهرات والمعادن	تحسين جودة الصورة
الإبلاغ عن احتمال حدوث حمل	تحسين الجرعة والحماية
وفقًا للمعايير المهنية لـ ACR ومواد المريض. [20]

التقنيات والقدرات التشخيصية

يكشف التصوير أحادي التباين باستخدام الباريوم بفعالية عن عيوب الحشو، والتضيقات الخشنة، والانسدادات، ومستوى احتباس التباين. أما التصوير ثنائي التباين، فيزيد من حساسية التغيرات المخاطية الدقيقة والآفات المسطحة بفضل تنعيم الطيات وتباين الباريوم الهوائي. ويتخذ الطبيب قراره بناءً على الحالة السريرية. [21]

يُوحِّد تصوير المريء بالباريوم المُؤقَّت القياسات. يُقيَّم ارتفاع عمود الباريوم وعرض المريء بعد دقيقة واحدة، وثلاث دقائق، وخمس دقائق. يرتبط انخفاض ارتفاع العمود بعد العلاج بالتحسن السريري، ويُستخدم للمراقبة. تُوصي جمعيات أمراض الجهاز الهضمي بهذه الطريقة كمؤشر موضوعي للاستجابة في حالات تعذر الارتخاء المريئي. [22]

صُممت دراسة البلع المُعدَّلة لتقييم المرحلتين الفموية والبلعومية. يُصوَّر الشفط، والارتجاع الأنفي، والاحتباس في الوديان والجيوب الكمثرية، وفعالية الوضعيات والمناورات. تُجرى الدراسة بأوضاع تعرض منخفضة، وتُعتبر دراسة بجرعات منخفضة. [23]

في حال الاشتباه في وجود تسرب بعد جراحة أو صدمة، تُستخدم عوامل تباين قابلة للذوبان في الماء، وأحيانًا بالتزامن مع التصوير المقطعي المحوسب باستخدام التباين الفموي. يؤثر اختيار التسلسل على الحساسية والسلامة، وهو ما ينعكس في المراجعات الحديثة. [24]

الجدول 5. الخيارات المتناقضة والمهام النموذجية

خيار	ما الذي يظهر بشكل أفضل؟	متى يكون ذلك مفضلا؟
تعليق الباريوم، تباين واحد	التضيقات، والانسدادات، وعيوب الملء	علم الصرف الأساسي ومعدل المرور
التباين المزدوج مع الباريوم والهواء	تغيرات طفيفة في الغشاء المخاطي، آفات مسطحة	التغيرات الالتهابية أو الورمية المبكرة المشتبه بها
مادة تباين تحتوي على اليود القابل للذوبان في الماء	التسريبات والثقوب	متابعة ما بعد الجراحة، والصدمات، وعيب الجدار المشتبه به
تقنية الباريوم الموقوتة	الإخلاء الكمي	التقييم الأساسي والمتابعة في حالة الخلل الارتخائي المريئي
وفقًا للمعايير المهنية والتوصيات السريرية. [25]

اضطراب الارتخاء العضلي والاضطرابات الحركية الأخرى: ماذا يكشف عنه التصوير بالأشعة السينية؟

تعتمد الاستراتيجية الحالية على قياس الضغط عالي الدقة وفقًا لتصنيف شيكاغو الإصدار الرابع لتصنيف اضطرابات الحركة. ويُكمل الفحص الشعاعي ذلك، إذ يُظهر "الانقباض العضلي"، واحتباسًا كبيرًا للباريوم، وتوسعًا في المريء، ومستويات وظيفية، والتواءً في الحالات المزمنة. تُعزز هذه الميزات من ثقة التشخيص وتُساعد في تخطيط العلاج. [26]

تتيح تقنية الباريوم الموقوتة تقييمًا موضوعيًا لتأثير العلاج بعد التوسيع الهوائي، أو بضع العضلة، أو بضع العضلة بالمنظار. كلما زادت سرعة سقوط عمود الباريوم وتضييق المريء بعد خمس دقائق، زادت احتمالية الاستجابة السريرية. تُدرج هذه الطريقة ضمن توصيات جمعيات أمراض الجهاز الهضمي لحالات تعذر الارتخاء المريئي. [27]

في حالات فرط انقباض المريء وتشنج الطرف البعيد، يساعد التصوير الشعاعي على التمييز بين التأخرات المؤقتة والمستمرة، وتحديد السمات التشريحية المرتبطة بها والتي لا تظهر خلال جلسة قياس ضغط قصيرة. هذا يُحسّن التفسير السريري للنتائج ويساعد على تجنب التدخلات غير الضرورية. [28]

من المهم تذكر أن الفحص بالأشعة السينية لا يُغني عن قياس الضغط لتحديد النمط النهائي. فدمج عدة أساليب يُحسّن دقة التشخيص وإمكانية تكراره، ويتوافق بشكل أفضل مع نتائج العلاج. [29]

الجدول 6. تصوير المريء بالباريوم المُؤقت في حالات تعذر الارتخاء المريئي: المقاييس الرئيسية

لحظة القياس	ماذا يتم تقييمه؟	التفسير السريري
دقيقة واحدة	ارتفاع عمود الباريوم وعرض المريء	الإخلاء الأولي والاستجابة المبكرة
ثلاث دقائق	نفس المعلمات	ديناميكيات المرور والحساسية للعلاج
خمس دقائق	نفس المعلمات	المعيار الرئيسي للتحكم في الاستجابة بعد العلاج
في غضون بضعة أشهر	مقارنة بالقيم الأصلية	مراقبة تكرار الأعراض
وفقًا للكتب الإرشادية حول مرض تعذر الارتخاء المريئي والمقالات المنهجية حول الطريقة الموقوتة. [30]

الاشتباه في وجود ثقب أو تسريبات ما بعد الجراحة

في حال الاشتباه في تمزق تلقائي أو ثقب ناتج عن أسباب طبية، تبدأ الخوارزمية بإعطاء صبغة قابلة للذوبان في الماء عن طريق الفم تحت التنظير الفلوري. تُعدّ النتيجة الأولية السلبية مع استمرار الشك سببًا لإجراء اختبار الباريوم لزيادة الحساسية. يُقلل هذا النهج من خطر التهاب الصفاق أو التهاب المنصف بالباريوم، وهو مدعوم على نطاق واسع من قبل الإرشادات السريرية. [31]

يُعد التصوير المقطعي المحوسب باستخدام مادة التباين الفموية القابلة للذوبان في الماء، وإعادة بناء الأوعية الدموية والمنصف، دقيقًا في تقييم الهواء والسوائل خارج التجويف، ويُستخدم بشكل متزايد كعلاج مساعد أو بديل، خاصةً في الحالات الشديدة. يعتمد اختيار الطريقة العلاجية على توافرها وحالة المريض. [32]

في حالات الثقب الخفيف أو المتوسط المُحدد بالمنظار، يُنصح بالطرق التنظيرية لإغلاق العيب، بما في ذلك التثبيت والدعامة، مع متابعة دراسة التباين لاحقًا. وُصف هذا النهج في وثائق الجمعية الأوروبية للتنظير. [33]

تتطلب الأجسام الغريبة وبقايا الطعام في المريء إزالتها بالمنظار كأولوية. تساعد الأشعة السينية في تأكيد مستوى الانسداد واستبعاد المضاعفات، إلا أن التنظير الداخلي في الوقت المناسب هو النهج العلاجي الأساسي. [34]

الجدول 7. تشخيص الثقب: خوارزمية خطوة بخطوة

خطوة	طريقة	مهمة
أولاً	مادة التباين القابلة للذوبان في الماء تحت التنظير الفلوري	فحص التسرب
ثانياً مع سلبي أولاً	مرحلة الباريوم	زيادة الحساسية
إضافة	التصوير المقطعي المحوسب باستخدام التباين الفموي	تقييم الهواء والسوائل خارج التجويف
الخطوات التالية	العلاج بالمنظار أو الجراحة	إغلاق العيب والصرف
وفقًا للمبادئ التوجيهية والمراجعات الحديثة حول أمراض المريء الطارئة. [35]

الحمل الإشعاعي وكيفية تقليله

تصوير المريء بالأشعة السينية هو إجراءٌ بجرعاتٍ تتراوح بين المنخفضة والمتوسطة. في دراسات البلع المُعدّلة لدى البالغين، يبلغ متوسط الجرعة الفعالة في السلسلة الحديثة ما يقارب أعشار الملي سيفرت. أما في سلسلة الجهاز الهضمي العلوي، فتبلغ القيمة المُقدّرة حوالي ستة ملي سيفرت. يعتمد التعرض الفعلي على مدة التنظير الفلوري، ووزن الجسم، والتقنية المُستخدمة. [36]

يتم تقليل الجرعة من خلال الأنماط النبضية، وتحديد المجال، وحلقات الفيديو القصيرة بدلاً من التنظير الفلوري المستمر، وبروتوكولات طب الأطفال. من المفيد للمرضى مقارنة الجرعات بالإشعاع الخلفي الطبيعي وفهم أن الإشعاع المؤين لا يبقى في الجسم. وكدليل، يُعطي تصوير الصدر بالأشعة السينية حوالي عُشر ملي سيفرت، بينما يُعطي التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض حوالي ثمانية ملي سيفرت. [37]

لاختبار التثقيب، يُخطط لاستخدام مرحلة قابلة للذوبان في الماء، ومرحلة الباريوم عند الحاجة، لتقليل العدد الإجمالي لفحوصات التنظير الفلوري. في الحالات المعقدة، يُبرر استخدام التصوير المقطعي المحوسب إذا كان يُقلل من عدد فحوصات التنظير الفلوري المتكررة. [38]

تعمل الأقسام التي لديها برامج تحسين على تقليل الجرعة بشكل منهجي من خلال التدريب والتدقيق: وقد ثبت أن مثل هذه المبادرات متعددة المكونات فعالة في تقليل التعرض والاختبارات غير الضرورية دون فقدان الجودة. [39]

الجدول 8. الجرعات التقريبية للموافقة المستنيرة

يذاكر	الجرعة الفعالة المقدرة
دراسة البلع المعدلة	حوالي 0.3 ملي سيفرت
الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي	حوالي 6 ملي سيفرت
تصوير الصدر بالأشعة السينية العادية للمقارنة	حوالي 0.1 ملي سيفرت
التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض، مرحلة واحدة	حوالي 7.7 ملي سيفرت
ملخص لـ RadiologyInfo، ومنشورات الجرعات، ومراجعات السلامة. [40]

كيف يتم صياغة تقرير أخصائي الأشعة؟

يصف البروتوكول بدقة شكل وقطر التجويف، ووجود ودرجة التضيق، وعيوب الحشو ومحيطها، وديناميكيات الممر، وعلامات احتباس الباريوم، ووجود الرتوج، والارتجاع، والشفط، وتقييم خطوط ما بعد الجراحة، ووجود تسرب أثناء اختبار قابل للذوبان في الماء. في التقنية الموقوتة، يُعدّ ارتفاع عمود الباريوم وعرض المريء في نقاط زمنية موحدة أمرًا إلزاميًا. هذا يُحسّن قابلية مقارنة الدراسات بمرور الوقت ويؤثر بشكل مباشر على التكتيكات. [41]

في حال اكتشاف نتائج تتطلب التحقق، تُقدّم توصيات عملية للخطوة التالية. في حال الاشتباه بوجود ورم خبيث، يُنصح بإجراء تنظير داخلي مع خزعة. في حال وجود علامات اضطراب حركي، يُنصح بإجراء قياس ضغط عالي الدقة. في حال الاشتباه بوجود ثقب، يُنصح باستشارة جراح أو أخصائي تنظير داخلي عاجلة وإجراء تصوير متقدم. يضمن هذا التنسيق للتقارير استمرارية التصوير والعلاج. [42]