تنظير المعدة

تنظير المعدة، أو تنظير المريء والمعدة والاثني عشر، هو فحص تنظيري للمريء والمعدة والاثني عشر باستخدام أداة مرنة مزودة بكاميرا عالية الدقة. تتيح الأنظمة الحديثة فحصًا دقيقًا للغشاء المخاطي، وأخذ خزعات مستهدفة، وعلاج النزيف، وإزالة السلائل الصغيرة، وتوسيع التضيق. تؤثر جودة الفحص بشكل مباشر على معدل اكتشاف السرطان المبكر والتغيرات السابقة للسرطان، لذا يُولى اهتمام خاص الآن لمعايير جودة الإجراء والتوثيق الفوتوغرافي للمعالم الرئيسية. [1]

تنقسم أغراض تنظير المعدة إلى تشخيصية وعلاجية. تشمل الأغراض التشخيصية تحديد أسباب الألم، وحرقة المعدة، وعسر البلع، وفقر الدم؛ وتحديد القرحات، والتآكلات، وبؤر التنسج المعوي؛ وتقييم عواقب الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية. تشمل الأهداف العلاجية إيقاف النزيف غير الدوالي، وقص الأوعية الدموية، والتخثر، وحقن محاليل تحتوي على الأدرينالين، واستخدام مساحيق وقف النزيف، وتوسيع التضيقات، وإزالة الأجسام الغريبة. تقلل التدخلات المبكرة من خطر حدوث المضاعفات وإعادة الدخول إلى المستشفى. [2]

من المفاهيم المهمة في السنوات الأخيرة "الفحص، وليس مجرد الأداء". وهذا يعني توفير وقت كافٍ لفحص جميع المناطق والتوثيق الفوتوغرافي الإلزامي. في تنظير المعدة التشخيصي الأولي، يُنصح بمدة فحص دقيقة لا تقل عن 7 دقائق، ولمراقبة التنسج المعوي ومريء باريت، يُنصح بمدة أطول، من خلال التقاط الصور خطوة بخطوة. هذا يزيد من اكتشاف الآفات الصغيرة والمسطحة. [3]

بالإضافة إلى ذلك، يتزايد دور تقنيات التصوير المُحسّنة. فالتصوير ضيق الطيف، وتحسين الملمس والتباين الرقمي، والتلوين بالمحلول عند الحاجة، يسمحان بتمييز أدق بين المناطق الحميدة والمشتبه بها، واختيار مواقع الخزعة، مما يُحسّن دقة التشخيص دون زيادة كبيرة في وقت الإجراء. [4]

متى تكون عملية تنظير المعدة ضرورية حقا؟

تشمل المؤشرات الشائعة عسر البلع وآلام البلع، وعلامات تحذيرية لعسر الهضم، ونزيف الجهاز الهضمي العلوي، وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد غير المبرر، وفقدان الوزن، والتقيؤ المتكرر، وحرقة المعدة المستمرة مع حرقة المعدة المقاومة لمثبطات مضخة البروتون، والاشتباه في الإصابة بمرض الاضطرابات الهضمية بناءً على الفحوصات المخبرية، ومراقبة الحالات السابقة للتسرطن، وعلاج الورم بعد التنظير الداخلي. تعتمد عتبة الإحالة على العمر، وعوامل الخطر، ونتائج اختبار بكتيريا الملوية البوابية غير الباضع. [5]

في حالات عسر الهضم غير المعقد لدى الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا دون ظهور أي أعراض، يشمل العلاج الأولي عادةً استراتيجية الفحص والعلاج لعدوى الملوية البوابية أو دورة تجريبية من مثبطات مضخة البروتون؛ ويُؤجل التنظير الداخلي حتى تثبت هذه الاستراتيجية عدم فعاليتها أو تظهر علامات تحذيرية. أما في الفئات العمرية الأكبر سنًا والمرضى من العائلات المعرضة للخطر، فيُنصح بإجراء التنظير الداخلي مبكرًا. [6]

تُعدّ مراقبة الحالات السابقة للسرطان في المعدة أولويةً منفصلة. عند اكتشاف التهاب المعدة الضموري وخلل التنسج المعوي، يُحدَّد تواتر التنظير الداخلي للمتابعة بناءً على المراحل النسيجية وفقًا لنظامي OLGA وOLGIM، اللذين يرتبطان ارتباطًا وثيقًا بخطر الإصابة بسرطان المعدة ويساعدان في تخطيط المراقبة. [7]

أخيرًا، يُعدّ تنظير المعدة ضروريًا في حالات النزيف الحاد غير الدوالي من الجهاز الهضمي العلوي. يُقلّل التنظير المبكر خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى، وحتى قبل ذلك في الحالات غير المستقرة، من خطر تكرار النزيف، ويُتيح تصنيف المخاطر، ويُسهّل اتخاذ قرارات العلاج. [8]

الجدول 1. المؤشرات المتكررة لتنظير المعدة ومستوى الإلحاح العملي

الوضع السريري	الأطر الزمنية التقريبية
الاشتباه في حدوث نزيف حاد في الجزء العلوي	في أول 24 ساعة، إذا كان غير مستقر - على وجه السرعة
عسر البلع، ألم البلع	في الأيام القادمة
عسر الهضم مع "علامات حمراء"	في الأسابيع المقبلة
حرقة المعدة المستمرة مع العلاج غير الفعال	كما هو مخطط له
فقر الدم الناجم عن نقص الحديد من أصل غير معروف	مخطط مع الخزعات
مراقبة التنسج المعوي أو ضمور الأمعاء	وفقا لجدول فردي

[9]

موانع الاستعمال وتقييم المخاطر

هناك بعض موانع الاستعمال المطلقة: رفض المريض، وارتفاع خطر الثقب مع جدار غير مستقر، وعدم استقرار هيموديناميكي شديد قبل التثبيت. معظم الحالات نسبية وتتطلب تحضيرًا: فشل تنفسي حاد، واعتلال تخثر دموي حاد غير مصحح، وصيام غير كامل، وارتفاع خطر الشفط، والحمل مع خطر الإجهاض. يتخذ فريق متعدد التخصصات القرار، مع مراعاة توازن الفوائد والمخاطر. [10]

يُولى اهتمام خاص لاستخدام الأدوية المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. بالنسبة للإجراءات منخفضة الخطورة، بما في ذلك تنظير المعدة التشخيصي والخزعات، يُعدّ الاستمرار في استخدام معظم الأدوية المضادة للصفيحات والوارفارين مقبولًا بشكل عام. أما بالنسبة للتدخلات عالية الخطورة، فيُفضّل التوقف المؤقت عنها بالتشاور مع طبيب قلب. تُتخذ القرارات بناءً على خطر الإصابة بالجلطات. [11]

يحتاج المرضى الذين يعانون من السمنة، أو انقطاع النفس النومي، أو أمراض مصاحبة حادة، في أغلب الأحيان إلى مراقبة مكثفة واستراتيجية تخدير مدروسة بعناية. تُشدد المعايير الحالية على أهمية تقييم مخاطر الجهاز التنفسي والاستعداد لإدارتها فورًا. [12]

في السنوات الأخيرة، دار جدل حول تأثير مُنشِّطات مستقبلات الببتيد 1 الشبيهة بالجلوكاجون على تأخير إفراغ المعدة وخطر الشفط. وقد أشار إجماع الجمعيات المهنية عام ٢٠٢٤ إلى إمكانية استمرار معظم المرضى في العلاج بإجراءات لتقليل المخاطر، مثل اتباع نظام غذائي سائل في اليوم السابق والصيام. ويُتخذ القرار النهائي بشكل مشترك بين طبيب التخدير وفريق التنظير الداخلي. [١٣]

التحضير للدراسة: الصيام، الأدوية، تطهير الغشاء المخاطي

فترات الصيام القياسية قبل موعد تنظير المعدة هي ساعتان على الأقل للسوائل الصافية، وست ساعات على الأقل للأطعمة الصلبة الخفيفة. تُقلل هذه الفترات من خطر الشفط وتُحسّن الرؤية. قد تختلف فترات الصيام لدى الأطفال، وتُحدد وفقًا لبروتوكولات خاصة. [14]

إن أمكن، يجب التوقف عن استخدام مثبطات مضخة البروتون قبل أسبوعين من موعد خزعة الملوية البوابية، ويجب التوقف عن استخدام المضادات الحيوية ومستحضرات البزموت قبل أربعة أسابيع، وإلا سيزداد خطر الحصول على نتيجة سلبية خاطئة. بعد القضاء على البكتيريا، يجب إجراء اختبار تنفس اليوريا أو اختبار مستضد البراز لتأكيد الشفاء بعد أربعة أسابيع أو أكثر. [15]

يُستخدَم بشكل متزايد علاجٌ تمهيدي بسيط لتحسين الرؤية قبل الفحص: سيميثيكون كمضاد للرغوة، وأسيتيل سيستئين كمذيب للبلغم. وقد أظهرت التجارب العشوائية ودراسات الأقران المستقبلية تحسنًا في درجات وضوح الغشاء المخاطي دون زيادة الآثار الجانبية، مما يُسهِّل اكتشاف الآفات الصغيرة. [16]

في يوم العملية، من المهم توضيح الأدوية، وتحمل المهدئات، وأي حساسية. عند استخدام مُنشِّطات مستقبلات الببتيد 1 الشبيهة بالجلوكاجون، سيناقش فريق التنظير الداخلي مع طبيب التخدير خطر تأخر إفراغ المعدة والاحتياطات الممكنة. [17]

الجدول 2. الصيام قبل تنظير المعدة

منتج	الحد الأدنى للفاصل الزمني
السوائل الصافية	ساعتين أو أكثر
طعام صلب خفيف	6 ساعات أو أكثر
الأطعمة الدهنية أو الأجزاء الكبيرة	8 ساعات أو أكثر

[18]

الجدول 3. الأدوية والاختبارات الخاصة بجرثومة الملوية البوابية

الموقف	ما يجب القيام به	لماذا
ومن المقرر إجراء خزعات لفحص بكتيريا الملوية البوابية.	التوقف عن تناول مثبطات مضخة البروتون لمدة أسبوعين	تقليل خطر النتائج السلبية الكاذبة
العلاج المضاد للبكتيريا الحديث أو البزموت	انتظر 4 أسابيع لإجراء اختبار المتابعة	المؤشرات تعود إلى وضعها الطبيعي
تأكيد الاستئصال	اختبار التنفس أو مستضد البراز ليس قبل 4 أسابيع	موثوقية التحكم

[19]

كيف تعمل عملية تنظير المعدة: التخدير، والتهدئة، والمراقبة، ومعايير الجودة

يُجرى الإجراء تحت التخدير الموضعي للبلعوم الفموي، مع التخدير حسب الحاجة للراحة وتقليل رد الفعل المنعكس. تشمل خيارات التخدير البنزوديازيبينات مع المواد الأفيونية، أو البروبوفول مع المراقبة، أو بدون تخدير حسب الحاجة والمناسب للمهمة. تُراقب مستويات تشبع الأكسجين والنبض وضغط الدم أثناء الإجراء وبعده. أثناء التخدير العميق، يُراقب التنفس عبر تخطيط ثاني أكسيد الكربون، ويُقيّم التحكم في مجرى الهواء. [20]

تتضمن متطلبات الجودة الدنيا تخصيص 7 دقائق على الأقل للفحص، وتوثيقًا فوتوغرافيًا تفصيليًا للمعالم التشريحية، والتوثيق الإلزامي لموقع وعدد الخزعات المأخوذة، وإدراج الصور في التقرير. تُحسّن هذه الخطوات من اكتمال التوثيق وإمكانية تكرار الملاحظات خلال المتابعة اللاحقة. [21]

تساعد تقنيات التصوير المُحسّنة - التصوير ضيق النطاق، وتحسين الملمس والتباين الرقمي، والتكبير البصري - على تصوّر النمط الوعائي السطحي، وتحديد الآفات المسطحة، وتوضيح حدودها قبل العلاج بالمنظار. عند تحديد المناطق المشتبه بها، تُجرى خزعات مُستهدفة باستخدام التوجيه البصري. [22]

عند الضرورة، تُجرى التدخلات العلاجية التالية خلال جلسة واحدة: العلاج بالحقن، والتخثير الحراري، والقص، ووضع مسحوق مُرقئ، وتوسيع التضيق. يعتمد اختيار الطريقة على مصدر النزيف، وحجم الآفة، وتوافر المعدات. [23]

الجدول 4. مستويات التخدير والمراقبة

مستوى	الخصائص الرئيسية	يراقب
بدون تخدير	الحفاظ الكامل على ردود الفعل	قياس التأكسج النبضي حسب المؤشرات
التخدير الخفيف	لقد تم حفظ الجواب للصوت.	قياس التأكسج النبضي، ومراقبة ضغط الدم
التخدير المعتدل	رد فعل عند التعامل مع المنتج وتهيج خفيف	قياس التأكسج النبضي والضغط والاستعداد للدعم التنفسي
التخدير العميق	رد فعل للألم فقط، خطر الاكتئاب التنفسي	قياس التأكسج النبضي، وضغط الدم، وفي أغلب الأحيان قياس ثاني أكسيد الكربون في الدم، والاستعداد للتهوية

[24]

الجدول 5. مراقبة جودة تنظير المعدة

المعلمة	الحد الأدنى
وقت فحص الشبكة	7 دقائق أو أكثر
التسجيل الفوتوغرافي للنقاط الرئيسية	نعم في التقرير
تحديد موقع الخزعة	مطلوب
استخدام وضع تحسين الصورة	وفقا للقراءات
الموافقة المستنيرة وتقييم الراحة	مطلوب

[25]

الخزعات: البروتوكولات، بكتيريا الملوية البوابية، تصنيف مخاطر الإصابة بالسرطان

في حال الاشتباه بالتهاب المعدة والتغيرات السابقة للسرطان، تُتبع مبادئ رسم خرائط الغشاء المخاطي المُحدثة. يتطلب نظام "سيدني المُحدث" خمس خزعات على الأقل: خزعتان من تجويف المعدة، وخزعتان من جسم المعدة، وخزعة واحدة من الزاوية. يزيد هذا من حساسية التغيرات البؤرية، ويسمح بتقييم النشاط الالتهابي، والضمور، والتنسج المعوي. [26]

تُستخدم درجات OLGA وOLGIM، التي تلخص درجة ضمور وتحول الأمعاء حسب المنطقة، لتصنيف خطر الإصابة بالسرطان. ترتبط المراحل المتقدمة، وخاصةً الثالثة والرابعة، بارتفاع ملحوظ في خطر تطور المرض، مما يبرر المراقبة المنتظمة على فترات زمنية محددة. في السنوات الأخيرة، تراكمت بيانات تحليلية تلوية تؤكد القيمة التنبؤية لتحديد مرحلة المرض. [27]

يظل تشخيص بكتيريا الملوية البوابية والقضاء عليها حجر الزاوية في الوقاية من قرحة المعدة والحد من خطر الإصابة بالسرطان. ويؤكد إجماع ماستريخت على أهمية اختيار الأنظمة العلاجية بناءً على مقاومة البكتيريا، ثم تأكيد القضاء عليها باختبار صحيح. أثناء التنظير الداخلي، تُستكمل اختبارات الخزعة بفحص الأنسجة، ويمكن دمجها مع اختبارات غير جراحية. [28]

في حالة التغيرات غير الواضحة أو البؤرية، يُدرج التصوير الموسع والخزعات المُستهدفة، مما يقلل من خطر عدم اكتشاف خلل التنسج. يجب أن يتضمن التقرير الموقع الدقيق، وعدد الشظايا، وتثبيت المادة بشكل منفصل في أوعية لضمان تقديم أخصائي علم الأمراض استنتاجًا أكثر إفادة. [29]

الجدول 6. رسم خرائط تجديد سيدني وتحديد مراحله

خطوة	ما يجب القيام به	لماذا
إجراء 5 خزعات قياسية	2 تجويف، 1 زاوية، 2 جسم	التقييم الأساسي لالتهاب المعدة
تقييم بكتيريا الملوية البوابية	الاختبار والنسيج	تكتيكات الاستئصال
احسب OLGA و OLGIM	وفقا لاستنتاج الطبيب الشرعي	تصنيف مخاطر الإصابة بالسرطان
تحديد فترة الملاحظة	حسب المرحلة والعرض السريري	تخصيص التحكم

[30]

ماذا يمكن أن يظهر تنظير المعدة وكيف يتم التصرف بناء على نتائجه؟

في حالات تآكل وقرح المعدة والاثني عشر، يُحدد التنظير الداخلي عمق العيب، ووجود آثار نزيف، والحاجة إلى وقف النزيف، والعلاج اللاحق للقرحة. أما في حالات النزيف النشط، فتُستخدم طرق علاجية مشتركة، مثل الحقن والقص الميكانيكي. وتُعتبر المساحيق الموضعية علاجًا منقذًا للحياة عندما تفشل الطرق التقليدية. [31]

عند اكتشاف بؤر خلل التنسج المعوي وضموره، تُوضع خطة مراقبة بناءً على مراحل، تتضمن فترات زمنية لتكرار التنظير الداخلي وخزعات مُستهدفة. يُحسّن استخدام التصوير المُحسّن دقة الكشف عن خلل التنسج والسرطان المُبكر، وهو أمرٌ مهمٌّ للعلاج التنظيري في الوقت المناسب. [32]

يمكن إزالة السلائل الصغيرة خلال نفس الإجراء مع تأكيد نسيجي لاحق. في حال الاشتباه بوجود آفات تحت المخاطية، تُجرى تقنيات تصوير إضافية وخزعات، مع مراعاة المخاطر. في كل حالة، من المهم توثيقها فوتوغرافيًا قبل الإجراء وبعده. [33]

في حالة النزيف غير الدوالي، يُحدد التوقيت قبل التنظير الداخلي، والتحضير المناسب، واختيار طريقة إيقاف النزيف النتائج. يُنصح بحقن الإريثروميسين قبل العملية، عند الحاجة، والتنظير الداخلي خلال أول 24 ساعة، والعلاجات المركبة للقرح عالية الخطورة. [34]

الجدول 7. النزيف غير الدوالي: التكتيكات التنظيرية

الموقف	التكتيكات الموصى بها
نزيف متدفق نشط أو وعاء مرئي	مزيج من الحقن والميكانيكا أو التطبيق الحراري
نجاح وقف النزيف أمر مشكوك فيه	المكملات الغذائية مع مسحوق مرقئ
خطر النزيف المتكرر مرتفع	المراقبة المكثفة، مثبطات مضخة البروتون، السيطرة المبكرة

[35]

المخاطر والمضاعفات: كيفية تقليلها

تشمل الآثار الجانبية الشائعة التهاب الحلق المؤقت، والانتفاخ، والغثيان قصير المدى. أما المضاعفات النادرة، فتشمل الشفط، ونقص الأكسجين الناتج عن التخدير، والنزيف بعد الخزعة أو استئصال السليلة، والانثقاب. ويُقلل الصيام، والتخدير المناسب، والمراقبة الدقيقة، ووجود مؤشرات واضحة للإجراء. [36]

بالنسبة للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية، تتضمن الوقاية من النزيف تحديد مدة إيقاف أو استمرار الأدوية لكل حالة على حدة، ووقف النزيف بدقة أثناء التدخلات. عند التخطيط للتدخلات عالية الخطورة، تُتخذ القرارات بالتشاور مع الطبيب المعالج، مع مراعاة مخاطر القلب. [37]

في الفئات الأكثر عرضة لمضاعفات الجهاز التنفسي، بما في ذلك السمنة وانقطاع النفس النومي، يُعدّ التقييم الأولي لمجرى الهواء، والأكسجين الإضافي، واستخدام قياس ثاني أكسيد الكربون، والاستعداد للدعم التنفسي، أمورًا مفيدة. وينعكس ذلك في إرشادات التخدير الحالية. [38]

يساعد التواصل الشفاف والموافقة المستنيرة ومناقشة البدائل على تقليل القلق وزيادة رضا المريض، مما يحسن أيضًا من القدرة على تحمل الإجراء وجودته. [39]

الجدول 8. الوقاية من المضاعفات في كل مرحلة

منصة	التدابير الرئيسية
قبل الإجراء	التحقق من الصيام والأدوية وعوامل الخطر
خلال	التخدير الكافي والمراقبة ووقت الفحص الكافي
بعد	المراقبة حتى الاستقرار والتوصيات المكتوبة
المجموعات الخاصة	خطة فردية مع طبيب التخدير والطبيب المعالج

[40]

ماذا تفعل بعد تنظير المعدة ومتى تطلب المساعدة

بعد إجراء تنظير المعدة التشخيصي دون تخدير، يمكن للمرضى عادةً العودة إلى ممارسة أنشطتهم الطبيعية فورًا، مع تجنب المشروبات الساخنة حتى عودة حساسية الحلق. في حال استخدام التخدير، يلزم الإشراف وتقييد النشاط يوم الإجراء. تعتمد التوصيات النهائية على نتائج الإجراء ومدى شموله. [41]

تشمل العلامات التحذيرية بعد العملية زيادة ألم البطن، وتقيؤ الدم، وبرازًا أسود، ودوارًا شديدًا، وحمى، وصعوبة في التنفس. في حال ظهور هذه الأعراض، يُرجى التواصل مع مقدم الرعاية الصحية فورًا. بالنسبة للخزعات المجدولة، سيشرح لك طبيبك المدة اللازمة للحصول على النتائج النسيجية وأي متابعة لاحقة. [42]

في حال اكتشاف ضمور أو خلل تنسج معوي، يُحدد جدول المراقبة بناءً على مراحل OLGA وOLGIM، والتاريخ العائلي، والأمراض المصاحبة. يُعدّ التحكم في بكتيريا الملوية البوابية وتعديل عوامل الخطر، بما في ذلك الإقلاع عن التدخين، أمرًا بالغ الأهمية. [43]

في حالة قرحة المعدة المصحوبة بنزيف بعد الخروج، يتم وصف مثبطات مضخة البروتون وفقًا للنظام، ومراقبة الهيموجلوبين إذا لزم الأمر والمراقبة المبكرة لمنع الانتكاس. [44]

الجدول 9. معلومات المريض بعد تنظير المعدة

الموقف	توصية
كان هناك تخدير	في هذا اليوم، لا تقم بالقيادة أو التوقيع على مستندات مهمة.
هناك شعور بعدم الراحة في الحلق	مشروبات دافئة بعد 1-2 ساعة، وأطعمة طرية إذا لزم الأمر
تم أخذ الخزعات	من الممكن أن تشعر ببعض الانزعاج، ولكن لا ينبغي أن يكون هناك أي نزيف حاد.
ظهرت أعراض مثيرة للقلق	اتصل بالخدمات الطبية على الفور

[45]

باختصار عن الشيء الرئيسي

1. لا تُحدَّد جودة تنظير المعدة فقط من خلال إجرائه، بل أيضًا من خلال وقت الفحص والتوثيق الفوتوغرافي ودقة الخزعة. يتطلب الفحص التشخيصي الأولي 7 دقائق على الأقل من الفحص. [46]
2. في حالات عسر الهضم غير المعقد عند الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا دون "علامات تحذيرية"، يتم عادةً البدء بالعلاج غير الجراحي، مع إجراء التنظير الداخلي إذا كان غير فعال أو مرتبطًا بالمخاطر. [47]
3. يعتمد رصد الحالات السرطانية السابقة على رسم خرائط تحديث سيدني وتحديد مراحل OLGA وOLGIM، والتي تتنبأ بخطر الإصابة بالسرطان وتحدد وتيرة الفحوصات المتابعة. [48]
4. في حالة النزيف الحاد غير الدوالي، تعمل التنظير الداخلي في أول 24 ساعة وطرق وقف النزيف المشتركة على تحسين النتائج. [49]
5. يتضمن التحضير الصيام واختبار الأدوية، وإذا لزم الأمر، العلاج المسبق بالسيميثيكون والأسيتيل سيستئين لتحسين الرؤية.[50]