تليف الكبد

تشمع الكبد هو مرض كبد تدريجي منتشر متعدد الأطياف ، يتميز بانخفاض كبير في عدد خلايا الكبد العاملة ، وزيادة التليف وإعادة هيكلة الهيكل الطبيعي لحمة اللحمة والجهاز الوعائي للكبد ، وظهور الغدد التجددية وتطور القصور الكبدي اللاحق وارتفاع ضغط الدم البابي.

[1], [2], [3]

علم الأوبئة

الوفيات الناجمة عن تليف الكبد في بلدان مختلفة من 14 إلى 30 حالة لكل 100000 من السكان.

فيما يتعلق بعدم رجوع تليف الكبد في تقييم مدى انتشاره بين السكان ، فإن المعيار الرئيسي لا يتمثل في الكثير من مؤشرات الاعتلال ، مثل الوفيات. في بلدان أوروبا الغربية والولايات المتحدة الأمريكية ، يتراوح التردد وفقًا للتشريح من 3-9٪.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

الأسباب تشمع الكبد

تليف الكبد هو التليف التدريجي ، مما يؤدي إلى اضطراب انتشار الهيكل الطبيعي للكبد ، الذي يتميز بتكوين العقد التجددية المحاطة بأنسجة ليفية كثيفة. غالبًا ما لا تظهر الأعراض لسنوات عديدة وغالبًا ما تكون غير محددة (فقدان الشهية ، وفقدان الشهية ، والإرهاق ، وفقدان وزن الجسم). تشمل الأعراض في المرحلة النهائية ارتفاع ضغط الدم في البوابة والاستسقاء وفشل الكبد. غالبا ما يتطلب التشخيص خزعة الكبد. العلاج هو عموما أعراض.

تشمع الكبد هو أحد الأسباب الرئيسية للوفاة في جميع أنحاء العالم. أسباب هذا المرض هي نفسها كما هو الحال مع التليف. في البلدان المتقدمة ، تعود معظم الحالات إلى تعاطي الكحول المزمن أو التهاب الكبد الفيروسي المزمن. في أجزاء كثيرة من آسيا وإفريقيا ، يتطور تليف الكبد على خلفية الالتهاب الكبدي الوبائي المزمن B. أصبح تشخيص هذا المرض غير المسبب مجهول السبب أقل وأقل تواتراً ، حيث تم اكتشاف العديد من أسباب تطوره (على سبيل المثال ، التهاب الكبد الدهني المزمن ).

التليف ليس مرادفا لتليف الكبد. على سبيل المثال ، تليف الكبد الخلقي لا يترافق مع تطور تليف الكبد. هذا الأخير لا يحدث أيضًا في التليف 3 في منطقة القصور القلبي ، وفي التليف الأول من منطقة مميزة من انسداد القناة الصفراوية ، وكذلك في التليف الحبيبي الملاحظ في آفات الكبد الحبيبية.

تشكيل العقد بدون تليف ، والذي يتم ملاحظته خلال التحول العقدي الجزئي للكبد ، ليس أيضًا تليف الكبد.

وفقًا لمعايير التشريح ، يعتبر تليف الكبد عملية منتشرة لا رجعة فيها تتميز بتفاعل تليف واضح ، وإعادة هيكلة الهندسة المعمارية الطبيعية للكبد ، والتحول العقدي ، ومفاغرة الأوعية الدموية داخل الكبد.

التهاب الكبد الفيروسي

التهاب الكبد الفيروسي هو سبب تليف الكبد في 10-23.5 ٪ من الحالات. وفقًا للتعبير المجازي لـ E. M. Tareev ، يلعب التهاب الكبد الفيروسي نفس الدور في تطور تليف الكبد حيث يلعب الروماتيزم في تطور عيوب القلب.

النتيجة النهائية في تليف الكبد يمكن أن ينتهي ، التهاب الكبد المزمن B ، التهاب الكبد الوبائي المزمن، التهاب الكبد المزمن D ، والتهاب الكبد ربما المزمن G. وفي 30٪ من الحالات (وفقا لبعض - 50٪ ) التهاب الكبد الفيروسي النشط المزمن يتطور إلى تليف الكبد. بين الناقلات المزمنة لتشمع الكبد HBsAg تتشكل في 10 ٪ من الحالات ، وفقا للدراسات المورفولوجية لعينات الخزعة ، في 20-60 ٪ من الحالات. يتحول التهاب الكبد المزمن B إلى تليف الكبد في 2.3 ٪ من الحالات.

يتطور تليف الكبد في 20-25 ٪ من المرضى المصابين بالتهاب الكبد الوبائي المزمن ، وفي التحكم النسيجي لعينات الخزعة في 50 ٪.

الأكثر تليف الكبد هو النمط الوراثي HCB 1B. لا يزال التليف الكبدي (HCV) يتم تعويضه لسنوات عديدة ولم يتم التعرف عليه.

السمة الرئيسية لالتهاب الكبد المزمن D هو تليف الكبد المرتفع. يتطور تليف الكبد في 13-14 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن D ، علاوة على ذلك ، في وقت سابق من التهاب الكبد الفيروسي الآخر ، وأحيانا لبضعة أشهر فقط.

هناك وجهة نظر مفادها أن تشمع مسببات الفيروسية يتميز بمعدلات أسرع تطورت ، وبالتالي ، عمر أقصر. في تليف الكبد الفيروسي ، في وقت مبكر من 5 سنوات بعد التشخيص ، والوفيات 70 ٪ ، وفي حالة تليف الكبد الكحولية (يخضع للوقف التام لتناول الكحول) ، 30 ٪.

التهاب الكبد المناعي الذاتي

المناعي الذاتي يتميز التهاب الكبد المناعي الذاتي بطبيعة شديدة ، وتواتر انتقاله في تليف الكبد أعلى ، والتشخيص هو أكثر خطورة مما هو عليه في التهاب الكبد الفيروسي.

[11], [12], [13], [14], [15]

تعاطي الكحول المزمن

تسمم الكحول المزمن هو سبب تليف الكبد في 50 ٪ من الحالات. يتطور المرض عادة بعد مرور 10 إلى 15 عامًا من بداية تعاطي الكحول. ووفقًا لتالير ، فإن تليف الكبد يتطور لدى الرجال مع 60 غراما من الكحول المستهلكة يوميا ، و 20 غراما في النساء خلال فترة محددة.

[16], [17], [18], [19]

تسبب وراثيا اضطرابات التمثيل الغذائي

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

نقص α1 - انتيتريبسين

A1-antitrypsin هو بروتين سكري مركب في الكبد. أنه يحول دون التربسين ، الإيلاستاز ، كولاجيناز ، كيموتريبسين ، بلازمين. تم عزل 24 أليل من جين a1-antitrypsin ، وراثي بواسطة الكودومين. يوجد تليف الكبد في أكثر من نصف المرضى الذين يعانون من الشكل المتماثل نقص ألفا -1 انتيتريبسين نقص ألف انتيتريبسين. في دم المرضى ، يتم تقليل تركيز مضادات الكرياتين a1 و globulin a2 ، بينما في الكبد توجد رواسب من مضادات الكرياتين a1 و antitrypsin. من المفترض أن رواسب أنتيتريبسين a1 ناتجة عن نخر خلايا الكبد السابق. يؤدي نقص فيتامين a1 في الدم وترسبه في خلايا الكبد إلى فرط حساسية الكبد للآثار الضارة للكحول وغيرها من السموم الكبدية ، ويعطل تخليق البروتينات ونقلها. في معظم الأحيان ، يتطور نقص فيتامين a1 إلى الأولي تليف الكبد الصفراوي الأولي تليف الكبد الصفراوي الأولي.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

نقص غالاكتوز -1 فوسفات يوريديلزفيراز

يؤدي نقص الخلقية في غالاكتوز -1 فوسفات-يوريديل ترانسفيراز إلى تطور الجلاكتوزيا. في الوقت نفسه ، يتم تشكيل تليف الطفولة المبكرة. آلية تطور تليف الكبد غير معروفة.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

أمراض تراكم الجليكوجين

النقص الخلقي في إنزيم أميلو -6-جليكوسيداز يؤدي إلى تطور أمراض تراكم الجليكوجين وتليف الكبد.

[40], [41], [42]

نقص الصباغ الدموي والحثل الكبدي (مرض ويلسون كونوفالوف)

يتم تحديد هذه الأمراض وراثيا وتؤدي إلى تطور تليف الكبد.

[43]

المواد السامة الكيميائية والمخدرات

تليف الكبد يمكن أن يتشكل تحت تأثير المواد السامة التالية:

• السموم الصناعية (رابع كلوريد الكربون ، ثنائي ميثيل النيتروسامين ، الكلوروفورم ، البنزين ، مركبات النيترو والأمينو ، إلخ) ؛
• أملاح المعادن الثقيلة (تسمم الزئبق المزمن ، وما إلى ذلك) ؛
• السموم الفطرية (phalloidin ، phalloin ، beta-amanitin) تسبب نخر الكبد الهائل ، يليه تكوين تليف الكبد ؛
• الأفلاتوكسين (موجود في الحبوب المفرطة في الذرة والذرة والأرز).

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تسبب بعض المواد الطبية مع استخدامها لفترة طويلة تطور تليف الكبد:

• metildofa.
• ديزاينوزي.
• حمض شبه أمينوسيليك (PAS) ؛
• iprazid.
• الاستعدادات التي تحتوي على الزرنيخ.
• inderal بجرعات كبيرة.
• علم الخلايا الخلوية (على وجه الخصوص ، الميثوتريكسيت) ؛
• الستيرويد المخدرات الابتنائية والأندروجينات.

الأندروجينات ، المنشطات الابتنائية ، المهدئات الكبيرة يمكن أن تسبب تليف الكبد الصفراوي. يمكن أن تؤدي بقية الأدوية المذكورة أعلاه إلى الإصابة بتليف الكبد بعد النخرية نتيجة التهاب الكبد الحاد الناجم عن المخدرات مع نخر صغير أو بؤري صغير.

[44], [45]

انسداد القناة الصفراوية خارج الكبد وداخل الكبد

يؤدي انسداد القنوات الصفراوية داخل الكبد إلى نشوء تليف الكبد الصفراوي الأولي. يتطور تليف الكبد الصفراوي الثانوي نتيجة اضطراب طويل الأجل لتدفق الصفراء على مستوى القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارج الكبد (تحص صفراوي ، وأمراض التهابية وندبة في الجهاز الهضمي ، وتضييق القناة الصفراوية ، وتضخم أورام القناة الصفراوية الكبدية خارج البنكرياس تمديد الكيسي ق رموز الصفراوية داخل الكبد - مرض Caroli ). الخلفية الأكثر ملاءمة لتطوير تليف الكبد هي إعاقة غير كاملة للقناة الصفراوية. تليف الكبد يتطور في 3-18 شهر. بعد انتهاك المباح.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

ركود وريدي طويل في الكبد

يسهم احتقان وريدي طويل في الكبد في تطور تليف الكبد. غالبًا ما يحدث الازدحام الوريدي بسبب قصور القلب (خاصةً في قصور ثلاثي الشرفات) ، وهو أقل شيوعًا بسبب التهاب التامور الضيق والتهاب باطن الوريد الكبدي (مرض بودياري).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

التأثير المشترك للعوامل المسببة

حوالي 50 ٪ من جميع تليف الكبد يتطور تحت تأثير العديد من العوامل المسببة. غالبا ما يتم الجمع بين التهاب الكبد الفيروسي النشط وإدمان الكحول وفشل القلب الاحتقاني وإدمان الكحول المزمن. مجموعات أخرى من العوامل المسببة ممكنة.

مرض رانديو-أوسلر

يعد مرض رانديو-أوسلر (توسع الشعيرات الوراثي النزفي) أحد الأسباب النادرة لتليف الكبد ، والذي يُعتبر أحد مظاهر هذا المرض ، ومن المحتمل أن يتطور نتيجةً للنقص الخلقي في الجهاز الوعائي للكبد وفي اتصال مع تطور تمدد الأوعية الدموية الشريانية.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

تليف الكبد الخفي

تشمع الكبد من مجهول السبب (الخفي) يتطور في 12-40 ٪ من الحالات. يشتمل التليف الكبدي الخفي على تليف الكبد الصفراوي الأولي وتليف الكبد عند الأطفال بعمر 6 أشهر. تصل إلى 5 سنوات في الهند وغيرها.

يمكن أن يكون سبب تليف الكبد عوامل أخرى:

• سوء التغذية.
• العدوى. الملاريا بلازموديا لا تسبب تليف الكبد. يبدو أن تليف الكبد في الملاريا ناتج عن سوء التغذية أو التهاب الكبد الفيروسي.
• يمكن أن يسبب مرض الزهري تليف الكبد فقط عند الأطفال حديثي الولادة.
• في البلهارسيا ، تتسبب بيض الطفيليات في نمو الأنسجة الليفية في مناطق المدخل. في بعض البلدان ، قد يكون السبب الحقيقي لتليف الكبد عند اقترانه بالبلهارسيا هو مرض آخر ، مثل التهاب الكبد الفيروسي C.
• Granulomatoz. يتم حل الورم الحبيبي البؤري ، مثل داء البروسيلات ، والسل ، والساركويد ، مع تطور التليف ، ولكن لا توجد عُقد تجديد.
• تشمع التليف الكبدي هو مفهوم جماعي ويشير إلى تليف المسبب غير الواضح. ترددها يختلف من بلد إلى آخر ؛ في المملكة المتحدة ، يشكل التليف الكبدي المشفر 5-10 ٪ من إجمالي تليف الكبد - وفي البلدان التي ترتفع فيها معدلات انتشار إدمان الكحول ، على سبيل المثال في فرنسا أو في المناطق الصناعية في الولايات المتحدة ، يكون تواتره أقل. سيتم إجراء تشخيص لتليف الكبد المشفر بطريقة أقل تواتراً مع نمو اختبارات التشخيص المحددة. تطوير أساليب تحديد إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب و الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد C السماح لإنشاء أن العديد من حالات تليف الكبد ، التي كانت تُعتبر سابقًا مُخفية التشفير ، ناتجة عن التهاب الكبد الفيروسي. إن اكتشاف الأجسام المضادة للميتوكوندريا وتنعيم العضلات ، فضلاً عن إجراء تحليل أكثر شمولًا للتغيرات النسيجية في الكبد ، يجعل من الممكن عزو جزء من تليف الكبد المشفر إلى التهاب الكبد المزمن المناعي الذاتي و PBC. في بعض المرضى ، قد يكون التليف الكبدي المشفر للكبد نتيجة لإدمان الكحول الذي ينكرونه أو نسيه على مر السنين. ومع ذلك ، في بعض المرضى ، يجب التعرف على تليف الكبد على أنه خفي.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

طريقة تطور المرض

هناك اختلافات فردية في معدل تطور التليف مع التحول إلى تليف الكبد ، الصورة المورفولوجية لتليف الكبد ، على الرغم من نفس العوامل الضارة. أسباب هذه الاختلافات غير معروفة.

استجابة للضرر ، تحفز منظمات النمو تضخم الكبد (تطوير العقد التجددية) والنمو الشرياني (تكوين الأوعية). السيتوكينات وعوامل النمو الكبدي (على سبيل المثال ، عامل النمو الظهاري ، عامل نمو خلايا الكبد ، تحويل عامل النمو ألفا ، عامل نخر الورم) تتميز عن منظمات النمو. الأنسولين ، الجلوكاجون وتدفق الدم داخل الكبد هي أيضا حاسمة في تشكيل العقد.

تولد الأوعية يؤدي إلى تكوين أوعية جديدة داخل الأنسجة الليفية المحيطة العقد. تربط هذه "الجسور" بين الأوعية الدموية أوعية الشريان الكبدي والوريد البابي مع الأوعية الدموية الكبدية ، مما يعيد تدفق الدم داخل الكبد. توفر هذه الوصلات الوريدية تدفقًا خارجيًا وريديًا من حجم منخفض نسبيًا مع ضغط مرتفع ، وهو غير قادر على تلقي هذا الحجم الكبير من الدم ، مما يزيد من الضغط في الوريد البابي. مثل هذه التغييرات في تدفق الدم في العقد جنبا إلى جنب مع ضغط الأوردة الكبدية والعقد التجددية تساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم البابي.

يمكن أن يؤدي تليف الكبد إلى تحوُّل داخل الرئة من اليمين إلى اليسار وضعف التهوية / التروية ، وبالتالي نقص الأكسجة. الفقدان التدريجي لوظيفة الكبد يؤدي إلى فشل الكبد والاستسقاء. غالبًا ما يؤدي سرطان الخلايا الكبدية إلى تعقيد مسار تليف الكبد ، خاصةً تليف الكبد ، الذي ينتج عن التهاب الكبد الفيروسي المزمن B و C ، ونقص الصباغ الدموي ، وأمراض الكبد الكحولية ، ونقص فيتامين A1-anticrypsin.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatologiya

في هذا المرض ، يحدث تجديد العقد والتليف في وقت واحد. إن تليف الكبد غير المشكل بالكامل ، والعقد بدون التليف (تضخم تجديدي عقدي) والتليف الخلقي (أي التليف على نطاق واسع بدون العقد التجددية) ليس تشمعًا حقيقيًا. قد يكون المرض مجهرية أو كبيرة. تتميز النسخة المجهرية بالعقد الصغيرة المنتظمة (قطرها أقل من 3 مم) وخصلات سميكة على شكل نسيج من النسيج الضام. وكقاعدة عامة ، لا يوجد هيكل مفصص في العقد ؛ الطرفي (المركزي) الوريدي الكبدي وثلاثيات البوابة غير منظمة. بمرور الوقت ، يتطور المتغير الكبروي في كثير من الأحيان ، حيث يكون للعقد حجم مختلف (من 3 مم إلى 5 سم في القطر) وتحتوي على بنية مفصصة طبيعية إلى حد ما من ثالوثات البوابة والبوابات المركزية. عناقيد ليفية واسعة بسماكة مختلفة تحيط بالعقد الكبيرة. تدمير العمارة الطبيعية للكبد ينطوي على تركيز ثالوث البوابة داخل الحبال الليفية. الإصدار المختلط (تليف الكبد الوسيط غير المكتمل) يجمع بين عناصر المتغيرات المجهرية والكبيرة الحجم.

يتم تحديد التسبب في تليف الكبد عن طريق الخصائص المسببة ، وكذلك آلية تليف الكبد الذاتي المتقدمة ، والمشتركة في جميع أشكال هذا المرض.

يتطور تليف الكبد بسبب استمرار العدوى الفيروسية وما ينتج عنها من عملية التهاب مناعية ، وتأثير السمية الخلوية لفيروس التهاب الكبد الوبائي وفيروس التهاب الكبد الوبائي ، وتطوير تفاعلات المناعة الذاتية.

في تطوير تليف الكبد المناعي الذاتي ، يتم لعب الدور الرئيسي من خلال تفاعلات المناعة الذاتية ، والتي تسبب عملية التهابية مناعية واضحة مع نخر الأنسجة الكبدية.

في التسبب في تليف الكبد الكحولي ، فإن تلف خلايا الكبد الناتج عن استقلابها بواسطة الأسيتالديهيد ، وتطوير عملية التهاب المناعة الذاتية (استجابة لترسب الهيالين الكحولي في الكبد) ، وتنشيط التليف في الكبد تحت تأثير الكحول.

في أصل تليف الكبد القلبي (الاحتقاني) ، من الأهمية بمكان حدوث انخفاض في النتاج القلبي والازدحام الوريدي وانخفاض ضغط تروية الدم الذي يدخل الكبد وتطور نقص الأكسجة في خلايا الكبد مما يؤدي إلى ضمور ونخر خلايا الكبد ، خاصة في الجزء المركزي من الفصوص الكبدية.

في جميع حالات تليف الكبد ، فإن الآلية المركزية في التسبب في المرض هي آلية التقدم الذاتي في تليف الكبد وتحفيز تكوين النسيج الضام.

آلية التطور الذاتي لتليف الكبد هي كما يلي. عامل البدء في التشكل تليف الكبد هو وفاة حمة الكبد. في تليف الكبد اللاحق للنشاط ، يحدث نخر هائل أو غزير في الحمة. في مكان خلايا الكبد المفقودة ، يتراجع جوهر الشبكية ، تتشكل ندبة عضوية. سفن من قناة البوابة تقترب من الوريد المركزي. يتم إنشاء شروط لتمرير الدم من الشريان الكبدي ونظام الوريد البابي إلى الوريد المركزي ، متجاوزة الجيوب الأنفية الموجودة بالقرب من المناطق السليمة في الكبد. في ظل الظروف العادية ، يتبرع الوريد البابي والشريان الكبدي من خلال اللوحة الطرفية بدمائهم إلى الجيوب الأنفية الموجودة بين عوارض خلايا الكبد في الفصيص ، ثم يتدفق الدم من الجيوب الأنفية إلى الوريد المركزي (الكبدي).

تدفق الدم ، متجاوزاً الجيوب الأنفية في المناطق السليمة من الكبد ، يؤدي إلى إقفارها ثم نخر. مع نخر ، يتم إفراز المواد التي تحفز تجديد الكبد ، وتطور العقد تجديد ، والتي تضغط الأوعية الدموية وتسهم في مزيد من اضطراب تدفق الدم في الكبد.

تحلل نواتج التحلل في خلايا الكبد الاستجابة الالتهابية ، وتتشكل المخترقات الالتهابية ، التي تنتشر من حقول البوابة إلى الأجزاء المركزية من الفصوص وتسهم في تطوير كتلة ما بعد الجيب.

تتميز العملية الالتهابية في تليف الكبد عن طريق التليف الشديد. تتشكل الحاجز الأنسجة الضامة. أنها تحتوي على مفاغرة الأوعية الدموية ، وربط الأوردة المركزية والمسالك البوابة ، مجزأة الفصيص إلى شرائح الزائفة. يتم تغيير العلاقة بين أوعية المدخل والوريد المركزي في الأجزاء الزائفة ، ولا يتم العثور على الوريد المركزي في وسط القطاع الزائف ، ولا توجد ثالوثات بوابة حول المحيط. تُحاط الأجزاء الزائفة بأوعية من النسيج الضام تحتوي على أوعية تربط الأوردة المركزية بفروع الوريد الكبدي (الأجزاء الوريدية داخل الكبد). يدخل الدم على الفور إلى نظام الوريد الكبدي ، متجاوزًا حمة الحمة ، مما تسبب في نقص التروية ونخر. ومما يسهل ذلك أيضًا الضغط الميكانيكي للأوعية الوريدية للكبد بواسطة النسيج الضام.

العقد التجديدية لها مسالك خاصة بها مؤخرًا ، وتتطور المفاغرة بين الوريد البابي والشريان الكبدي والوريد الكبدي.

في التسبب في جميع أنواع تليف الكبد ، يعد تنشيط بيروكسيد الدهون وتشكيل الجذور الحرة والبيروكسيدات الحرة ، التي تضر خلايا الكبد وتسهم في نخرها ، ذا أهمية كبيرة أيضًا.

في السنوات الأخيرة ، كانت هناك تقارير عن دور keshons في التسبب في تليف الكبد. Keylons هي أنسجة خاصة ، ولكن مثبطات الانقسام غير محددة التي تتحكم في نمو الأنسجة عن طريق قمع انقسام الخلايا. تم العثور عليها في خلايا جميع الأنسجة. Keylons هي الببتيدات أو glycopeptide ، ويتم تنفيذ عملها وفقا لمبدأ ردود الفعل السلبية. هناك نوعان من chalons:

• النوع الأول من الكالونات يمنع انتقال الخلايا التي تستعد للانقسام من المرحلة G لدورة الخلية إلى المرحلة S ؛
• النوع الثاني من شالون يمنع انتقال الخلايا من مرحلة G2 إلى الانقسام.

أثبت البحث العلمي أن مستخلص الكبد من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد النشط ليس فقط ليس له تأثير مثبط ، ولكن حتى يسبب تحفيز كبير للنشاط الانقسامي للخلايا الكبدية في الكبد المتجددة. هذا يشير إلى أن Keilons تساهم في تطوير العقد التجدد في تليف الكبد.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

تطور تليف الكبد

نخر يسبب تغييرات معينة في الكبد. وأهمها انهيار فصيصات الكبد وتشكيل الحاجز الليفي المنتشر وظهور عقد التجدد. بغض النظر عن مسببات النخر ، فإن الصورة النسيجية في دراسة الكبد هي نفسها دائمًا. نخر نفسه في تشريح الجثة لم يعد من الممكن اكتشافه.

بعد نخر خلايا الكبد يتطور التليف. لذلك ، بعد التهاب الكبد البابي في المنفذ 1 تظهر الحاجز الليفي portoportal. نخر التصريف في المنطقة 3 يؤدي إلى تطور تليف الميناء المركزي. بعد النخر البؤري ، يتطور التليف البؤري. في مناطق موت الخلايا ، تتشكل العقد التجديدية ، والتي تعطل الهندسة المعمارية الطبيعية للكبد وتؤدي إلى تطور تليف الكبد.

على هامش العقد التجديد في منطقة الحاجز المركزي ، يتم الحفاظ على الجيوب الأنفية. تعطلت إمدادات الدم من الوريد البابي لأنسجة الكبد العاملة ، ولا سيما الجزء المركزي من العقد (المنطقة 3) ، مما قد يسهم في تطور تليف الكبد حتى بعد القضاء على السبب. يتم تشكيل مصفوفة الكولاجين المرضية في الفضاء Disse ، ومنع الأيض الطبيعي بين دم الجيوب الأنفية والخلايا الكبدية.

تظهر الخلايا الليفية حول خلايا الكبد الميتة والقنوات المتكاثرة. لا يزال التليف (الكولاجيني) قابلاً للانعكاس في البداية ، ولكن بعد التكوين في المنطقة 1 وفي قطاعات الخلايا التي لا تحتوي على خلايا ، يصبح هذا المرض لا رجعة فيه. توطين الحاجز الليفي يعتمد على سبب تليف الكبد. على سبيل المثال ، في ترسب الأصباغ ، يؤدي ترسب الحديد إلى التليف في منطقة المدخل ، وفي حالة إدمان الكحول ، يسود التليف في المنطقة 3.

عادة ، تحتوي مصفوفة الأنسجة الضامة للكبد على النوع الرابع من الكولاجين واللينين وكبريتات الهيبان والبروتيوغليكان والفيبرونكتين. وتقع جميعها في الغشاء القاعدي. يستلزم تلف الكبد زيادة في المصفوفة خارج الخلية ، والتي تحتوي على نوعين من الكولاجين الأول والثالث ، وتشكيل الألياف ، وكذلك البروتيوغليكان ، الفبرونكتين ، وحمض الهيالورونيك ، وغيرها من المصفوفات جليككونجوجات.

تشكيل ندبة ليفية هو نتيجة لانتشار عمليات تشكيل المصفوفة خارج الخلية على تدميرها. هذه عمليات معقدة ومتعددة المكونات.

ربما ، في المستقبل ، فإن فهمهم بشكل أفضل سيجعل من الممكن تطوير طرق علاج جديدة. التليف في المراحل المبكرة من التطور هو عملية عكسية. تشمع الكبد ، الذي يتميز بوجود روابط متقاطعة بين ألياف الكولاجين والعقد التجددية ، لا رجعة فيه.

تعتبر الخلية النجمية الكبدية (وتسمى أيضًا خلية شحمية ، خلية تخزين الدهون ، خلية إيتو ، بيريسيت) أحد المشاركين الرئيسيين في التليف الليفي. وهي تقع في الفضاء ديس بين الخلايا البطانية وسطح خلايا الكبد التي تواجه الجيوب الأنفية. تم العثور على خلايا مماثلة حول الأوعية الدموية في الكلى والأنسجة الأخرى. في بقية في خلايا الكبد النجمية هي قطرات الدهون التي تحتوي على فيتامين (أ). أنها تحتوي على الاحتياطيات الرئيسية للريتينويدات في الجسم. الخلايا تعبر عن desmin ، وهو بروتين يتكون من الشعيرات الموجودة في الأنسجة العضلية.

الأضرار التي لحقت الكبد ينشط الخلايا النجمية. تتكاثر وتزداد ، وتختفي قطرات الدهن المحتوية على الرتينوئيدات ، تزداد شبكية الإندوبلازمية الخشنة ، ويظهر بروتين عضلات أملس محدد. يزيد عدد مستقبلات السيتوكينات التي تحفز التكاثر والأورام الليفية. في الوقت الحاضر ، عوامل التنشيط للخلايا النجمية غير مفهومة بشكل جيد. ربما هناك بعض الأهمية في تحويل عامل النمو التجريبي (TGF-beta) ، الذي تفرزه خلايا Kupffer. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أيضًا إفراز عوامل تنشيط الخلايا النجمية بواسطة خلايا الكبد والصفائح الدموية والخلايا اللمفاوية.

السيتوكينات التي تعمل على الخلايا النشطة يمكن أن تسبب انتشار (على سبيل المثال ، عامل نمو الصفائح الدموية) وتحفز الورم الليفي (على سبيل المثال ، TGF- بيتا). يعمل عدد من عوامل النمو والسيتوكينات الأخرى أيضًا على الخلايا النجمية ، بما في ذلك عامل نمو الخلايا الليفية ، والإنترلوكين -1 (IL-1) ، وعامل نمو البشرة (EGF) ، وعامل نخر الورم (TNF-alpha). يتم إفراز بعضها بواسطة خلايا كوبفر ، وكذلك الخلايا النجمية نفسها ، مما يوفر التنظيم التلقائي. بالإضافة إلى ذلك ، تتأثر الخلايا النجمية ب acetaldehyde ، التي تتشكل أثناء استقلاب الكحول ، ومنتجات بيروكسيد الدهون ، والتي تتشكل نتيجة للتأثير الضار للكحول أو الحديد الزائد. تكاثر الخلايا النجمية يحفز الثرومبين. الأضرار التي لحقت المصفوفة خارج الخلية من الخلايا النجمية يساهم في تفعيلها.

تكتسب الخلايا النجمية المنشطة (myofibroblasts) ميزات مميزة لخلايا العضلات الملساء وقادرة على الانكماش. أنها توليف الإندوثيلين -1 ، والتي يمكن أن تسبب الحد منها. وبالتالي ، يمكن لهذه الخلايا أيضا المشاركة في تنظيم تدفق الدم.

عامل رئيسي آخر في تكوين الأنسجة الليفية هو انهيار بروتينات المصفوفة. يتم توفيره بواسطة عدد من الإنزيمات تسمى البروتينات المعدنية. هناك 3 مجموعات رئيسية من هذه الأنزيمات: كولاجيناز ، جيلاتيناز وسترومليسين. تدمر الكولاجين الكولاجين الخلالي (أنواع الأول والثاني والثالث) ، والجيلاتيناز - كولاجين أغشية القبو (النوع الرابع) والجيلاتين. Stromelysins يمكن أن تدمر العديد من البروتينات الأخرى ، بما في ذلك البروتيوغليكان ، اللامينين ، الجيلاتين والفيبرونيكتين. يحدث تخليق هذه الأنزيمات بشكل أساسي في خلايا كوبفر وفي خلايا النجمية المنشطة. يتم كبح نشاط البروتينات المعدنية عن طريق مثبطات أنسجة البروتينات المعدنية (TIMP). تفرز الخلايا النجمية المنشطة TIMP-1 وبالتالي تلعب دورًا رئيسيًا ليس فقط في تخليق الأنسجة الليفية ، ولكن أيضًا في تدمير المصفوفة. لقد ثبت أنه في أمراض الكبد الكحولية ، في المراحل تليف الكبد وتليف الكبد ، يزيد محتوى TIMP في الدم.

بعد تلف الكبد ، والتغيرات المبكرة في المصفوفة في الفضاء Disse ، وترسب أنواع الكولاجين الأول والثالث والخامس ، والتي تشكل الألياف ، و fibronectin ، هي ذات أهمية كبيرة. تتحول الجيوب الأنفية إلى الشعيرات الدموية ("الشعيرات الدموية") ، وتختفي فينسترا البطانة ، مما يعطل عملية التمثيل الغذائي بين خلايا الكبد والدم. أظهرت التجربة أن تضيق الجيوب الأنفية يزيد من مقاومة الأوعية الدموية في الكبد ويسبب ارتفاع ضغط الدم البابي. تطور التليف يعطل الهندسة المعمارية للكبد ويسبب تطور تليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي.

[94], [95], [96], [97]

السيتوكينات وعوامل النمو في الكبد

بالإضافة إلى المشاركة في الورم الليفي ، تقوم السيتوكينات بالعديد من الوظائف الأخرى. تعمل هذه البروتينات مثل الهرمونات ، وتنسق تمايز الخلايا والحفاظ على أو استعادة التوازن الطبيعي. أنها توفر ليس فقط التفاعلات بين الخلايا داخل الكبد ، ولكن أيضا اتصال الكبد مع الأجهزة الأخرى. وتشارك السيتوكينات في تنظيم استقلاب الأحماض الأمينية والبروتينات والكربوهيدرات والدهون والمعادن. تتفاعل مع الهرمونات الكلاسيكية مثل الجلوكورتيكويدات. نظرًا لأن العديد من السيتوكينات ، بالإضافة إلى التأثيرات المؤيدة للالتهابات ، تتصرف مثل عوامل النمو ، ويبدو أن محاولات فصل السيتوكينات وعوامل النمو مصطنعة إلى حد ما.

السيتوكينات الالتهابية الالتهابية مثل TNF-a و IL-1 و IL-6 تتشكل في الكبد ، وخاصة في خلايا Kupffer. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تعطيل السيتوكينات في الدم في الكبد ، مما يضعف عملهم الجهازية. ولعل انتهاك هذا التعطيل في تليف الكبد هو سبب بعض الاضطرابات المناعية المرصودة.

تتشكل السيتوكينات بمشاركة الحيدات والبلاعم التي يتم تنشيطها بواسطة الذيفان الداخلي المفرز في الأمعاء. يحدث تسمم الدم الداخلي في تشمع الكبد نتيجة لزيادة نفاذية جدار الأمعاء وقمع نشاط خلايا كوبفر ، والتي ، عن طريق امتصاص التسمم الداخلي ، تحييده وإزالته. وهذا يؤدي إلى إنتاج فائض من monokins.

السيتوكينات تسبب بعض المظاهر الجهازية لتليف الكبد ، مثل الحمى وفقدان الشهية. TNF-a و IL-1 و interferon وتعزيز تخليق الأحماض الدهنية ، ونتيجة لذلك يتطور تسلل دهني من الكبد.

السيتوكينات تمنع تجديد الكبد. تحت تأثير IL-6 و IL-1 و TNF-α ، يبدأ تخليق البروتينات في المرحلة الحادة ، بما في ذلك البروتين التفاعلي C ، و A-amyloid ، haptoglobin ، ومكمل العامل B و antitrypsin ألفا ، في الكبد.

تُعرف قدرة الكبد غير المعتادة على التجدد حتى بعد حدوث أضرار كبيرة ، على سبيل المثال ، في التهاب الكبد الفيروسي أو نتيجة لاستئصاله. يبدأ التجديد بتفاعل عوامل النمو مع مستقبلات غشاء الخلية المحددة.

يعتبر عامل نمو خلايا الكبد هو أقوى محفز لتخليق الحمض النووي عن طريق خلايا الكبد الناضجة ، والتي تبدأ في تجديد الكبد بعد الإصابة. ومع ذلك ، يمكن تصنيعه ليس فقط عن طريق خلايا الكبد (بما في ذلك الخلايا النجمية) ، ولكن أيضًا بواسطة خلايا الأنسجة الأخرى ، وكذلك الخلايا السرطانية. يتم تنظيم تخليقها بواسطة العديد من العوامل ، بما في ذلك IL-1a و IL-1beta و TGF-beta و glucocorticoids. تحت تأثير TGF ، يتم تعزيز نمو أنواع أخرى من الخلايا ، مثل الخلايا الصباغية وخلايا المكونة للدم.

يتكون عامل نمو البشرة (EGF) في خلايا الكبد أثناء التجديد. على غشاء خلايا الكبد هناك عدد كبير من مستقبلات EGF. بالإضافة إلى ذلك ، توجد المستقبلات في نواة خلايا الكبد. يتم امتصاص EGF الأكثر نشاطًا في المنطقة 1 ، حيث يكون التجديد شديدًا بشكل خاص.

تحويل عامل النمو (TGF-alpha) يحتوي على جزء من السلسلة يتراوح ما بين 30-40٪ من طول جزيئه ، وهو متماثل مع EGF ويمكن أن يرتبط بمستقبلات EGF ، مما يحفز تكاثر خلايا الكبد.

من المحتمل أن يكون تحويل عامل النمو beta1 (TGF-beta1) هو المانع الرئيسي لانتشار خلايا الكبد. أثناء تجديد الكبد ، يتم إطلاقه بكميات كبيرة بواسطة الخلايا غير متني. في التجربة على ثقافات الخلية ، بذل TGF-beta1 تأثيرات محفزة ومثبطة ، والتي كانت تعتمد على طبيعة الخلايا وظروف زراعتها.

يتم تعزيز امتصاص الأحماض الأمينية من قبل ثقافة خلايا الكبد تحت تأثير EGF ، وتحت تأثير TGF- بيتا يتناقص.

لا يتحقق تأثير جميع عوامل النمو والسيتوكينات إلا بالتفاعل مع بعضها البعض ؛ آلية هذا التفاعل معقدة ، وكمية المعلومات عنه تنمو بسرعة.

[98]

مراقبة الورم الليفي

يتضمن استقلاب النسيج الضام بروتينات ومنتجات استقلابية معينة يمكن تحديد محتواها عند دخولها إلى البلازما. لسوء الحظ ، فإن البيانات التي تم الحصول عليها هنا تعكس نشاط الورم الليفي في الجسم ككل ، وليس في الكبد.

أثناء تخليق ألياف الكولاجين من النوع الثالث من جزيء البروكولاجين ، يتم إطلاق الببتيد الأميني الطرفي من النوع الثالث procollagen (P-III-P). محتواه في المصل ليس له قيمة تشخيصية ، لكنه يسمح بمراقبة الورم الليفي للكبد ، خاصة في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول. في أمراض الكبد المزمنة ، تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC) والتخثر الدموي ، قد يعكس ارتفاع مستوى P-III-P الالتهاب والنخر بدلاً من التليف. مستوى الببتيد مرتفع لدى الأطفال والنساء الحوامل والمرضى الذين يعانون من قصور كلوي.

تمت دراسة مواد أخرى: النوع الرابع من البروبوليتيد بروببتيد ، اللامينين ، الإنسولين ، حمض الهيالورونيك ، TIMP-1 و integrin-beta 1. بشكل عام ، هذه العوامل ذات أهمية علمية وليست لها أهمية سريرية. في تشخيص تليف الكبد وتليف الكبد ، لا يمكن أن تحل الاختبارات المصلية محل خزعة الكبد.

[99], [100], [101], [102], [103]

التسبب في ارتفاع ضغط الدم البابي

البوابة هو أهم متلازمة تليف الكبد وله نشأة معقدة.

الآليات الرئيسية التالية مهمة في تطوير ارتفاع ضغط الدم البابي:

• كتلة postinusoidal من تدفق الدم في الكبد (ضغط فروع الوريد البابي بواسطة العقد من تجديد خلايا الكبد أو نمو الأنسجة الليفية) ؛
• perisinusoidal fibrosis؛
• وجود مفاغرة شريانية وريدية في الحاجز الأنسجة الضامة داخل الحبيبية (انتقال الضغط الشرياني الكبدي إلى الوريد البابي) ؛
• تسلل بوابة والتليف.
• زيادة تدفق الدم إلى الكبد.

الثلاثة الأولى من هذه العوامل تؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجيوب الأنفية ، وتساهم في تطور الاستسقاء وفشل الكبد.

آخر آليتين من ارتفاع ضغط الدم البابي هي المسؤولة عن زيادة الضغط قبل الحقاني وتطوير مظاهر خارج الكبد من ارتفاع ضغط الدم البابي.

نتيجة لارتفاع ضغط الدم البابي ، تتطور أهم المظاهر السريرية لتشمع الكبد - مفاغرة بورتو كافال والاستسقاء وتضخم الطحال.

هناك عائق وظيفي جزئي نتيجة لتطور مفاغرة بورتو كافال والجراحة الالتفافية لتجاوز حمة الكبد. بدوره ، يساهم هذا في تطور تجرثم الدم (نتيجة لإغلاق شبكي شبكي الكبد في الكبد ، dysbiosis المعوية وضعف وظيفة) ، التسمم الداخلي. عدم كفاية تعطيل الألدوستيرون ، الإستروجين ، الهستامين ؛ تخفيض الواردة في المواد كبدي التوجه الكبد ( الانسولين, glkzhagona ) واختلال وظائف الكبدية.

إن أخطر وأخطر النتائج التي تنجم عن تقويض المدخل التجويفي هي غيبوبة خارجية (porto-caval).

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

التسبب في فشل خلايا الكبد

جنبا إلى جنب مع ارتفاع ضغط الدم البابي ، متلازمة قصور الكبد هي أهم مظهر من مظاهر تليف الكبد ويتسبب عن الأسباب التالية:

• العمل المستمر للعوامل المسببة للأمراض (المسببات) الأولية وعمليات المناعة الذاتية ؛
• اضطرابات الدورة الدموية في الكبد (إزالة الدم من الكبد من خلال مفاغرة بورتو كافال ، التحويل داخل الكبد للدم وتقليل تدفق الدم إلى حمة الكبد ، ضعف الدورة الدموية الدقيقة داخل الجمجمة).

بسبب تأثير العوامل المذكورة أعلاه ، تقل كتلة خلايا الكبد العاملة ويؤدي نشاطها الوظيفي إلى تطور قصور خلايا الكبد ، وأشد مظاهره هو الغيبوبة الكبدية.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

الأعراض تشمع الكبد

تليف الكبد قد يكون بدون أعراض لسنوات عديدة. في كثير من الأحيان ، تكون الأعراض الأولى لتليف الكبد غير معتدلة (الضعف العام ، وفقدان الشهية ، والشعور بالضيق ، وفقدان وزن الجسم). عادة ما يكون الكبد ملموسًا ومضغوطًا ، مع حافة حادة ، لكنه صغيرًا في بعض الأحيان ويكون ملامسته صعبًا. العقد عادة ما تكون غير محسوسة.

وكقاعدة عامة ، فإن سوء التغذية ، إلى جانب فقدان الشهية والنظام الغذائي المنضب ، يؤدي الإفراز غير الكافي للصفراء إلى سوء امتصاص الدهون والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون. عادة ، في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد بسبب أمراض الكبد الكحولية ، لوحظ قصور البنكرياس الأنزيمي ، مما يساهم في سوء الامتصاص.

في حالة وجود ركود صفراوي (على سبيل المثال ، في حالة تليف الكبد الصفراوي الأولي) ، قد يحدث اليرقان ، حكة في الجلد ، وزانثلازما. ارتفاع ضغط الدم البابي معقد بسبب نزيف الجهاز الهضمي من الدوالي في المريء والمعدة ، اعتلال المعدة ، أو الدوالي الباسور. تضخم الطحال وفرط الطحال. اعتلال دماغي و استسقاء. في المرحلة النهائية من المرض ، قد يحدث فشل الكبد ، مما يؤدي إلى اعتلال التخثر ، وربما متلازمة الكبد وتطور اليرقان واعتلال الدماغ الكبدي.

الأعراض السريرية الأخرى قد تشير إلى مرض مزمن في الكبد أو تعاطي الكحول المزمن ، لكنها ليست من خصائص تليف الكبد: نقص العضلات ، حمامي راحي ، تضخم الغدة النكفية ، الأظافر البيضاء ، تقلص دوبويرين ، عروق العنكبوت (عادة أقل من 10) ، التثدي ، تساقط الشعر الإبطي ، ضمور الخصية والاعتلال العصبي المحيطي.

[122]

إستمارات

يميز التصنيف الدولي لأمراض الكبد المنتشرة المزمنة (الرابطة العالمية لدراسة في الكبد ، أكابولكو ، 1974 ؛ منظمة الصحة العالمية ، 1978) بين الأشكال المورفولوجية التالية من تليف الكبد: المجهر الدقيق ، الحجم الكلي ، المختلط (المجهرية المجهرية) والحاجز غير الكامل.

المعيار الرئيسي لفصل تليف الكبد هو حجم العقيدات.

في تليف الكبد المجهرية ، يتم تمثيل سطح الكبد بعقد صغيرة يبلغ قطرها حوالي 1-3 مم ، متباعدة بانتظام وبنفس الحجم تقريبًا ، مفصولة بشبكة منتظمة رقيقة (حوالي 2 مم) من أنسجة ندبة. تتميز مجهرياً بوجود رقيقة ، تقريبًا بنفس عرض حاجز الأنسجة الضامة ، تشريح الفص الكبدي إلى شرائح كاذبة منفصلة ، مساوية تقريبًا في الحجم للقطاعات الزائفة ، كقاعدة عامة ، لا تحتوي على مجرى مداخل وأوردة كبدية.

الكبد مع تليف الكبد المجهرية لا يزداد بشكل كبير أو حجمه الطبيعي. هذا النوع من تليف الكبد هو أكثر ما يميز إدمان الكحول المزمن وانسداد القناة الصفراوية ونقص الصباغ الدموي والركود الوريدي الطويل في الكبد.

مع تشمع الكبد الحاد ، عادة ما يتم تشوه الكبد بشكل حاد. يتم تمثيل سطحه بعقد غير منتظمة ذات أحجام مختلفة (أكبر بكثير من 3 مم ، وأحيانًا يصل قطرها إلى 5 سم) ، والتي يتم فصلها بواسطة خيوط عرضية مختلفة غير منتظمة من الأنسجة الضامة. مجهريًا ، يتميز تليف الكبد الكبدي بقطاعات زائفة من مختلف الأحجام ؛ شبكة غير منتظمة من النسيج الضام في شكل حبال ذات عرض مختلف ، وغالبًا ما تحتوي على ثلاثة أو أكثر من ثلاثة بوابات بوابة متباعدة بشكل وثيق والأوردة المركزية.

يشتمل تليف الكبد المختلط المجهرية الكبدي على ميزات تليف الكبد الجزئي والكبر ، وفي معظم الحالات تكون المرحلة المتوسطة من انتقال تليف الكبد المجهرية إلى الكبري.

عادةً ، عند الاختلاط ، يكون عدد العقد الصغيرة والكبيرة هو نفسه تقريبًا.

يتميز تشمع الحاجز غير المكتمل بوجود وجود حاجز للنسيج الضام ، مما يؤدي إلى تشريح الحمة وينتهي في الغالب على نحو أعمى ، دون ربط مجال البوابة مع الوريد المركزي. هناك تجديد ، لكنه لا يصبح عقيديا ، لكنه منتشر. من الناحية النسيجية ، يتجلى ذلك في شكل صفائح كبدي ثنائية الصف وانتشار كاذب للخلايا الكبدية ("تكوين الورديات").

بالإضافة إلى ذلك ، يتم عزل المجهرية أشكال أحادية ، متعددة الأضلاع و monomultilobular من تليف الكبد.

عادةً ما يكون تليف الكبد الحبيبي أحادي الكتلة (تتكون العقيدات المجهرية من جزء واحد من الفصيصي) ؛ متعدد الحبيبات الكبيرة (تشمل فصيصات زائفة بقايا العديد من فصيصات) ؛ أحادي الكريات المتعدد الحبيبي (عدد الفصوص أحادية ومتعددة الأضلاع هو نفسه تقريبا).

[123], [124], [125],

تصنيف تليف الكبد

التصنيف الموحد لتشمع الكبد غير موجود. يعتبر معظم الخبراء أنه من المناسب تصنيف تليف الكبد اعتمادًا على مسببات المرض والخصائص المورفولوجية ومرحلة نقص الأكسجين البابي وقصور خلايا الكبد ونشاط العملية الالتهابية وخيارات الدورة التدريبية.

[126], [127], [128]

التشخيص تشمع الكبد

يتم تشخيص تليف الكبد عندما يتم اكتشاف مواقع متعددة فيه بالاشتراك مع التليف. يمكن القيام بذلك عن طريق التصوير المباشر ، مثل البطن أو تنظير البطن. ومع ذلك ، فإنه من غير العملي إجراء بضع البطن خصيصًا لتشخيص تليف الكبد ، لأنه حتى مع وظائف الكبد التعويضية ، فقد يكون سبب تطور فشل الكبد.

مع تنظير البطن على سطح العقد المرئية للكبد والتي يمكن أن تخضع لخزعة مستهدفة.

عندما كشف التلألؤ عن انخفاض في امتصاص المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية ، وتوزيعها غير المتساوي وامتصاصها عن طريق الطحال ونخاع العظام. لا يتم تقديم العقد.

عندما الموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية الكبد) أعراض تليف الكبد ومتفاوتة الكثافة وأنسجة الكبد مجالات زيادة echogenicity. يتم زيادة الجزء الذيل. ومع ذلك ، قبل ظهور الاستسقاء ، لا تسمح بيانات الموجات فوق الصوتية لتشخيص تليف الكبد. قد تشبه مواقع التجديد مناطق تلف الكبد البؤري. لاستبعاد طبيعتها الخبيثة ، من الضروري ملاحظة ديناميكية أو تحديد مستوى والبروتين البروتيني.

تشخيص تليف الكبد ومضاعفاته باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو مجدي اقتصاديا. يسمح التصوير المقطعي للتجويف البطني بتقدير حجم الكبد والكشف عن تفاوت سطحه الناجم عن العقد. في المقطوعات المحوسبة ، من المستحيل التمييز بين عقد التجدد وبقية أنسجة الكبد. الأشعة المقطعية تكشف عن تسلل دهني ، وزيادة في كثافة أنسجة الكبد الناجمة عن ترسب الحديد ، والآفات. بعد التدبير الوريدي لعامل التباين ، يتم تصوير الأوردة البوابية والكبدية ، بالإضافة إلى الأوعية الجانبية والطحال الموسع - علامات موثوقة على ارتفاع ضغط الدم البابي. يعتبر تحديد الأوعية الجانبية الكبيرة ، التي توجد عادة حول الطحال أو المريء ، بمثابة معلومات إضافية للعلامات السريرية للاعتلال الدماغي المزمن. الكشف عن الاستسقاء ممكن. في ظل وجود المرارة أو في أحجار القناة الصفراوية الشائعة على رسم مقطعي بالكمبيوتر ، يمكنك رؤية ظلالها. الأشعة المقطعية هي وسيلة فعالة لرصد تليف الكبد. تحت السيطرة CT ، يمكنك إجراء خزعة الكبد المستهدفة مع الحد الأدنى من المخاطر.

قد يصعب تشخيص تليف الكبد من الخزعة. يسمح التلوين على الشبكين والكولاجين بالكشف عن حافة النسيج الليفي حول العقد.

نقص المسالك البوابية ، وضعف نمط الأوعية الدموية ، وتحديد فروع الشريان الكبدي غير المصحوب بفروع الوريد البابي ، ووجود العقد ذات الحاجز الليفي ، وعدم تجانس الأحجام ، وظهور خلايا الكبد في مناطق مختلفة ، سماكة الحزم الكبدية هي أمور ذات أهمية تشخيصية.

[129]

تقييم وظائف الكبد

فشل الكبد تجلى اليرقان ، استسقاء، الدماغي ، وانخفاض مستوى ألبومين المصل ، نقص البروثرومبين، وهو أمر غير ممكن لإصلاح تعيين فيتامين K.

يتم تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي على أساس تضخم الطحال والأوردة من المريء ، وكذلك زيادة الضغط في الوريد البابي ، والذي يمكن اكتشافه بطرق البحث الحديثة.

تسمح الملاحظة الديناميكية للصورة السريرية والنسيجية ، وكذلك المؤشرات الكيميائية الحيوية لوظيفة الكبد ، بتقييم مسار تليف الكبد ، الذي يمكن أن يكون تدريجيًا أو رجعيًا أو ثابتًا.

[130], [131], [132], [133]

أمثلة على صياغة تشخيص تليف الكبد

يجب صياغة تشخيص كل مريض مع بيان المسببات والتغيرات المورفولوجية ووظيفة الكبد. فيما يلي أمثلة للتشخيصات السريرية المفصلة.

1. تليف الكبد Krupnouzlovoy التدريجي في نتيجة التهاب الكبد B مع قصور خلايا الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي.
2. عقدة صغيرة تتراجع تليف الكبد مع قصور في الكبد والحد الأدنى من علامات ارتفاع ضغط الدم البابي.
3. مختلط العقدة الصغيرة والكبيرة تليف الكبد التدريجي بسبب تضيق في القناة الصفراوية مع قصور خلايا الكبد الخفيف وارتفاع ضغط الدم البابي.

[134], [135], [136], [137], [138],

البيانات المختبرية والفعالة لتليف الكبد 

1. الكامل : فقر الدم (عادة مع تليف الكبد غير المعوض) ، مع تطور متلازمة فرط الطحال - قلة الكريات الشاملة. في فترة تفاقم تليف الكبد - زيادة عدد الكريات البيضاء (من الممكن تحويل صيغة الكريات البيض إلى اليسار) ، زيادة في ESR.
2. العام: في المرحلة النشطة من المرض ، وكذلك في تطور متلازمة الكبد الكلوي ، بروتينية ، أسطوانية ، بيلة دموية.
3. التحليل الكيميائي الحيوي للدم: التغييرات أكثر وضوحًا في المراحل النشطة وغير المعطوبة من تليف الكبد ، وكذلك في تطور فشل خلايا الكبد. لاحظ فرط بيليروبين الدم مع زيادة كل من كسور مترافق واللامقترن من البيليروبين. نقص ألبومين الدم ، فرط ألفا 2 وجلوبيولين الدم في الدم ؛ ارتفاع الثيمول وعينات التسامي منخفضة. Gipoprotrombinemii. انخفاض في محتوى اليوريا, الكولسترول في الدم ؛ النشاط عال من ألانين الألانين ، ناقلة الببتيد غاما غلوتاميل والكبد جهاز الأنزيمات وسكر الفواكه-1-فوسفات ألدولاز، أرجيناز، نوكليوتيداز، ornitinkarbamoiltransferazy. مع تليف الكبد النشط ، يتم التعبير عن مظاهر الكيمياء الحيوية للعملية الالتهابية - محتوى الهيبوغلوبين ، الفيبرين ، الأحماض السيالية ، الزيادات المصلية في الدم ؛ يتم زيادة محتوى مادة الببتيد procollagen-III-peptide ، وهي مقدمة من الكولاجين ، مما يدل على تكوين النسيج الضام في الكبد (عادة ، يتراوح محتوى procollagen-III-peptide من 5 إلى 12 نانوغرام / مل).
4. دراسة مناعية للدم: انخفاض في عدد ونشاط مثبطات الخلايا اللمفاوية التائية ، وزيادة في مستوى الغلوبولين المناعي ، وفرط الحساسية للخلايا الليمفاوية التائية إلى البروتين الدهني الكبدي المحدد. هذه التغييرات أكثر وضوحا في المرحلة النشطة من تليف الكبد.
5. الموجات فوق الصوتية للكبد: في المراحل المبكرة من تليف الكبد ، يتم العثور على تضخم الكبد ، وحمة الكبد متجانسة ، وفي بعض الأحيان تكون مفرطة التجلط. مع تقدم المرض مع تليف الكبد المجهرية ، تظهر زيادة متجانسة في صدى الأجنة. في حالة تليف الكبد الكبدي ، تكون حمة الكبد غير متجانسة ، ويتم الكشف عن العقد التجديدية ذات الكثافة المتزايدة ، التي يقل قطرها عادة عن 2 سم ، وقد تكون حدود الكبد غير طبيعية بسبب العقد التجددية. A.I. Shatikhin و I.V. Makolkin (1983) يقترحان تبديل الصدى الذي يصل قطره إلى 1 سم على أنه محور بؤري صغير ، وأكثر من 1 سم - باعتباره عدم التجانس الصوتي البؤري الكبير. في الوقت نفسه ، فإن عدم التجانس البؤري الصغير غالباً ما يتطابق مع تليف الكبد المجهرية ، والتليف البؤري الكبير - إلى تليف الكبد الكبير الحجم ، ووجود عدم التجانس من كلا الحجمين - مع تليف الكبد العقيدي المختلط. مع تقدم التليف ، يتناقص حجم الحجم الأيمن ، ويزداد فصوص الكبد اليسرى والذيلية. في نهاية مرحلة تليف الكبد يمكن أن تخفض بشكل ملحوظ في الحجم. كما تم الكشف عن تضخم الطحال ومظاهر ارتفاع ضغط الدم البابي.
6. تنظير البطن. يشتمل تليف الكبد كبير الحجم على النمط المميز التالي - يتم تحديد العقد الكبيرة (التي يزيد قطرها عن 3 مم) ذات الشكل الدائري أو غير المنتظم ؛ الأنسجة الضامة العميقة التراجع الرمادي والأبيض بين العقد ؛ العقد المشكَّلة حديثًا باللون الأحمر الساطع ، وتكون العقد التي تم تشكيلها مسبقًا بنية اللون. يتميز تليف الكبد المجهرية بتشوه بسيط في الكبد. يحتوي الكبد على لون أحمر فاتح أو وردي-رمادي ، حيث لا تزيد قطر العقيدات عن 0.3 سم. في بعض الحالات ، عقيدات التجديد غير مرئية ، لا يوجد سوى سماكة في كبسولة الكبد.
7. خزعة إبرة الكبد. في حالة تليف الكبد الحبيبي المجهر ، تكون حواجز الأنسجة الضامة واسعة الاتساع شائعة ، مما يؤدي إلى تشريح الفص الكبدي إلى شرائح فردية شبه متساوية في الحجم. Pseudodolves تحتوي أحيانًا فقط على مساحات بوابة وأوردة كبدي. في العملية المعنية كل شريحة أو معظمهم. العقيدات التجديد لا تتجاوز 3 مم. يتميز التليف الكبدي الحبيبي بشرائح مزيفة من مختلف الأحجام ، وهي شبكة غير منتظمة من النسيج الضام في شكل حبال ذات عرض مختلف ، وغالبًا ما تحتوي على ثالوثات بوابة قريبة وأوردة مركزية. يشتمل تليف الكبد الكبدي الحبيبي المختلط على ميزات تليف الكبد الجزئي والكبر.

لتليف الكبد غير المكتمل ، تكون المظاهر التالية مميزة:

• النسيج الضام الحاجز ، وتشريح الحمة (غالبا ما تنتهي عمياء ، دون ربط مجال البوابة مع الوريد المركزي) ؛
• العقيدات التجددية غير مرئية ؛
• يكتسب التجديد شخصية منتشرة ويتجلى في شكل صفائح كبدي مزدوجة الصف وانتشار كاذب للخلايا الكبدية.

7. يكشف مسح النظائر المشعة عن تضخم الكبد ، الطبيعة المنتشرة للتغيرات في الكبد ، تضخم الطحال. عندما كشف الكبد النظائر المشعة انخفاضا في إفراز وظيفة الكبد.
8. في تليف الكبد في علامات مصل التهاب الكبد B ، C ، D تم الكشف عنها.
9. تكشف حشود ومريء المريء والمعدة عن الدوالي في المريء والمعدة ، التهاب المعدة المزمن ، وفي عدد من المرضى - قرحة المعدة أو 12 قرحة الاثني عشر.

[139], [140], [141], [142]

العلاقات السريرية والمورفولوجية

1. طبيعة القوة. مع تليف الكبد ، غالبًا ما يتم تقليل احتياطي الدهون وكتلة العضلات ، خاصة في الأشخاص الذين يعانون من إدمان الكحول والمرضى الذين ينتمون إلى المجموعة C وفقًا للطفل. سبب ضمور العضلات هو انخفاض في تخليق البروتين في العضلات المرتبطة بضعف التمثيل الغذائي للبروتين في الجسم ككل. مع تقدم المرض ، يزداد إنفاق الجسم على الطاقة في حالة الراحة. يستمر هذا النمط حتى بعد زرع الكبد ، إذا كان المريض يعاني من سوء التغذية.

في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ، قد يضعف الذوق والرائحة. قلة الاهتمام من قبل المرضى (خاصة أولئك الذين يعانون من إدمان الكحول) لحالة تجويف الفم والنظافة الصحية يؤدي إلى تلف متكرر للأسنان واللثة ، على الرغم من أن تليف الكبد في حد ذاته لا يؤهب لمثل هذه الأمراض.

2. أعراض العين. في المرضى الذين يعانون من تشمع الكبد ، مقارنة بالسكان ككل ، يتم ملاحظة تراجع الجفون وتراجع الجفن العلوي عن مقلة العين.

لا توجد علامات على مرض الغدة الدرقية. مستوى هرمون الغدة الدرقية الحر في المصل أمر طبيعي.

3. الغدد اللعابية النكفية و انكماش دوبوترين يمكن أيضا أن تحدث في تليف الكبد الكحولية.
4. أعراض "أفخاذ" و اعتلال مفصلي عظمي الضخامي قد تعقد تليف الكبد، والمرارة بشكل خاص. يمكن أن يكون سببها الصفائح الدموية التي تمر بسهولة من خلال القطع الشريانية الرئوية في السرير المحيطي وتسد الشعيرات الدموية ، وتطلق عامل نمو الصفائح الدموية.
5. تشنجات العضلات في تليف الكبد تتطور بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان في الأشخاص الذين يعانون من الكبد الصحي. يرتبط تواترها بوجود الاستسقاء وانخفاض الضغط الشرياني ونشاط رنين البلازما. غالبًا ما يتم علاج تشنجات العضلات بنجاح عن طريق إعطاء كبريتات الكينين. يمكن تحقيق زيادات في حجم الدم الفعال الفعال عن طريق نقل أسبوعي من الألبومين البشري.
6. غالبًا ما يتم العثور على دهني في حالة عدم وجود التهاب البنكرياس أو إدمان الكحول. قد يكون السبب في انخفاض إفراز الأحماض الصفراوية بواسطة الكبد.
7. تضخم الطحال و تمديد الضمانات الوريدية على جدار البطن الأمامي عادة ما تشير إلى وجود ارتفاع ضغط الدم البابي.
8. فتق جدار البطن مع الاستسقاء يتطور بشكل متكرر. لا ينبغي أن تعامل بشكل جذري إذا لم تكن مهددة للحياة أو إذا لم يتم تعويض الاستسقاء بما فيه الكفاية.
9. أعراض الجهاز الهضمي. الفحص بالمنظار يكشف عن الدوالي. في دراسة أجريت على 324 مريضا يعانون من تليف الكبد ، 11 ٪ لديهم قرحة هضمية. ناقلات HBsAg تطوير القرحة في كثير من الأحيان. في 70 ٪ من الحالات ، كانوا بدون أعراض. تطورت القرحة في كثير من الأحيان في الاثني عشر مما كانت عليه في المعدة ، وتلتئم ببطء أكثر وتكررت أكثر من المرضى الذين لا يعانون من تليف الكبد.

يتطور داء الجراثيم من الأمعاء الدقيقة مع تليف الكبد في 30 ٪ من الحالات ، في كثير من الأحيان إذا كان موجودا في حالة عدم وجود استسقاء (37 ٪ مقابل 5 ٪).

10. سرطان الكبد الأساسي هو أحد المضاعفات الشائعة لجميع أشكال تليف الكبد ، باستثناء الصفراوي والقلب. يُعتقد أن ورم خبيث في الكبد نادراً ما يتم ملاحظته ، حيث أنه في حالات تليف الكبد نادراً ما تتطور أورام التوطين خارج الكبد. ومع ذلك ، عند مقارنة تواتر أورام الكبد المنتشرة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد أو بدونه ، اتضح أن وجود تليف الكبد لا يؤثر عليه.
11. حصى في المرارة. مع إجراء الموجات فوق الصوتية في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة ، تم العثور على حصى في المرارة (عادة مصطبغة) في 18.59 ٪ من الرجال و 31.2 ٪ من النساء ، والتي هي 4-5 مرات في كثير من الأحيان أكثر من السكان. وجود الحجارة لا يؤثر على البقاء. إن انخفاض نسبة الأحماض الصفراوية والبيليروبين غير المقترن ومستوى عالٍ للغاية من البيليروبين أحادي الاقتران في الصفراء يؤهبان لتطوير حصوات الصباغ. في حالة الإصابة بمرض الحصوة غير المعقدة ، يجب على المرء الامتناع عن العلاج الجراحي ، لأن خطر الجراحة مرتفع للغاية.
12. وغالبا ما توجد التهاب البنكرياس المزمن وتكلس البنكرياس في مرض الكبد الكحولي.
13. هزيمة نظام القلب والأوعية الدموية. في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ، يتطور تصلب الشرايين في الشرايين والشريان الأورطي بشكل أقل تواترا من السكان عامة. عند تشريح المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ، يحدث احتشاء عضلة القلب بمعدل 4 مرات تقريبًا مقارنة بالأفراد الذين لا يعانون من تليف الكبد. مع تليف الكبد ، يتم زيادة الناتج القلبي ومعدل ضربات القلب والمقاومة الأوعية الدموية الطرفية وضغط الدم. عند الاختبار بالتمرين ، لا تصل القيم القصوى لمعدل ضربات القلب والناتج القلبي إلى القيم المتوقعة ، ويلاحظ وجود علامات على ضعف الجهاز العصبي اللاإرادي. نظرًا لانخفاض درجة توتر الأوعية الدموية ، فإن تفاعل الجهاز الدوري والكلى مع زيادة حجم الدم غير واضح بشكل كافٍ. ويرجع ذلك جزئيًا إلى انخفاض حساسية الكاتيكولامينات وزيادة التوليف في جدار الأوعية الدموية بأكسيد النتريك. في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ، الذين ينتمون إلى المجموعة C وفقًا للطفل ، يكون محتوى أكسيد النيتريك في هواء الزفير أعلى مرتين من الأشخاص الأصحاء.
14. تلف الكلى. في جميع أشكال تليف الكبد ، تكون الدورة الدموية في الكلى ضعيفة. على وجه الخصوص ، يتدفق تدفق الدم إلى الطبقة القشرية ، مما يسهم في تطور متلازمة الكبد. انخفاض ضغط الدم والصدمة لوحظ في المرحلة النهائية من تليف الكبد. تسبب الفشل الكلوي الحاد.

في الكبيبات ، هناك سماكة للميزانجيوم وبدرجة أقل جدران الشعيرات الدموية (تشمع الكبيبات في تليف الكبد).في الميزانجومي ، غالباً ما يتم اكتشاف ترسب IgA ، خاصةً أثناء إدمان الكحول ، وعادة ما تحدث هذه التغييرات بشكل متأخر ، ولكن عادة ما يمكن أن تصاحبها استجابة متكاثرة ومرض التهاب الكبد الكبيبي. مع تطوير غلوبيولين الدم والتهاب كبيبات الكلى الغشائي.

15. المضاعفات المعدية. في تليف الكبد ، يتم تقليل نشاط البلعمة لخلايا الجهاز الشبكي البطاني ، وهو ما يعزى جزئياً إلى التحويل الدموي للنظام. نتيجة لذلك ، غالبا ما تتطور الالتهابات البكتيرية (عادة ما تسببها البكتيريا الدقيقة). لوحظت هذه المضاعفات سنويًا في 4.5٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد.

في المرحلة النهائية من تليف الكبد ، غالبًا ما يتم ملاحظة تسمم الدم ؛ يجب استبعادها في جميع حالات الحمى وتدهور المرضى. تسمم الدم غالبا ما يفشل لتشخيص في الوقت المناسب. يجب ألا ننسى احتمال التهاب الصفاق الجرثومي العفوي. يمكن أن يكون مستوى IL-6 في البلازما (أكثر من 200 جزء من الغرام / مل) بمثابة مؤشر حساس للعدوى في علاج المرضى الذين يعانون من تليف الكبد غير المعالج.

انخفض معدل الإصابة بالسل في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ، ولكن التهاب الصفاق الرئوي لا يزال يحدث وكثيرا ما يظل غير معروف. ولوحظ أيضًا أن التهابات الجهاز التنفسي لدى مرضى تليف الكبد بدأت في التدفق بسهولة أكبر.

16. استقلاب المخدرات. خزعة الكبد تكشف عن انخفاض في استقلاب المخدرات بسبب انخفاض عدد خلايا الكبد العاملة. لا يتم تقليل النشاط الأيضي للخلايا الكبدية المتبقية.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

مستضدات التوافق النسيجي (HLA)

تم الكشف عن مستضد HLA-B8 في 60 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن الذين ليس لديهم HBsAg. عادة ما تكون هذه النساء أقل من 40 عامًا ، حيث يسمح العلاج بالكورتيكوستيرويد بتحقيق مغفرة. عندما كشفت الأبحاث المصلية عن الأجسام المضادة غير المحددة ومستويات عالية من الجلوبيولين ص. في التهاب الكبد المزمن الإيجابي HBsAg ، يتم اكتشاف مستضد HLA-B8 مع خاصية تردد عامة السكان. في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن السلبي HBsAg ، تم العثور على مستضد DL3 II من نظام HLA.

عندما يكون مرض الكبد الكحولي هناك اختلافات في وتيرة الكشف عن مستضدات HLA حسب المنطقة.

تم تأسيس اتصال من نقص صباغ الدم مجهول السبب مع مستضدات A3 و B7 و B 14 من نظام HLA. إن وجود علاقة وراثية مع المستضدات A و B HLA يسمح لك بتحديد درجة عالية من خطر الإصابة بالأخوة والأخوات في المريض.

البيانات حول العلاقة بين تليف الكبد الصفراوي الأولي والمستضدات من الدرجة الثانية من نظام HLA متناقضة.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Gipyerglobulinyemiya

يصاحب أمراض الكبد المزمنة زيادة في مستويات مصل الجلوبيولين في الدم ، وخاصة ob-globulins. الكشف الكهربائي عادةً ما يكشف عن طبيعة متعددة الكلوبيوليات في الدم ، على الرغم من أنه في حالات نادرة يمكن أن يكون أحادي النسيلة. ترجع الزيادة في مستوى ob-globulins جزئيًا إلى زيادة مستوى الأجسام المضادة للأنسجة ، على سبيل المثال ، لتنعيم العضلات. السبب الرئيسي هو انتهاك لتنقية المستضدات المعوية المتأثرة بالكبد. يزيد تليف الكبد في المصل من مستوى الأجسام المضادة للمستضدات التي يتم إنتاجها في الجهاز الهضمي ، وخاصةً المستضدات الإشريكية القولونية. هذه المستضدات تتخطى الكبد ، مروراً بالمفاغرة البوريستومية أو من خلال المسكنات داخل الكبد التي تتشكل حول العقد في الكبد. الدخول في الدورة الدموية الجهازية ، فإنها تحفز إنتاج الأجسام المضادة ، وخاصة في الطحال. وبالمثل ، يمكن أن يتطور التسمم الدموي النظامي. بالإضافة إلى ذلك ، IgA ومجمعاتها مع المستضد يمكن أن تدخل الدورة الدموية. في أمراض الكبد المزمنة ، يتناقص نشاط مثبطات T ، التي تقمع الخلايا اللمفية البائية ، مما يساهم في زيادة إنتاج الأجسام المضادة.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

القيمة التشخيصية لخزعة الكبد

يمكن لخزعة البزل أن تلعب دوراً رئيسياً في تحديد مسببات تليف الكبد وتحديد نشاطه. إذا كانت هناك موانع للخزعة (على سبيل المثال ، الاستسقاء أو اضطراب التخثر) ، فيجب إجراؤها من خلال الوريد الوداجي. لتقييم تطور المرض ، من المستحسن إجراء خزعة مع مرور الوقت.

من أجل الحصول على عينات كبيرة بما فيه الكفاية لأنسجة الكبد ولتجنب إلحاق الضرر بالأعضاء الأخرى (خاصة المرارة) في حالة تليف الكبد ، يتم عرض خزعة مستهدفة بإبرة حادة تحت المراقبة البصرية أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

علاج او معاملة تشمع الكبد

بشكل عام ، يعد علاج تليف الكبد من الأعراض ويتألف من استبعاد العوامل الضارة ، والتغذية العلاجية (بما في ذلك الفيتامينات الإضافية) وعلاج المظاهر والمضاعفات الرئيسية. يجب تجنب الكحول والأدوية السامة للكبد. يجب تقليل جرعات الأدوية المستقلب في الكبد.

يحتاج المرضى الذين يعانون من الدوالي في المريء والمعدة إلى العلاج المناسب لمنع النزيف. نتيجة إيجابية للعلاج قد تبطئ في وقت لاحق من تطور تليف الكبد. يجب إجراء زراعة الكبد في المرحلة النهائية من فشل الكبد في المرشحين المعنيين.

بعض المرضى يواصلون تعاطي الكحول. يجب أن يكون الأطباء على استعداد لتطوير متلازمة الانسحاب أثناء العلاج في المستشفى.

تليف الكبد المعوض يتطلب مراقبة ديناميكية للكشف في الوقت المناسب عن قصور خلايا الكبد. علاج تشمع الكبد لا يكون فعالا إلا إذا كنت تحافظ على نظام غذائي متوازن والامتناع عن الكحول.

إذا لم يستنفد المريض ، يكفي تناول 1 غرام من البروتين لكل كيلوغرام من وزن الجسم. لا يلزم وصف الميثيونين أو مختلف أنواع حماية الكبد. رفض الزبدة والدهون الأخرى والبيض والقهوة والشوكولاته ليس له قيمة علاجية.

مع وجود مسار ثابت لتليف الكبد ، ليس من الضروري التوصية بتزويد الأحماض الأمينية ذات السلسلة المتفرعة. في حالة الحثل الوخيم ، يكون اتباع نظام غذائي منتظم مفيدًا لاستكمال تناول كميات غير عادية متكررة من أجزاء صغيرة من الطعام. ويرافق التغذية المعوية الكاملة لمدة 3 أسابيع زيادة في مستوى الألبومين وتحسين في مؤشر النذير المحدد وفقا لنظام معايير الطفل.

مع تطور قصور خلايا الكبد ، يرافقه وذمة واستسقاء ، يظهر تقييد تناول الصوديوم مع الطعام وتعيين مدرات البول ؛ عندما يرتبط اعتلال الدماغ ، يجب أن يكون تناول البروتين محدودًا ويجب إعطاء اللاكتولوز أو اللاكتيتول.

مع ارتفاع ضغط الدم البابي ، قد تكون هناك حاجة لعلاج خاص.

الاستعدادات للوقاية من تليف الكبد

أحد أهداف علاج تليف الكبد هو عرقلة تخليق الكولاجين.

يتطلب إفراز البروكولاجين بلمرة الأنابيب الدقيقة. يمكن للأدوية التي تقطع مجمعات الأنابيب الدقيقة ، مثل الكولشيسين ، عرقلة هذه العملية. لقد ثبت أن تناول الكولشيسين بجرعة 1 ملغ / يوم 5 أيام في الأسبوع يؤدي إلى زيادة في البقاء على قيد الحياة. ومع ذلك ، في هذه الدراسة ، كان المرضى الذين عولجوا الكولشيسين في البداية مستوى الزلال في الدم أعلى مما كانت عليه في المجموعة الضابطة. إلى جانب ذلك ، لم يكن المرضى ملتزمين بما فيه الكفاية بالعلاج ، وفقدت السيطرة على العديد منهم على المدى الطويل. الدراسة ليست قاطعة بما فيه الكفاية للتوصية باستخدام على المدى الطويل من الكولشيسين لتليف الكبد. العقار ، ومع ذلك ، هو آمن نسبيا ، وتأثيره الجانبي الوحيد هو الإسهال.

الستيرويدات القشرية ، إلى جانب الآثار المضادة للالتهابات تمنع بروبيل هيدروكسيلاز. أنها تمنع تخليق الكولاجين ، ولكن أيضا تمنع procollagenase. يتم استخدامها في التهاب الكبد المزمن المناعي الذاتي.

تم اقتراح عدد من الأدوية لعلاج تليف الكبد ، مثل مثبطات الانترفيرون γ ومثبطات بروبيل هيدروكسيلاز الأخرى ، مثل HOE 077. لم يتم إجراء دراسات سريرية على فعاليتها.

ومن المتوقع ظهور الأدوية التي تنشط البروتياز خارج الخلية وتوفر تحلل الكولاجين. في المستقبل ، من الممكن تطوير علاج جديد لتليف الكبد - العلاج الجيني ، الذي يسمح لك بمنع تخليق بروتينات الأنسجة الضامة مباشرة.

[177], [178], [179]

العلاج الجراحي لتشمع الكبد

مع تليف الكبد ، يصاحب أي عملية جراحية ارتفاع خطر المضاعفات والموت. معدل الوفيات الجراحية في حالة تليف الكبد ، والذي لا يصاحبه نزيف ، هو 30 ٪ ، وفي 30 ٪ من مضاعفات المرضى الباقين على قيد الحياة تتطور. في مجموعات من المرضى A و B و C وفقًا للطفل ، يبلغ معدل الوفيات التشغيلية 10 و 31 و 76٪ على التوالي. لا سيما التشخيص غير المواتية بعد الجراحة على القناة الصفراوية ، للقرحة الهضمية وبعد استئصال القولون. العوامل النذير السلبية يعتبر انخفاض مستويات ألبومين المصل ، والالتهابات الانتهازية وزيادة في وقت البروثرومبين.

إذا كان من المقرر إجراء عملية زرع كبد للمريض ، فلا ينبغي له إجراء عمليات جراحية في الجهاز الهضمي العلوي ، لأنه بعدها يكون إجراء عملية الزرع أكثر صعوبة.

وصف ناجحة لاستئصال القطاعي للشركات الصغيرة سرطان الكبد ، التي شكلت في الكبد مع تليف الكبد.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

توقعات

تليف الكبد وغالبا ما يكون التكهن لا يمكن التنبؤ بها. يعتمد ذلك على عدد من العوامل ، مثل المسببات ، شدة الآفة ، وجود المضاعفات ، الأمراض المصاحبة ، حالة الجسم وفعالية العلاج.

المرضى الذين يستمرون في استهلاك الكحول حتى بكميات صغيرة لديهم تشخيص غير مواتٍ للغاية. لتقييم شدة المرض والمخاطر الجراحية والتشخيص العام بناءً على البيانات السريرية والمخبرية ، يتم استخدام تصنيف Childe-Turkotta-Pugh.

ويعتقد عموما أن تليف الكبد لا رجعة فيه، ولكن، كما هو مبين من خلال ملاحظات المرضى الذين يعانون من داء ترسب الأصبغة الدموية و مرض ويلسون ، في علاج التليف قد التراجع، بحيث لم يثبت مفهوم تليف الكبد لا رجعة فيه من الكبد.

تليف الكبد لا يتقدم دائمًا ؛ فقد يتوقف العلاج عن تطوره.

أدى تطوير طرق زراعة الكبد إلى زيادة متطلبات التنبؤ بمرض تليف الكبد: من أجل إحالة المريض في الوقت المناسب لإجراء عملية جراحية ، عليك أن تعرف قدر الإمكان التشخيص الدقيق.

يأخذ نظام المعايير التنبؤية للطفل (المجموعات A و B و C) في الاعتبار وجود اليرقان والاستسقاء واعتلال الدماغ ومستوى الألبومين في الدم ونوعية التغذية. انها تسمح لك لوضع توقعات دقيقة إلى حد ما على المدى القصير. في نظام تشخيص تشايلد بوغ المعدل ، بدلاً من جودة التغذية ، يأخذون في الاعتبار مستوى البروثرومبين ودرجة ظهور العلامات المدرجة في النقاط. استنادًا إلى إجمالي عدد النقاط ، يتم تعيين المرضى إلى إحدى المجموعات: A أو B أو C ، ومع ذلك ، فإن بيانات الأدب غامضة ، نظرًا لأن تقييم العلامات في النقاط هو أمر تعسفي.

يتم احتساب مؤشر النذير على أساس نموذج الانحدار الخطر النسبي كوكس. يشار إلى أن التشخيص غير المواتي يشير إلى زيادة وقت البروثرومبين والاستسقاء الكبير ونزيف الجهاز الهضمي والعمر المتقدم وتناول كميات كبيرة من الكحول يوميًا ومستويات عالية من البيليروبين وارتفاع نشاط الفوسفاتيز القلوي وانخفاض مستويات الألبومين وسوء التغذية.

في دراسة كبيرة أجريت في جنوب إيطاليا ، كان معدل تكرار المعاوضة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد 10 ٪ في السنة. كان أول مظهر من مظاهر المعاوضة الاستسقاء. مع إزالة تشمع الكبد ، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 6 سنوات من المرضى 21 ٪. كانت علامات هامة لزيادة خطر الموت كبار السن، الذكورة، الدماغي ، ونزيف دوالي المريء، لفترة طويلة وقت البروثرومبين، الناقل من إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب و بالطبع ، سرطان الكبد.

بعد الحلقة الأولى من التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي ، بقاء المرضى الذين يعانون من تليف الكبد خلال العام هو 30-45 ٪. عادةً لا توفر دراسة مؤشرات وظائف الكبد معلومات تشخيصية إضافية مقارنةً بنظام معايير الطفل ، على الرغم من أنه قد ثبت أن اختبار التنفس مع أمينوبرين مهم للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد الكحولي المنتمين إلى مجموعات النذير للطفل A و B.

القيمة التنبؤية للعوامل الفردية:

1. مسببات تليف الكبد. في حالة تليف الكبد الكحولي ، يوفر الإمتناع التام عن استهلاك الكحول تنبؤًا أفضل من تليف الكبد المشفر.
2. إذا كان سبب إزالة النزيف أو العدوى أو تعاطي الكحول ، فإن التكهن يكون أفضل منه مع إزالة العفوية التلقائية ، لأنه يمكن القضاء على تأثير عامل الاستفزاز.
3. فعالية العلاج. إذا لم يكن هناك تحسن بعد شهر واحد من بدء العلاج في حالات المرضى الداخليين ، فإن التشخيص يكون ضعيفًا.
4. اليرقان خاصة ، هو علامة النذير غير المواتية.
5. المضاعفات العصبية. أهمية هذه المضاعفات تعتمد على طبيعة ظهورها. وبالتالي ، فإن الاضطرابات العصبية التي تطورت على خلفية قصور خلايا الكبد التدريجي تشير إلى سوء التشخيص ، في حين أن الاضطرابات التي تتطور ببطء وترتبط بالانتقال البابيولوجي يتم تصحيحها بسهولة عن طريق تقييد البروتينات في الغذاء.
6. الاستسقاء تفاقم التشخيص ، وخاصة إذا كان علاجه يتطلب جرعات كبيرة من مدرات البول.
7. حجم الكبد. كلما كان حجم الكبد أكبر ، كان التشخيص أفضل ، حيث أن هذا يحافظ على عدد أكبر من الخلايا العاملة.
8. نزيف من الدوالي المريئية. جنبا إلى جنب مع تقييم وظيفة خلايا الكبد ، فمن الضروري تحديد شدة ارتفاع ضغط الدم البابي. إذا تم الحفاظ على وظيفة خلايا الكبد ، فسيكون المريض قادرًا على تحمل النزيف المرضي ؛ إذا كانت الوظيفة معطلة ، فمن الممكن حدوث غيبوبة كبدية مميتة.
9. المؤشرات الكيميائية الحيوية. عند مستوى الزلالي في المصل أقل من 2.5 غرام ، والتشخيص ضعيف. نقص صوديوم الدم أقل من 120 مليمول / لتر ، إذا لم يكن مرتبطًا بتناول مدر للبول ، يشير أيضًا إلى سوء التشخيص. نشاط الترانساميناز ومستويات الجلوبيولين في المصل ليس لهما قيمة نذير.
10. يعتبر نقص بروتين شحوم الدم المستمر ، مصحوبًا بتكوين تلقائي للورم الدموي والكدمات ، علامة نذير سيئة.
11. انخفاض ضغط الدم المستمر (ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 مم زئبق) هو علامة النذير الفقراء.
12. التغيرات النسيجية في الكبد. تسمح لك الخزعة بتقييم شدة النخر والتسلل الالتهابي. في حالة التسلل الدهني للكبد ، يكون العلاج فعالًا عادة.

[187], [188], [189],