التهاب الكبد المزمن د

التهاب الكبد المزمن D هو نتيجة التهاب الكبد الفيروسي الحاد D ، الذي يحدث كإصابة فوقية في حاملات المزمنة من علامات HBV. وتيرة العدوى HDV المزمن هو 60-70 ٪.

يمارس فيروس الالتهاب الكبدي "د " تأثير تكاثر الخلايا على خلايا الكبد ، ويدعم باستمرار نشاط العملية الالتهابية في الكبد ، وبالتالي يعزز تطور المرض.

يرجع ذلك إلى حقيقة أن تكرار HDV تنظمها وجود HBV النشط، المزمن تشكيل التهاب الكبد D في نتائج عدوى مرافقة واضح من قبل فيروسات التهاب الكبد D و B عادة لا يحدث. يحدث الالتهاب الكبدي الوبائي المزمن D D في نتيجة اختلاط العدوى الكامنة ، وعلى وجه الخصوص ، في تطوّر HDV مع عدوى مزمنة بفيروس الالتهاب الكبدي الوبائي HBV.

[1], [2], [3], [4]

علم الأوبئة من التهاب الكبد المزمن د

لقد شهد انتشار التهاب الكبد المزمن D تغيرات كبيرة. إذا حتى عام 1990 تم التوصل إليه في كل التهاب الكبد B المزمن عند الأطفال هيكل حصة التهاب الكبد D 30٪ في 5 سنوات - ما يصل إلى 10، لأنها تقف الآن عند 2.6٪ فقط، والتي يمكن أن يفسر انخفاض حاد في العيادات موسكو من الأطفال المرضى، تم إدخالهم إلى المستشفيات من مناطق آسيا الوسطى ، و Transcaucasia ، ومولدوفا ، المعروف أنها متوطنة بسبب التهاب الكبد الوبائي D.

حاليا ، نسبة حدوث التهاب الكبد المزمن D في روسيا هي 1 ٪ ، بينما في بلدان آسيا الوسطى ، وخاصة في تركمانستان ، فإن نسبة التهاب الكبد المزمن D بين التهاب الكبد الفيروسي المزمن هي 8 ٪.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorphology من التهاب الكبد المزمن د

لا توجد تغييرات شكلية محددة مميزة من عدوى الدلتا المزمنة. في بعض الحالات ، يقتصر الالتهاب على حدود مناطق المداخل ، ويتم تصنيف المرض على أنه التهاب الكبد المزمن الحميد من النشاط الأدنى والمنخفض. غالبية المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن B و D تجربة تسلل periportal ، الذي يقترن مع العثة ، واستنزاف أو نخر الجسر من خلايا متني. قد يكون التعبير عن تسرب داخل مفصص.

تحديد ثلاثة أنواع نسيجية من التهاب الكبد B المزمن في وجود عدوى دلتا:

• التهاب الكبد المزمن ذو النشاط العالي مع التغيرات الحادة في المدخل البابي والتهاب المنتشر المعتدل في الفصيص (في 70٪ من المرضى) ؛
• التهاب الكبد المزمن مع نخر الجسر ومترجمة في منطقة الجسر عن طريق تلف الكبد وتليف (في 20 ٪ من المرضى) ؛
• التهاب مفصص المزمن المزمن مع آفة مفصص شديدة مرتبطة بتراكم البلاعم والخلايا اللمفاوية في الجيوب الأنفية وفي مناطق النخر البؤري للخلايا الكبدية (في 10٪ من المرضى).

كقاعدة عامة ، في عدوى الدلتا ، لاحظ التنكس الحبيبي اليوزيني للخلايا الكبدية الفردية أو مجموعات من خلايا متني. تعتبر علامات النسيجية من الحمضة انحطاط خلايا الكبد التفتيت تنكس دهني في تركيبة مع رد فعل بلعم أعرب كمظهر من مظاهر ممكن من تأثير الاعتلال الخلوي من فيروس التهاب الكبد دلتا.

يشار إلى أن الآفة متني هي أكثر وضوحا بشكل ملحوظ في حالات التهاب الكبد المزمن B و D ، بالمقارنة مع ذلك ل CHB "النقي".

أكد تضخم ذات دلالة إحصائية والتسلل والوحيدات في مناطق المداخل وداخل الفصيصات في خزعات الكبد من المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن B، مما كانت عليه في المرضى دون التهاب الكبد المزمن علامات العدوى الدلتا. تغيرات شكلية في التهاب الكبد المزمن عالية النشاط، تسببت عمليات العدوى دلتا ميزة غريبة على انتشار النسيج الضام الاستجابة الالتهابية في الكبد. في الدراسة المورفولوجية للكبد لدى مرضى البالغين الذين يعانون من HGD بواسطة طريقة K. Ishak et al. (1995) وجدت أن النشاط متوسطة أو عالية للعملية المرضية لوحظ في ما يقرب من 90٪ من الحالات، ومرحلة تليف الكبد - 65٪. تتوافق هذه البيانات مع نتائج الباحثين الآخرين الذين أظهروا درجة كبيرة من شدة تلف الكبد في CHB.

ونتيجة لذلك ، لا تسمح لنا المنشورات المتاحة التي تحلل مسار علم داء الدلتا بإجراء استنتاج محدد حول أي خصوصية وعزل من تلف الكبد بفيروس التهاب الكبد الوبائي المرتبط بفيروس دلتا التهاب الكبد. هناك معلومات واحدة عن التهاب الكبد المزمن D في مرحلة الطفولة.

وقد لاحظنا في الأطفال الذين يعانون المزمن فيروس التهاب الكبد B ووجود علامات المصلية كان الكبد دلتا في مجموعة واسعة - من التهاب الكبد المزمن والحد الأدنى لانخفاض النشاط النشاط عالية من التهاب الكبد المزمن يعانون من تليف الكبد التي تمر بمرحلة انتقالية. لم يلاحظ التهاب الكبد مفصص المزمن. ومع ذلك، عند مقارنة التغييرات الشكلية في الكبد، مع الأخذ بعين الاعتبار وجود أو عدم وجود فيروس تم توثيق علامات دلتا غلبة التهاب أثقل في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن D، مقارنة مع أولئك المرضى الذين لديهم CHB فقط. نسبة التهاب الكبد المزمن انخفاض النشاط في حالة عدم وجود مصل لمكافحة الدلتا ( "نقية" CHB) موثقة في 32.2٪ من الحالات. وهكذا، في مجموعة من المرضى الذين يعانون من عدوى دلتا في التهاب الكبد المزمن المتغيرات المورفولوجية مع تردد أعلى (40٪) مما كان عليه في المرضى دون علامات دلتا (14.9٪) وضعت الشاذ tsirrozogennoy عملية موجهة نحو (ص <0، 05).

أعراض التهاب الكبد المزمن د

هناك نوعان مختلفان من عدوى الدلتا المزمنة: التهاب الكبد المزمن المفصلي D و CHB. HGD على خلفية نقل فيروس HBV.

في المتغير الأول ، يحدث التهاب الكبد المزمن D تحت ظروف استمرار التكرار النشط لـ HBV ، والذي يتم توثيقه من خلال وجود علامات مناسبة HBV و HDV في مصل الدم.

السمة المميزة للمتغير الثاني لعدوى الدلتا المزمنة هو غياب المؤشرات المصلية لتكرار HBV عالي الجودة. ووفقًا لبيانات الملاحظات السريرية ، فإن 52٪ من المرضى قد يكونون أكثر احتمالا للتحدث عن وجود نوع ثانٍ من عدوى الدلتا المزمنة ، حيث أنهم جميعًا لم يظهروا HBeAg في المصل ، ولكن كان هناك مضاد لـ HBE.

أما بالنسبة لمجموع مكافحة HBC ، فقد تم العثور عليها في جميع عينات المصل في المرضى الذين يعانون من كلا النوعين من العدوى الداعمة المزمنة.

ملامح علامة المصلية للعدوى الدلتا المزمنة

علامة مصلية	CGB المشتركة و HBV	HBV على خلفية الناقل HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
مكافحة نفي	-	+
مكافحة HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
الحمض النووي الريبي HDV	+	+
مكافحة HV IgM	+	+
مجموع مكافحة HDV	+	+

في المرضى الذين يعانون من انخفاض النشاط الرائدة HGD علامات سريرية لتضخم الكبد، وأحيانا - الطحال الممكنة أعراض التسمم كما التعب، والتهيج. في بعض المرضى ، "كدمات" على الأطراف ، تم العثور على علامات خارج الكبد في شكل توسع الشعيرات الدموية أو حمامى النخيل. من الاختبارات الوظيفية للكبد ، هناك فرط ضغط الدم المعتدل وانخفاض طفيف في مؤشر البروثرومبين. يتميز المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن D ذات النشاط المرتفع من أعراض التسمم وظواهر dyspitic. تحديد ما يقرب من نصف المرضى والتعب، وعدم الاستقرار العاطفي، عدوانية في العلاقات مع الأسرة والأقران وعندما الحفاظ الشهية في معظم المرضى هي علامات الانزعاج الهضمي مثل الغثيان، والشعور بثقل في شرسوفي والربع العلوي الأيمن، والنفخ. نادرا ما recombined الصلابة و subcyteric الصلبة. لوحظ تضخم الكبد في جميع المرضى. زيادات نصف الطحال، كشفت عن وجود متلازمة النزفية "sinyachki" على الأطراف والجذع، قصيرة نزيف الأنف وطفح حبري محدودة. وغالبا ما يتم العثور على توسع الشعريات في شكل عناصر صغيرة. أساسا على الوجه والرقبة واليدين ، حمامي النخيل ، تتميز المظاهر واضحة لل dysproteinemia.

قدمت المظاهر السريرية والمخبرية التهاب الكبد المزمن D مع الانتقال إلى تليف الكبد التسمم أساسا أعراض، عسر الهضم الظواهر الصلبة يرقاني والجلد، وزيادة كبيرة في الكبد وختم التي كانت دائما وفقا للechogenicity الجسم عالية على الموجات فوق الصوتية. وكانت الأعراض المستمرة لتوسيع كبير في الطحال والنزفية مظاهره مع نزيف في الأنف تردد كبيرة والطفح الجلدي petehiatnyh. تقريبا جميع المرضى لديهم حمامي النخيل. جنبا إلى جنب مع أعراض سريرية شديدة في هؤلاء الأطفال هناك وانخفضت مؤشرات عالية من الأنزيمات خلايا الكبد انخفاض حاد مؤشر البروثرومبين وتسامى عيار يزيد من محتوى غاما الجلوبيولين في مصل الدم.

وفقا ل D.T. Abdurakhmanova (2004)، YF Liaw (1995)، V.E. Syutkin (1999) ، الدورة المشتركة للالتهاب الكبد المزمن D و CHB في المرضى البالغين نادرة - في 10-16 ٪ من الحالات. ذكر أساسا قمع تكرار التهاب الكبد D فيروس التهاب الكبد B. الصورة السريرية XGD لا تختلف كثيرا عن تلك في CHB. تسود الشكاوى الوهنية (الضعف ، والتعب ، واضطرابات النوم) ، وفقدان الوزن ، والألم والثقل في الربع العلوي الأيمن. وينظر اليرقان عند بعض المرضى في تحليل الكيمياء الحيوية الدم سجلت زيادة ALT والعمل 3-10 مرات، وفي بعض الحالات تكون هناك زيادة في البيليروبين بسبب الكسر مترافق مع زيادة متزامنة في مستويات GGT، فضلا عن زيادة معتدلة في تركيز أشعة غاما الجلوبيولين.

مسار ونتائج التهاب الكبد المزمن د

عندما التهاب الكبد دلتا عدوى الفيروس في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن B، بالإضافة إلى خطر كما حاملة للHBV التهاب الكبد مداهم، هو احتمال كبير للغاية من تطور عملية المرضية في الكبد والتطور السريع للتليف الكبد.

في هذه الحالة ، يتم تمييز ثلاثة أنواع رئيسية من مسار HGD:

• تتطور بسرعة مع تطور المعاوضة والفشل الكبدي في الفترة من عدة أشهر إلى سنتين (في 5-10 ٪ من المرضى ، ومعظمهم من المستهلكين من المؤثرات العقلية) ؛
• هادئة نسبيا وليس مسار التقدم (في 15 ٪ من المرضى) ؛
• تطور تليف الكبد الشديد وتليف الكبد لعدة سنوات مع حالة مستقرة وتطوير المعاوضة بعد 10-30 سنة - في 70-80 ٪ من المرضى.

في السنوات الأخيرة ، عند تقييم الدورة والتنبؤ بنتائج التهاب الكبد المزمن D ، يتم التعامل مع النمط الوراثي لفيروس التهاب الكبد D. وقد ثبت أن النمط الجيني الأول يتميز بطيف من أنواع مختلفة من الدورة ؛ النمط الوراثي الثاني - دورة خفيفة ، غير تقدمية بشكل رئيسي ، والنمط الجيني الثالث هو المسار الأكثر شدة ، سريع التقدم مع نتيجة مبكرة في تليف الكبد.

يتميز التهاب الكبد المزمن D استمرار النشاط لفترة طويلة. خلال فترة الملاحظة من 2 إلى 10 سنوات ، لاحظ 24 ٪ فقط من المرضى بداية مغفرة مستمرة.

عرض مختلط التهاب الكبد D في المزمن فيروس التهاب الكبد B وعلاقة HBV B و D. كثير من الباحثين التأكيد على تأثير كابح للفيروس التهاب الكبد دلتا على النشاط HBV. في الوقت نفسه ، وفقا لبيانات المؤلفين الآخرين ، يمكن أن يستمر CHB و CGD لفترة طويلة في علامات النشاط التكراري لكلا الممرضين.

وتشير الملاحظات أنه عندما يحدث CHB HGD وتدريجيا NVeAg الانقلاب المصلي لمكافحة HB، واختفاء تكرار الحمض النووي HBV في فيروس التهاب الكبد دلتا المستمر (الحفاظ دلتا مستضد في خلايا الكبد ومصل مكافحة دلتا في التتر عالية). على ما يبدو مع مرور الوقت يتوقف عن تكرار HBV كاملة، ويتم دعم عملية المرضية النشطة في الكبد عن طريق الاستنساخ من فيروس التهاب الكبد دلتا. هذا السؤال الأساسي يحتاج إلى مزيد من الدراسة.

تشخيص التهاب الكبد المزمن د

مع عدوى uber مع فيروس دلتا التهاب الكبد على خلفية العدوى الفيروسية HBV المزمنة تتجلى الأعراض السريرية لالتهاب الكبد الحاد. من الأهمية الحاسمة هو الكشف في مصل الدم الغائب سابقا لمكافحة الدلتا IgM. يتم إعطاء القيمة التشخيصية للهبوط في تركيز HBsAg في وقت حدوث العدوى بفيروس دلتا الالتهاب الكبدي. من المعايير التشخيصية الأخرى للإصابة بالفيروس ، يتميز الدلتا بانخفاض في التتر المضاد لـ HBc أو اختفاؤها الكامل.

ملاحظات هامة Rizzetto M. (2000) بشأن الوضع عندما تكون في وجود مشرق السريرية عدوى دلتا إلا علامة من الفيروس يمكن أن يكون إلا مستضد دلتا في أنسجة الكبد. صعوبات التشخيص فيما يتعلق عدوى دلتا المشترك لا سيما عندما يحدث في حاملين فيروس التهاب الكبد B في المرضى الذين يعانون من ويلي تباطؤ CHB الذين لا يعرفون عن الناقلين له أو المرض. في هذه الحالات، والكشف عن إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب مع صورة سريرية نموذجية من التهاب الكبد يوجه فريد الطبيب فقط على التهاب الكبد الفيروسي B، وفقط تحديد علامات وفيروس دلتا استمرار في المستقبل persistenniya NV5A§ تسمح جعلها في نهاية المطاف التشخيص الصحيح.

الوضع الثالث ممكن أيضا ، عندما تكون الإصابة بداء الدلتا في CHB الحالي غير معروفة ويتم تشخيصها عن طريق دخول فحص سريري آخر أو متابعة. تتمثل المعايير الرئيسية لعدوى الدلتا في هذه الحالات في مكافحة داء الغلوبولين المناعي (IgM) ومضادات الدلتا العامة في عيار ثابت بشكل دائم. في المسار السريري للـ CHB ، يمكن تحديد وجود عدوى دلتا على أساس الكشف عن مضاد الدلتا في التتر المرتفع.

[11], [12], [13]

علاج التهاب الكبد المزمن د

ونظرا لوجود اضطرابات المستمرة المناعية (النقص والخلل المعلمات السكان T-الخلية، والاكتئاب الضامة) في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن D، فإن معظم الأطباء يعتقدون الاستخدام المعقول للأدوية الجهاز المناعي العمل من أجل تصحيح الوضع المناعي. كما تم استخدام المستجيبات المناعية ، رماد اليسار (decaris) ، لقاح BCG ، التحضير التوتة - tactivin.

Taktivina أثرت في الأطفال الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن D بنسبة 20-30٪ قبل العلاج انخفض مستوى الخلايا اللمفاوية التائية وتعادل نسبة T-المساعدين / T-المكثفات - 10 ± 2،4 إلى 4،7-0.62 (ع 0، 05). بعد نهاية العلاج ، شوهد مغفرة السريرية البيوكيميائية تدوم من 6 أشهر إلى 1 سنة في 1 من أصل 6 مرضى.

وبالتالي ، فإن العلاج من أجل المناعة مع XGD يؤدي إلى تحولات إيجابية في المعلمات المناعية ، ولكن لا يؤثر بشكل كبير على تكرار العوامل المسببة للأمراض ؛ لوحظ مغفرة فقط في المرضى الفرديين.

في البالغين الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن D ، كان الثيموسين ، ريبافيرين ، و lamivudine غير فعالة (Garripoli A. Et al 1994، Lau DT et al.، 2000).

حاليا ، هو الدواء الوحيد لعلاج المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن D مضاد للفيروسات ألفا ، المنصوص عليها في جرعات عالية ، من 5 إلى 10 مليون وحدة دولية في اليوم لمدة 12 شهرا وأطول. لوحظ استجابة مستقرة فقط في 10-15 ٪ من المرضى. وفقا للأطباء المحليين ، كان تكرار استجابة مستقرة بعد دورة 12 شهرا من الانترفيرون ألفا في المرضى الذين يعانون من XGD 16.6 ٪.

تلخيص النتائج ، ينبغي التأكيد على أن فعالية العلاج المناعي وعلاج مضاد للفيروسات لالتهاب الكبد الوبائي المزمن في الأطفال منخفض وغير مستقر ، والذي يتزامن مع بيانات دي ماركو وآخرون. (1996).

يتم إجراء نفس الاستنتاج بشأن العلاج ل XGD من قبل الأطباء الآخرين. وهكذا ، F. روزما وآخرون. (1991) تجربة عشوائية أظهرت أن استخدام الإنترفيرون ألفا في الجرعة اليومية التقليدية من 3 ملايين ME لمدة 6-12 شهرا في المرضى البالغين لا يؤدي إلى تحقيق مغفرة في المرضى الذين يعانون من HGD. صحيح أن التنازل عن جرعات عالية جدا (9-10٬000٬000 يوميا ME) من المرضى الإنترفيرون ألفا الكبار يساهم مغفرة في 15-25٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن D. ولكن من المعروف أن زيادة جرعة من مضاد للفيروسات هو محفوفة زيادة في تواتر الأحداث السلبية الخطيرة المخدرات.