اليرقان

اليرقان هو اصفرار الجلد والأغشية المخاطية نتيجة تراكم البيليروبين فيها نتيجة فرط بيليروبين الدم. ويرتبط حدوث اليرقان دائمًا باضطراب في استقلاب البيليروبين.

نظرًا للدور الرئيسي للكبد في استقلاب البيليروبين ، يُصنف اليرقان عادةً كمتلازمة كبدية رئيسية نموذجية، مع أنه قد يحدث في بعض الحالات دون وجود أمراض كبدية (مثل انحلال الدم الشديد). تحدث متلازمة اليرقان نتيجة زيادة في محتوى البيليروبين في الدم (فرط بيليروبين الدم) لأكثر من 34.2 ميكرومول/لتر (2 ملغ/ديسيلتر)، حيث يتراكم في الجلد والأغشية المخاطية والصلبة. يمكن أن ينجم اصفرار الجلد، وهو المظهر الخارجي الرئيسي لفرط بيليروبين الدم، عن عوامل أخرى أيضًا، مثل الكاروتين (تناول أطعمة مناسبة، مثل الجزر والطماطم)، والكيناكرين، وأملاح حمض البيكريك، ولكن في هذه الحالات لا يحدث تلطيخ للصلبة.

من الناحية السريرية، من المهم مراعاة أن لون المناطق المختلفة يعتمد على درجة فرط بيليروبين الدم: أول ما يظهر هو اصفرار الصلبة والغشاء المخاطي للسطح السفلي للسان والحنك، ثم يتحول الوجه والكفين وباطن القدمين والجلد بأكمله إلى اللون الأصفر. في بعض الأحيان قد يكون هناك تباين بين مستوى البيليروبين ودرجة اليرقان: على سبيل المثال، يكون اليرقان أقل وضوحًا في وجود وذمة نقص التنسج الصبغي وفقر الدم والسمنة في نفس الوقت ؛ على العكس من ذلك، تكون الوجوه النحيلة والعضلية أكثر اصفرارًا. ومن المثير للاهتمام أنه في حالة حدوث فرط بيليروبين الدم في الكبد الاحتقاني، يتحول النصف العلوي من الجسم إلى اللون الأصفر بشكل رئيسي.

مع زيادة مدة فرط بيليروبين الدم، يصبح اللون اليرقي أخضرًا (أكسدة البيليروبين في الجلد وتكوين البيليفيردين) وحتى أسود برونزي (اليرقان الميلاني).

فرط بيليروبين الدم هو نتيجة لاضطرابات في واحدة أو أكثر من روابط أيض البيليروبين. يُميز بين أنواع البيليروبين التالية: البيليروبين الحر (غير المباشر) ، أو غير المرتبط (غير المقترن)، والبيليروبين المرتبط (المباشر) ، أو المقترن، والذي ينقسم إلى البيليروبين الأول (أحادي الجلوكورونيد) والبيليروبين الثاني (ثنائي الجلوكورونيد-بيليروبين)، اللذين لم يُدرسا جيدًا. عادةً، تُستخدم مؤشرات البيليروبين غير المقترن والبيليروبين الثاني المقترن (ثنائي الجلوكورونيد) لوصف أيض البيليروبين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب اليرقان

قد يكون اليرقان نتيجةً لزيادة إنتاج البيليروبين أو أمراض الجهاز الصفراوي الكبدي (اليرقان الكبدي الصفراوي). قد ينتج اليرقان الكبدي الصفراوي عن خلل في وظائف الكبد الصفراوية أو ركود صفراوي. ينقسم الركود الصفراوي إلى داخل الكبد وخارجه.

يؤدي ازدياد تكوين البيليروبين وأمراض الخلايا الكبدية إلى ضعف أو نقص اقتران البيليروبين في الكبد، مما يُسبب فرط بيليروبين الدم الناتج عن البيليروبين غير المقترن. ويؤدي ضعف إفراز العصارة الصفراوية إلى فرط بيليروبين الدم الناتج عن البيليروبين المقترن. وعلى الرغم من اختلاف هذه الآليات، إلا أن اليرقان، وخاصةً الناجم عن أمراض الكبد الصفراوية، ينتج في الممارسة السريرية غالبًا عن فرط بيليروبين الدم الناتج عن البيليروبين غير المقترن والمقترن (فرط بيليروبين الدم المختلط).

في بعض الاضطرابات، يُلاحظ غلبة جزء أو آخر من البيليروبين. قد يكون فرط بيليروبين الدم غير المقترن، الناجم عن زيادة تكوين البيليروبين، نتيجةً لاضطرابات انحلال الدم؛ ويُلاحظ انخفاض اقتران البيليروبين في متلازمة جيلبرت (بيليروبين الدم الخفيف) ومتلازمة كريجلر-نجار (بيليروبين الدم الشديد).

قد يُلاحظ فرط بيليروبين الدم الناتج عن البيليروبين المقترن الناتج عن ضعف الإخراج في متلازمة دوبين جونسون. قد ينتج فرط بيليروبين الدم المقترن الناتج عن ركود صفراوي داخل الكبد عن التهاب الكبد ، والتسمم الدوائي، وأمراض الكبد الكحولية. تشمل الأسباب الأقل شيوعًا تليف الكبد ، وتحديدًا تليف الكبد الصفراوي الأولي ، وركود صفراوي الحمل، والسرطان النقيلي. قد ينتج فرط بيليروبين الدم المقترن الناتج عن ركود صفراوي خارج الكبد عن حصوات القناة الصفراوية أو سرطان البنكرياس. تشمل الأسباب النادرة تضيقات القناة الصفراوية الشائعة (عادةً ما تكون مرتبطة بجراحة سابقة)، وسرطان القناة الصفراوية، والتهاب البنكرياس ، وتكيس البنكرياس الكاذب، والتهاب القناة الصفراوية المصلب.

تسبب أمراض الكبد وانسداد القناة الصفراوية عادة اضطرابات مختلفة، مصحوبة بزيادة في البيليروبين المقترن وغير المقترن.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

نظرة عامة موجزة على استقلاب البيليروبين

يؤدي تدمير الهيم إلى تكوين البيليروبين (منتج أيضي غير قابل للذوبان) وأصباغ صفراوية أخرى. قبل أن يُطرح البيليروبين في الصفراء، يجب أن يتحول إلى صورة قابلة للذوبان في الماء. يحدث هذا التحول على خمس مراحل: التكوين، والنقل في بلازما الدم، والامتصاص في الكبد، والاقتران، والإخراج في الصفراء.

التكوين. يتكون يوميًا ما يقارب ٢٥٠-٣٥٠ ملغ من البيليروبين غير المقترن (غير المرتبط)؛ ويتكون ٧٠-٨٠٪ منه أثناء تحطيم خلايا الدم الحمراء، و٢٠-٣٠٪ منه في نخاع العظم والكبد من بروتينات الهيم الأخرى. يتحلل الهيموغلوبين إلى حديد وبيليفيردين، اللذين يتحولان إلى بيليروبين.

النقل. البيليروبين غير المقترن (غير المباشر) غير قابل للذوبان في الماء، ويُنقل مرتبطًا بالألبومين. لا يمكنه المرور عبر الغشاء الكبيبي للكلى ودخول البول. في ظل ظروف معينة (مثل الحماض)، تضعف الرابطة مع الألبومين، وتتنافس بعض المواد (مثل الساليسيلات وبعض المضادات الحيوية) على مواقع الرابطة.

امتصاص الكبد: يقوم الكبد بامتصاص البيليروبين بسرعة.

الاقتران. في الكبد، يُقترن البيليروبين غير المقترن، مكونًا بشكل رئيسي ثنائي غلوكورونيد البيليروبين أو البيليروبين المقترن (المباشر). يُحفز هذا التفاعل إنزيم غلوكورونيل ترانسفيراز الميكروسومي، مما يؤدي إلى تكوين بيليروبين قابل للذوبان في الماء.

إفراز العصارة الصفراوية. تندمج القنوات الصغيرة الواقعة بين خلايا الكبد تدريجيًا لتشكل قنوات، وقنوات صفراوية بين الفصيصات، وقنوات كبدية كبيرة. خارج الوريد البابي، تندمج القناة الكبدية نفسها مع قناة المرارة لتكوين القناة الصفراوية المشتركة، التي تتدفق إلى الاثني عشر عبر أمبولة فاتر.

يُفرز البيليروبين المقترن في القناة الصفراوية مع مكونات أخرى من العصارة الصفراوية. في الأمعاء، تُحوّل البكتيريا البيليروبين إلى يوروبيلينوجين، والذي يتحول معظمه بعد ذلك إلى ستيركوبيلين، الذي يُعطي البراز لونه البني. في حالة الانسداد الصفراوي الكامل، يفقد البراز لونه الطبيعي ويصبح رماديًا فاتحًا (برازًا يشبه الطين). يُعاد امتصاص اليوروبيلينوجين نفسه، وتلتقطه خلايا الكبد، ثم يُعاد إدخاله إلى العصارة الصفراوية (الدورة المعوية الكبدية). تُفرز كمية صغيرة من البيليروبين في البول.

نظرًا لأن البيليروبين المقترن يتم إفرازه في البول ولكن البيليروبين غير المقترن لا يتم إفرازه، فإن البيليروبين في البول يحدث فقط بسبب الجزء المقترن من البيليروبين (على سبيل المثال، اليرقان الكبدي أو الركودي الصفراوي).

تشخيص اليرقان

في حال وجود يرقان، يجب أن يبدأ الفحص بتشخيص أمراض الكبد الصفراوية. قد يكون يرقان الكبد الصفراوي نتيجةً لركود صفراوي أو خلل في وظائف الخلايا الكبدية. قد يكون الركود الصفراوي داخل الكبد أو خارجه. يُعد التشخيص حاسمًا في تحديد سبب اليرقان (على سبيل المثال، انحلال الدم أو متلازمة جيلبرت، في حال عدم وجود أمراض كبدية صفراوية أخرى؛ الفيروسات، السموم، المظاهر الكبدية لأمراض جهازية، أو تلف الكبد الأولي المصحوب بخلل في وظائف الخلايا الكبدية؛ حصوات المرارة في حالات الركود الصفراوي خارج الكبد). على الرغم من الأهمية البالغة للدراسات المختبرية والأدواتية في التشخيص، إلا أن معظم الأخطاء ناتجة عن التقليل من أهمية البيانات السريرية والتقييم الخاطئ للنتائج المُحصّلة.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

سوابق المريض

غالبًا ما يشير الغثيان أو القيء الذي يسبق اليرقان إلى التهاب كبد حاد أو انسداد في القناة الصفراوية المشتركة بسبب حصوة؛ ويحدث ألم أو قشعريرة في البطن لاحقًا. عادةً ما يكون التطور التدريجي لفقدان الشهية والشعور بالضيق من سمات أمراض الكبد الكحولية، والتهاب الكبد المزمن ، والسرطان.

نظرًا لأن ارتفاع نسبة البيليروبين في الدم يؤدي إلى تحول لون البول إلى اللون الداكن قبل ظهور اليرقان المرئي، فإن هذا يشير إلى ارتفاع نسبة البيليروبين في الدم بشكل أكثر موثوقية من ظهور اليرقان.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الفحص البدني

يُشخص اليرقان الخفيف بشكل أفضل بفحص الصلبة في الضوء الطبيعي؛ وعادةً ما يكون مرئيًا عندما يصل مستوى بيليروبين المصل إلى 2-2.5 ملغ/ديسيلتر (34-43 مليمول/لتر). يشير اليرقان الخفيف، مع غياب لون البول الداكن، إلى فرط بيليروبين الدم غير المقترن (غالبًا ما يكون ناتجًا عن انحلال الدم أو متلازمة جيلبرت)؛ أما اليرقان الأكثر شدة أو اليرقان المصحوب بلون داكن، فيشير إلى أمراض الكبد الصفراوية. تشير أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي أو اعتلال الدماغ البابي الجهازي أو تغيرات الجلد أو الغدد الصماء إلى أمراض الكبد المزمنة.

في المرضى المصابين بتضخمالكبد والاستسقاء ، يشير تمدد الأوردة الوداجية إلى احتمالية إصابة القلب أو التهاب التامور الضيق. يُعدّ الهزال والكبد المتصلب أو العقدي بشكل غير طبيعي أكثر عرضة للإصابة بسرطان الكبد من تليف الكبد. يشير تضخم العقد اللمفاوية المنتشر إلى الإصابة بداء كثرة الوحيدات المعدية مع اليرقان الحاد أو الليمفوما أو سرطان الدم في اليرقان المزمن. قد يكون سبب تضخم الكبد والطحال، في غياب أعراض أخرى لأمراض الكبد المزمنة، آفات تسللية (مثل الليمفوما أو الداء النشواني أو داء البلهارسيات أو الملاريا في المناطق الموبوءة )، على الرغم من أن اليرقان عادةً ما يكون خفيفًا أو غائبًا في مثل هذه الاضطرابات.

البحوث المختبرية

يجب قياس مستويات إنزيمي ناقلة الأمين والفوسفاتاز القلوي. غالبًا ما يكون فرط بيليروبين الدم الخفيف [مثل البيليروبين < 3 ملغ/ديسيلتر (< 51 ميكرومول/لتر)] مع مستويات طبيعية من إنزيمي ناقلة الأمين والفوسفاتاز القلوي متوافقًا مع البيليروبين غير المقترن (مثل انحلال الدم أو متلازمة جيلبرت وليس مرض الكبد الصفراوي). يشير فرط بيليروبين الدم المتوسط أو الشديد، أو بيلة البيليروبين، أو ارتفاع مستويات الفوسفاتاز القلوي أو الأمين ترانسفيراز إلى مرض الكبد الصفراوي. عادةً ما يتم تأكيد فرط بيليروبين الدم الناتج عن البيليروبين غير المقترن عن طريق تجزئة البيليروبين.

يجب إجراء فحوصات دم أخرى حسب الحاجة. على سبيل المثال، تُجرى فحوصات مصلية في حال الاشتباه بالتهاب الكبد الحاد أو المزمن، واختبار البروثرومبين أو نسبة السيتوبلازم الدولية (INR) في حال الاشتباه بفشل الكبد ، وقياس مستويات الألبومين والغلوبيولين في حال الاشتباه بداء الكبد المزمن، وقياس الأجسام المضادة للميتوكوندريا في حال الاشتباه بتليف الكبد الصفراوي الأولي. في حالات ارتفاع إنزيم الفوسفاتاز القلوي المعزول، يجب قياس مستويات إنزيم غاما-غلوتاميل ترانس ببتيداز (GGT)؛ حيث ترتفع هذه الإنزيمات في حالات أمراض الكبد الصفراوية، ولكن قد يكون ارتفاع مستويات الفوسفاتاز القلوي ناتجًا أيضًا عن أمراض العظام.

في أمراض الكبد الصفراوية، لا يُفيد تحديد نسب البيليروبين أو درجة ارتفاعه في التشخيص التفريقي لأمراض الخلايا الكبدية واليرقان الركودي. تشير زيادة مستويات إنزيم ناقلة الأمين بأكثر من 500 وحدة إلى أمراض الخلايا الكبدية (التهاب الكبد أو نقص الأكسجين الحاد في الكبد)، بينما تشير الزيادة غير المتناسبة في إنزيم الفوسفاتيز القلوي (مثلاً، إنزيم الفوسفاتيز القلوي أكبر من 3 ULN وإنزيم ناقلة الأمين أقل من 200 وحدة) إلى ركود صفراوي. قد يؤدي تسلل الكبد أيضًا إلى زيادة غير متناسبة في مستويات الفوسفاتيز القلوي مقارنةً بإنزيمات ناقلة الأمين، إلا أن مستويات البيليروبين لا ترتفع عادةً أو ترتفع بشكل طفيف فقط.

لأن أمراض الكبد الصفراوية المعزولة نادرًا ما تُسبب مستويات بيليروبين أعلى من 30 ملغ/ديسيلتر (>513 ميكرومول/لتر)، فإن ارتفاع مستويات البيليروبين عادةً ما يعكس مزيجًا من أمراض الكبد الصفراوية الشديدة وانحلال الدم أو خلل وظائف الكلى. يشير انخفاض مستويات الألبومين وارتفاع مستويات الجلوبيولين إلى أمراض الكبد المزمنة وليس الحادة. يشير ارتفاع مستوى البروثرومبين أو نسبة INR، التي تنخفض مع إعطاء فيتامين ك (5-10 ملغ عضليًا لمدة 2-3 أيام)، إلى ركود صفراوي أكثر من مرض الخلايا الكبدية، ولكنه ليس قاطعًا.

يتيح الفحص الآلي تشخيصًا أفضل للتغيرات التسللية في الكبد وأسباب اليرقان الصفراوي. عادةً ما تُجرى الموجات فوق الصوتية للبطن ، أو التصوير المقطعي المحوسب ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي فورًا. تكشف هذه الدراسات عن تغيرات في الشجرة الصفراوية وآفات الكبد البؤرية، لكنها أقل إفادة في تشخيص التغيرات الخلوية الكبدية المنتشرة (مثل التهاب الكبد وتليف الكبد). في حالات الركود الصفراوي خارج الكبد، يوفر تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار أو بالرنين المغناطيسي (ERCP وMRCP) تقييمًا أدق للقناة الصفراوية؛ كما يوفر ERCP علاجًا للانسدادات (مثل إزالة الحصاة، وتركيب دعامة للتضيق).

نادرًا ما تُستخدم خزعة الكبد لتشخيص اليرقان مباشرةً، ولكنها قد تكون مفيدة في حالات الركود الصفراوي داخل الكبد وبعض أنواع التهاب الكبد. يسمح تنظير البطن (تنظير الصفاق) بفحص الكبد والمرارة دون الحاجة إلى فتح بطن رضحي. يبرر اليرقان الصفراوي غير المبرر إجراء تنظير البطن، وأحيانًا فتح البطن التشخيصي.