التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي.

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي هو متلازمة ركود صفراوي مزمنة تتميز بالتهاب متقطع وتليف وتضيقات داخل الكبد وخارجه في القناة الصفراوية. يعاني 80% من المرضى من مرض التهاب الأمعاء، وأكثرها شيوعًا التهاب القولون التقرحي. تظهر أعراض التعب والحكة في وقت متأخر. يعتمد التشخيص على تصوير الأقنية الصفراوية بالتباين (ERCP) أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي. يؤدي المرض في النهاية إلى انسداد القنوات الصفراوية مع تطور تليف الكبد وفشل الكبد، وأحيانًا سرطان القنوات الصفراوية. في حال تطور المرض، يُنصح بزراعة الكبد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما الذي يسبب التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي؟

السبب غير معروف. ومع ذلك، يرتبط التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC) ارتباطًا وثيقًا بمرض التهاب الأمعاء؛ إذ يُصاب حوالي 5% من المرضى بالتهاب القولون التقرحي، ويُصاب حوالي 1% منهم بداء كرون. يشير هذا الارتباط، بالإضافة إلى وجود أجسام مضادة ذاتية معينة [مثل الأجسام المضادة للعضلات الملساء والأجسام المضادة للعدلات حول النواة (pANCA)]، إلى آليات مناعية. ويبدو أن الخلايا التائية متورطة في إصابة القناة الصفراوية، مما يُشير إلى وجود اضطراب مناعي خلوي. ويُشير التاريخ العائلي وارتفاع معدل الإصابة بين الأفراد الذين يحملون مستضدات HLA B8 وHLA DR3، والتي غالبًا ما ترتبط بأمراض المناعة الذاتية، إلى وجود استعداد وراثي. ومن المحتمل أن تُحفز عوامل غير مؤكدة (مثل العدوى البكتيرية أو إصابة القناة الإقفارية) تطور التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي لدى الأفراد المُعرَّضين وراثيًا. وقد يكون التهاب الأقنية الصفراوية المصلب لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية مجهول السبب أو ناتجًا عن الفيروس المضخم للخلايا.

أسباب التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي

أعراض التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي

متوسط العمر عند التشخيص هو 40 عامًا؛ 70٪ من المرضى هم من الرجال. عادة ما يكون ظهور المرض تدريجيًا، دون أعراض سريرية واضحة، مع توعك وحكة متفاقمة. عادة ما يتطور اليرقان في وقت لاحق. تحدث نوبات متكررة من ألم البطن الأيمن والحمى، ربما بسبب عدوى بكتيرية صاعدة في القناة الصفراوية، في 10-15٪ من المرضى عند العرض السريري، مع ألم الجانب الأيمن نموذجي. قد يكون هناك إسهال دهني وعلامات نقص الفيتامينات التي تذوب في الدهون. تميز السلائف المستمرة لليرقان تطور المرض. عادة ما تتطور حصوات المرارة وحصوات القناة الصفراوية الظاهرة سريريًا في حوالي ثلث المرضى. في بعض المرضى، يكون المرض بدون أعراض لفترة طويلة، ويظهر في البداية على شكل تضخم الكبد أو تليف الكبد. تشمل المرحلة النهائية من المرض تليف الكبد اللا تعويضي وارتفاع ضغط الدم البابي والاستسقاء وفشل الكبد.

على الرغم من ارتباط التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي بداء الأمعاء الالتهابي، إلا أن المرضين عادةً ما يحدثان بشكل منفصل. قد يظهر التهاب القولون التقرحي قبل عدة سنوات من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي، ولكنه عادةً ما يكون مصحوبًا بمسار أخف من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. يزيد وجود كلا المرضين من خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم، بغض النظر عما إذا كان قد تم إجراء زراعة كبد لالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي أم لا. وبالمثل، لا يؤثر استئصال القولون الكلي على مسار التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. يتطور سرطان الأقنية الصفراوية لدى 10-15% من مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي.

أعراض التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي

تشخيص التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي

يُشتبه في التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي لدى المرضى الذين يعانون من اختلالات غير مبررة في وظائف الكبد؛ وإذا كان المريض يعاني من داء الأمعاء الالتهابي، يزداد الاشتباه في التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. تُعد الاختلالات الكيميائية الحيوية في ركود الصفراء الكبدي شائعة، حيث تكون مستويات الفوسفاتاز القلوي وغاما غلوتاميل ترانسفيراز أعلى عادةً من مستويات الأمينوترانسفيراز. كما تكون مستويات IgG وIgM مرتفعة، وتكون نتائج اختبارات الأجسام المضادة للعضلات الملساء وpANCA إيجابية عادةً. أما الأجسام المضادة للميتوكوندريا، والتي تكون إيجابية في تليف الكبد الصفراوي الأولي، فتكون سلبية.

يبدأ تقييم الكبد والقنوات الصفراوية عادةً بالموجات فوق الصوتية لاستبعاد انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد. يتطلب تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي تحديد تضيقات وتوسعات متعددة في القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه، ويتم ذلك عن طريق تصوير القنوات الصفراوية (لا يمكن للموجات فوق الصوتية إلا أن تشير إلى وجودها). يُعد تصوير القنوات الصفراوية المباشر (مثل ERCP) "المعيار الذهبي"؛ إلا أن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) يوفر صورًا أفضل، وهو يُصبح الطريقة التشخيصية البديلة غير الباضعة الرئيسية. عادةً ما لا تكون خزعة الكبد ضرورية للتحقق من التشخيص. إذا أُجريت خزعة لأسباب أخرى، فإنها تُظهر تكاثرًا في القنوات الصفراوية، وتليفًا حولها، والتهابًا، وانسدادًا فيها. مع تطور المرض، ينتشر التليف من المناطق البوابية، ويؤدي في النهاية إلى تليف الكبد الصفراوي.

سيساعد الفحص الديناميكي باستخدام ERCP وفرشاة الخزعة الخلوية في التنبؤ بتطور سرطان القنوات الصفراوية.

تشخيص التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي

في بعض المرضى، قد يظل المرض بدون أعراض لعدة سنوات رغم التغيرات التدريجية. وقد تصل الفترة الزمنية بين تأكيد التشخيص وظهور فشل الكبد إلى حوالي ١٢ عامًا.

عادةً ما يتطلب المسار غير المصحوب بأعراض المراقبة والمتابعة فقط (مثل الفحص السريري واختبارات وظائف الكبد مرتين سنويًا). يمكن لحمض أورسوديوكسيكوليك أن يُخفف حكة الجلد ويُحسّن المؤشرات الكيميائية الحيوية. يتطلب ركود الصفراء المزمن وتليف الكبد العلاج. في حالة التهاب القناة الصفراوية البكتيري المتكرر، يُجرى العلاج بالمضادات الحيوية وتصوير القنوات الصفراوية بالطريق الراجع (ERCP) حسب الحاجة.

علاج التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي

تشخيص التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي

في حال اكتشاف تضيق سائد (حوالي ٢٠٪)، يلزم توسيع بالمنظار لتخفيف الأعراض، وفحص خلوي لاستبعاد وجود ورم. يجب علاج أي عدوى (مثل داء الكريبتوسبوريديا، الفيروس المضخم للخلايا).

زراعة الكبد، وهي العلاج الوحيد الذي يزيد من فرص البقاء على قيد الحياة في حالات التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي مجهول السبب، يمكن أن تؤدي إلى الشفاء. التهاب الأقنية الصفراوية البكتيري المتكرر أو مضاعفات مرض الكبد في مرحلته النهائية، مثل الاستسقاء الشديد، واعتلال الدماغ البابي الجهازي، ونزيف دوالي المريء، كلها مؤشرات لزراعة الكبد.

تشخيص التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي