الاضطرابات الجهازية في أمراض الكبد

تظهر أمراض الكبد في أغلب الأحيان مع أعراض عامة واضطرابات.

اضطرابات الدورة الدموية

قد يُسهم انخفاض ضغط الدم الشرياني المصاحب لفشل الكبد التدريجي في اختلال وظائف الكلى. لم تُفهم تمامًا آلية فرط الدورة الدموية (زيادة النتاج القلبي ومعدل ضربات القلب) وانخفاض ضغط الدم الشرياني المصاحب لفشل الكبد التدريجي أو تليف الكبد. ومع ذلك، قد تُسبب هذه الاضطرابات توسع الأوعية الدموية الشريانية الطرفية. اضطرابات الدورة الدموية المحددة في الكبد (مثل متلازمة بود كياري).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

اضطرابات الغدد الصماء

يُعد عدم تحمل الجلوكوز، وفرط الأنسولين، ومقاومة الأنسولين، وفرط الجلوكاجون في الدم من الحالات الشائعة لدى مرضى تليف الكبد؛ إذ يعكس ارتفاع مستويات الأنسولين انخفاضًا في معدل تحلل الأنسولين في الكبد بدلًا من زيادة إفرازه، بينما يُعد العكس هو الأكثر شيوعًا في حالة فرط الجلوكاجون في الدم. تعكس التغيرات في مؤشرات وظائف الغدة الدرقية اضطرابات في استقلاب هرمونات الغدة الدرقية في الكبد، واضطرابات في ارتباط الهرمونات ببروتينات البلازما، بدلًا من اضطرابات في وظيفة الغدة الدرقية نفسها.

عادةً ما يُسبب مرض الكبد المزمن اضطرابات في الدورة الشهرية والخصوبة. غالبًا ما يُعاني الرجال المصابون بتليف الكبد، وخاصةً المدمنون على الكحول، من قصور الغدد التناسلية (بما في ذلك ضمور الخصية، وضعف الانتصاب، وانخفاض تكوين الحيوانات المنوية) والتأنيث (التثدي، والتأنيث). الآليات الكيميائية الحيوية لهذه التغيرات غير مفهومة جيدًا. غالبًا ما ينخفض احتياطي الغدد التناسلية تحت المهاد-النخامية. تنخفض مستويات هرمون التستوستيرون المتداول بشكل رئيسي بسبب انخفاض تخليق الهرمون، ولكن أيضًا بسبب زيادة التحويل الطرفي إلى هرمون الإستروجين. عادةً ما ترتفع مستويات هرمون الإستروجين بخلاف الإستراديول، ولكن العلاقة بين الإستروجين في الدم والتأنيث معقدة. تكون هذه الاضطرابات أكثر وضوحًا في مرض الكبد الكحولي منها في تليف الكبد لأسباب أخرى. يُفترض أن الكحول نفسه، وليس مرض الكبد، هو سبب هذه التغيرات. وقد ثبت أن الكحول نفسه سام للخصيتين.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

اضطرابات الدم

فقر الدم شائع لدى مرضى الكبد. ويزداد انتشاره بسبب النزيف، ونقص حمض الفوليك، وانحلال الدم، وتثبيط تكوين الدم الناجم عن الكحول، والتأثير المباشر لأمراض الكبد المزمنة. غالبًا ما يرتبط نقص الكريات البيض وقلة الصفيحات الدموية بتضخم الطحال مع تطور ارتفاع ضغط الدم البابي.

اضطرابات التخثر مميزة، وآلية حدوثها معقدة. يُعطّل خلل وظائف الخلايا الكبدية وانخفاض امتصاص فيتامين ك تخليق عوامل التخثر في الكبد. بناءً على تغيرات قيم زمن البروثرومبين أو النسبة المعيارية الدولية (INR) وشدة خلل وظائف الخلايا الكبدية، قد تختلف الاستجابة للإعطاء الوريدي للفيتوناديون (فيتامين ك ٥-١٠ ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة ٢-٣ أيام). كما تؤثر قلة الصفيحات الدموية، والتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، ومستويات الفيبرينوجين على الإرقاء لدى معظم المرضى.

اضطرابات الكلى والكهارل

تعتبر اضطرابات الكلى والكهارل شائعة، وخاصة في المرضى الذين يعانون من الاستسقاء.

قد ينتج نقص بوتاسيوم الدم عن فقدان البوتاسيوم في البول نتيجة ارتفاع مستوى الألدوستيرون في الدم، أو احتباس أيونات الأمونيوم في الكلى مقابل البوتاسيوم، أو الحماض الأنبوبي الكلوي الثانوي، أو العلاج بمدرّات البول. يشمل العلاج كلوريد البوتاسيوم ومدرّات البول الموفرة للبوتاسيوم.

يُعد نقص صوديوم الدم شائعًا حتى مع الحفاظ على وظيفة الكلى المُحافظة على الصوديوم؛ ويُلاحظ عادةً في اضطرابات الخلايا الكبدية المتقدمة، ويصعب علاجه. ويعود ذلك إلى فائض نسبي من الماء، وليس إلى فقدان إجمالي للصوديوم؛ كما يُعد نقص البوتاسيوم مهمًا. قد يكون تقييد السوائل وتناول مكملات البوتاسيوم فعالين؛ إلا أن استخدام مُدرات البول، التي تزيد من تصفية الماء الحر، أمرٌ مثير للجدل. يُوصى باستخدام المحلول الملحي الوريدي فقط عندما يكون نقص صوديوم الدم شديدًا بما يكفي للتسبب في نوبات، أو في حال الاشتباه في نقص إجمالي للصوديوم؛ ويجب تجنبه لدى مرضى تليف الكبد المُصابين باحتباس السوائل، لأنه يُفاقم الاستسقاء، ويزيد من صوديوم المصل مؤقتًا فقط.

قد يُؤثر فشل الكبد التدريجي على التوازن الحمضي القاعدي، مما يؤدي عادةً إلى قلاء أيضي. عادةً ما تكون تركيزات اليوريا في الدم منخفضة بسبب ضعف تخليقها في الكبد؛ ويرتبط النزيف المعوي بزيادة الحمل المعوي وليس بتدهور وظائف الكلى. في الحالة الأخيرة، تُؤكد تركيزات الكرياتينين الطبيعية صحة وظائف الكلى.

قد يعكس الفشل الكلوي في أمراض الكبد اضطرابات نادرة تؤثر بشكل مباشر على كل من الكلى والكبد (مثل التسمم برابع كلوريد الكربون)؛ أو فشل الدورة الدموية مع انخفاض تروية الكلى، مع أو بدون نخر أنبوبي حاد واضح؛ أو الفشل الكلوي الوظيفي، والذي يُشار إليه غالبًا باسم متلازمة الكبد الكلوية. تتكون متلازمة الكبد الكلوية من قلة البول التدريجية وزيادة آزوتيمية الدم في غياب تلف كلوي هيكلي؛ وتحدث عادةً لدى مرضى التهاب الكبد الخاطف أو تليف الكبد التدريجي المصحوب باستسقاء. من المحتمل أن تتضمن الآلية توسعًا ملحوظًا في الأوعية الشريانية الحشوية، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم الشرياني الفعال. هناك انخفاض في التنظيم العصبي أو الخلطي لتدفق الدم القشري الكلوي، مما يؤدي إلى انخفاض الترشيح الكبيبي. عادةً ما يُميز انخفاض تركيز الصوديوم في البول ومستوى الرواسب البولية الطبيعي عن النخر الأنبوبي، ولكن يصعب تمييز هذه الحالة عن زيادة آزوتيمية الدم قبل الكلوية؛ في الحالات غير الواضحة، يمكن تقييم استجابة الكلى لتحميل السوائل. عادةً ما يتطور الفشل الكلوي الناتج عن متلازمة الكبد الكلوية بسرعة ويُسبب الوفاة (متلازمة الكبد الكلوية من النوع الأول)، ولكن بعض الحالات تكون أكثر تفاؤلاً، مع استقرار في الفشل الكلوي (النوع الثاني). يُعد زرع الكبد العلاج الوحيد لمرضى متلازمة الكبد الكلوية من النوع الأول؛ وقد أظهرت التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS) ومضيقات الأوعية الدموية نتائج مشجعة، ولكنها تتطلب متابعة أطول.

مسار بدون أعراض مع نتائج اختبارات معملية متغيرة

لأن إنزيمات ناقلة الأمين والفوسفاتاز القلوي فحوصات مخبرية روتينية، غالبًا ما تُلاحظ اضطرابات لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم علامات أو أعراض أمراض الكبد. في مثل هذه الحالات، ينبغي على الطبيب الحصول على معلومات حول سمية الكبد المحتملة، بما في ذلك تعاطي الكحول؛ واستخدام الأدوية الموصوفة وغير الموصوفة، والمنتجات العشبية، والعلاجات المنزلية؛ والتعرض لمواد كيميائية صناعية أو غيرها. تتطلب الارتفاعات المعتدلة في مستويات إنزيمي ALT أو AST (أقل من ضعفي الحد الأقصى الطبيعي) تكرار الفحوصات فقط؛ وهي تحدث في حوالي ثلث الحالات. إذا لوحظت اضطرابات في فحوصات مخبرية أخرى وكانت كبيرة أو استمرت مع تكرار الفحوصات، فمن الضروري إجراء تقييم إضافي.

في حال ارتفاع مستويات إنزيم ناقلة الأمين، يجب استبعاد الإصابة بمرض الكبد الدهني، والذي غالبًا ما يُشتبه به في الفحص السريري. في حال استبعاد الإصابة بمرض الكبد الدهني، يجب إجراء فحص التهاب الكبد الوبائي ب وج. يجب فحص المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا للكشف عن داء ترسب الأصبغة الدموية، وللمرضى الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا للكشف عن داء ويلسون. يجب فحص معظم المرضى، وخاصةً النساء الشابات أو في منتصف العمر، للكشف عن أمراض المناعة الذاتية. يجب فحص بعض فئات المرضى (الفئات المعرضة للخطر) للكشف عن الملاريا وداء البلهارسيا. إذا كانت النتائج سلبية في مثل هذه الحالات، يُنصح بفحص نقص ألفا-أنتيتريبسين. إذا لم يُحدد السبب، يُوصى بأخذ خزعة من الكبد.

في حالة ارتفاع معزول في إنزيم الفوسفاتاز القلوي بدون أعراض، من الضروري التأكد من مصدر هذه الظاهرة في الكبد (ويتم تأكيد ذلك من خلال ارتفاع مستويات إنزيم 5'-نوكليوتيداز أو جاما-غلوتاميل ترانسبيبتيديز). في حال التأكد من وجود أمراض الكبد، يُنصح بإجراء فحص آلي للكبد، عادةً باستخدام الموجات فوق الصوتية أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي. في حال عدم اكتشاف أي تشوهات هيكلية، يمكن اعتبار ركود صفراوي داخل الكبد، ويمكن افتراض وجود آثار سامة للأدوية أو سموم كبدية. تتطلب التغيرات التسللية والنقائل إلى الكبد (مثل سرطان القولون) توضيحًا.

عند النساء، يُعدّ تحديد الأجسام المضادة للميتوكوندريا ضروريًا. تُعدّ الزيادات المستمرة غير المبررة في المؤشرات أو الاشتباه في ركود صفراوي داخل الكبد مؤشراتٍ لخزعة الكبد.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]