تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار بالطريق الراجع

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الراجع هو مزيج من التنظير الداخلي (لتحديد موقع أمبولة فاتر وتركيب القسطرة) والتصوير الشعاعي بعد حقن مادة التباين في القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية. بالإضافة إلى تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس، يسمح تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الراجع بتصوير الجزء العلوي من الجهاز الهضمي والمنطقة المحيطة بالأمبولة، بالإضافة إلى إجراء خزعات أو تدخلات جراحية (مثل استئصال العضلة العاصرة، أو إزالة حصوات المرارة، أو تركيب دعامة للقناة الصفراوية).

لإجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الراجع بنجاح والحصول على صور شعاعية عالية الجودة، بالإضافة إلى المناظير والقسطرات، يلزم استخدام وحدة تصوير تلفزيوني بالأشعة السينية ومواد ظليلة للأشعة. في معظم الحالات، يُجرى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الراجع باستخدام مناظير داخلية مزودة ببصريات جانبية. بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال معدة بطريقة بيلروث-II، يجب استخدام مناظير داخلية مزودة ببصريات طرفية أو مشطوفة لإجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الراجع.

متطلبات معدات الأشعة السينية عالية جدًا. يجب أن توفر تحكمًا بصريًا طوال فترة الدراسة، والحصول على صور عالية الجودة للقنوات الصفراوية والبنكرياس في مراحل مختلفة، ومستوى مقبول من الإشعاع للمريض أثناء الدراسة. لتصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الراجع، تُستخدم عوامل ظليلة للأشعة قابلة للذوبان في الماء: فيروجرافين، يوروجرافين، أنجيوجرافين، تريومبراست، إلخ.

دواعي إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع:

1. الأمراض المزمنة في القنوات الصفراوية والبنكرياس.
2. الاشتباه في وجود حصوات في القنوات.
3. التهاب البنكرياس المزمن.
4. اليرقان الميكانيكي ذو المنشأ غير المعروف.
5. الاشتباه في وجود ورم في منطقة البنكرياس والاثني عشر.

إعداد المرضى لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الرجعي.

تُوصف المهدئات في اليوم السابق. في الصباح، يأتي المريض على معدة فارغة. يُعطى التخدير المسبق قبل الفحص بـ 30 دقيقة: عضليًا، 0.5-1 مل من محلول كبريتات الأتروبين 0.1%، أو ميتاسين، أو بلاتيفيلين 0.2%، أو 1 مل من محلول بروميدول 2%، أو 2-3 مل من محلول ديفينهيدرامين 1%. يُمنع استخدام الأدوية المحتوية على المورفين (مثل المورفين، أومنوبون) كمسكنات مخدرة، لأنها تُسبب تشنجًا في العضلة العاصرة لأودي. مفتاح نجاح الفحص هو استرخاء الاثني عشر جيدًا. إذا تعذر تحقيق ذلك واستمرت التمعج، فلا ينبغي البدء في قسطرة الحليمة الاثني عشرية الرئيسية (MDP). في هذه الحالة، من الضروري إعطاء أدوية إضافية تُثبط الوظيفة الحركية للأمعاء (مثل بوسكوبان، بنزوهيكسونيوم).

منهجية إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع.

يتضمن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار العكسي المراحل التالية:

1. مراجعة الاثني عشر والحليمة الاثني عشرية الكبرى.
2. قسطرة الحليمة الاثني عشرية الكبرى وتجربة استخدام مادة التباين الإشعاعي.
3. تعزيز التباين في أحد أو كلا النظامين القنويين.
4. التصوير بالأشعة.
5. مراقبة إخراج مادة التباين.
6. اتخاذ الإجراءات اللازمة لمنع حدوث المضاعفات.

تقييم الحليمة الاثني عشرية الكبرىيُعدّ فحصُ القنوات الصفراوية (الشكل، الحجم، التغيرات المورفولوجية، نوع وعدد الفتحات) بالغَ الأهمية لتشخيص أمراض الاثني عشر (الورم، التهاب الحليمات، تضيق الحليمات)، ولتقييم العلاقات التشريحية والطبوغرافية للأمعاء، والحليمة الاثني عشرية الكبيرة، والقنوات الصفراوية. وتُعدّ طبيعةُ إفرازات الحليمة مهمةً للغاية لتحديد أمراض الجهاز الصفراوي: القيح، الدم، المعجون، حبيبات الرمل، الطفيليات.

أثناء الفحص بالمنظار للاثني عشر، توجد الحليمة على الجدار الداخلي للجزء الهابط من الأمعاء عند النظر إليها من الأعلى. يصعب إجراء مراجعة تفصيلية للحليمة مع التمعج الواضح وتضييق هذا الجزء الناجم عن سرطان رأس البنكرياس، والسرطان الأولي للاثني عشر، وتضخم البنكرياس في التهاب البنكرياس المزمن. من الأهمية العملية الكبيرة اكتشاف حليمتين في الاثني عشر - كبيرة وصغيرة. يمكن التمييز بينهما من خلال موقع وحجم وطبيعة الإفرازات. تقع الحليمة الكبيرة في الطرف البعيد، ويتراوح ارتفاع وقطر قاعدتها من 5 إلى 10 مم، ويتم إفراز الصفراء من خلال الفتحة الموجودة في القمة. تقع الحليمة الصغيرة على بعد حوالي 2 سم تقريبًا وأقرب إلى الأمام، ولا يتجاوز حجمها 5 مم، والفتحة غير محددة الشكل، والإفرازات غير مرئية. نادرًا ما توجد الحليمتان بجوار بعضهما البعض. في مثل هذه الحالات، يكون تصوير البنكرياس أكثر أمانًا ونجاحًا في أغلب الأحيان، لأنه إذا فشل التباين من خلال الحليمة الكبرى، فيمكن إجراؤه من خلال الحليمة الصغرى.

في بداية الفحص، يُفحص الاثني عشر والحليمة الاثني عشرية الكبيرة مع استلقاء المريض على جانبه الأيسر. مع ذلك، في هذا الوضع، تكون الحليمة مرئية بشكل أكبر في الإسقاط الجانبي، ولا يقتصر الأمر على القسطرة، بل يصعب فحصها تفصيليًا، خاصةً لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة في القنوات الصفراوية. غالبًا ما لا يمكن الوصول إلى وضع أمامي مناسب لحليمة الاثني عشر الكبيرة لإدخال القسطرة والتصوير الشعاعي إلا مع استلقاء المريض على بطنه. في بعض الحالات (في حالة وجود رتج، لدى المرضى بعد جراحة في القنوات الصفراوية خارج الكبد)، يمكن وضع حليمة الاثني عشر الكبيرة في وضع مناسب لإدخال القسطرة فقط في الجانب الأيمن.

قسطرة الحليمة الاثني عشرية الكبرى ومحاولة إعطاء مادة التباين.يعتمد نجاح قسطرة أمبولة الحليمة الاثني عشرية الكبرى والتباين الانتقائي للنظام القنوي المقابل على عدة عوامل: استرخاء الاثني عشر جيدًا، وخبرة الباحث، وطبيعة التغيرات المورفولوجية في الحليمة، إلخ. ومن العوامل المهمة وضعية الحليمة الاثني عشرية الكبرى. لا يمكن إجراء القسطرة إلا إذا كانت في المستوى الأمامي، وأُدخل طرف المنظار أسفل الحليمة بحيث يُرى من الأسفل إلى الأعلى وتكون فتحة الأمبولة واضحة. في هذا الوضع، يكون اتجاه القناة الصفراوية المشتركة من الأسفل إلى الأعلى بزاوية 90 درجة، والقناة البنكرياسية من الأسفل إلى الأعلى وإلى الأمام بزاوية 45 درجة. تُحدد إجراءات الباحث وفعالية القسطرة الانتقائية بناءً على طبيعة اندماج أنظمة القنوات وعمق إدخال القنية. تُملأ القسطرة مسبقًا بمادة تباين لتجنب أخطاء التشخيص. يجب إدخاله ببطء، مع تحديد فتحة الأمبولة بدقة من خلال مظهره المميز وتدفق الصفراء. قد لا ينجح إدخال القسطرة بسرعة بسبب صدمة الحليمة وتشنج عضلة العاصرة.

عندما تكون فتحات القنوات الصفراوية والبنكرياسية منفصلة على الحليمة، ولتباين الأولى، تُدخل القسطرة في الزاوية العلوية للفتحة الشبيهة بالشق، ولملء الثانية في الزاوية السفلية، مع إعطاء القسطرة الاتجاه الموضح أعلاه. في النوع الأمبولي من BDS، للوصول إلى فوهة القناة الصفراوية، يلزم إدخال القسطرة من الأسفل إلى الأعلى عن طريق ثني الطرف البعيد للمنظار وتحريك الرافعة. ستنزلق على طول السطح الداخلي لسقف الحليمة الاثني عشرية الكبيرة وترفعها قليلاً، وهو أمر ملحوظ بوضوح، خاصةً عند التقاء القناة الصفراوية والاثني عشر بزاوية حادة، مع وجود مقطع داخلي طويل للقناة الصفراوية المشتركة. للوصول إلى فوهة القناة البنكرياسية، تُدفع القسطرة المُدخلة في فتحة الأمبولة إلى الأمام، بعد إدخال عامل تباين مسبقًا. باستخدام التقنيات المشار إليها، من الممكن إجراء تباين انتقائي أو متزامن للقنوات الصفراوية والبنكرياس.

لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة (وخاصةً فغر القناة الصفراوية والاثني عشر)، غالبًا ما يكون من الضروري إجراء تباين انتقائي للقنوات، ليس فقط من خلال فتحة الحليمة الاثني عشرية الكبيرة، بل أيضًا من خلال فتحة التفاغر. هذه الدراسة المعقدة وحدها هي التي تُمكّننا من تحديد سبب الحالات المؤلمة.

يمكن التحكم في موضع القسطرة بالأشعة السينية بإدخال 0.5-1 مل من عامل التباين. إذا كان عمق القسطرة غير كافٍ (أقل من 5 مم) وكان نظام القناة مسدودًا بشكل منخفض (بالقرب من الأمبولة) بسبب حصوة أو ورم، فقد يفشل تصوير القنوات الصفراوية. عندما تكون القنية في أمبولة الحليمة الاثني عشرية الكبيرة، يمكن إجراء التباين على كلا نظامي القناة، ومع إدخالها بعمق (10-20 مم) - يمكن إجراء التباين على نظام واحد فقط.

إذا تم استخدام التباين فقط على القناة البنكرياسية، فيجب محاولة الحصول على صورة للقنوات الصفراوية عن طريق إدخال عامل التباين عند إزالة القسطرة وإجراء قسطرة سطحية متكررة (3-5 مم) لأمبولة الحليمة الاثني عشرية الكبرى، مع توجيه القسطرة لأعلى وإلى اليسار. إذا تم إدخال القنية على بُعد 10-20 مم ولم يكن عامل التباين مرئيًا في القنوات، فهذا يعني أنه مُثبت على جدار القناة.

تختلف كمية عامل التباين المطلوبة لتصوير القنوات الصفراوية، وتعتمد على حجم القنوات الصفراوية، وطبيعة المرض، والجراحات السابقة، وما إلى ذلك. عادةً، يكفي إدخال 20-40 مل من عامل التباين. يُفرز ببطء، مما يسمح بتصوير الأشعة السينية بأفضل الإسقاطات التي يختارها الطبيب بصريًا. يجب ألا يتجاوز تركيز الأجزاء الأولى من عامل التباين المُدخلة أثناء تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار الراجع 25-30%. هذا يُساعد على تجنب الأخطاء في تشخيص حصوات القناة الصفراوية الناتجة عن انسداد الحصوات بعوامل تباين عالية التركيز.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]