الملاريا

الملاريا (ملاريا إنجليزية؛ paludisme بالفرنسية) هو مرض أولي حاد معدي يصيب الإنسان وله آلية عدوى معدية، يتميز بأعراض تسمم واضحة، ومسار دوري مع نوبات متناوبة من الحمى وفترات من الحمى، وتضخم الطحال والكبد، وتطور فقر الدم الانحلالي مع مسار تدريجي، وانتكاسات المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

مصدر العامل المُعدي هو شخص مريض أو حامل طفيلي يحتوي دمه على خلايا مشيجية. الملاريا عدوى معدية تنتقل عن طريق لدغة البعوض. توجد خلايا مشيجية من المتصورة النشيطة والمتصورة البيضاوية والمتصورة الملارية في الدم في الأيام الأولى من المرض؛ ويزداد عددها بعد عدة دورات من انقسام كريات الدم الحمراء. عند الإصابة بالمتصورة المنجلية، يصبح الشخص مصدرًا للعدوى بعد 10-12 يومًا من ظهور الطفيليات في الدم، وقد يظل كذلك لمدة شهرين أو أكثر.

في حالة مرض الملاريا، من الممكن وجود آليات مختلفة لانتقال العدوى:

آلية النقل (لدغة البعوض)

هذه الآلية هي الآلية الرئيسية التي تضمن وجود البلازموديا كنوع بيولوجي. مصدر العدوى هو شخص (مريض بالملاريا أو حامل للطفيلي)، يحتوي دمه على أمشاج ناضجة (خلايا تكاثرية ذكرية وأنثوية للطفيلي). حاملات الملاريا هي إناث البعوض من جنس الأنوفيلة فقط.

في معدة البعوضة، حيث تدخل الأمشاج الذكرية والأنثوية داخل كريات الدم الحمراء مع الدم، يحدث نضجها الإضافي (بعد انحلال كريات الدم الحمراء) واندماجها وانقسامها المتعدد مع تكوين الأبواغ التي تتراكم في الغدد اللعابية للبعوضة. تموت الأشكال اللاجنسية من الطفيلي (الأتروفوزوات، المتقسمات) بعد دخولها معدة البعوضة.

وهكذا، في جسم الإنسان، يحدث مسار لاجنسي لتطور الطفيلي (انقسام الخلايا) مع تكوين وتراكم الأمشاج، وفي جسم البعوض يحدث مسار جنسي (اندماج الأمشاج الذكرية والأنثوية مع تطورها الإضافي وتكوين الأبواغ).

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

آلية النقل العمودي

آلية الانتقال العمودي (من الأم إلى الجنين) أو من الأم إلى المولود الجديد (أثناء الولادة - آلية الحقن). في حالة الانتقال العمودي، نادرًا ما ينتقل الفيروس إلى الجنين عبر المشيمة. في أغلب الأحيان، تحدث العدوى أثناء الولادة عندما تدخل كمية معينة من دم الأم إلى مجرى دم المولود الجديد، حيث توجد في كريات الدم الحمراء أشكال لاجنسية من الطفيلي.

آلية انتقال العدوى عن طريق الحقن

تؤدي آلية العدوى الوريدية إلى تطور ما يُسمى بالملاريا المتقسمة. تحدث هذه الحالة أثناء نقل الدم، أو في حالات نادرة، عند انتهاك قواعد التعقيم أثناء الحقن (مثلاً، بين مدمني المخدرات الذين يستخدمون نفس الحقنة). في حالة العدوى أثناء نقل الدم، يكون مصدر العدوى هو حامل الطفيلي من المتبرع، وغالبًا ما يكون الطفيلي في الدم كامنًا (حيث يكون عدد الطفيليات أقل من خمسة في ميكرولتر واحد من الدم). لذلك، في المناطق الموبوءة بالملاريا عالميًا، من الضروري استخدام طرق التشخيص المختبري للملاريا (مثل اختبار RNIF واختبار ELISA، إلخ) بالإضافة إلى طرق الكشف عن الطفيليات (مثل الكشف عن الطفيلي في عينات القطرات السميكة ومسحات الدم) للسيطرة على دم المتبرع. وبالنظر إلى أنه في حالة العدوى الوريدية، عادة ما يتم إدخال عدد قليل فقط من الطفيليات (خاصة مع الحقن)، يمكن تمديد فترة الحضانة إلى 3 أشهر (مع العدوى الضخمة، يمكن أن تكون فترة الحضانة، على العكس من ذلك، قصيرة جدًا - عدة أيام)، وهو أمر مهم معرفته عند تشخيص الملاريا لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة ومدمني المخدرات.

ظروف انتشار الملاريا

لكي ينتشر مرض الملاريا في منطقة معينة (بلد، إقليم، مساحة)، فإن الشروط التالية ضرورية:

1. مصدر العدوى (مريض الملاريا أو حامل الطفيليات).
2. وجود ناقل فعال (بعوض جنس الأنوفيليس). تُعدّ قابلية الإصابة بطفيليات الملاريا السمة الرئيسية لنوع معين من البعوض من جنس الأنوفيليس. لا يضاهي عدد بعوض جنس الأنوفيليس بين الأنواع الأخرى عدد البعوض غير المسبب للملاريا، ونادرًا ما تُسبب لدغاته إزعاجًا كبيرًا. ومع ذلك، حتى الأنواع الصغيرة، في ظل ظروف مواتية أخرى (مثل قرب مواقع تكاثر البعوض من مساكن البشر)، قد تلعب دورًا خطيرًا. يمكن لأكثر من 70 نوعًا من بعوض جنس الأنوفيليس (من بين أكثر من 200 نوع معروف) أن تكون ناقلة فعالة للملاريا.
3. الظروف المناخية المواتية: متوسط درجة حرارة الهواء اليومية أعلى من 16 درجة مئوية، ووجود مواقع تكاثر للبعوض: المسطحات المائية، وخزانات المياه، ومنشآت الري، وغيرها. الحد الأدنى لمتوسط درجة حرارة الهواء اليومية اللازمة لنمو بعوضة Pl. vivax هو 16 درجة مئوية، وللبعوض المنجلي Pl. falciparum هو 18 درجة مئوية، وعند درجات حرارة أقل، لا يحدث تكوين الأبواغ. كلما ارتفعت درجة الحرارة، كلما قصرت مدة تكوين الأبواغ (حتى مستوى معين، لأن متوسط درجة الحرارة اليومية البالغة 30 درجة مئوية فأكثر غير مناسب لتكوين الأبواغ). عند متوسط درجة حرارة يومية مثالية (25-26 درجة مئوية)، يستغرق تكوين الأبواغ في Pl. vivax 8-9 أيام، وللبعوض المنجلي Pl. falciparum 10-11 يومًا.

تنتشر الملاريا النشيطة في كامل منطقة انتشارها حول العالم (بين دائرتي عرض 45 درجة شمالاً و40 درجة جنوباً، و64 درجة شمالاً و45 درجة جنوباً في سنوات مختلفة). أما مناطق انتشار الملاريا المنجلية والملاريا النشيطة، فتُعتبر أصغر حجماً نظراً لارتفاع درجة الحرارة اللازمة لتكوين الأبواغ بفعالية؛ بينما تقع منطقة انتشار الملاريا البيضاوية في منطقتين غير متصلتين إقليمياً: أفريقيا الاستوائية ودول غرب المحيط الهادئ (إندونيسيا، وفيتنام، والفلبين، وغينيا الجديدة، وغيرها). في البلدان الجبلية، قد تتشكل بؤر الملاريا على ارتفاعات تصل إلى 1000 متر في المنطقة المناخية المعتدلة، وحتى 1500-2500 متر في المنطقتين شبه الاستوائية والاستوائية، بينما تقتصر بؤر الملاريا النشيطة على الارتفاعات العالية (1000-1500 متر فأكثر).

تتميز الملاريا بموسمية واضحة. في المناخات المعتدلة وشبه الاستوائية، ينقسم موسم الملاريا إلى فترات عدوى البعوض الفعالة، وانتقال العدوى، والمظاهر الجماعية للمرض. تتزامن بداية فترة عدوى البعوض الفعالة (في وجود مصدر للعدوى - المرضى، حاملي الطفيليات) مع لحظة ارتفاع ثابت في متوسط درجة الحرارة اليومية إلى 16 درجة مئوية. ترتبط بداية فترة الانتقال باكتمال تكوين الأبواغ في جسم البعوض، والذي يعتمد على متوسط درجات الحرارة اليومية المحددة لسنة معينة. في منطقة موسكو، يمكن أن تصل فترة انتقال ملاريا النشيطة إلى 1.5-2 شهر أو أكثر، حتى صقيع الخريف الأول. حدود فترة المظاهر الجماعية أقل تحديدًا. في البؤر التي تنتقل فيها ملاريا لمدة ثلاثة أيام فقط، يمكن أن تبدأ المراضة الجماعية قبل وقت طويل من بداية فترة الانتقال. الحالات الملاحظة هي مظاهر أولية لمرض الملاريا النشيطة مع فترة حضانة طويلة (3-10 أشهر) بسبب العدوى في الموسم السابق والحفاظ على الهبنوزويتات في الكبد (بدون مظاهر أولية مع فترة حضانة قصيرة)، وكذلك الانتكاسات البعيدة خارج كريات الدم الحمراء (بعد سلسلة من نوبات الملاريا مع فترة حضانة قصيرة في الموسم السابق، دون علاج مناسب مضاد للانتكاس).

الاستعداد للإصابة بالملاريا عالمي. تُحدد نتيجة الإصابة بعد دخول العامل الممرض إلى مجرى الدم والمسار السريري للمرض من خلال الحالة المناعية الفردية، ونشاط عوامل المقاومة الفطرية غير النوعية، وشدة المناعة بعد الإصابة، وبالنسبة للمواليد الجدد، مستوى الأجسام المضادة النوعية من الفئة G التي يتلقونها من الأم. يُستثنى من ذلك السكان الأصليون في غرب أفريقيا وغينيا الجديدة، الذين يتمتعون في الغالب بمناعة ضد عدوى طفيلي الملاريا النشيطة، والتي ترتبط بغياب مُحدد وراثيًا لمستضدات كريات الدم الحمراء من مجموعة دافي، والتي تعمل كمستقبلات لميروزويتات طفيلي الملاريا النشيطة. وبناءً على ذلك، تُلاحظ في هذه المنطقة حالات إصابة أقل بكثير بالملاريا النشيطة مقارنةً بمناطق أخرى من أفريقيا الاستوائية.

الأشخاص الذين يعانون من هيموغلوبين غير طبيعي (مثل الثلاسيميا، وفقر الدم المنجلي، والهيموغلوبين E، C، وغيرها)، والذين يعانون من تشوهات في بنية الهيكل الخلوي لكريات الدم الحمراء (كروية الدم الوراثية، وبيضاوية جنوب شرقية، وبيضاوية وراثية)، أو يعانون من نقص إنزيم نازعة هيدروجين الجلوكوز-6-فوسفات في كريات الدم الحمراء، يتمتعون بمقاومة نسبية للعدوى بجميع أنواع البلازموديا. في حالة الإصابة بالملاريا، تكون أعراضهم خفيفة، ويبقى عدد الطفيليات في الدم منخفضًا نسبيًا، وتنعدم تقريبًا حالات تطور المرض الخبيث (الملاريا الدماغية - المنجلية). من ناحية أخرى، يكون الأشخاص الذين يعانون من نقص نازعة هيدروجين الجلوكوز-6-فوسفات معرضين لخطر الإصابة بانحلال الدم الحاد عند استخدام عدد من الأدوية المضادة للملاريا (بريماكين، كينين، وغيرها). لا تزال آليات المقاومة الطبيعية لمختلف أنواع الملاريا غير واضحة إلى حد كبير ولا تزال قيد الدراسة.

يتمتع المواليد الجدد أيضًا بمقاومة معينة للإصابة بجميع أشكال الملاريا. ويعود ذلك إلى:

1. وجود مناعة سلبية بسبب الأجسام المضادة من الفئة G التي يتلقاها المولود الجديد من أم شديدة المناعة (في المناطق ذات معدل الإصابة المرتفع بالملاريا)؛
2. الحفاظ على مناعة محددة بعد الولادة بسبب الأجسام المضادة من الفئة أ التي يتلقاها المولود مع حليب الأم؛
3. وجود الهيموجلوبين الجنيني في المولود الجديد، والذي ليس له فائدة كبيرة في تغذية طفيلي الملاريا.

بعد الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى من الحياة، يكون الأطفال حديثي الولادة أكثر عرضة بشكل كبير للإصابة بأشكال خبيثة شديدة من ملاريا المنجل (تغيير خلايا الدم الحمراء التي تحتوي على الهيموغلوبين الجنيني إلى خلايا الدم الحمراء التي تحتوي على الهيموغلوبين الطبيعي؛ الانتقال إلى التغذية المختلطة - تناول حمض البارا أمينوبنزويك، الضروري لتطور الطفيلي، والذي لا يوجد في حليب الأم).

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

المناعة في الملاريا

المناعة ضد الملاريا غير معقمة، ومحددة بأنواع وسلالات معينة، وغير مستقرة وقصيرة العمر. وللحفاظ على المستوى الوقائي للأجسام المضادة، يلزم تحفيز مستمر للمستضدات من خلال تكرار الإصابة بالملاريا. تنشأ المناعة ضد Pl. malariae وPl. vivax مبكرًا وتستمر لفترة أطول من Pl. falciparum. تشمل المناعة المضادة للملاريا استجابات خلوية وخلطية. تبدأ العمليات المناعية التي تحفز تخليق الأجسام المضادة ببلعمة طفيليات الملاريا بواسطة الخلايا البلعمية. ويتجلى ذلك في تضخم الجهاز البلعمي النسيجي للطحال والكبد ونخاع العظم.

انتشار الملاريا

من بين الأنواع الأربعة لمسببات الأمراض البشرية للملاريا، فإن P. vivax هو الأكثر شيوعًا في العالم. في المناطق شبه الاستوائية والاستوائية، تسود الأبواغ في المجموعة الجينية لسكان P. vivax. إنها تسبب المرض بعد فترة حضانة قصيرة (10-21 يومًا). في القارة الأفريقية، يوجد P. vivax باستمرار في دول شرق أفريقيا بين العرب والهنود والإثيوبيين والأوروبيين. في دول غرب أفريقيا، التي يسكنها بشكل رئيسي ممثلو العرق الزنجي، لا يوجد P. vivax، وهو ما يفسره المناعة الفطرية المحددة وراثيًا للسود الأفارقة ضد P. vivax [تفتقر كريات الدم الحمراء إلى مستقبل لميروزويتات P. vivax - مستضدات دافي المتساوية (Fy ^d أو Fy ^b )]. نطاق P. ovale صغير ويتكون من جزأين. يشغل الجزء الأفريقي الرئيسي إفريقيا الاستوائية من غامبيا في الشمال إلى الكونغو في جنوب القارة. الجزء الثاني من النطاق هو دول غرب المحيط الهادئ وجنوب شرق آسيا. يمتد النطاق الجغرافي للملاريا الاستوائية بين خطي عرض 40 درجة شمالًا و20 درجة جنوبًا. يتسبب المتصورة المنجلية في ما يصل إلى 50% من حالات الملاريا في العالم. توجد ملاريا الأربعة أيام حاليًا في أفريقيا، وبعض مناطق أمريكا الوسطى والجنوبية، ومنطقة البحر الكاريبي، وجنوب شرق آسيا.

معظم الناس معرضون للإصابة بالملاريا. الاستثناء الوحيد هو السكان الأصليون في غرب أفريقيا. تتميز المناطق شديدة التوطن في أفريقيا الاستوائية، حيث يسود المتصورة المنجلية، ببنية مناعية مستقرة نسبيًا للسكان الأصليين:

• لا يصاب الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر بالمرض بسبب المناعة السلبية التي يتلقونها من الأم:
• معظم الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و24 شهرًا مصابون بالمتصورة المنجلية؛ وقد تلاشت المناعة السلبية، ولم تتطور المناعة النشطة بعد؛ وهذه المجموعة لديها أعلى معدل وفيات بسبب الملاريا:
• عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عامين، يتم اكتشاف المتصورة المنجلية بشكل أقل تكرارًا، ويتم تخفيف مسار الملاريا نتيجة للمناعة المكتسبة، وتقل شدة الطفيليات مع تقدم العمر:
• نادرًا ما يتم اكتشاف المتصورة المنجلية عند البالغين بسبب ارتفاع مستوى التوتر المناعي؛ وفي حالة الإصابة بها، لا تظهر أي مظاهر سريرية.

كما يتحمل حاملو الهيموجلوبين S غير الطبيعي (فقر الدم المنجلي) والأشخاص الذين يعانون من بعض التشوهات الوراثية الأخرى في الهيموجلوبين وأنزيمات خلايا الدم الحمراء (نقص G-6-PDH) الملاريا الاستوائية بسهولة.

تاريخ أبحاث الملاريا

ترتبط دراسة الملاريا (أحد أقدم الأمراض البشرية) ارتباطًا وثيقًا بتاريخ الحضارة الإنسانية. ويُفترض أن الملاريا بدأت بالانتشار على الأرض (من المنطقة الأفريقية في البحر الأبيض المتوسط) منذ حوالي 10,000 عام بفضل التطور المكثف للزراعة والتجارة واستكشاف أراضٍ جديدة. وقد بقيت أوصاف الصورة السريرية وأوبئة الملاريا محفوظة حتى يومنا هذا في البرديات المصرية القديمة، والأدب الصيني القديم، وقواعد الطب الهندي القديم (الأيورفيدا)؛ وحتى ذلك الحين، طُرحت فرضيات حول وجود صلة محتملة بين تطور المرض ولدغات البعوض. وفي وقت لاحق (القرنين الخامس والسادس قبل الميلاد)، وصف الأطباء اليونانيون القدماء: أبقراط، وهيرادوت، وإمبيدوكليس، الصورة السريرية للملاريا بالتفصيل. يعود الفضل إلى أبقراط في التمييز بين الملاريا ومجموعة الأمراض الحموية: فقد اقترح التمييز بين ثلاثة أشكال من المرض: "اليومي" (الهجمات اليومية)، و"الثالثي" (الهجمات كل يومين)، و"الربعي" (الهجمات كل يومين).

يعود تاريخ بداية عصر الاكتشافات العلمية في دراسة الملاريا إلى عام ١٦٤٠، عندما استخدم الطبيب والفاتح الإسباني خوان ديل فيغو لأول مرة منقوع لحاء الكينا لعلاج مرضى الملاريا، والذي كان يستخدمه هنود بيرو والإكوادور سابقًا كخافض للحرارة. يعود الفضل في تسمية المرض "ملاريا" (بالإيطالية: "mal aria" - هواء فاسد) إلى الإيطالي لانشيسي (١٧١٧)، الذي ربط إصابة الناس بالملاريا بالأبخرة "السامة" المنبعثة من المستنقعات. في عام ١٨٨٠، وصف الطبيب الفرنسي أ. لافيران، الذي كان يعمل في الجزائر، بالتفصيل مورفولوجيا مسببات الملاريا. في عام ١٨٩٧، حدد الطبيب العسكري الإنجليزي رونالد روس في الهند آلية انتقال الملاريا.

حاليًا، تُعد الملاريا واحدة من أخطر المشاكل الصحية لأكثر من 100 دولة في إفريقيا وآسيا وأمريكا الجنوبية، حيث يعيش حوالي نصف سكان العالم معرضين لخطر الإصابة بالملاريا. تسجل جميع دول أوروبا وأمريكا الشمالية تقريبًا سنويًا مئات الحالات المستوردة من الملاريا بين الأشخاص القادمين من المناطق التي ينتشر فيها المرض على نطاق واسع، ويتزايد عدد حالات ما يسمى بملاريا المطارات. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يُصاب ما بين 200 و250 مليون شخص في العالم بالملاريا كل عام، ويتم تسجيل ما لا يقل عن 80٪ من جميع حالات الملاريا في الدول الإفريقية الواقعة جنوب الصحراء الكبرى. ويموت ما بين مليون ومليوني شخص سنويًا بسبب الملاريا، معظمهم من الأطفال دون سن الخامسة. وتُقدر الخسائر الاجتماعية والاقتصادية في إفريقيا وحدها بنحو 2 مليار دولار أمريكي سنويًا. ومنذ عام 1998، وتحت رعاية منظمة الصحة العالمية والبنك الدولي واليونيسيف، تم تنفيذ برنامج علمي وعملي (مبادرة دحر الملاريا) بشأن مكافحة الملاريا (خاصة في البلدان النامية). من المقرر أن يستمر البرنامج حتى عام ٢٠١٠-٢٠١٥. ويجري العمل بنشاط على تطوير لقاح فعال مضاد للملاريا، لكن هذا سيستغرق ما لا يقل عن ١٠-١٥ عامًا أخرى. يُعدّ البحث عن أدوية لعلاج الملاريا وتطويرها وتحسينها من البرامج ذات الأولوية لدى منظمة الصحة العالمية، ومختلف شركات الأدوية، ومعاهد البحوث حول العالم. في السنوات الأخيرة، شهدت روسيا زيادة في حالات الملاريا الوافدة نتيجةً لزيادة الهجرة والتطور المكثف للسياحة الدولية.

الأسباب الملاريا

في الواقع، يشير اسم مرض "الملاريا" إلى أربعة أمراض أولية منفصلة تسببها أربعة أنواع من مسببات الأمراض على التوالي.

تُسبب الملاريا طفيليات تنتمي إلى فصيلة الأوليات، وطائفة الأبواغ، وفصيلة البلازموديوم. تتطفل أربعة أنواع من هذه الطفيليات على البشر: المتصورة النشيطة (P. vivax) تُسبب ملاريا تستمر ثلاثة أيام، والمتصورة الملارية (P. malariae) تُسبب ملاريا تستمر أربعة أيام، والمتصورة المنجلية (P. falciparum) تُسبب ملاريا المناطق الاستوائية، والمتصورة البيضاوية (P. ovale) تُسبب ملاريا تستمر ثلاثة أيام.

مسببات مرض الملاريا

المثير	شكل من أشكال الملاريا (وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10)
البلازموديوم (لافيرانيا) المنجلية	الملاريا الناجمة عن المتصورة المنجلية (الملاريا المنجلية)
المتصورة النشيطة (Plasmodium)	الملاريا التي يسببها المتصورة النشيطة (الملاريا النشيطة)
البلازموديوم (Plasmodium) البيضاوي	الملاريا التي يسببها المتصورة البيضاوية (الملاريا البيضاوية)
الملاريا (البلازموديوم) الملاريا	الملاريا الناجمة عن الملاريا المتصورة (الملاريا-الملاريا)

في معظم المنشورات المحلية (الكتب المدرسية، الأدلة، الكتب المرجعية)، يتم الاحتفاظ بالأسماء السابقة لأشكال الملاريا: الملاريا الاستوائية (ملاريا المنجلية)، والملاريا التي تستمر ثلاثة أيام (ملاريا النشيطة)، والملاريا البيضاوية (ملاريا البيضاوي)، والملاريا التي تستمر أربعة أيام (ملاريا الملاريا).

يتميز كل شكل من أشكال الملاريا الأربعة بخصائصه السريرية والمرضية والوبائية. وتحتل الملاريا المنجلية المكانة الأهم، حيث تُمثل 80-90% من جميع حالات الملاريا في العالم، وينتمي العامل المسبب لها إلى جنس فرعي خاص (Laverania). الملاريا المنجلية وحدها هي التي يمكن أن تتطور بشكل خبيث، مما يؤدي إلى الوفاة.

خلال دورة حياتها، تخضع مسببات مرض الملاريا لدورة التطور التالية مع تغيير المضيف:

• يحدث التطور اللاجنسي (الانفصام الجنسي) في جسم المضيف الوسيط - الإنسان؛
• يحدث التطور الجنسي (التكوين البوغى) في جسم العائل النهائي - أنثى البعوض من جنس الأنوفيليس.

تدخل الأبواغ إلى جسم الإنسان من خلال لدغة بعوضة الملاريا المصابة. بعد دخولها الدم، تخترق الأبواغ خلايا الكبد من الأوعية الجيبية للكبد في غضون 15-45 دقيقة وتبدأ دورة خارج كريات الدم الحمراء (انقسام الأنسجة). ترجع انتقائية وسرعة الغزو إلى وجود مستقبلات محددة على أغشية خلايا الكبد. تزداد الطفيليات في الحجم وتنقسم بشكل متكرر وتشكل العديد من التكوينات أحادية النواة الصغيرة - الميروزويت. الحد الأدنى لمدة دورة خارج كريات الدم الحمراء هو 5-7 أيام للمتصورة المنجلية، 6-8 أيام للمتصورة النشيطة، 9 أيام للمتصورة البيضاوية و14-16 يومًا للمتصورة الملارية. ثم تترك الميروزويت خلايا الكبد إلى الدم وتخترق كريات الدم الحمراء، حيث يحدث انقسام كريات الدم الحمراء. تتميز الملاريا الثلاثية الأيام والملاريا البيضاوية بنوع خاص من التطور خارج كريات الدم الحمراء: جميع الطفيليات أو بعضها قادر على البقاء في خلايا الكبد لفترة طويلة (7-14 شهرًا أو أكثر) في حالة "كامنة" (هيبنوزويتات)، وبعد هذه الفترة فقط تبدأ بالتحول إلى ميروزويتات قادرة على إصابة كريات الدم الحمراء. وهذا يحدد إمكانية حضانة طويلة الأمد وحدوث انتكاسات بعيدة تصل إلى 3 سنوات.

يصاحب انقسام كريات الدم الحمراء تطور دوري وانقسام متعدد للطفيليات، حيث تمر بلازموديا الملاريا بالمراحل التالية: أتروفوزويت صغير (حلقي الشكل)؛ أتروفوزويت نامٍ؛ أتروفوزويت ناضج (ذو نواة كبيرة)؛ شزونت نامٍ؛ شزونت ناضج. بعد اكتمال عملية انقسام كريات الدم الحمراء، تُدمر الكريات الحمراء. تخترق الميروزويتات الحرة كريات الدم الحمراء الجديدة بنشاط، لكن معظمها يموت بسبب تأثيرات آليات المناعة الوقائية لدى العائل. تبلغ مدة انقسام كريات الدم الحمراء 48 ساعة في المتصورة النشيطة، والمتصورة البيضاوية، والمتصورة المنجلية، و72 ساعة في المتصورة الملاريا. خلال دورة كريات الدم الحمراء، تتحول بعض الميروزويتات إلى أشكال جنسية - أنثوية (الخلايا الأمشاج الكبيرة) أو ذكرية (الخلايا الأمشاج الدقيقة).

تدخل الأمشاج جسم البعوضة الحاملة للمرض عندما تتغذى على دم مريض الملاريا أو حامل الطفيلي. تحتوي على أمشاج ناضجة. في معدة البعوضة، بعد 9-12 دقيقة، تقذف الأمشاج الذكرية ثمانية أسواط رفيعة متحركة. تخترق الأسواط الحرة (الأمشاج الدقيقة) الخلية الأنثوية (الأمشاج الكبيرة)؛ بعد اندماج النوى، يتكون الزيجوت - خلية مخصبة مستديرة. ثم تتطور الأوكينيتات، وهي أكياس بيضية تحتوي على أبواغ بشكل متتابع، ويحدث نضجها في الغدد اللعابية للبعوضة. في درجة حرارة الهواء المحيطة المثلى (25 درجة مئوية)، يستمر تكوين الأبواغ لمدة 10 أيام في المتصورة النشيطة، و12 يومًا في المتصورة المنجلية، و16 يومًا في المتصورة الملارية والمتصورة البيضاوية؛ عند درجة حرارة هواء أقل من 15 درجة مئوية، لا تتطور الأبواغ.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

طريقة تطور المرض

جميع أعراض الملاريا ناتجة عن انقسام كريات الدم الحمراء - وهو نمو وتكاثر الأشكال اللاجنسيّة للطفيلي في الدم. لا يُظهِر انقسام الأنسجة أي أعراض سريرية.

يرتبط هجوم الملاريا بانتهاء انقسام كريات الدم الحمراء، وتفككها الشامل، ودخول عدد كبير من الميروزويتات إلى الدم، وهي نواتج أيضية للطفيليات ذات خصائص مُسببة للحمى وسامة، مما يُثير تطور رد فعل حموي. ونظرًا للطبيعة الدورية لانقسام كريات الدم الحمراء، تتكرر النوبات الحموية كل 48 ساعة في الملاريا التي تستمر ثلاثة أيام، والملاريا البيضاوية، والملاريا الاستوائية، وكل 72 ساعة في الملاريا التي تستمر أربعة أيام. عند إصابة الشخص، تدخل مجموعة غير متجانسة من طفيليات الملاريا إلى الجسم، ويحدث انقسام كريات الدم الحمراء في الفترة الأولية بشكل غير متزامن، مما قد يؤدي إلى عدم انتظام نوع الحمى. ومع تطور الاستجابات المناعية، تُحفظ القدرة على التطفل في كريات الدم الحمراء في جيل رئيسي واحد من البلازموديوم، والذي يُحدد إيقاع الحمى المميز لهذا النوع. في الملاريا الاستوائية فقط يمكن أن يكون هناك عدة (2-3) أجيال رئيسية من البلازموديا، وبالتالي فإن الحمى غالبًا ما تكون غير منتظمة.

فقر الدم، وهو سمة مميزة للملاريا، هو نتيجة تدمير خلايا الدم الحمراء بواسطة الطفيليات الموجودة فيها. من المعروف أن المتصورة النشيطة والمتصورة البيضاوية تخترقان بشكل رئيسي خلايا الدم الحمراء الفتية، بينما تخترق المتصورة الملارية الخلايا الناضجة. يصيب المتصورة المنجلية خلايا الدم الحمراء بدرجات متفاوتة من النضج، مما يساهم في تلفها الشديد وانحلالها الدموي. لذلك، في الملاريا الاستوائية، يلعب انحلال الدم دورًا رئيسيًا في نشوء فقر الدم. ومن العوامل الإضافية التي تساهم في انحلال خلايا الدم الحمراء آليات المناعة الذاتية التي تتلف خلايا الدم الحمراء غير المصابة. فرط تنسج العناصر الشبكية البطانية للطحال، الذي يتطور في الملاريا، يثبط عملية تكوين الدم، مما يزيد من فقر الدم وقلة الصفيحات الدموية.

يحدث تضخم الكبد والطحال في البداية نتيجة احتقان في الأعضاء، ولكن سرعان ما يحدث فرط تنسج لمفاوي وشبكي بطاني فيهما. ونتيجةً لانحلال كريات الدم الحمراء، بالإضافة إلى تلف خلايا الكبد، يتطور اليرقان. ويؤدي انخفاض امتصاص الكربوهيدرات وتثبيط تكوين الجلوكوز في الكبد إلى نقص سكر الدم. ويؤدي تنشيط تحلل الجلوكوز اللاهوائي إلى تراكم اللاكتات في الدم والسائل النخاعي، وحدوث الحماض اللبني، وهو أحد أسباب الملاريا الاستوائية الشديدة.

في الملاريا الاستوائية، تتغير خصائص كريات الدم الحمراء، مما يؤدي إلى اضطراب الدورة الدموية الدقيقة (الالتصاق الخلوي، الانعزال، والروزيت). الالتصاق الخلوي هو التصاق كريات الدم الحمراء المصابة بالخلايا البطانية، وهو ما يسبب الانعزال في الشعيرات الدموية والأوردة خلف الشعيرات الدموية. ويعود الدور الرئيسي في الالتصاق الخلوي إلى بروتينات ليجند محددة (يحفز الطفيلي تعبيرها على سطح كريات الدم الحمراء) ومستقبلات موجودة على السطح الخارجي للخلايا البطانية. يؤدي انسداد الأوعية الدموية إلى نقص تروية الأعضاء المصابة. وتظهر نتوءات (عقد) على أغشية كريات الدم الحمراء، تتلامس مع نتوءات شبه أرجل تتشكل على الخلايا البطانية. تتسبب بعض أنواع المتصورة المنجلية في التصاق كريات الدم الحمراء السليمة بالخلايا المصابة، مما يؤدي إلى تكوين "وردات". تصبح خلايا الدم الحمراء صلبة، مما يؤدي إلى تفاقم الخصائص الريولوجية للدم واضطراب الدورة الدموية الدقيقة. ومن العوامل الضارة المهمة نقص الأكسجين الناتج عن عدم كفاية وظيفة نقل الأكسجين لخلايا الدم الحمراء المصابة. أنسجة المخ هي الأقل مقاومة لنقص الأكسجين، مما يساهم في تطور الملاريا الدماغية. تحدث اضطرابات في نظام تخثر الدم: في الملاريا الاستوائية الشديدة، تُلاحظ علامات متلازمة DIC وقلة الصفيحات ونقص فيبرينوجين الدم. ويلعب رد الفعل الالتهابي العام غير المحدد دورًا معينًا في التسبب في الملاريا الاستوائية. ويحدث تلف الأوعية الدموية بشكل رئيسي بسبب عمل الوسائط الالتهابية. وأكثرها نشاطًا هي نواتج بيروكسيد الدهون والبروتياز التي تفرزها الخلايا المحببة. في التسبب في الملاريا الشديدة، يولى اهتمام كبير للسيتوكينات، وخاصة عامل نخر الورم والإنترلوكين (IL-2 وIL-6). تحدث التغيرات الأكثر شيوعًا في حالات الملاريا الاستوائية الشديدة في الدماغ، حيث يُلاحظ وذمة، وتورم في مادة الدماغ، ونموّات حول الأوعية الدموية وحول العقد العصبية (أورام دورك الحبيبية). تُسد الشعيرات الدموية بواسطة كريات الدم الحمراء والطفيليات المُغزوة؛ ويُلاحظ توقفٌ للنزيف على نطاق واسع. تتطور وذمة حول الأوعية الدموية مع نزيف ونخر بؤري. بناءً على الصورة المرضية، يُمكن الاستنتاج أنه في حالات غيبوبة الملاريا، يتطور التهاب سحائي دماغي مُحدد.

يمكن أن تُعطّل عدوى الملاريا الاستجابة المناعية للمُضيف، مما يُحفّز سلسلة من التفاعلات المناعية المرضية. يُسبّب تثبيت الغلوبولينات المناعية والمتممة على الأغشية القاعدية الكبيبية اعتلالًا كلويًا حادًا. تُصنّف متلازمة الكلى، التي تُصيب مرضى الملاريا التي تستمر أربعة أيام، على أنها اعتلال كبيبات معقد مناعي.

دورة حياة جميع مسببات مرض الملاريا

تتضمن دورة حياة جميع مسببات مرض الملاريا مضيفين اثنين: الإنسان (الانشطار - دورة التطور اللاجنسي) والبعوض من جنس الأنوفيليس (الانشطار - دورة التطور الجنسي).

تقليديًا، تُميّز ثلاث مراحل في دورة انقسام الخلايا لجميع أنواع طفيليات الملاريا: انقسام الخلايا خارج الكريات الحمر (EESh)، وانقسام الخلايا الحمر (ESH)، وانقسام الخلايا المشيجية. بالإضافة إلى ذلك، تُميّز مرحلة منفصلة في دورات حياة Pl. vivax وPl. ovale - وهي مرحلة السبات - بسبب احتمال دخول مجموعة غير متجانسة مورفولوجياً من الأبواغ (الأبواغ السريعة والبراديبوغازية أو فقط الأبواغ السريعة) إلى جسم الإنسان أثناء لدغة بعوضة. في هذه الحالات، تُحفظ الأبواغ السريعة (الهيبنوزويت) في خلايا الكبد لفترة طويلة في حالة غير نشطة حتى بداية متلازمة التسمم الغذائي (EES).

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

انقسام خارج كريات الدم الحمراء

تدخل الأبواغ التي تُدخل إلى جسم الإنسان بلعاب البعوض بسرعة كبيرة (خلال 15-30 دقيقة) إلى الكبد مع مجرى الدم، حيث تخترق خلايا الكبد بنشاط دون إتلافها. تبدأ الأبواغ من Pl. falciparum وPl. malariae وtachysporozoites من Pl. vivax وPl. ovale على الفور في EES بتكوين عدد كبير من الميروزويتات خارج كريات الدم الحمراء (ما يصل إلى 40000 من حيوان بوغ واحد في ملاريا المنجل). يتم تدمير خلايا الكبد، وتدخل الميروزويتات مرة أخرى إلى مجرى الدم مع اختراق سريع لاحق (في غضون 15-30 دقيقة) في كريات الدم الحمراء. تبلغ مدة EES لملاريا المنجل عادةً 6 أيام، ولملاريا النشيطة - 8 أيام، ولملاريا البويضة - 9 أيام، ولملاريا الملاريا - 15 يومًا.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

مرحلة الخمول

في الملاريا النشيطة والملاريا البيضاوية، تتحول الجراثيم الطفيلية التي اخترقت خلايا الكبد إلى أشكال غير نشطة - هيبنوزويتات، والتي قد تبقى دون انقسام لعدة أشهر أو حتى سنوات حتى إعادة تنشيطها لاحقًا (انقسام وتكوين الميروزويتات). وبالتالي، ترتبط الجراثيم الطفيلية بفترة حضانة طويلة (تصل إلى 3-10 أشهر أو أكثر) وظهور انتكاسات خارج كريات الدم الحمراء عن بُعد، وهي سمة مميزة فقط لهذه الأشكال من الملاريا.

انفصام كريات الدم الحمراء

بعد دخول الميروزويتات إلى كريات الدم الحمراء، تمر طفيليات الملاريا بشكل متكرر (دوري) عبر مراحل: الأتروفوزويت (خلية وحيدة النواة تتغذى)، والشيزونت (خلية متعددة النوى تنقسم)، والتوتية (طفيليات متكونة داخل كريات الدم الحمراء). بعد ذلك، وبعد تدمير كريات الدم الحمراء، تدخل الميروزويتات بلازما الدم. يتكون أكبر عدد من الميروزويتات البنت في الملاريا الاستوائية، حيث يصل عددها إلى 40 في كريات الدم الحمراء الواحدة. تستمر مرحلة التكاثر الجنيني (ES) لفترة محددة بدقة: 48 ساعة في الملاريا المنجلية، والملاريا النشيطة، والملاريا البيضاوية، و72 ساعة في الملاريا.

خصائص دورة انقسام كريات الدم الحمراء والآليات المرضية الرئيسية لتطور الأشكال الشديدة والمعقدة من الملاريا المنجلية:

• تراكم (حجز) كريات الدم الحمراء الغازية المحتوية على الطفيليات البالغة (من مرحلة الطفيليات الأميبية)، والانقسامات في أوعية الأعضاء الداخلية، وخاصة الدماغ، وكذلك الكلى والكبد والأمعاء ونخاع العظام والمشيمة، وما إلى ذلك؛
• تكوين ما يسمى بالوريدات، والتي تتكون من كريات الدم الحمراء المصابة وغير المصابة؛
• تطور اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، نقص الأكسجين في الأنسجة، الحماض الأيضي (تراكم كبير لحمض اللاكتيك)؛
• تنشيط مستقبلات عامل نخر الورم (أساسا الاستجابة المناعية Th-1) مع زيادة تخليق عامل نخر الورم-أ، وانترفيرون-y، وانترلوكين-1 وغيرها من السيتوكينات التي تضر بطانة الأوعية الدموية وتسبب التصاق كريات الدم الحمراء ببطانة الأوعية الدموية.

في السنوات الأخيرة، تم النظر في الدور الخاص لزيادة تخليق أكسيد النيتريك (NO) بواسطة الخلايا البطانية الوعائية الدماغية في تطور الشكل الدماغي من ملاريا المنجل.

يُعدّ نقص سكر الدم، مقارنةً بأشكال الملاريا الأخرى، أحد الآليات المرضية الفيزيولوجية المهمة في تطور الأشكال الحادة من الملاريا المنجلية، إذ يُفاقم اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة والأيضية (الحماض الأيضي) لدى المرضى، وخاصةً الأطفال والنساء الحوامل. وتُميّز ثلاثة عوامل رئيسية في تطور نقص سكر الدم لدى مرضى الملاريا المنجلية: انخفاض تكوين الجلوكوز في الكبد، واستخدام الطفيليات للجلوكوز، وتحفيز إفراز الأنسولين. وفي الوقت نفسه، قد يكون نقص سكر الدم نتيجةً لفرط الأنسولين الذي يحدث بعد إعطاء الكينين لوقف نوبات الملاريا المنجلية.

نتيجة لاستمرار الطفيلي لفترة طويلة (بدون علاج مناسب) في الملاريا-الملاريا، قد يتطور متلازمة الكلى نتيجة لآلية مناعية (ترسب المجمعات المناعية التي تحتوي على مستضدات الطفيلي على الغشاء القاعدي للكبيبات الكلوية).

تجدر الإشارة إلى أن المظاهر السريرية الرئيسية لجميع أشكال الملاريا (التسمم، تضخم الكبد والطحال، فقر الدم) ترتبط بمرحلة انقسام كريات الدم الحمراء (التكاثر اللاجنسي المتكرر للطفيليات في كريات الدم الحمراء). وكلما ارتفع محتوى الطفيليات في ميكرولتر واحد من دم المريض، والذي يُحدد بمجهر غشاء الدم السميك، زادت شدة الملاريا عادةً. لذلك، في التشخيص المختبري للملاريا، من المهم ليس فقط تحديد نوع البلازموديوم الملاريا، بل أيضًا تحديد مستوى الطفيليات في الدم. وفقًا لأقصى مستوى لطفيليات الدم، تُصنف أنواع الملاريا تنازليًا: ملاريا المنجل (حتى 100 ألف طفيلي في الميكرولتر أو أكثر)، ملاريا النشيطة (حتى 20 ألف طفيلي في الميكرولتر، وبنسب أقل)، ملاريا البيضاوي، وملاريا الملاريا (حتى 10-15 ألف طفيلي في الميكرولتر). في ملاريا المنجل، التي تحدث بمستوى عالٍ من طفيليات الدم (100 ألف طفيلي في الميكرولتر أو أكثر)، يزداد خطر الإصابة بمضاعفات خطيرة ومميتة بشكل ملحوظ، مما يُحدد أساليب العلاج المكثف (الحقني) بمضادات الملاريا.

يحدث حدوث النوبات الحموية في الملاريا بسبب انحلال الدم في كريات الدم الحمراء، وإطلاق الميروزويتات في البلازما، وتدمير بعضها (يتم إدخال الجزء الآخر من الميروزويتات مرة أخرى في كريات الدم الحمراء)، وتنشيط MFS وزيادة تخليق الإنترلوكين -1، -6، وعامل نخر الورم أ وغيرها من البيروجينات الذاتية (السيتوكينات الالتهابية) التي تؤثر على مركز تنظيم درجة الحرارة في منطقة ما تحت المهاد.

في حال وجود جيل واحد من الملاريا البلازمية في الدم، تحدث نوبات متناوبة بانتظام منذ الأيام الأولى للمرض. في كثير من الأحيان، في حالات الملاريا المنجلية والملاريا النشيطة (في المناطق شديدة التوطن ذات الانتشار المكثف للملاريا)، يُصاب الأفراد غير المحصنين بحمى أولية (بداية) مرتبطة بتطور عدة أجيال من مسببات الأمراض في كريات الدم الحمراء لدى المرضى في وقت واحد مع اختلاف أوقات نهاية دورة التطور، مما يؤدي إلى تراكب النوبات، وتنعيم فترة الحمى، وتشويه النوبة النموذجية.

مع تطور المرض، تزداد عوامل الدفاع المحددة وغير المحددة (بحلول نهاية الأسبوع الأول أو الثاني)، وتموت بعض الأجيال، ويبقى جيل (جيلان) رائدان من الطفيليات مع تطور النوبات النموذجية كل يومين (أو كل يوم).

يرتبط تضخم الكبد والطحال في جميع أشكال الملاريا بامتلاء الدم بشكل كبير، والوذمة، وفرط تنسج المفصل النقيلي.

يؤدي الملاريا، كقاعدة عامة، دائمًا إلى فقر الدم الانحلالي نقص الصباغ، وفي التسبب في ذلك هناك عدد من العوامل المهمة:

• انحلال الدم داخل الأوعية الدموية للكريات الحمراء المصابة؛
• البلعمة لكل من كريات الدم الحمراء المصابة وغير المصابة بواسطة الخلايا الشبكية البطانية للطحال؛
• احتجاز (تراكم) كريات الدم الحمراء التي تحتوي على طفيليات ناضجة في نخاع العظم، وقمع عملية تكوين الدم؛
• آلية المناعة (تدمير كريات الدم الحمراء غير المصابة نتيجة امتصاص المجمعات المناعية التي تحتوي على جزء C-3 من المكمل على غشاء كريات الدم الحمراء).

مرحلة تكوين الأمشاج هي فرع من مرحلة التكاثر الجنيني. بعض الميروزويتات (وهي عملية وراثية محددة)، بدلًا من تكرار دورة النمو اللاجنسي بعد دخولها إلى كريات الدم الحمراء، تتحول إلى أشكال جنسية - الأمشاج (ذكرية وأنثوية).

خصائص المرحلة المشيجية في الملاريا المنجلية:

• لا تظهر الأمشاج في الدم المحيطي قبل 10-12 يومًا من المرض؛
• يمكن للخلايا المشيمية المتراكمة أثناء مسار المرض أن تدور في مجرى الدم لفترة طويلة (تصل إلى 4-6 أسابيع أو أكثر).

في أشكال أخرى من الملاريا (النشيطة، البيضاوية، الملاريا)، يمكن اكتشاف الأمشاج في الدم المحيطي منذ الأيام الأولى للمرض وتموت بسرعة (في غضون بضع ساعات إلى أيام).

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

الأعراض الملاريا

مع الأخذ في الاعتبار الخصائص النوعية لطفيليات الملاريا والأعراض المقابلة للملاريا، يتم التمييز بين أربعة أشكال من المرض: الملاريا التي تستمر ثلاثة أيام (ملاريا النشيطة، ملاريا الثالثة)، والملاريا التي تستمر أربعة أيام (ملاريا الربع)، والملاريا الاستوائية (ملاريا المنجلية، ملاريا المدارية)، والملاريا البيضاوية التي تستمر ثلاثة أيام (ملاريا البيضاوية).

يشمل مسار الملاريا الأولية الفترة الأولية للمرض، وفترة ذروة المرض والتعافي. بدون علاج أو مع علاج غير كافٍ، تدخل الملاريا في فترة انتكاس. هناك انتكاسات خارج كريات الدم الحمراء وانتكاسات كريات الدم الحمراء، وفقًا لوقت التطور - مبكرة ومتأخرة. تُلاحظ انتكاسات كريات الدم الحمراء في الإصابة بجميع أنواع البلازموديا. تحدث الانتكاسات المبكرة في غضون شهرين بعد الهجمة الأولية؛ وتُعتبر الانتكاسات التي تتطور في وقت لاحق متأخرة. بدون علاج أو مع علاج غير مناسب لملاريا الثلاثة أيام والملاريا البيضاوية، تحدث فترة "هدوء" تستمر من 6 إلى 11 شهرًا مع اختفاء الطفيليات من الدم وتحسن الحالة السريرية. ثم تأتي الانتكاسات المتأخرة (الناجمة عن تنشيط الهيبنوزويتات في الكبد)، والتي تحل محلها فترة كامنة بدون علاج، وبعدها يعود المرض مرة أخرى.

تعيش المتصورة المنجلية في جسم الإنسان (بدون علاج) لمدة تصل إلى 1.5 سنة، والمتصورة النشيطة والمتصورة البيضاوية - لمدة تصل إلى 3 سنوات، والمتصورة الملارية - لسنوات عديدة، وأحيانًا مدى الحياة.

إستمارات

وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، تُصنف الملاريا إلى غير معقدة، وشديدة، ومعقدة. وتُعتبر الأشكال الخبيثة من الملاريا ومضاعفاتها سمةً رئيسيةً للإصابة بالمتصورة المنجلية. أما المرض الذي تُسببه المتصورة النشيطة، والمتصورة البيضاوية، والمتصورة الملارية، فعادةً ما يكون مساره حميدًا.

ملاريا لمدة ثلاثة أيام

تتراوح فترة حضانة الملاريا التي تستمر ثلاثة أيام بين 10 و21 يومًا و6 و14 شهرًا. نادرًا ما تُلاحظ الأعراض المبكرة للملاريا قبل النوبة الأولية، ولكنها غالبًا ما تسبق الانتكاسات، وتتمثل في الشعور بتوعك عام، وضعف، وإرهاق، وألم في منطقة أسفل الظهر والأطراف، وارتفاع طفيف في درجة حرارة الجسم، وفقدان الشهية، وصداع. تتراوح مدة الفترة المبكرة في المتوسط بين يوم وخمسة أيام.

في البداية، يكون منحنى درجة الحرارة غير منتظم (حمى أولية)، ويرتبط ذلك بالإطلاق غير المتزامن لعدة أجيال من المتصورة النشيطة في الدم. بعد ذلك، تبدأ نوبات الملاريا النموذجية بحمى متقطعة تستمر ثلاثة أيام، مما يشير إلى تكوّن الجيل الرئيسي من الطفيليات في الدم. في نوبة الملاريا الحموية، تظهر ثلاث مراحل سريريًا بوضوح، متتالية: مرحلة القشعريرة، والحرارة، والتعرق. تبدأ نوبة الملاريا بقشعريرة، وقد تتفاوت شدتها - من ارتعاش خفيف إلى قشعريرة شديدة. في هذه المرحلة، يذهب المريض إلى الفراش، ويحاول تدفئة نفسه دون جدوى، لكن القشعريرة تزداد. يصبح الجلد جافًا وخشنًا أو "كالإوزة" عند اللمس، باردًا، والأطراف والأغشية المخاطية المرئية مزرقة. تُلاحظ الأعراض التالية للملاريا: صداع شديد، وقيء أحيانًا، وألم في المفاصل ومنطقة أسفل الظهر. تستمر مرحلة القشعريرة من عدة دقائق إلى ساعة إلى ساعتين، ثم تحل محلها مرحلة الحمى. يخلع المريض ملابسه وملابسه الداخلية، لكن هذا لا يريحه. تصل درجة حرارة الجسم إلى 40-41 درجة مئوية، ويصبح الجلد جافًا وساخنًا، ويتحول الوجه إلى اللون الأحمر. يشتد الصداع والألم في منطقة أسفل الظهر والمفاصل، ومن المحتمل حدوث هذيان وارتباك. تستمر مرحلة الحمى من ساعة إلى عدة ساعات، ويحل محلها فترة من التعرق. تنخفض درجة الحرارة بشكل حاد، وغالبًا ما يكون التعرق غزيرًا، لذلك يتعين على المريض تغيير ملابسه الداخلية بشكل متكرر. يضعف المريض بسبب النوبة، وسرعان ما ينام. مدة النوبة من 6 إلى 10 ساعات. يُعتبر ظهور نوبات المرض في ساعات الصباح وبعد الظهر أمرًا طبيعيًا. بعد النوبة، تبدأ فترة من الحمى تستمر حوالي 40 ساعة. بعد 2-3 نوبات ارتفاع في درجة الحرارة، يتضخم الكبد والطحال بشكل واضح. تغيرات في الدم: فقر الدم الذي يتطور تدريجيا من الأسبوع الثاني للمرض، نقص الكريات البيض، نقص العدلات مع تحول الخلايا الشريطية إلى اليسار، زيادة نسبية في عدد الخلايا الليمفاوية، نقص الحمضات وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء.

في المسار الطبيعي للمرض، دون علاج مُسبب للمرض، وبعد 12-14 نوبة (4-6 أسابيع)، تنخفض شدة الحمى، وتهدأ النوبات تدريجيًا، ويتقلص حجم الكبد والطحال. ومع ذلك، بعد أسبوعين إلى شهرين، تحدث انتكاسات مبكرة، تتميز بمنحنى درجة حرارة متزامن، وتضخم في الكبد والطحال، وفقر دم. بعد ذلك، ومع نمو المناعة، تختفي الطفيليات من الدم وتبدأ فترة كامنة. إذا لم يُجرَ العلاج بالأدوية المُسببة للانقسام النسيجي في هذه الفترة، فبعد 6-8 أشهر (وأحيانًا بعد 1-3 سنوات)، يحدث تنشيط للأشكال النسيجية "الخاملة" للطفيليات، وتتطور انتكاسات بعيدة المدى. تتميز هذه الانتكاسات ببداية حادة، ومسار أخف، وتضخم مبكر في الطحال، وقلة عدد النوبات (حتى 7-8)، وقلة شدة ومدة تطفل الدم، ووجود الخلايا المشيجية في الدم.

الملاريا البيضاوية

في العديد من السمات السريرية والمرضية، تتشابه الملاريا البيضاوية مع الملاريا النشيطة التي تستمر لثلاثة أيام. تتراوح فترة حضانة الملاريا البيضاوية بين 11 و16 يومًا. في الملاريا البيضاوية، يميل العامل الممرض إلى الاختفاء الأولي. يمكن أن تستمر فترة الحضانة من شهرين إلى عامين أو أكثر. تشمل أعراض الملاريا حمى متقطعة تستمر لثلاثة أيام، ونادرًا ما تكون يومية. غالبًا ما تحدث النوبات الحموية في ساعات المساء، وليس في النصف الأول من اليوم، كما هو الحال في أشكال أخرى من الملاريا. تتميز الملاريا البيضاوية بشكل رئيسي بمسار خفيف مع عدد قليل من النوبات التي تحدث دون قشعريرة واضحة مع انخفاض درجة الحرارة في ذروة النوبات. ومن السمات المميزة أن النوبات أثناء النوبة الأولية غالبًا ما تتوقف تلقائيًا. ويفسر ذلك التكوين السريع للمناعة المستقرة. إذا لم يتم إجراء العلاج باستخدام الأدوية الهيستوسيزوتروبية، فمن الممكن حدوث 1-3 انتكاسات مع فاصل زمني بين الانتكاسات من 17 يومًا إلى 7 أشهر.

[ 35 ]، [ 36 ]

كوارتان

عادة ما يتطور بشكل حميد. فترة الحضانة من 3 إلى 6 أسابيع. نادرًا ما تُلاحظ الأعراض البادرية للملاريا. بداية المرض حادة. من النوبة الأولى، يتم تثبيت حمى متقطعة مع دورية من الهجمات كل يومين. تبدأ النوبة عادةً عند الظهر، ويبلغ متوسط مدتها حوالي 13 ساعة. فترة القشعريرة طويلة وواضحة. تستمر فترة الحرارة حتى 6 ساعات، ويصاحبها صداع وآلام عضلية وآلام مفصلية وأحيانًا غثيان وقيء. في بعض الأحيان يكون المرضى مضطربين ويصابون بالهذيان. في الفترة بين النوبات، تكون حالة المرضى مرضية. فقر الدم وتضخم الكبد والطحال يتطوران ببطء - ليس قبل أسبوعين من ظهور المرض. بدون علاج، يتم ملاحظة 8-14 نوبة، لكن عملية انقسام كريات الدم الحمراء عند مستوى منخفض تستمر لسنوات عديدة. في أغلب الأحيان، تحدث العدوى على شكل حمل طفيلي دون تنشيط انقسام كريات الدم الحمراء، مما يجعل هؤلاء الأفراد متبرعين خطرين محتملين. في البؤر المتوطنة، تسبب الملاريا التي تستمر أربعة أيام متلازمة كلوية ذات تشخيص غير مواتٍ لدى الأطفال.

الملاريا الاستوائية

الملاريا هي أشد أشكال عدوى الملاريا. تتراوح فترة حضانتها بين 8 و16 يومًا. في نهايتها، يعاني بعض الأفراد غير المحصنين من أعراض بادرية للملاريا تستمر من عدة ساعات إلى يوم أو يومين: توعك، وضعف، وإرهاق، وآلام في الجسم، وآلام عضلية ومفصلية، وصداع. في معظم المرضى، تبدأ الملاريا الاستوائية بشكل حاد، دون فترة بادرية، مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية. إذا لم تنتهِ دورات انقسام كريات الدم الحمراء في عدة أجيال من المتصورة المنجلية في كائن حي مصاب في وقت واحد، فغالبًا ما يُعبر عن ذلك سريريًا بغياب تواتر دوري للنوبات الحموية. تبدأ النوبات، التي تحدث مع تغير متناوب في المراحل، بقشعريرة تستمر من 30 دقيقة إلى ساعة واحدة. خلال هذه الفترة، يكون الجلد شاحبًا عند الفحص، باردًا عند اللمس، وغالبًا ما يكون خشنًا كقشعريرة. يصاحب القشعريرة ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية. مع توقف القشعريرة، تبدأ المرحلة الثانية من النوبة - الحمى. يشعر المرضى بإحساس طفيف بالدفء، وأحيانًا يشعرون بحرارة حقيقية. يصبح الجلد ساخنًا عند اللمس، ويكون الوجه محمرًا. مدة هذه المرحلة حوالي 12 ساعة، ويحل محلها تعرق خفيف. تنخفض درجة حرارة الجسم إلى القيم الطبيعية ودون الطبيعية، وبعد 1-2 ساعة ترتفع مرة أخرى. في بعض الحالات، يصاحب ظهور الملاريا الاستوائية الغثيان والقيء والإسهال. في بعض الأحيان يتم تسجيل أعراض نزلة الملاريا من الجهاز التنفسي العلوي: السعال وسيلان الأنف والتهاب الحلق. في مرحلة لاحقة، تُلاحظ طفح جلدي هربسي على الشفتين وأجنحة الأنف. في المرحلة الحادة، يلاحظ المرضى احتقان الملتحمة، وفي الحالات الشديدة من المرض يمكن أن يكون مصحوبًا بنزيف نقطي أو نزيف تحت الملتحمة أكبر.

خلال ذروة الملاريا الاستوائية، تكون القشعريرة أقل وضوحًا مما كانت عليه في الأيام الأولى من المرض، ومدتها 15-30 دقيقة. تستمر الحمى لعدة أيام، ونادرًا ما يتم تسجيل فترات من الحمى. في مسار خفيف للمرض، تصل درجة حرارة الجسم في ذروتها إلى 38.5 درجة مئوية، ومدة الحمى 3-4 أيام؛ مع درجة معتدلة من الشدة - 39.5 درجة مئوية و6-7 أيام، على التوالي. يتميز المسار الشديد للمرض بارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 40 درجة مئوية وما فوق، ومدتها ثمانية أيام أو أكثر. تصل مدة النوبات الفردية (وفي الواقع طبقات من عدة) في الملاريا الاستوائية إلى 30-40 ساعة. يسود النوع غير المنتظم لمنحنى درجة الحرارة، ونادرًا ما يُلاحظ الأنواع المتقطعة والمستمرة في بعض الأحيان.

عادةً ما يتم تحديد تضخم الكبد في اليوم الثالث من المرض، وتضخم الطحال - أيضًا من اليوم الثالث، ولكن عادةً ما يتم تسجيله فقط بالقرع؛ يصبح الجس الواضح ممكنًا فقط في اليوم الخامس والسادس. أثناء فحص الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن، يتم تحديد تضخم الكبد والطحال بالفعل في اليوم الثاني والثالث بعد ظهور المظاهر السريرية للملاريا الاستوائية. تُلاحظ اضطرابات التمثيل الغذائي للصبغة فقط في المرضى الذين يعانون من الملاريا الاستوائية الشديدة، وفي كثير من الأحيان، المعتدلة. يُعتبر زيادة نشاط ناقلة الأمين في المصل بأكثر من ثلاثة أضعاف مؤشرًا على تشخيص غير مواتٍ. تشمل الاضطرابات الأيضية في الملاريا الاستوائية تغيرات في نظام الإرقاء ونقص سكر الدم. اضطرابات القلب والأوعية الدموية وظيفية بطبيعتها ويتم التعبير عنها من خلال تسرع القلب وأصوات القلب المكتومة وانخفاض ضغط الدم. في بعض الأحيان، يُسمع نفخة انقباضية عابرة في قمة القلب. في الحالات الشديدة من المرض، تُلاحظ تغيرات في تخطيط كهربية القلب على شكل تشوه في الجزء الطرفي من المجمع البطيني: تسطيح وعكس شكل الموجة T، وانخفاض القطعة ST. في الوقت نفسه، ينخفض جهد الموجات R في الأقطاب القياسية. في المرضى المصابين بالشكل الدماغي، تكون تغيرات الموجة P من النوع P-pulmonale.

في الملاريا الاستوائية، غالبًا ما يتم ملاحظة اضطرابات الجهاز العصبي المركزي المرتبطة بالحمى المرتفعة والتسمم: الصداع، والتقيؤ، والتهاب السحايا، والتشنجات، والنعاس، وأحيانًا متلازمة تشبه الهذيان، ولكن يبقى وعي المريض محفوظًا.

من العلامات المميزة لعدوى الملاريا المتوسطة والشديدة فقر الدم الانحلالي وقلة الكريات البيض، وفرط الحمضات وقلة العدلات، مع ملاحظة زيادة نسبية في عدد الكريات البيضاء. في الحالات الشديدة من المرض، من الممكن ظهور زيادة نسبية في عدد الكريات البيضاء المتعادلة؛ مع ارتفاع ملحوظ ومستمر في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. يُعد نقص الصفيحات علامة نموذجية لجميع أنواع الملاريا. وكما هو الحال في الأمراض المعدية الأخرى، يُصاب المرضى ببيلة بروتينية عابرة.

تحدث الملاريا الاستوائية المتكررة إما بسبب عدم كفاية العلاج المسبب للمرض أو مقاومة المتصورة المنجلية للعوامل الكيميائية المستخدمة. لا يستمر المسار الطبيعي للملاريا الاستوائية، مع نتائج إيجابية، لأكثر من أسبوعين. في حال عدم استخدام العلاج المسبب للمرض، تحدث الانتكاسات بعد 7-10 أيام.

يُعد الحمل عامل خطر معروف بشكل عام للإصابة بالملاريا الاستوائية. ويرجع ذلك إلى ارتفاع معدل حدوثها أثناء الحمل، والميل إلى الأشكال السريرية الشديدة، والخطر على صحة الطفل وحياته، ومحدودية الترسانة العلاجية. يجب اعتبار الملاريا الاستوائية لدى الأطفال دون سن الخامسة مرضًا قاتلًا محتملًا. لدى الأطفال في الفئات العمرية الأصغر (حتى 3-4 سنوات)، وخاصةً عند الرضع، تتميز الملاريا بصورة سريرية فريدة: فهي تفتقر إلى أكثر الأعراض السريرية وضوحًا - نوبة الملاريا. في الوقت نفسه، تُلاحظ أعراض الملاريا مثل التشنجات والقيء والإسهال وآلام البطن، مع تدهور سريع في حالة الطفل. لا يعني ظهور التشنجات والأعراض الدماغية الأخرى بالضرورة الإصابة بالملاريا الدماغية - فهذا غالبًا ما يكون أحد أعراض التسمم العصبي. عادةً ما تكون نسبة الطفيليات في الدم لدى الأطفال الصغار مرتفعة: يمكن أن تؤثر المتصورة المنجلية على ما يصل إلى 20٪ من خلايا الدم الحمراء. يمكن أن يتحول المرض بسرعة إلى مرض خبيث وينتهي بوفاة الطفل.

المضاعفات والنتائج

مُسجَّل في جميع مراحل الملاريا الاستوائية. أعراض الملاريا غير مُرضية من الناحية التنبؤية، مما يُشير إلى احتمال الإصابة بنوع خبيث منها. - حمى يومية، وغياب الحمى بين النوبات، وصداع شديد، وتشنجات معممة تتكرر أكثر من مرتين خلال 24 ساعة، وتصلب في الدماغ، وصدمة هيموديناميكية (ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 ملم زئبق لدى البالغين وأقل من 50 ملم زئبق لدى الأطفال). ويتضح ذلك أيضًا من خلال ارتفاع تطفل الدم (أكثر من 100 ألف من المتصورة المنجلية في ميكرولتر واحد من الدم)، واكتشاف مراحل عمرية مُختلفة للطفيلي في الدم المحيطي، ووجود الأمشاج، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء (أكثر من 12.0 × ¹⁰⁹ /لتر). كما أن انخفاض سكر الدم أقل من 2.2 مليمول/لتر، والحماض الأيضي غير المعوض، وزيادة نشاط ناقلة الأمين في المصل بأكثر من ثلاثة أضعاف، فضلاً عن انخفاض مستوى الجلوكوز في السائل النخاعي ومستوى اللاكتات بأكثر من 6 ميكرومول/لتر هي أيضًا غير مواتية من الناحية التشخيصية.

تُصنف آفات الجهاز العصبي المركزي الشديدة في حالات الملاريا الاستوائية تحت مسمى "الملاريا الدماغية"، ويتمثل عرضها الرئيسي في الدخول في حالة غيبوبة. قد تكون غيبوبة الملاريا من مضاعفات الملاريا الأولية والمتكررة، ولكنها تُلاحظ بشكل أكثر شيوعًا في حالات الملاريا الأولية، وخاصةً لدى الأطفال والنساء الحوامل والشباب ومتوسطي العمر.

يُعد الشكل الدماغي أكثر مضاعفات الملاريا المنجلية الحادة شيوعًا. في الظروف الحديثة، يُصيب الشكل الدماغي 10% من جميع حالات الملاريا المنجلية في العالم، ويرتبط به ما بين 60% و80% من جميع الوفيات. قد يظهر الشكل الدماغي منذ الأيام الأولى، ولكنه يُسجل غالبًا في الأسبوع الثاني من المرض بسبب غياب العلاج النوعي أو غير المناسب. قد تحدث الوفاة في غضون يوم أو يومين. في الصورة السريرية للملاريا الدماغية، تُميز ثلاث فترات: الصعق، والذهول، والغيبوبة الحقيقية.

تتميز مرحلة الغيبوبة بخمول المريض النفسي والجسدي، وإرهاقه السريع. يُحدد المريض اتجاهاته في الزمان والمكان، لكنه يُحاول التواصل على مضض، ويُجيب على الأسئلة بكلمات قصيرة، ويتعب بسرعة. تبقى ردود الفعل الوترية سليمة.

تظهر مرحلة النوم على شكل ركود عميق للمريض مع نوبات نادرة من الوعي. من المحتمل حدوث ترنح، وفقدان ذاكرة، وتشنجات، وأحيانًا ما تكون على شكل صرعي. تبقى ردود فعل القرنية طبيعية، وتزداد ردود فعل الأوتار، وتحدث ردود فعل مرضية.

في حالة الغيبوبة، يكون المريض فاقدًا للوعي ولا يستجيب للمنبهات الخارجية. يُلاحظ اضطراب التقارب، والحول المتباعد، وحركات عائمة لمقلة العين مع جفون مفتوحة (كما لو كان المريض ينظر إلى السقف)، ورأرأة أفقية ورأسية، وشلل في الزوج السادس من الأعصاب القحفية؛ وتغيب ردود الفعل الوترية والبطنية، وتضعف الوظائف الخضرية بشكل حاد. تظهر أعراض سحائية للملاريا وردود فعل مرضية لبابينسكي وروسوليمو، إلخ. يُلاحظ سلس البول والبراز. يكشف البزل القطني عن زيادة في الضغط داخل الجمجمة دون اضطرابات واضحة في التركيب البروتيني والخلوي للسائل النخاعي. يتم تحديد درجة عالية من طفيليات الدم مع مراحل عمرية مختلفة من المتصورة المنجلية في قطرة سميكة ومسحة دم لمرضى الملاريا في حالة غيبوبة. في الوقت نفسه، سُجلت حالات وفاة نتيجة الملاريا الدماغية مع انخفاض مستوى الطفيليات في الدم. غالبًا ما تصاحب الملاريا الدماغية لدى الأطفال فقر الدم، الذي يُفاقم الحالة العصبية والجسدية للطفل. مع العلاج الفعال، عادةً ما يستعيد الطفل وعيه فجأة.

في حالات الملاريا الدماغية، قد تتطور حالات الذهان نتيجةً لتغيرات ضمورية في أنسجة الدماغ. في المرحلة الحادة، تظهر حالات الذهان على شكل هذيان، وخرف، ونوبات صرع، ونوبات هوس. تتميز حالات الذهان التالية للملاريا بالاكتئاب، والضعف العقلي، والهستيريا، ومتلازمات شبيهة بالفصام، وفي الأطفال، تأخر مؤقت في النمو العقلي. في بعض الأحيان، تُلاحظ عواقب بعيدة المدى للملاريا الدماغية: شلل نصفي، وترنح، وأعراض بؤرية للأعصاب القحفية، واضطرابات خارج هرمية، والتهاب الأعصاب الأحادي والمتعدد.

من المضاعفات الشائعة لجميع أشكال عدوى الملاريا فقر الدم الناقص الصباغ. يُشخَّص فقر الدم الشديد عندما ينخفض الهيماتوكريت إلى أقل من 20% ومستوى الهيموغلوبين إلى أقل من 50 غ/ل. تعتمد درجة فقر الدم على نوع الطفيلي، بالإضافة إلى شدة العدوى ومدتها. غالبًا ما تتفاقم شدة الملاريا لدى السكان الأصليين في البلدان الاستوائية بسبب نقص الحديد وحمض الفوليك في النظام الغذائي. بعد النوبات الأولى للملاريا، قد يُصاب الناس بفقر الدم، وهو أكثر وضوحًا في الملاريا الاستوائية منه في الأشكال الأخرى.

الصدمة التسممية المعدية (ITS) المصحوبة بمتلازمة DIC هي إحدى مضاعفات الملاريا المنجلية، وتصاحبها زيادة في تطفل الدم. ومن السمات المميزة لها ظهور قصور كظري حاد. ويصاحب مسار الصدمة التسممية المعدية في المناخات الحارة نقص حجم الدم.

يُلاحظ عادةً تطور الفشل الكلوي الحاد في الحالات الخبيثة والمعقدة من الملاريا المنجلية. ومن السمات المميزة له: قلة البول وانقطاعه، مع ارتفاع نسبة الكرياتينين واليوريا في الدم؛ ويكشف تحليل البول عن بيلة بروتينية واضحة، وأسطوانية، وقيح في البول، وبيلة دموية دقيقة.

متلازمة الكلى هي إحدى المضاعفات المميزة لمرض الملاريا، وتتميز بمسار بطيء ومستمر، مصحوبًا بالوذمة وارتفاع ضغط الدم الشرياني والبيلة البروتينية وتطور الفشل الكلوي.

حمى الهيموغلوبين البولية هي نتيجة لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية الشديد سواء مع الغزو الشديد أو نتيجة لاستخدام بعض الأدوية المضادة للملاريا (الكينين، البريماكين، السلفوناميدات) لدى الأفراد الذين يعانون من نقص إنزيم الجلوكوز-6-فوسفات ديهيدروجينيز. في شكله الحاد، يتطور اليرقان الشديد، ومتلازمة النزف الشديد، وفقر الدم، وانقطاع البول، مصحوبًا بقشعريرة، وحمى (40 درجة مئوية)، وألم في منطقة أسفل الظهر، وقيء متكرر للصفراء، وآلام عضلية، وآلام مفصلية. يكتسب البول لونًا بنيًا داكنًا، وذلك بسبب وجود أوكسي هيموغلوبين. ينخفض عدد كريات الدم الحمراء في الحالات الشديدة إلى 1x10 ¹² / لتر، وينخفض مستوى الهيموغلوبين إلى 20-30 جم / لتر. يوجد عدد قليل جدًا من الطفيليات في الدم مع بيلة الهيموغلوبين الملاريا أو لا يتم اكتشافها على الإطلاق. مع التوقف السريع عن استخدام دواء الملاريا المُسبب لانحلال خلايا الدم الحمراء، تتحسن حالة المريض دون عواقب وخيمة. في الحالات الشديدة، نتيجةً لتطور الفشل الكلوي الحاد، قد يكون التشخيص غير مُرضٍ. في السنوات الأخيرة، أُخذت في الاعتبار الطبيعة المناعية الذاتية لتطور انحلال الدم الحاد، المرتبط بالاستخدام المُتكرر والمُطول لأدوية الملاريا - الكينين والبريماكين. يُلاحظ ارتفاع في درجة الحرارة (مع وجود طفيليات طفيفة في الدم)، ويُصبح لون البول أسود، ويُحدد فقر الدم، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء، وتسارع ترسيب كريات الدم الحمراء في فحص الدم. يتطور الفشل الكلوي بسرعة، مما يؤدي إلى الوفاة في حال عدم وجود علاج مُناسب.

يتميز مرض الملاريا اللمفاوي بمظاهر سريرية نموذجية للصدمة السامة المعدية، مثل اضطرابات الدورة الدموية والدورة الدموية الدقيقة، واضطرابات نظام الإرقاء، وفشل أعضاء متعددة، وانخفاض حرارة الجسم. وعلى عكس الملاريا الدماغية، يبقى المريض واعيًا، مع احتمال حدوث غيبوبة لاحقًا. ويمكن أن يتطور المرض على خلفية وذمة رئوية، وحماض أيضي، وجفاف شديد. ويُلاحظ ارتفاع مستوى الطفيليات في الدم. ويعتمد التشخيص بشكل كبير على العلاج المناسب وفي الوقت المناسب.

غالبًا ما تؤدي الوذمة الرئوية الحادة لدى مرضى الملاريا الاستوائية إلى الوفاة. لم تُدرس آلية هذه المضاعفات الخطيرة بشكل كامل. يمكن أن تحدث الوذمة الرئوية نتيجة الإفراط في إعادة الإماهة، ولكنها قد تتطور أيضًا في ظل ضغط طبيعي في الدورة الدموية الرئوية. حاليًا، يعتبر معظم الباحثين الفشل التنفسي الحاد في الملاريا الاستوائية أحد مظاهر متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين.

من المضاعفات النادرة والخطيرة لأي شكل سريري من الملاريا، سواءً كان مصحوبًا بتضخم طحال مفرط النشاط أو لا، تمزق الطحال. قد يحدث التمزق نتيجة التواء سويقة الطحال مع ركود دموي حاد وتطور ورم دموي تحت المحفظة.

في الملاريا الاستوائية، من الممكن حدوث إصابات في قرنية العين، والتهاب القزحية، والتهاب القزحية والجسم الهدبي، وتعتيم الجسم الزجاجي، والتهاب العصب البصري، والتهاب المشيمية والشبكية، ونزيف في شبكية العين؛ وهناك تقارير عن شلل عضلات العين الناجم عن إصابات الأزواج الثالث والرابع والسادس من الأعصاب القحفية، وشلل التكيف.

انتكاسات الملاريا

عادةً ما يكون مستوى تطفل الدم أثناء الانتكاس أقل منه أثناء الأعراض الأولية للملاريا. ونظرًا لارتفاع عتبة الحمى أثناء مسار العدوى، فإن المظاهر السريرية أثناء الانتكاس عادةً ما تحدث مع ارتفاع مستوى تطفل الدم. وكقاعدة عامة، تستمر الانتكاسات بشكل حميد، مع متلازمة سمية معتدلة التعبير وتناوب منتظم لنوبات الملاريا من بداية الانتكاس؛ ويكون عدد النوبات أقل بكثير مما هو عليه أثناء المظاهر الأولية للمرض. ووفقًا لوقت البداية، يتم التمييز بين الانتكاسات المبكرة (تطور المظاهر السريرية خلال الشهرين الأولين بعد المظاهر الأولية للملاريا) والمتأخرة (بعد شهرين). ووفقًا للأصل، تنقسم الانتكاسات إلى كريات الدم الحمراء (جميع أشكال الملاريا) وخارج كريات الدم الحمراء (فقط في الملاريا النشيطة والبيضاوية).

[ 37 ]، [ 38 ]

التشخيص الملاريا

يعتمد تشخيص الملاريا على البيانات الوبائية (الإقامة في بؤرة الملاريا، أو غياب أو عدم كفاية العلاج الكيميائي الوقائي)، وعلى الصورة السريرية للمرض (الهجمات المميزة) ويتم تأكيده من خلال الاختبارات المعملية.

ينبغي أن يأخذ تشخيص الملاريا في الاعتبار ما يلي:

• بداية حادة للمرض، وأعراض التسمم الواضحة، والمسار الدوري مع نوبات متناوبة من الحمى وفترات من فقدان الشهية، وتضخم الكبد والطحال، وتطور فقر الدم الانحلالي التدريجي؛
• بيانات التاريخ الوبائي (الإقامة في منطقة ذات خطر مرتفع للإصابة بالملاريا، ونقل الدم، وإدمان المخدرات)؛

مدة الإصابة بالملاريا، مع الأخذ في الاعتبار تطور الانتكاسات بعدوى واحدة وبدون علاج سببي مناسب

شكل من أشكال الملاريا	مدة العدوى
	طبيعي	الحد الأقصى
الملاريا المنجلية	حتى سنة واحدة	حتى 3 سنوات
الملاريا-الملاريا	حتى 2-3 سنوات	ممكن مدى الحياة
الملاريا النشيطة والملاريا البيضاوية	حتى 1.5-2 سنة	حتى 4-5 سنوات

• نتائج الاختبارات المعملية:
  • نتائج تصوير الدم: انخفاض مستويات الهيموجلوبين، نقص الكريات البيض، كثرة الخلايا الليمفاوية الوحيدة، زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء؛
  • نتائج الفحص المجهري لقطرة دم سميكة (مع رؤية 100 مجال رؤية على الأقل في حالات انخفاض الطفيليات): اكتشاف البلازموديا وتحديد مستوى الطفيليات في 1 ميكرولتر من الدم (100 مجال رؤية - 0.2 ميكرولتر من الدم).

هذا ضروري:

1. لتحديد درجة شدة العلاج المضاد للملاريا المحدد (مع ارتفاع مستوى الطفيليات في المرضى المصابين بالملاريا الاستوائية، يكون إعطاء الأدوية عن طريق الحقن هو الأفضل).
2. لمراقبة فعالية العلاج المحدد.

يمكن أيضًا تقييم مستوى الطفيليات في الدم عن طريق حساب نسبة كريات الدم الحمراء المصابة لكل 100 كرية بيضاء في قطرة دم سميكة (في هذه الحالة، لتقييم عدد الطفيليات في 1 ميكرولتر، من الضروري معرفة العدد الإجمالي للكريات البيضاء وكريات الدم الحمراء في 1 ميكرولتر في المريض)؛

• بيانات مجهرية من لطاخة دموية لتحديد نوع البلازموديوم. تُصبغ القطرة السميكة ولطاخة الدم بطريقة رومانوفسكي-جيمسا.

نتيجةً لتراكم كريات الدم الحمراء المُصابة بالغزو، والتي تحتوي على أطوار بالغة وطفيليات منقسمة في أوعية الأعضاء الداخلية، عند فحص مُستحضر قطرة سميكة في حالات الملاريا المنجلية الخفيفة، لا تُحدد إلا الأطوار الصغيرة (اليافعة) في مرحلة الحلقة في كريات الدم الحمراء. يُعد ظهور كريات الدم الحمراء المُصابة بالغزو، والتي تحتوي على مراحل نمو الطفيلي البالغة (الطفيليات البالغة أو الأميبية، أو المتقسمة) في الدم المحيطي علامةً مخبريةً غير مواتية تُشير إلى مسارٍ حاد (مُعقد) لملاريا المنجلية.

درجات الطفيليات في الملاريا

درجات الطفيليات في الدم	التسمية التقليدية	عدد الطفيليات في المجالات البصرية	عدد الطفيليات في 1 ميكرولتر من الدم
الرابع	+	1-20 في 100 حقل	5-50
الثالث	++	10-100 في 100 حقل	50-500
الثاني	+++	1-10 في مجال واحد	500-5000
أنا	+ + + +	أكثر من 10 في مجال واحد	أكثر من 5000

في الأفراد الذين كانوا على اتصال أول (غير محصنين) بهذه العدوى، الأطفال الصغار، قد تحدث الهجمات الأولى مع طفيليات الدم منخفضة للغاية، وأحيانًا لا يمكن اكتشافها بالمجهر؛ وهذا يتطلب إعادة اختبار الدم (قطرة سميكة) بعد 6-12 ساعة، ولكن ليس بعد 24 ساعة.

يتضمن التشخيص المختبري لمرض الملاريا الفحص المجهري لعينات الدم (بطريقة القطرة السميكة والطريقة الرقيقة) الملطخة وفقًا لـ Romanovsky-Giemsa.

يخضع المرضى التاليون لفحص الملاريا: المرضى المصابون بالحمى بتشخيص غير محدد لمدة 3 أيام خلال موسم الوباء و 5 أيام خلال بقية العام؛ المرضى الذين يعانون من ارتفاعات دورية مستمرة في درجة حرارة الجسم على الرغم من العلاج وفقًا للتشخيص المحدد؛ متلقي الدم الذين يعانون من زيادة في درجة حرارة الجسم في الأشهر الثلاثة الأخيرة بعد نقل الدم؛ الأشخاص الذين يعيشون في بؤرة نشطة، مع أي زيادة في درجة حرارة الجسم. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه خلال الهجمات الأولى للملاريا، يكون عدد الطفيليات في الدم المحيطي صغيرًا، لذا فإن الفحص الأكثر شمولاً ضروريًا. تحدث الملاريا ذات الطفيليات المنخفضة أيضًا لدى الأشخاص الذين تناولوا أدوية مضادة للملاريا لأغراض وقائية (علاج مثبط) أو أدوية (تتراسيكلين، سلفوناميدات) لها تأثير مثبط على بلازموديا الملاريا قبل المرض. يوصى بإجراء عينة دم للفحص أثناء الحمى وفقدان الشهية. للكشف عن الطفيليات، تُفحص قطرة دم سميكة، لأن حجم الدم فيها أكبر بـ 30-40 مرة من اللطاخة الرقيقة. في حالة ارتفاع نسبة الطفيليات في الدم، يُكتشف مسبب الملاريا حتى عند فحص اللطاخة الرقيقة. يمكن التمييز بوضوح بين السمات المورفولوجية والخصائص الصبغية (قابلية التصبغ) لمختلف مراحل عمر الأشكال اللاجنسيّة في كريات الدم الحمراء في اللطاخة الرقيقة. من الضروري تحديد نوع الطفيلي: وهذا مهم بشكل خاص بالنسبة للمتصورة المنجلية. في الملاريا الاستوائية غير المعقدة، يُلاحظ وجود المتصورات المنجلية في الدم المحيطي فقط في مرحلة الأطوار الصغيرة الحلقية الشكل. في حالة العدوى الأولية، تُكتشف مراحل أكثر نضجًا من الطفيلي في الدم المحيطي عندما يكون للمرض مسار خبيث شديد. يزداد تطفل الدم بشكل أسرع من الإصابة بأنواع أخرى من مسببات الأمراض. تنضج المشيجات لدى المتصورة المنجلية ببطء، لكنها تعيش لفترة طويلة (تصل إلى 6 أسابيع)، بينما تموت المشيجات لدى الأنواع الأخرى بعد عدة ساعات من نضجها. تساعد المشيجات المكتشفة في الملاريا الاستوائية على تحديد فترة المرض: في المرحلة المبكرة (مع مسار غير معقد)، يتم اكتشاف الأتروفوزات الحلقية الشكل فقط، وخلال فترة الذروة - الحلقات والمشيجات (في حالة العدوى الأولية في غياب العلاج، يشير هذا إلى أن الملاريا تستمر لمدة 10-12 يومًا على الأقل)؛ وفي فترة التعافي، يتم العثور على المشيجات فقط. أثناء العلاج، يتم تحديد مستوى الطفيليات في الدم المحيطي بالديناميكيات. بعد يوم من بدء العلاج المسبب للمرض، يجب أن ينخفض بنسبة 25% أو أكثر، وفي اليوم الثالث يجب ألا يتجاوز 25% من مستواه الأصلي. إن وجود الطفيليات في مستحضر الدم في اليوم الرابع بعد بدء العلاج، مع مراعاة جميع شروط نجاح العلاج، هو دليل على مقاومة العامل الممرض للدواء المستخدم.

في السنوات الأخيرة، استُخدمت الاختبارات السريعة (الطرق الكروماتوغرافية المناعية) القائمة على الكشف عن البروتين النوعي HRP-2a وإنزيم pLDH للمتصورة المنجلية في البؤر الموبوءة للحصول على إجابة أولية بسرعة. وقد أظهرت اختبارات أحد الاختبارات السريعة المعروفة KAT-PF (KAT MEDICAL، جنوب إفريقيا) كفاءة وخصوصية عاليتين فيما يتعلق بالمتصورة المنجلية. وأظهرت مقارنة نتائج الاختبار السريع والفحص المجهري وتفاعل البوليميراز المتسلسل أن كفاءته التشخيصية تصل إلى 95-98٪. يسمح استخدام الاختبارات السريعة بمعرفة النتيجة في غضون 10 دقائق فقط. ويمكن لموظفي المختبر إتقان التفاعل في غضون ساعة إلى ساعتين. تتيح الطرق السريعة للأشخاص الذين يعيشون أو يسافرون في المناطق الموبوءة إجراء التشخيص الذاتي؛ ويمكن إجراؤها ميدانيًا. في روسيا، يقتصر التشخيص السريع للملاريا حاليًا على الدراسات السريرية الفردية.

في الظروف الحديثة، وخاصةً في الدراسات الجماعية، تكتسب طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) القائمة على الكشف عن الحمض النووي لطفيلي الملاريا أهميةً خاصة. يمكن استخدام هذه الطريقة لتحديد الإصابة عند انخفاض تطفل الدم والإصابة المختلطة بأنواع مختلفة من البلازموديا، وكذلك للتمييز بين انتكاسة ملاريا المنجل المقاومة للأدوية وإعادة الإصابة بالمتصورة المنجلية. وتُستخدم حاليًا بشكل رئيسي في الدراسات الوبائية.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي للملاريا بناءً على شدة الأعراض السريرية للمرض ومدته. أولاً، يُفرّق بين الملاريا والأمراض التي تصاحبها حمى طويلة الأمد، وتضخم الكبد والطحال، واحتمال الإصابة بفقر الدم، مثل: حمى التيفوئيد وحمى نظيرة التيفوئيد، وداء البروسيلات، وداء البريميات، وتسمم الدم، وداء الحبيبات اللمفاوية. في الأيام الخمسة الأولى من ظهور المرض، يُعدّ تشخيص الملاريا الخاطئ الشائع في المناطق غير الموبوءة بالإنفلونزا (أو غيرها من الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة) تشخيصًا خاطئًا.

في البلدان الاستوائية في أمريكا الجنوبية وأفريقيا وجنوب شرق آسيا والهند، يتم إجراء التشخيص التفريقي للملاريا مع الحمى الفيروسية النزفية (الحمى الصفراء، وحمى الضنك، وما إلى ذلك).

في الشكل الدماغي للملاريا المنجلية، يتم إجراء التشخيص التفريقي للملاريا مع اعتلال الدماغ (الغيبوبة) الذي يتطور مع مرض السكري غير المعوض، وفشل الكبد والكلى، وكذلك الوذمة وتورم الدماغ مع التهاب السحايا أو التهاب السحايا والدماغ الناجم عن مسببات بكتيرية أو فيروسية.

علاج او معاملة الملاريا

يتضمن علاج الملاريا وقف الهجمات الحادة للمرض، ومنع الانتكاسات ونقل الأمشاج، واستعادة وظائف الجسم المعطلة.

تنقسم الأدوية المضادة للملاريا إلى المجموعات التالية اعتمادًا على تأثيرها على مرحلة معينة من تطور الطفيلي: العوامل الهيماتوسشيزوتروبية، فعالة ضد مراحل كريات الدم الحمراء اللاجنسيّة من البلازموديوم؛ العوامل الهيستوسشيزوتروبية، فعالة ضد مراحل الأنسجة اللاجنسيّة من البلازموديوم؛ الأدوية الجاموتروبية، التي تسبب موت الأمشاج في دم المريض أو تعطل نضوج الأمشاج وتكوين الأبواغ في جسم البعوض.

العلاج المسبب للمرض

يجب وصف العلاج الإتيوتروبي للملاريا عند مرضى الملاريا فورًا بعد إجراء التشخيص السريري والوبائي وأخذ الدم للفحص الطفيلي.

تنتمي الأدوية المستخدمة حاليًا إلى ست مجموعات من المركبات الكيميائية: 4-أمينوكوينولينات (كلوروكين - ديلاجيل، فوسفات الكلوروكين، نيفاكين)، كينولين ميثانولات (كينين - ثنائي هيدروكلوريد الكينين، كبريتات الكينين، كوينيماكس، ميفلوكين)، فينانثرين ميثانولات (هالفان، هالوفانترين)، مشتقات الأرتيميسينين (أرتيسونات، أرتيميثير، أرتيثير)، مضادات الأيض (بروغوانيل)، 8-أمينوكوينولينات (بريماكين، تافنوكين). بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم أدوية مضادة للملاريا مركبة: سافارين (كلوروكين + بروغوانيل)، مالارون (أتوفاكون + بروغوانيل)، كوارتيم أو رياميت (أرتيميثير + لوميفانترين).

في حال اكتشاف إصابة المريض بطفيليات الملاريا النشيطة (P. vivax) أو البيضاوية (P. ovale) أو الملاريا (P. malariae)، تُستخدم أدوية من مجموعة 4-أمينوكينولين، وغالبًا ما يكون الكلوروكين (ديلاجيل). يُعالج الملاريا كما يلي: في اليومين الأولين، يُعطى الدواء بجرعة يومية مقدارها 10 ملغ/كغ من القاعدة (أربعة أقراص ديلاجيل في المرة الواحدة)، وفي اليوم الثالث، يُعطى 5 ملغ/كغ (قرصان ديلاجيل) مرة واحدة. هناك تقارير متفرقة عن مقاومة سلالات الملاريا النشيطة للكلوروكين في بورما وإندونيسيا وبابوا غينيا الجديدة وفانواتو. في مثل هذه الحالات، يجب إجراء العلاج بالميفلوكين أو الكينين وفقًا لنظام علاج الملاريا غير المعقدة. تتوقف النوبات بعد 24-48 ساعة، وتختفي الطفيليات من الدم بعد 48-72 ساعة من بدء تناول الكلوروكين.

لعلاج الملاريا الناتجة عن المتصورة النشيطة أو المتصورة البيضاوية علاجًا جذريًا (منعًا للانتكاسات البعيدة)، يُستخدم بعد انتهاء دورة الكلوروكين، وهو دواء بريماكين، وهو دواء قاتل للانقسامات النسيجية. يُؤخذ لمدة 14 يومًا بجرعة 0.25 ملغم/كغم (أساسية) يوميًا. توجد سلالات من المتصورة النشيطة مقاومة للبريماكين (ما يُسمى بسلالات تشيسون) في جزر المحيط الهادئ ودول جنوب شرق آسيا. في هذه الحالات، يُوصى بتناول بريماكين بجرعة 0.25 ملغم/كغم يوميًا لمدة 21 يومًا.

إذا كُشف عن وجود المتصورة المنجلية في دم الأفراد غير المحصنين في الحالات الخفيفة، فإن الأدوية المُثلى، وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، هي مشتقات الميفلوكين والأرتيميسينين (أرتيميثير، أرتيسونات، أرتيثير)؛ ويمكن أيضًا استخدام الهالوفانترين. في حال عدم وجود الميفلوكين والهالوفانترين و/أو وجود موانع لاستخدام هذه الأدوية، يُوصف الكينين مع المضادات الحيوية (التتراسيكلين، الدوكسيسيكلين). يُؤخذ التتراسيكلين بجرعة 0.5 غرام مرتين يوميًا لمدة 7-10 أيام؛ ويمكن استبداله بالدوكسيسيكلين بجرعة يومية مقدارها 0.1 غرام، ومدة الإعطاء 7-10 أيام. في المناطق التي تُقاوم فيها المتصورة المنجلية الميفلوكين والكينين، يُوصى بمزيج من مستحضرات الميفلوكين والأرتيميسينين (أرتيسونات، أرتيميثير) لعلاج الملاريا الاستوائية غير المُعقدة. يُعدّ مزيج الفانسيدار والأرتيسونات فعالاً في علاج الملاريا الاستوائية غير المعقدة. تُستخدم مستحضرات الأرتيميسينين على نطاق واسع لعلاج الملاريا الاستوائية المقاومة للأدوية المتعددة في جنوب شرق آسيا، وعدد من دول أمريكا الجنوبية وأفريقيا. تعمل هذه الأدوية بسرعة كبيرة على كلٍّ من مراحل الدم والخلايا المشيجية. ومع ذلك، تُطرح هذه الأدوية من الجسم بسرعة، وهذا هو سبب حدوث انتكاسات الملاريا. يُنصح بوصفها مع الميفلوكين بالجرعات التالية:

• أرتيسونات: 4 ملغ/كغ مرتين يوميًا لمدة 3 أيام؛ ميفلوكين: 15 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم الثاني أو 25 ملغ/كغ على جرعتين في اليومين الثاني والثالث؛
• الأرتيميثير: 3.2 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا لمدة 3 أيام؛ الميفلوكين: 15 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم الثاني أو 25 ملغ/كغ على جرعتين في اليومين الثاني والثالث.

أنظمة علاج الملاريا غير المعقدة

	مخططات التطبيق
تحضير	الجرعة الأولى، ملغم/كغم	الجرعات اللاحقة، ملغم/كغم (الفاصل الزمني، ساعة)	مدة الدورة، أيام
الكلوروكين	10 (أسباب)	10- 1-2 يوم 5-3 يوم	3
فانسيدار (سلفادوكسين + بيريميثامين)	2.50-1.25	-	1
الكينين، كينيماكس، كينوفورم	10 (أسباب)	7.5 (8)	7-10
ميفلوكين	15 (أسباب)	-	1
هالوفانترين	8 (ملح)	8 (6)	1
أرتيسونات	4	2 (12)	7
أرتيميثير	3.2	1.6 (24)	7.0
الكينين-التتراسيكلين	10.0-1.5	10.0 (8)+5.0 (6)	10.0+7.0
كوارتيم (أرتيميثير + لوميفانترين)	1.3+8 0	1.3-8.0 (8)	3.0

في حال عدم تحديد نوع المُمْرِض، يُنصح بالعلاج وفقًا لأنظمة علاج الملاريا الاستوائية. إذا تقيأ المريض قبل 30 دقيقة من تناول الدواء الموصوف، فيجب تناول الجرعة نفسها مرة أخرى. أما إذا حدث القيء بعد 30-60 دقيقة من تناول الأقراص، فيُوصف له نصف جرعة الدواء الإضافية.

يجب إدخال مرضى الملاريا الاستوائية الشديدة إلى وحدة العناية المركزة أو قسم الإنعاش في المستشفى. ويظل الكينين الدواء المفضل لعلاج الملاريا الاستوائية الشديدة. وفي علاج الأشكال المعقدة (الملاريا الدماغية، والحمى الصفراء)، تُعطى الجرعة الأولى (7 ملغ/كغ) من قاعدة الكينين عن طريق الوريد على مدى 30 دقيقة. ثم تُعطى جرعة أخرى 10 ملغ/كغ عن طريق الوريد بالتنقيط على مدى 4 ساعات. وبالتالي، يتلقى المريض 17 ملغ/كغ من قاعدة الكينين خلال أول 4.5 ساعة بعد بدء العلاج. ووفقًا لخطة أخرى، تُعطى الجرعة الأولية البالغة 20 ملغ/كغ من قاعدة الكينين على مدى 4 ساعات. ويتحمل المرضى كلا الخطتين بشكل مرضٍ - دون اضطرابات قلبية وعائية أو غيرها. تُعطى جرعة صيانة قدرها 10 ملغ/كغ من قاعدة الكينين على فترات 8 ساعات، وتتراوح مدة الإعطاء بين 1.5 وساعتين. يُنصح بدمج الكينين مع التتراسيكلين (250 ملغ أربع مرات يوميًا لمدة 7 أيام) أو الدوكسيسيكلين (0.1 غرام يوميًا لمدة 7-10 أيام). لعلاج الأطفال، يُنصح بإعطاء جرعة تحميل (15 ملغ/كغ) من قاعدة الكينين وريديًا بالتنقيط في محلول جلوكوز 5% لمدة 4 ساعات. تُعطى جرعة صيانة (10 ملغ/كغ) لمدة ساعتين بفاصل 12 ساعة. تُستخدم نفس الجرعة للإعطاء العضلي، ولكن يُنصح بتخفيف الكينين خمس مرات في الماء المقطر وتقسيمه إلى حقنتين في كل من الأرداف.

يُستخدم الأرتيميثير كدواء بديل لعلاج الملاريا الاستوائية المعقدة بجرعة يومية مقدارها 3.2 ملغ/كغ في اليوم الأول من العلاج. وفي الأيام الستة التالية، يُعطى بجرعة 1.6 ملغ/كغ عضليًا مع جرعة واحدة من الميفلوكين.

يُوصف علاجٌ مُمْرِضٌ مُكثَّفٌ لمرضى الملاريا الحادة والمُعقَّدة. عند إجراء عملية الإماهة، يجب الحذر من الوذمة الرئوية والدماغية، ولكن نقص حجم الدم لا يقل خطورةً. في حال عدم نجاح عملية الإماهة، قد يُعاني هؤلاء المرضى من قصورٍ في تروية الأنسجة، وحُماضٍ دموي، وانخفاض ضغط الدم، وصدمة، وفشلٍ كلوي. عادةً ما لا يُهدِّد فقر الدم الحياة، ولكن إذا انخفض الهيماتوكريت إلى 15-20%، فيجب نقل خلايا الدم الحمراء أو الدم الكامل. يُستخدم نقل الدم الكامل الطازج أو مُركَّزات عوامل التخثر والصفائح الدموية في متلازمة DIC. في حال نقص سكر الدم، يجب إعطاء محلول جلوكوز 40% عن طريق الوريد.

يعتمد علاج الوذمة الدماغية على إزالة السموم، والجفاف، والسيطرة على نقص الأكسجين الدماغي، واضطرابات الجهاز التنفسي (العلاج بالأكسجين، والتهوية الاصطناعية). تُعطى مضادات الاختلاج حسب الحاجة. وقد أثبتت التجارب في علاج الملاريا الدماغية عدم فعالية، بل وخطورة، استخدام مدرات البول التناضحية: ديكستروز منخفض الوزن الجزيئي؛ أدرينالين؛ بروستاسيكلين؛ بنتوكسيفيلين؛ سيكلوسبورين؛ أمصال مناعية مفرطة. كما لا يُنصح بالأكسجة عالية الضغط.

في حالة الفشل الكلوي الحاد أو الفشل الكلوي الكبدي الحاد، يجب تقليل الجرعة اليومية من الكينين إلى 10 ملغ/كغ نظرًا لاحتمالية تراكم الدواء، ويجب إعطاء المحاليل بمعدل 20 قطرة في الدقيقة. في المرحلة الأولية من الفشل الكلوي الحاد، يُجرى إدرار البول القسري، وإذا لم يُجدِ نفعًا وارتفعت نسبة الآزوتيمية، يُلجأ إلى غسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني، والذي عادةً ما يُعطي نتائج جيدة. في حالة حمى الهيموغلوبين البولية، يُوقف استخدام الدواء المُسبب لانحلال الدم. إذا لزم الأمر، يُستبدل بأدوية أخرى مضادة للملاريا، ويُوصف في الوقت نفسه الجلوكوكورتيكويدات (بريدنيزولون 1-2 ملغ/كغ) وعلاج إزالة السموم.

في حالة تمزق الطحال، والذي يحدث عادة في حالات التضخم السريع والكبير للعضو، يكون التدخل الجراحي الطارئ ضروريا.

لعلاج انتكاسات الملاريا الاستوائية، يُختار دواء لم يُستخدم سابقًا أو يُستخدم الدواء السابق، ولكن بالتزامن مع أدوية أخرى مضادة للملاريا. يُقضى على حمل الأمشاج باستخدام بريماكين لمدة 1-3 أيام بجرعات علاجية عادية.

تُراقَب فعالية علاج الملاريا بفحص قطرة دم سميكة تحتوي على عدد الطفيليات في ميكرولتر واحد. تُجرى هذه الدراسات يوميًا من اليوم الأول إلى اليوم السابع بعد بدء العلاج المُسبب للمرض. في حال اختفاء الطفيليات خلال هذه الفترة، تُجرى دراسات إضافية على مُستحضرات الدم في الأيام الرابع عشر والحادي والعشرين والثامن والعشرين من بدء العلاج.

[ 42 ]، [ 43 ]

تقييم الفعالية

يتم تقييم فعالية العلاج السببي للملاريا لدى مرضى الملاريا من خلال ثلاثة معايير: الفشل المبكر (EF)، الفشل المتأخر (LF)، والعلاج الفعال.

بعد تناول دواء مضاد للملاريا، قد يتقيأ المريض (خاصةً عند الأطفال). من المهم تذكر أنه في حال حدوث التقيؤ بعد أقل من 30 دقيقة من تناول الدواء، يجب تناول نفس الجرعة مجددًا، وبعد 30-60 دقيقة، نصف جرعة الدواء المُستخدمة.

تقييم فعالية علاج الملاريا (منظمة الصحة العالمية، 1996)

الفشل المبكر (EF)	تفاقم أو استمرار العلامات السريرية للملاريا في وجود طفيليات الدم خلال الأيام الثلاثة الأولى من بدء العلاج المحدد
الفشل المتأخر (LF)	عودة ظهور العلامات السريرية المميزة للملاريا (بما في ذلك تطور حالة شديدة) في وجود طفيليات الدم من اليوم الرابع إلى اليوم الرابع عشر من بدء العلاج المحدد
فعالية العلاج	غياب الطفيليات في الدم بعد 14 يومًا من بدء العلاج المحدد في حالة عدم وجود معايير RN و PN

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]

العلاج الجذري للملاريا

يتم إجراء العلاج الجذري للملاريا بالتزامن مع العلاج الوقائي أو بعده مباشرة.

1. للوقاية من انتكاسات الملاريا النشيطة والملاريا البيضاوية خارج كريات الدم الحمراء، وللتأثير على الطفيليات الناقصة، يُوصف بريماكين بجرعة 45 ملغ (27 ملغ قاعدة) يوميًا (3 أقراص) - لمدة 14 يومًا أو 6 أقراص - مرة واحدة أسبوعيًا - لمدة 6-8 أسابيع (في حالة نقص إنزيم الجلوكوز-6-فوسفات ديهيدروجينيز). يخضع دواء تافنوكين حاليًا لتجارب سريرية، وهو دواء مماثل للبريماكين، ولكنه يتميز بفعالية سريرية أعلى وتكرار أقل للآثار الجانبية.
2. لمنع انتقال ملاريا المنجل (عن طريق التأثير على الخلايا المشيجية)، يُستخدم بريماكين بجرعة 45 ملغ (27 ملغ من القاعدة) يوميًا (3 أقراص) لمدة 3 أيام. يُجرى العلاج في المناطق الموبوءة بالملاريا الاستوائية. عند استخدام فانسيدار لعلاج المرضى الذين سبق لهم الإصابة بالملاريا المنجلية، لا يُوصف بريماكين نظرًا لتأثير بيريميثامين، وهو جزء من فانسيدار، الفعال على الخلايا المشيجية للملاريا المنجلية.

يُعالَجُ الملاريا المنجلية الشديدة و/أو المُعقَّدة في وحدات العناية المركزة. إذا تعذر إعطاء الأدوية عن طريق الفم، يُجرى العلاج بالحقن بأحد الأدوية التالية:

• - ثنائي هيدروكلوريد الكينين - 10-20 ملغم/كغم (حتى 2.0 غرام يوميا) عن طريق الوريد في 500 مل من محلول الجلوكوز 5٪، ببطء، 2-3 مرات يوميا حتى يتعافى المريض من حالة خطيرة، ثم أحد الأدوية عن طريق الفم وفقا لنظام العلاج لمرض الملاريا المنجلية غير المعقدة؛
• في الظروف الحديثة، يتم استخدام مستحضرات عشبية جديدة في بعض البلدان لعلاج الأشكال الشديدة من ملاريا المنجل (هذه المستحضرات غير معتمدة في روسيا): أرتيميثير (أرتينام) - 160 ملغ عضليًا في اليوم الأول، ثم 80 ملغ لمدة 6 أيام؛ أرتيسونات - 50 ملغ عضليًا (وريديًا) مرتين في اليوم لمدة 7 أيام؛ أرتيميسينين - 1200 ملغ عضليًا لمدة 7 أيام.

يعتمد العلاج المُمْرِض للملاريا على شدة المرض وتطور المضاعفات. يُوصف علاج إزالة السموم، وتصحيح الحماض الأيضي، ونقص سكر الدم، ومدرات البول، ومضادات الهيستامين، والكورتيكوستيرويدات (حسب وصف الطبيب)، والفيتامينات، وأدوية القلب والأوعية الدموية، وغيرها. في حالة انقطاع البول، يمكن إجراء غسيل الكلى البريتوني. في علاج حمى الهيموغلوبين البولية، يُوقف أولًا الأدوية المُسببة لانحلال الدم، ويُجرى نقل كتلة من خلايا الدم الحمراء.

يُصرَّف المتعافين بعد إكمال دورة كاملة من العلاج الطفيلي المُسبِّب للمرض (مع إيقاف العلاج) في حال ظهور نتيجتين أو ثلاث نتائج سلبية لفحوصات الدم (قطرة دم سميكة). يمكن للمرضى الذين أُصيبوا بالملاريا النشيطة والملاريا البيضاوية الخضوع لدورة علاج لاحقة باستخدام بريماكين في العيادات الخارجية. يُراقَب المرضى الذين أُصيبوا بالملاريا لمدة شهر إلى شهر ونصف، مع إجراء فحوصات طفيلية متكررة لقطرة دم سميكة كل 7-10 أيام. يُراقَب المرضى الذين أُصيبوا بالملاريا النشيطة والملاريا البيضاوية والملاريا الملارياية لمدة عامين، مع إجراء فحوصات طفيلية إلزامية لقطرة دم سميكة عند أي ارتفاع في درجة الحرارة.

الوقاية

تكافح منظمة الصحة العالمية الملاريا في جميع أنحاء العالم في إطار برنامج دحر الملاريا، الذي اعتمد في عام 1998. وفي الوقت الحالي، حددت منظمة الصحة العالمية هدفًا جديدًا للمنطقة الأوروبية - القضاء على الملاريا التي تستمر ثلاثة أيام (P. vivax) بحلول عام 2010، والملاريا الاستوائية بحلول عام 2015. والرابط الأكثر أهمية في مجموعة التدابير هو الكشف عن مصادر العدوى وعلاجها في الوقت المناسب.

تهدف التدابير الوقائية المتخذة في ظل تفشي المرض إلى الكشف المبكر عن الملاريا، بالإضافة إلى حاملي الطفيليات (مصادر العدوى)، وعلاجهم، ومكافحة حاملي الملاريا. ولا توجد حاليًا لقاحات فعالة للتحصين الفعال ضد الملاريا.

تهدف الوقاية الفردية من الملاريا أثناء الإقامة في بؤر موبوءة إلى الوقاية من العدوى ومنع نوبة الملاريا. وتشمل الوقاية من العدوى اتخاذ تدابير للحماية من لدغات البعوض (استخدام طاردات البعوض، وشبكات على النوافذ والأبواب، وستائر للأسرّة، وملابس تغطي الذراعين والساقين عند البقاء في الهواء الطلق مساءً وليلاً). ووفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، تتمثل الوقاية من نوبة الملاريا في تناول الأدوية المضادة للملاريا، ويُنصح بها فقط للأشخاص غير المحصنين الذين يسافرون إلى بؤر ذات خطر مرتفع للإصابة بالملاريا وتفتقر إلى الرعاية الطبية المتاحة (بُعد المؤسسات الطبية، واستحالة إجراء فحص دم سريع للكشف عن الملاريا).

تُحدَّد الحاجة إلى استخدام الأدوية ومدتها وتكرار تناولها فقط بعد استشارة أخصائي الأمراض المعدية. من المهم تحديد موانع استخدام أدوية العلاج الكيميائي، ووجود أمراض مصاحبة حادة. يُنصح النساء الحوامل غير المحصنات والأطفال الصغار بعدم زيارة المناطق الموبوءة بالملاريا.

نظراً لمقاومة طفيل الملاريا المنجلية العالية للكلوروكين، فإن المعيار المُوصى به حالياً للوقاية من ملاريا المنجل، وفقاً لتوصيات منظمة الصحة العالمية، هو الميفلوكين (250 ملغ مرة واحدة أسبوعياً، لمدة أسبوعين قبل المغادرة إلى منطقة موبوءة، ولمدة 4 أسابيع بعد العودة). يُحدد أخصائي الأمراض المعدية استخدام الأدوية الأخرى (الدوكسيسيكلين، الكلوروكين مع بروغوانيل، الأتوفاكين مع بروغوانيل، بريماكين، وغيرها) مع مراعاة الوضع الوبائي في منطقة الإقامة والعوامل الأخرى المذكورة أعلاه.

[ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]

توقعات

في معظم الحالات، تُسبب الملاريا الاستوائية، أو بالأحرى شكلها الدماغي، الوفاة، حيث يُصيب 10% من حالات الملاريا المنجلية الشديدة. أما النتائج المميتة الناجمة عن أنواع أخرى من الملاريا، فهي نادرة جدًا. إلا أن الملاريا الاستوائية، مع التشخيص المبكر والعلاج المناسب، تُشفى تمامًا.

بالنسبة للمرضى الذين أصيبوا بالملاريا الاستوائية، يُنصح بمراقبة مستوصف لمدة شهر إلى شهر ونصف، وإجراء فحوصات دم طفيلية كل أسبوع إلى أسبوعين. يجب مراقبة المرضى الذين أصيبوا بالملاريا الناتجة عن المتصورة النشيطة، والمتصورة البيضاوية، والمتصورة الملارية لمدة عامين. يتطلب أي ارتفاع في درجة حرارة الجسم إجراء فحوصات دم مخبرية للكشف الفوري عن المتصورات الملاريا.

[ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]