ليمفوما هودجكن (مرض هودجكين)

سرطان الغدد الليمفاوية (داء هودجكن) هو خبيث تكاثر الخلايا النظام اللمفي محلي أو disseminirovannoi، مما يؤثر على الغدد الليمفاوية أساسا النسيج والطحال والكبد ونخاع العظام.

تشمل أعراض المرض اعتلال عقد لمفية غير مؤلم ، وأحيانًا مع الحمى ، والتعرق الليلي ، وفقدان الوزن التدريجي ، والحكة ، وتضخم الطحال ، وتضخم الكبد. يعتمد التشخيص على أخذ عينة من العقدة الليمفاوية. العلاج في 75 ٪ من الحالات يؤدي إلى الشفاء ويتكون من العلاج الكيميائي و / أو العلاج الإشعاعي.

في الولايات المتحدة ، يتم تشخيص حوالي 75000 حالة جديدة من سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين كل عام. نسبة الرجال والنساء هي 1.4: 1. الليمفوما هودجكين نادرة حتى 10 سنوات وغالبا ما بين 15 و 40 سنة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

الأسباب والفيثولوجيا المرضية لسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين

سرطان الغدد الليمفاوية هو نتيجة لنسيلي التحول B-الخلية، مما يؤدي إلى تشكيل ثنائي النواة خلايا ريد ستيرنبرغ. أسباب المرض غير معروفة، ولكن هناك علاقة الوراثة والعوامل البيئية (على سبيل المثال، مهنة، مثل الخشب، والعلاج الفينيتوين والعلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي، والعدوى من فيروس ابشتاين بار، المتفطرة السلية نوع الفيروس 6، فيروس نقص المناعة البشرية، والهربس). وتزداد المخاطر في المرضى الذين يعانون من نوع معين من كبت المناعة (على سبيل المثال، والمرضى، زرع، مناعة استقبال)، في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلقية (على سبيل المثال، متلازمة ترنح توسع الشعيرات كلاينفلتر، شدياق- هيغاشي، متلازمة ويسكوت الدريخ)، في المرضى الذين يعانون من بعض أمراض المناعة الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي، ذرب امداري، متلازمة شوغرن، SLE).

في غالبية المرضى ، هناك ضعف تدريجي بطيء في المناعة الخلوية (وظيفة الخلايا التائية) ، والتي تشجع على تطوير العدوى البكتيرية ، غير النمطية الفطرية ، الفيروسية والأوليات. أيضا ضعف المناعة الخلطية (إنتاج الأجسام المضادة) في المرضى الذين يعانون من تطور المرض. سبب الوفاة في كثير من الأحيان تعفن الدم.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

أعراض مرض هودجكين

معظم المرضى يذهبون إلى الطبيب مع العقد اللمفاوية العنقية الموسع غير مؤلم. ومع ذلك ، يمكن أن يحدث الألم في منطقة المناطق المتضررة بعد شرب الكحول ، والتي تعد واحدة من أولى علامات المرض ، على الرغم من أن آلية حدوث الألم غير واضح. مظهر آخر للمرض يتطور عندما ينتشر الورم من خلال الجهاز الشبكي البطاني في الأنسجة المجاورة. يتميز بالظهور المبكر للحكة الشديدة. الأعراض شيوعا هي ارتفاع درجة الحرارة، تعرق ليلي، وفقدان الوزن عفوية (> 10٪ من وزن الجسم لمدة 6 أشهر)، قد يقدم دلائل على آفات الغدد الداخلية (mediastinapnyh أو خلف الصفاق)، وأجهزة الحشوية (الكبد) أو نخاع العظام. في كثير من الأحيان هناك تضخم الطحال ، يمكن أن تطور تضخم الكبد. في بعض الأحيان يكون هناك حمى بيل إيبشتاين (تناوب درجة حرارة الجسم المرتفعة والعادية ، وظهور درجة حرارة الجسم العالية لعدة أيام ، ثم تغيير في درجة الحرارة الطبيعية أو أقل في الأيام أو الأسابيع القليلة المقبلة). مع تطور المرض ، يحدث دنف.

غالباً ما يحدث تورط العظام بشكل عَرَضي ، ولكن يمكن أن تحدث آفات عظمية فقرية (فقرات الفيل) وألم أقل بسبب الآفات العظمية وكسور الانضغاط. الآفات داخل القحف ، وكذلك آفات المعدة والجلد نادرة وتشير إلى وجود ليمفوما هودجكين المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية.

غالباً ما تسبب الضغطات المحلية لكتل الورم أعراض مثل اليرقان الناجم عن انسداد القنوات الصفراوية داخل الكبد أو خارج الكبد. تورم القدم بسبب انسداد القنوات اللمفاوية في المنطقة الأربية أو الحوض. ضيق التنفس والتنفس ، مع ضغط الرغامى ؛ خراجات رئوية أو تجاويف بسبب تسلل من الحمة الرئوية ، والتي يمكن أن تحاكي توحيد كسور أو قصبي. الغزو فوق الجافية يمكن أن يؤدي إلى ضغط الحبل الشوكي ويسبب الشلل النصفي. يمكن أن يكون سبب متلازمة هورنر وشلل الحنجرة هو الانضغاط من خلال تضخم العقد الليمفاوية للأعصاب الحنجرة الرحمية والمتكررة. الألم العصبي قد يكون نتيجة لضغط جذر العصب.

انطلاق مرض هودجكين

بعد تحديد التشخيص ، يتم تحديد اختيار العلاج من خلال مرحلة المرض. عادة ، يتم استخدام نظام التدريج المعتمد في آن أربور ويستند إلى البيانات التالية: الفحص الطبي الخارجي ؛ نتائج الدراسات الآلية ، بما في ذلك CT من الصدر ، البطن ، أجهزة الحوض. خزعة نخاع العظم. البطن ليس شرطا مسبقا. الفحوصات الأخرى لتحديد مرحلة المرض قد تكون فحص PET واختبارات وظائف القلب والرئة الوظيفية.

تعديل كوتسوولد لنظام NN RBOR من أجل تنظيم ليمفوما هودجكين وأورام الليمفوما اللاهودجكين

مرحلة	معايير
أنا	هزيمة منطقة ليمفاوية واحدة
II	هزيمة 2 أو أكثر من المناطق اللمفاوية على جانب واحد من الحجاب الحاجز
III	آفة العقد الليمفاوية أو الطحال أو كلاهما على جانبي الحجاب الحاجز
IV	آفات extranodal (نخاع العظم والرئتين والكبد)

E الفئة الفرعية يشير مناطق تورط extranodal المتاخمة للالعقدة الليمفاوية (على سبيل المثال، هزيمة الغدد الليمفاوية المنصفية، جذور الرئة مع تسلل المناطق المجاورة أنسجة الرئة تصنف على أنها NOT خطوة). تشير الفئة المصنفة على أنها "A" إلى عدم وجود أعراض جهازية ، وتشير "B" إلى وجود أعراض جهازية (فقدان الوزن أو الحمى أو التعرق الليلي). تحدث الأعراض الجهازية عادة في المراحل الثالث أو الرابع (20-30 ٪ من المرضى) ؛ يستخدم «X» ليعني حجم الآفة أكبر من 10 سم في أقصى البعد أو أكثر من 1/3القطر الصدر على roentgenogram.

يشير الحرف A في أي مرحلة إلى غياب المظاهر السريرية المجموعية للمريض. يشير الحرف B إلى أن المريض لديه سوابق ذات أعراض نظامية واحدة على الأقل. وجود أعراض الجهازية يرتبط مع الاستجابة للعلاج.

تشخيص ليمفوما هودجكين

يشتبه في سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين في المرضى الذين يعانون من اعتلال عقد لمفية غير مؤلم أو اعتلال adenopathy المنصف ، وجدت في فحص الأشعة السينية روتينية. مثل اعتلال العقد اللمفاوية يمكن أن ينتج من كريات الدم البيضاء المعدية ، داء المقوسات ، عدوى الفيروس المضخم للخلايا ، ليمفوما اللاهودجكين أو اللوكيميا. تشبه صورة الأشعة السينية لأعضاء الصدر سرطان الرئة أو الساركويد أو السل.

عادة ما يتبع التصوير الشعاعي للصدر خزعة من العقدة الليمفاوية ، إذا تم تأكيد البيانات على CT أو PET. مع تنظير المنصف زيادة الغدد الليمفاوية المنصفية فقط يتم تنفيذ أو إجراء تشامبرلين (محدودة بضع الصدر الأيسر العلوي، ويسمح لك أن تأخذ خزعة من العقدة الليمفاوية المنصفية باستخدام medianoskopa). لتشخيص ورم الغدد اللمفاوية ، يمكن أيضًا التوصية بالخزعة تحت السيطرة المقطعية.

من الضروري إجراء فحوصات عامة للدم و ESR واختبارات الفوسفاتيز القلوية والكبد والكلية. يعتمد أداء الفحوصات الأخرى على المؤشرات (على سبيل المثال ، التصوير بالرنين المغناطيسي مع أعراض إصابة الحبل الشوكي ، ومسح العظم بالطحالب).

خزعة يكشف خلايا ريد ستيرنبرغ (خلايا مجهر كبيرة) في ارتشاح خلوي غير متجانسة نموذجية تتكون من منسجات، اللمفاويات، وحيدات، وخلايا البلازما والحمضات. تحتوي ليمفوما هودجكين الكلاسيكية على 4 أنواع فرعية نسيجية. هناك أيضا نوع من انتشار الخلايا اللمفاوية. بعض مستضدات على خلايا ريد-ستيرنبرغ قد يساعد على التفريق الغدد الليمفاوية وNHL مع الغدد الليمفاوية الكلاسيكية مع نوع اللمفاويات غلبة.

قد يكون هناك انحرافات في نتائج طرق البحث الأخرى ، لكنها لا تملك قيمة تشخيصية كبيرة. في اختبار الدم العام ، قد يكون هناك زيادة في عدد الكريات البيضاء المتعددة النواة. في بعض الأحيان في مرحلة مبكرة ، تتطور قلة اللمفاويات ، والتي ، مع تطور المرض ، تصبح أعمق. قد يكون 80 في المئة من المرضى لديهم فرط الحمضات و كثرة الصفيحات. فقر الدم ، غالباً ما يكون ميكروسكتيكياً ، يتطور عادة مع تطور المرض. يتميز فقر الدم بانتهاك إعادة استخدام الحديد وانخفاض مستوى الحديد في الدم ، وانخفاض القدرة على ربط الحديد وارتفاع محتوى الحديد في نخاع العظام. مع تسلل نخاع العظم ، والذي هو نموذجي لنوع من نضوب اللمفاوية ، يتطور قلة الكريات الشاملة. قد يحدث فرط الطحال في المرضى الذين يعانون من تضخم الطحال الحاد. يمكن ملاحظة زيادة في مستوى فوسفاتاز القلوية في المصل ، ولكن هذا لا يشير دائما إلى آفة في الكبد أو نخاع العظم. زيادة في مستوى فوسفاتاز القلوية الكريات البيض ، haptoglobin المصل ، ESR وغيرها من المعلمات المرحلة الحادة عادة ما يعكس نشاط المرض.

أنواع فرعية نسيجية من ليمفوما هودجكين (تصنيف منظمة الصحة العالمية)

النوع النسيجي	الميزات المورفولوجية	المناعية النمط الظاهري	لقاء-emost
كلاسيكي
التصلب العقدي	نسيج ليفي كثيف حول العقيدات في نسيج هودجكن	CD15 ، CD30	67٪
خلية مختلطة	عدد معتدل من خلايا ريد ستيرنبرج مع تسلل مختلط	CD30	25٪
انتشار اللمفاوية	عدد قليل من خلايا ريد ستيرنبرغ ، العديد من الخلايا البائية ، التصلب الشبكي	CD30
استنزاف ليمفاوي	العديد من خلايا ريد ستيرنبرغ والتليف المكثف	CD30	نادرا
نوع عقدي من انتشار اللمفاوي
	خلايا قليلة من الأورام (خلايا L & H) ، العديد من الخلايا البائية الصغيرة ، علامات عقيدية	CD30 EMA

[20], [21], [22], [23], [24]

علاج ليمفوما هودجكين

عادة ما يتم تنفيذ علاج المرضى الذين يعانون من IA ، IIA ، IB أو IIB من المرض باستخدام العلاج الكيميائي بالاشتراك مع العلاج الإشعاعي. هذا العلاج يؤدي إلى استعادة 80 ٪ من المرضى. في المرضى الذين يعانون من وجود كتلة الورم الرئيسية في المنصف ، قد يكون توقيت العلاج الكيميائي أطول وقبل بدء العلاج الإشعاعي ، يتم استخدام نظم العلاج الكيميائي المختلفة.

في مرحلة IIIA ، عادة ما يستخدم العلاج الكيميائي المشترك في تركيبة مع العلاج الإشعاعي إلى أو بدون منطقة الآفة الرئيسية. يتحقق الانتعاش في 75-80 ٪ من الحالات.

في مرحلة IIIB ، مطلوب العلاج الكيميائي المتعدد ، في بعض الأحيان في تركيبة مع العلاج الإشعاعي. استخدام العلاج الإشعاعي وحده لا يؤدي إلى علاج. يتحقق الانتعاش في 70-80 ٪ من الحالات.

عندما IVA أو IVB مراحل المستخدمة لنظام العلاج الكيميائي ABVD [دوكسوروبيسين (الجرذان)، بليوميسين، فينبلاستين، داكاربازين]، مما أدى إلى مغفرة كاملة من 70-80٪ من المرضى، مع البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض لمدة 10-15 في 50٪ من المرضى. لن تستخدم MOPP مخطط [ميكلوريثامين، فينكريستين (Oncovin)، بروكاربازين، بريدنيزون] بسبب الآثار الجانبية، بما في ذلك فقر الدم الثانوي. فعالية الأدوية التالية: نترورويوريا، ifosfamide، سيسبلاتين أو كاربوبلاتين، إيتوبوسيد. هي استعدادات مجموعة واعدة ستانفورد V، وهو ما يمثل نظام لمدة 12 أسبوعا من العلاج الكيميائي. المرضى الذين لم يحقق مغفرة كاملة أو الذين لديهم انتكاسة للمرض في غضون 12 شهرا، لديها سوء التشخيص. المرضى الذين يعانون من مرض أو انتكاس الحرارية إذا كان هناك استجابة للعلاج الكيميائي يمكن أن يكون الزرع الذاتي الفعال للخلايا الجذعية المكونة للدم.

مضاعفات علاج مرض هودجكين

العلاج الكيميائي مع نظم مثل MEPP يزيد من خطر الإصابة بسرطان الدم الثانوي ، والذي يتطور عادة بعد 3 سنوات. العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي يزيدان من خطر الإصابة بالأورام الصلبة الخبيثة (على سبيل المثال ، الثدي ، الجهاز الهضمي ، الرئة ، ساركوما الأنسجة الرخوة). يزيد تشعيع المنصف من خطر الإصابة بتصلب الشرايين التاجية. يزيد خطر الإصابة بسرطان الثدي لدى النساء بعد 7 سنوات من الانتهاء من العلاج الإشعاعي للعقد اللمفية القريبة.

سرطان الغدد الليمفاوية من هودجكين. متابعة بعد العلاج

تقييم	البرنامج
الفحص الطبي ، فحص الدم العام ، الصفائح الدموية ، ESR ، اختبار الدم البيوكيميائي	أول سنتين - في 3-4 أشهر ، 3-5 سنوات - في 6 أشهر ،> 5 سنوات - في 12 شهرا
التصوير الشعاعي لأعضاء الصدر في كل زيارة ، إذا لم يتم إجراء التصوير المقطعي بالصدر	أول سنتين - في 3 أشهر ، 3-5 سنوات - في 6 أشهر ،> 5 سنوات - في 12 شهرا
CT من أجهزة الصدر	أول عامين - في 6-8 أشهر ، 3-5 سنوات - في 12 شهرا ،> 5 سنوات إذا كان هناك انتهاكات في التصوير الشعاعي
كغ من تجويف البطن الحوض الصغير	المراحل الأولى والثانية: أول خمس سنوات سنوياً ، في المراحل الأخرى: أول سنتين كل ستة أشهر ، من 3 إلى 5 سنوات - سنويًا
مستوى هرمونات الغدة الدرقية	كل 6 أشهر بعد التعرض للإشعاع
تصوير الثدي السنوي بعد 7 سنوات من العلاج	عندما مشع فوق الحجاب الحاجز في المرضى دون سن 30 سنة من العمر
التصوير الإشعاعي السنوي منذ سن 37	عندما مشع فوق الحجاب الحاجز في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 30 عاما

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

تشخيص ليمفوما هودجكين

مع سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين ، يعتبر عدم تكرار المرض لمدة 5 سنوات الشفاء. حدوث الانتكاس بعد 5 سنوات هو حالة نادرة للغاية. العلاج الكيميائي مع العلاج الإشعاعي أو بدونه يسمح بتحقيق الانتعاش في أكثر من 75٪ من المرضى المشخصين حديثًا. عملية اختيار العلاج معقدة وتعتمد على مرحلة المرض.