اللمفومة اللاهودجكينية

الأورام اللمفاوية غير هودجكينية هي مجموعة غير متجانسة من الأمراض التي تتميز بالانتشار الأحادي النسيلة للخلايا اللمفاوية الخبيثة في المناطق اللمفاوية الشبكية، بما في ذلك العقد اللمفاوية ونخاع العظام والطحال والكبد والجهاز الهضمي.

عادةً ما يصاحب هذا المرض تضخم في العقد اللمفاوية المحيطية. ومع ذلك، في بعض الحالات، لا يُصاحب هذا المرض تضخم في العقد اللمفاوية، بل وجود خلايا لمفاوية غير طبيعية في الدورة الدموية. وعلى عكس ليمفوما هودجكين، يتميز هذا المرض بانتشار الورم عند التشخيص. ويعتمد التشخيص على نتائج خزعة العقدة اللمفاوية أو نخاع العظم. يشمل العلاج الإشعاعي و/أو العلاج الكيميائي، وعادةً ما تُجرى زراعة الخلايا الجذعية كعلاج إنقاذي في حالة عدم اكتمال الشفاء أو انتكاس المرض.

يُعدّ سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكيني أكثر شيوعًا من سرطان الغدد الليمفاوية الهودجكيني. وهو سادس أكثر أنواع السرطان شيوعًا في الولايات المتحدة، حيث يُبلّغ عن حوالي 56,000 حالة جديدة من سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكيني سنويًا في جميع الفئات العمرية. ومع ذلك، لا يُعدّ سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكيني مرضًا واحدًا، بل فئة من الأورام الخبيثة التكاثرية الليمفاوية. ويزداد معدل الإصابة مع التقدم في السن (متوسط العمر 50 عامًا).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب سرطان الغدد الليمفاوية غير هودجكين

تنشأ معظم الأورام اللمفاوية غير الهودجكينية (80 إلى 85%) من الخلايا البائية، بينما تنشأ النسبة المتبقية من الخلايا التائية أو الخلايا القاتلة الطبيعية. في جميع الحالات، يكون المصدر هو الخلايا السلفية المبكرة أو الناضجة.

سبب الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية غير معروف، على الرغم من وجود مؤشرات قوية على أصل فيروسي، كما هو الحال في سرطان الدم (اللوكيميا)، (مثل فيروس سرطان الدم/اللمفوما البشرية التائية، وفيروس إبشتاين بار ، وفيروس نقص المناعة البشرية). تشمل عوامل خطر الإصابة بالأورام اللمفاوية اللاهودجكينية نقص المناعة (كبت المناعة الثانوي بعد زراعة الأعضاء، والإيدز، وأمراض المناعة الأولية، ومتلازمة جفاف العين، والتهاب المفاصل الروماتويدي)، والعدوى ببكتيريا الملوية البوابية، والتعرض لمواد كيميائية معينة، والعلاج السابق للأورام اللمفاوية اللاهودجكينية. تُعد الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية ثاني أكثر أنواع السرطان شيوعًا لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، ويصاب العديد من مرضى الأورام اللمفاوية الأولية بالإيدز. يُعد إعادة ترتيب جين C-myc سمة مميزة لبعض الأورام اللمفاوية المرتبطة بالإيدز.

يشترك سرطان الدم (اللوكيميا) والأورام اللمفاوية اللاهودجكينية في العديد من السمات المشتركة، إذ يتضمن كلا المرضين تكاثر الخلايا اللمفاوية أو أسلافها. في بعض أنواع الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية، تظهر صورة سريرية مشابهة لسرطان الدم، مصحوبة بفرط الخلايا اللمفاوية المحيطية وتأثر نخاع العظم، لدى 50% من الأطفال و20% من البالغين. قد يكون التشخيص التفريقي صعبًا، ولكن عادةً ما يُشخص سرطان الدم اللمفاوي لدى المرضى الذين يعانون من تأثر العديد من العقد اللمفاوية (خاصةً العقدة المنصفية)، وعدد قليل من الخلايا الشاذة المنتشرة، وتكوينات الخلايا الانفجارية في نخاع العظم (أقل من 25%). عادةً ما يتطور الطور اللوكيميا في الأورام اللمفاوية العدوانية، باستثناء ليمفوما بوركيت والأورام اللمفاوية اللمفاوية.

نقص غاما غلوبولين الدم، الناجم عن انخفاض تدريجي في إنتاج الغلوبولين المناعي، يحدث في 15٪ من المرضى وقد يكون أكثر عرضة للإصابة بعدوى بكتيرية شديدة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض سرطان الغدد الليمفاوية غير هودجكين

لدى العديد من المرضى، يتجلى المرض بتضخم عقد لمفاوية محيطية بدون أعراض. تكون العقد اللمفاوية المتضخمة مرنة ومتحركة، ثم تندمج لاحقًا لتشكل تكتلات. لدى بعض المرضى، يكون المرض موضعيًا، ولكن لدى معظمهم، تكون هناك مناطق إصابة متعددة. يمكن أن يسبب تضخم العقد اللمفاوية في المنصف وخلف الصفاق أعراض ضغط في أعضاء مختلفة. قد تهيمن الآفات خارج العقد على الصورة السريرية (على سبيل المثال، قد تُحاكي إصابة المعدة السرطان؛ ويمكن أن تُسبب اللمفوما المعوية متلازمة سوء الامتصاص؛ وغالبًا ما يتأثر الجهاز العصبي المركزي لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية).

يُصاب الجلد والعظام في البداية لدى 15% من مرضى الأورام اللمفاوية العدوانية، و7% منهم لدى الأورام اللمفاوية الخاملة. أحيانًا، يُصاب مرضى أمراض البطن أو الصدر الشديدة بالاستسقاء الكيلوسي أو الانصباب الجنبي بسبب انسداد القنوات اللمفاوية. يُشير فقدان الوزن، والحمى، والتعرق الليلي، والوهن العضلي إلى انتشار المرض. قد يُصاب المرضى أيضًا بتضخم الطحال والكبد.

هناك ميزتان نموذجيتان في لمفومة هودجكين غير هودجكين ونادرتان في لمفومة هودجكين: قد يكون هناك احمرار وتورم في الوجه والرقبة بسبب ضغط الوريد الأجوف العلوي (متلازمة الوريد الأجوف العلوي أو متلازمة المنصف العلوي)، ضغط الحالب بواسطة الغدد الليمفاوية خلف الصفاق و/أو الحوض يضعف تدفق البول عبر الحالب وقد يؤدي إلى الفشل الكلوي الثانوي.

فقر الدم موجود في البداية لدى 33% من المرضى، ويتطور تدريجيًا لدى معظمهم. قد يكون فقر الدم ناتجًا عن الأسباب التالية: نزيف من ورم لمفاوي معدي معوي، مع أو بدون نقص الصفيحات الدموية؛ فرط نشاط الطحال أو فقر الدم الانحلالي إيجابي كومبس؛ تسلل خلايا اللمفومة إلى نخاع العظم؛ تثبيط نقي العظم الناتج عن العلاج الكيميائي أو الإشعاعي.

ليمفوما الخلايا التائية/ابيضاض الدم (المرتبط بفيروس HTLV-1) له بداية حادة، ومسار سريري حاد مع تسلل جلدي، وتضخم الغدد اللمفاوية، وتضخم الكبد والطحال، وسرطان الدم. الخلايا المصابة بابيضاض الدم هي خلايا تائية خبيثة ذات نوى متغيرة. غالبًا ما يتطور فرط كالسيوم الدم، ويرتبط بعوامل خلطية أكثر من آفات العظام.

يعاني مرضى ليمفوما الخلايا الكبيرة اللاهوائية من آفات جلدية سريعة التطور، وتضخم الغدد اللمفاوية، وتأثر الأعضاء الحشوية. قد يُخلط بين المرض وليمفوما هودجكين أو نقائل سرطانية غير متمايزة.

تحديد مرحلة الأورام اللمفاوية غير هودجكينية

على الرغم من أن الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية الموضعية قد تحدث أحيانًا، إلا أن المرض عادةً ما ينتشر عند التشخيص. تشمل اختبارات تحديد المرحلة تصوير الصدر والبطن والحوض بالأشعة المقطعية، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، وخزعة نخاع العظم. يعتمد تحديد المرحلة النهائي للأورام اللمفاوية اللاهودجكينية، كما هو الحال في الأورام اللمفاوية الهودجكينية، على النتائج السريرية والنسيجية.

تصنيف الأورام اللمفاوية غير هودجكينية

يستمر تصنيف الأورام اللمفاوية غير الهودجكينية في التطور، مما يعكس معرفة جديدة بالطبيعة الخلوية والأساس البيولوجي لهذه الأمراض غير المتجانسة. يُعد تصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO) الأكثر استخدامًا، والذي يعكس النمط الظاهري المناعي والنمط الجيني وعلم الوراثة الخلوية للخلايا؛ كما توجد تصنيفات أخرى للأورام اللمفاوية (مثل تصنيف ليون). أهم أنواع الأورام اللمفاوية الجديدة المدرجة في تصنيف منظمة الصحة العالمية هي الأورام اللمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي؛ ولمفوما الخلايا الوشاحية (التي كانت تُعرف سابقًا باسم لمفوما الخلايا الصغيرة المشقوقة المنتشرة)؛ ولمفوما الخلايا الكبيرة الكشمية، وهو مرض غير متجانس من أصل الخلايا التائية بنسبة 75%، ومن أصل الخلايا البائية بنسبة 15%، وغير قابل للتصنيف بنسبة 10%. ومع ذلك، وعلى الرغم من تنوع أنواع الأورام اللمفاوية، فإن علاجها غالبًا ما يكون واحدًا، باستثناء أنواع فردية من لمفوما الخلايا التائية.

تُقسّم الأورام اللمفاوية عادةً إلى ليمفومات خاملة وعدوانية. تتطور الأورام اللمفاوية الخاملة ببطء وتستجيب للعلاج، لكنها غير قابلة للشفاء. أما الأورام اللمفاوية العدوانية فتتطور بسرعة، لكنها تستجيب للعلاج، وغالبًا ما تكون قابلة للشفاء.

عند الأطفال، تكون الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية عدوانية في أغلب الأحيان. أما الأورام اللمفاوية الجريبية وغيرها من الأورام اللمفاوية الخاملة، فهي نادرة جدًا. يتطلب علاج الأورام اللمفاوية العدوانية (مثل ورم بوركيت، وورم الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة، وورم الخلايا اللمفاوية) مناهج خاصة نظرًا لتأثر مناطق مثل الجهاز الهضمي (وخاصة في نهاية اللفائفي)، والسحايا، وأعضاء أخرى (مثل الدماغ والخصيتين). من الضروري أيضًا مراعاة الآثار الجانبية المحتملة للعلاج، مثل الأورام الخبيثة الثانوية، ومضاعفات الجهاز القلبي التنفسي، والحاجة إلى الحفاظ على الخصوبة. تهدف الأبحاث حاليًا إلى حل هذه المشكلات، بالإضافة إلى دراسة تطور عملية الورم على المستوى الجزيئي، والعوامل التنبؤية لورم الغدد اللمفاوية لدى الأطفال.

الأنواع الفرعية من سرطان الغدد الليمفاوية غير هودجكين (تصنيف منظمة الصحة العالمية)

أورام الخلايا البائية

أورام الخلايا التائية والخلايا القاتلة الطبيعية

من أسلاف الخلايا البائية سرطان الدم الليمفاوي/الورم اللمفاوي السلفي للخلايا البائية من الخلايا البائية الناضجة سرطان الدم الليمفاوي المزمن من الخلايا البائية/الورم الليمفاوي الصغير. سرطان الدم الليمفاوي الخلوي البائي. الورم الليمفاوي البلازمي. ليمفوما الخلايا البائية في المنطقة الهامشية للطحال. سرطان الدم الخلوي المشعر. ورم النخاع العظمي/ورم البلازماويات في الخلايا البلازمية. ليمفوما الخلايا البائية في الأنسجة اللمفاوية الهامشية خارج العقدة (ليمفوما MALT). ليمفوما الخلايا البائية في المنطقة الهامشية العقدية. الورم الليمفاوي الجريبي. ليمفوما الخلية الردائية. لمفومات الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (بما في ذلك لمفومات الخلايا البائية الكبيرة في المنصف، والمفومات النضحية الأولية). لمفومات بيركيت

من أسلاف الخلايا التائية سرطان الدم الليمفاوي/الورم اللمفاوي السلفي للخلايا التائية. من الخلايا التائية الناضجة سرطان الدم الليمفاوي الخلوي التائي. سرطان الدم التائي في كريات الدم البيضاء الحبيبية الكبيرة. سرطان الدم الليمفاوي الحاد العدواني. سرطان الدم/الليمفوما الخلوية التائية لدى البالغين (HTLV1 إيجابي). ليمفوما الخلايا I-MKD خارج العقدة، النوع الأنفي. ليمفوما الخلايا التائية الكبدية الطحالية. سرطان الغدد الليمفاوية التائية الشبيه بالتهاب النسيج الضام تحت الجلد. الفطار الفطراني / متلازمة سيزاري. ورم الغدد الليمفاوية الخلوية الكبيرة من الخلايا التائية/الخلايا القاتلة الطبيعية، النوع الجلدي الأولي. ليمفوما الخلايا التائية الطرفية، غير محددة. ليمفوما الخلايا التائية المناعية الوعائية

MALT - الأنسجة الليمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي.

NK - القتلة الطبيعيين.

HTLV 1 (فيروس ابيضاض الدم في الخلايا التائية البشرية 1) - فيروس ابيضاض الدم في الخلايا التائية البشرية 1.

عنيف.

كسلان.

كسول ولكن سريع التقدم.

[ 9 ]

تشخيص الأورام اللمفاوية غير هودجكينية

يُشتبه في الإصابة باللمفوما اللاهودجكينية لدى المرضى الذين يعانون من تضخم الغدد اللمفاوية غير المؤلم، أو عند اكتشاف تضخم الغدد اللمفاوية المنصفية في تصوير الصدر بالأشعة السينية الروتيني. قد ينتج تضخم الغدد اللمفاوية غير المؤلم عن داء كثرة الوحيدات المعدية، أو داء المقوسات، أو عدوى الفيروس المضخم للخلايا، أو سرطان الدم.

قد تُشبه نتائج التصوير الشعاعي سرطان الرئة، أو الساركويد، أو السل. وفي حالات أقل شيوعًا، يُكتشف المرض نتيجةً لكثرة الخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي وأعراض غير محددة. في مثل هذه الحالات، يشمل التشخيص التفريقي سرطان الدم، وعدوى فيروس إبشتاين-بار، ومتلازمة دنكان.

يُجرى تصوير الصدر بالأشعة السينية إن لم يكن مُسبقًا، وتُجرى خزعة من العقدة الليمفاوية إذا تأكد تضخم العقد الليمفاوية عن طريق التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني. في حال تضخم العقد الليمفاوية في المنصف، يجب إجراء خزعة من العقدة الليمفاوية تحت إشراف التصوير المقطعي المحوسب أو تنظير المنصف. تُجرى الفحوصات التالية بشكل روتيني: تعداد الدم الكامل، الفوسفاتاز القلوي، فحوصات وظائف الكلى والكبد، LDH، وحمض اليوريك. تُجرى فحوصات أخرى بناءً على البيانات الأولية (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي لأعراض انضغاط الحبل الشوكي أو اضطرابات الجهاز العصبي المركزي).

تشمل المعايير النسيجية للخزعة اختلال بنية العقدة الليمفاوية الطبيعية وغزو الكبسولة، بالإضافة إلى الكشف عن خلايا الورم المميزة في الأنسجة الدهنية المجاورة. يُحدد النمط المناعي طبيعة الخلايا، ويُحدد أنواعًا فرعية مُحددة، ويُساعد في تحديد تشخيص المريض وتدبيره العلاجي؛ وينبغي إجراء هذه الدراسات أيضًا على خلايا الدم المحيطية. يُساعد وجود مستضد الكريات البيضاء الشاملة CD45 على استبعاد السرطان النقيلي، والذي غالبًا ما يُكتشف في التشخيص التفريقي للسرطانات غير المتمايزة. يُعد تحديد مستضد الكريات البيضاء المشترك وإعادة ترتيب الجينات (يُوثق استنساخ الخلايا البائية أو التائية) أمرًا إلزاميًا في الأنسجة الثابتة. تتطلب الدراسات الخلوية الوراثية وقياس التدفق الخلوي خزعات حديثة.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج الأورام اللمفاوية غير هودجكينية

يختلف علاج ليمفوما اللاهودجكين اختلافًا كبيرًا باختلاف نوع خلايا الليمفوما، وهناك برامج علاجية متعددة لا تسمح لنا بدراستها بالتفصيل. تختلف طرق علاج المراحل الموضعية والمنتشرة من الليمفوما، وكذلك الليمفوما العدوانية والخاملة، اختلافًا جوهريًا.

ليمفوما غير هودجكين الموضعية (المرحلتان الأولى والثانية)

نادرًا ما يُشخَّص الورم الليمفاوي الخامل في مرحلته الموضعية، ولكن في حال وجود المرض الموضعي، يُمكن أن يُؤدي العلاج الإشعاعي الإقليمي إلى شفاء طويل الأمد. مع ذلك، قد يتكرر المرض لأكثر من عشر سنوات بعد العلاج الإشعاعي.

يُشخَّص حوالي نصف مرضى الأورام اللمفاوية العدوانية في مرحلتها الموضعية، وفي هذه الحالة يكون العلاج الكيميائي المتعدد، مع أو بدون العلاج الإشعاعي الموضعي، فعالاً عادةً. يجب علاج مرضى الأورام اللمفاوية اللمفاوية أو لمفوما بوركيت، حتى مع وجود المرض الموضعي، ببرامج علاج كيميائي متعدد مكثفة مع الوقاية من الجهاز العصبي المركزي. قد يلزم العلاج المداوم (في حالة الأورام اللمفاوية اللمفاوية)، ولكن الشفاء التام ممكن.

الشكل الشائع لسرطان الغدد الليمفاوية غير هودجكين (المرحلتان الثالثة والرابعة)

هناك طرق مختلفة لعلاج الأورام اللمفاوية الخاملة. يمكن استخدام نهج "المراقبة والانتظار"، أو العلاج بعامل ألكلة واحد، أو مزيج من عاملين أو ثلاثة عوامل علاج كيميائي. يعتمد اختيار استراتيجية العلاج على عدد من المعايير، بما في ذلك العمر، وحالة الأداء، ومدى المرض، وحجم الورم، والمتغير النسيجي، والاستجابة المتوقعة للعلاج. يُعدّ عقار ريتوكسيماب (جسم مضاد لـ CD20 للخلايا البائية) وغيره من العوامل البيولوجية فعالاً، ويُستخدم مع العلاج الكيميائي أو كعلاج وحيد. تُعدّ التقارير الحديثة عن الأجسام المضادة المقترنة بالنظائر المشعة واعدة. على الرغم من أن معدل البقاء على قيد الحياة قد يُقاس بالسنوات، إلا أن التشخيص على المدى الطويل ضعيف بسبب حدوث الانتكاسات المتأخرة.

بالنسبة للمرضى المصابين بأورام لمفاوية الخلايا البائية العدوانية (مثل أورام لمفاوية الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة)، فإن العلاج المُعتمد هو R-CHOP (ريتوكسيماب، سيكلوفوسفاميد، دوكسوروبيسين، فينكريستين، بريدنيزولون). يحدث تراجع كامل للمرض لدى أكثر من 70% من المرضى، ويعتمد ذلك على فئة الخطر (المحددة من قِبل مؤشر IPI). يتعافى أكثر من 70% من المرضى الذين يستجيبون تمامًا للعلاج، بينما تُعد الانتكاسات بعد عامين من إكمال العلاج نادرة.

تجري دراسة استخدام زراعة الخلايا الذاتية في العلاج الأولي. ووفقًا لـ IPT، قد يتم اختيار المرضى المعرضين لمخاطر عالية لأنظمة علاجية مُكثّفة الجرعة. ويجري حاليًا دراسة مدى تأثير هذه الاستراتيجية العلاجية على فرص الشفاء. وقد يكون بعض المرضى المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية الوشاحية مرشحين أيضًا لهذا النوع من العلاج.

انتكاسة الليمفوما العدوانية

يُعالَج الانتكاس الأول بعد العلاج الأولي غالبًا بزراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم الذاتية. يجب أن يكون عمر المرضى أقل من 70 عامًا، وأن يتمتعوا بحالة صحية جيدة، وأن يستجيبوا للعلاج الكيميائي التقليدي، وأن يتم جمع العدد المطلوب من الخلايا الجذعية CD34+ (من الدم المحيطي أو نخاع العظم). يشمل العلاج النخاعي التعزيزي العلاج الكيميائي مع أو بدون العلاج الإشعاعي. ويجري حاليًا دراسة استخدام العلاج المناعي (مثل ريتوكسيماب، والتطعيم، والإنترلوكين 2) بعد الانتهاء من العلاج الكيميائي.

في زراعة الخلايا الجذعية المتماثلة، تُجمع الخلايا الجذعية من متبرع متوافق (أخ، أخت، أو متبرع متوافق غير قريب). يُحقق زراعة الخلايا الجذعية المتماثلة تأثيرًا مزدوجًا: استعادة تكوين الدم الطبيعي، وتأثير "الطعم مقابل المرض".

من المتوقع شفاء 30-50% من مرضى الأورام اللمفاوية العدوانية الذين عولجوا بالعلاج النخاعي. في الأورام اللمفاوية الخاملة، يكون التعافي بعد زراعة الخلايا الذاتية محل شك، مع أن الشفاء قد يتحقق في كثير من الأحيان أكثر من العلاج التلطيفي وحده. يتراوح معدل وفيات المرضى بعد استخدام نظام العلاج النخاعي بين 2 و5% بعد زراعة الخلايا الذاتية، وحوالي 15% بعد زراعة الخلايا الخيفية.

من عواقب العلاج الكيميائي التقليدي أو عالي الجرعات ظهور أورام ثانوية، وخلل التنسج النقوي، وسرطان الدم النقوي الحاد. يزيد العلاج الكيميائي مع العلاج الإشعاعي من هذا الخطر، مع أن نسبة حدوث هذه المضاعفات لا تتجاوز 3%.

تشخيص الأورام اللمفاوية غير هودجكينية

إن تشخيص المرضى المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية في الخلايا التائية أسوأ بشكل عام من تشخيص المرضى المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية في الخلايا البائية، على الرغم من أن برامج العلاج المكثف الأحدث تعمل على تحسين التشخيص.

يعتمد البقاء على قيد الحياة أيضًا على العديد من العوامل. غالبًا ما يُستخدم مؤشر التشخيص الدولي (IPI) للأورام اللمفاوية العدوانية. ويستند إلى 5 عوامل خطر: العمر فوق 60 عامًا، وحالة الأداء الضعيفة [وفقًا لمجموعة ECOG (مجموعة الأورام التعاونية الشرقية)]، وارتفاع LDH، والمرض خارج العقد، والمرحلة الثالثة أو الرابعة. تزداد فعالية العلاج سوءًا مع زيادة عدد عوامل الخطر؛ ويعتمد البقاء الفعلي أيضًا على نوع خلية الورم، على سبيل المثال، في الأورام اللمفاوية كبيرة الخلايا، يكون معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لدى المرضى الذين لديهم 0 أو 1 عامل خطر 76٪، بينما في المرضى الذين لديهم 4 أو 5 عوامل خطر يكون 26٪ فقط. عادةً، يجب أن يخضع المرضى الذين لديهم أكثر من عاملي خطر لعلاج أكثر عدوانية أو تجريبيًا. بالنسبة للأورام اللمفاوية الخاملة، يتم استخدام مؤشر التشخيص الدولي المعدل للأورام اللمفاوية الجريبية (FLIPI).