الأورام اللمفاوية غير هودجكين

ورم الغدد اللمفاوية غير هودجكن هي مجموعة غير متجانسة من الأمراض التي تتميز انتشار وحيدة النسيلة الخبيث من الخلايا اللمفاوية في مناطق اللمفي، بما في ذلك الغدد الليمفاوية ونخاع العظام والطحال والكبد والجهاز الهضمي.

عادة ما يتجلى المرض عن طريق اعتلال العقد اللمفية المحيطية. ومع ذلك ، في بعض الأشكال لا توجد زيادة في العقد الليمفاوية ، ولكن هناك خلايا ليمفاوية غير طبيعية في الدم المتداول. على النقيض من سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين ، يتميز المرض بنشر العملية في وقت التشخيص. يعتمد التشخيص على نتائج خزعة من العقدة الليمفاوية أو نخاع العظم. يشمل العلاج الإشعاع و / أو العلاج الكيميائي ، وعادة ما يتم إجراء زراعة الخلايا الجذعية كعلاج الإنقاذ لمغفرة غير كاملة أو انتكاسة للمرض.

ليمفوما اللاهودجكين أكثر شيوعًا من ليمفوما هودجكين. من حيث تواتر حدوثها في الولايات المتحدة الأمريكية ، تحتل المرتبة السادسة بين أنواع السرطان الأخرى ، وحوالي 56،000 حالة جديدة من الأورام اللمفاوية غير الهودجكينية يتم تسجيلها سنويًا بين جميع الفئات العمرية. ومع ذلك ، فإن ليمفوما اللاهودجكين ليست مرضًا واحدًا ، بل فئة كاملة من الأورام الخبيثة التكاثرية اللمفية. معدل الإصابة يزداد مع التقدم في السن (متوسط العمر 50 سنة).

[1], [2], [3]

أسباب ليمفوما اللاهودجكين

تشتق معظم الأورام اللمفاوية غير هودجكين (80 إلى 85٪) من الخلايا البائية ، وإلا فإن مصدر الورم هو الخلايا التائية أو القاتل الطبيعي. في جميع الحالات ، يكون المصدر هو الخلايا السلفية المبكرة أو الناضجة.

سبب ورم الغدد اللمفاوية غير معروف، على الرغم، كما في سرطان الدم، وهناك مؤشرات قوية على الأمراض الفيروسية (على سبيل المثال، فيروس T-خلية اللوكيميا / سرطان الغدد الليمفاوية، فيروس ابشتاين بار ، HIV). عوامل الخطر لتطوير غير هودغكينز الأورام اللمفاوية هي نقص المناعة (الثانوي بعد الزرع المناعة والإيدز وأمراض المناعة الأولية، و"جفاف العين" متلازمة، RA)، إصابة هيليكوباكتر بيلوري، التعرض لبعض المواد الكيميائية والمعالجة السابقة للسرطان الغدد الليمفاوية. سرطان الغدد الليمفاوية غير هودجكين هو الثاني في تواتر حدوث السرطان في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، وكثير من المرضى الذين يعانون من سرطان الغدد الليمفاوية الأولية يتم تحديد بالإيدز. إعادة ترتيب C-tus سمة مميزة لبعض الأورام اللمفاوية المرتبطة بالإيدز.

اللوكيميا والليمفوما غير هودجكن لديها العديد من الخصائص المشتركة، وبما في واحد وغيرها من الأمراض يحدث انتشار الخلايا اللمفية، أو سلائفها. في أنواع معينة من سرطان الغدد الليمفاوية الصورة غير هودجكن سريرية مشابهة لسرطان الدم مع اللمفاويات المحيطية والمشاركة نخاع العظام، وكان موجودا في 50٪ من الأطفال و 20٪ من البالغين. التشخيص التفريقي يمكن أن يكون صعبا، لكنه عادة في المرضى الذين يعانون من تورط العقدة الليمفاوية الكثيرين (mediastinapnyh خاصة)، وكمية صغيرة من تعميم خلايا غير طبيعية وأشكال الانفجار الذي وقع في نخاع العظام (<25٪) تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية. طور اللوكيميا عادة ما يتطور مع الأورام اللمفاوية العدوانية ، باستثناء ليمفوما بيركيت والأورام اللمفاوية اللمفاوية.

يحدث نقص الغلوبولين الدموي ، الذي يحدث بسبب الانخفاض التدريجي في إنتاج الجلوبيولين المناعي ، في 15٪ من المرضى وقد يؤهب لتطور الالتهابات البكتيرية الشديدة.

[4], [5], [6], [7], [8]

أعراض ليمفوما اللاهودجكين

في العديد من المرضى ، يظهر المرض اعتلال العقد اللمفاوية المحيطي عديم الأعراض. العقد اللمفاوية المتضخمة مرنة ومطوية ، وبعد ذلك يتم دمجها في التكتلات. بعض المرضى مصابون بمرض موضعي ، ولكن معظمهم لديهم مناطق متعددة من التلف. يمكن أن يكون اعتلال العقد اللمفية المنصف والرجعي خلف الصفاق سببًا في أعراض الانضغاط في الأعضاء المختلفة. قد يسيطر الآفات Extranodal الصورة السريرية (على سبيل المثال، آفة المعدة يمكن أن تحاكي السرطان، وسرطان الغدد الليمفاوية، ويمكن القولون يسبب متلازمة سوء الامتصاص في المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية في كثير من الأحيان تتأثر CNS).

تأثرت في البداية الجلد والعظام في 15 ٪ من المرضى الذين يعانون من الأورام اللمفاوية العدوانية و 7 ٪ مع سرطان الغدد الليمفاوية البطيئة. أحيانا المرضى الذين يعانون من عملية وضوحا في التجويف البطني أو الصدري تتطور استسقاء chylous أو الانصباب الجنبي الناجمة عن انسداد القنوات اللمفاوية. فقدان الوزن والحمى والعرق الليلي والوهن يشير إلى مرض منتشر. قد يكون المرضى أيضا تضخم الطحال وتضخم الكبد.

يمكن أن يحدث احتقان وذمة في الوجه والرقبة بسبب ضغط من الوريد الأجوف العلوي (متلازمة الوريد الأجوف العلوي أو متلازمة منصفي-ال العليا)، خلف الصفاق ضغط الحالب و / أو الغدد الليمفاوية الحوض يعطي: اثنان ميزة هي نموذجية مع NHL والنادرة في مرض هودجكين تدفق البول على طول الحالب ويمكن أن يسبب الفشل الكلوي الثانوي.

فقر الدم موجود في البداية في 33 ٪ من المرضى ويتطور تدريجيا في معظم المرضى. يمكن أن يكون سبب فقر الدم هو التالي: نزيف مع سرطان الغدد الليمفاوية في الجهاز الهضمي مع أو بدون نقص الصفيحات. Hypersplenism أو فقر الدم الانحلالي Coombs إيجابية. تسلل نخاع العظم بواسطة خلايا الليمفوما. كبت النقي ناتج عن العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي.

سرطان الغدد الليمفاوية تي خلية / اللوكيميا (المرتبطة HTLV-1) لديه بداية حادة ، ودورة سريرية عنيفة مع تسلل الجلد ، اعتلال العقد اللمفاوية ، ضخامة كبد الطحال وسرطان الدم. خلايا اللوكيميا هي خلايا تي خبيثة ذات نويات متغيرة. غالباً ما يحدث فرط كالسيوم الدم ، ويرتبط أكثر بالعوامل الخلطية أكثر من تلف العظام.

المرضى الذين يعانون من سرطان الغدد الليمفاوية الكبيرة الخلايا anaplastic لديهم آفات جلدية سريعة التدريجي ، والتضخم الغضروفي وآفة الأعضاء الحشوية. يمكن أن يخطئ هذا المرض لسرطان الغدد اللمفاوية هودجكين أو ورم خبيث من سرطان غير متمايزة.

تنظيم ليمفوما اللاهودجكين

على الرغم من أن الأورام الليمفاوية غير الهودجكينية الموجودة في بعض الأحيان يتم العثور عليها ، عادة في وقت التشخيص ، فإن هذا المرض له شخصية منتشرة. الامتحانات اللازمة للتدريج هي CT من الصدر والبطن والحوض ، PET ونخاع العظم الخزعة. ويستند التدريج النهائي لأورام الليمفوما اللاهودجكين ، كما هو الحال مع ليمفوما هودجكن ، على البيانات السريرية والنسيجية.

تصنيف ليمفوما اللاهودجكين

يستمر تطور الأورام اللمفاوية غير هودجكين في التطور ، مما يعكس معرفة جديدة بالطبيعة الخلوية والأساس البيولوجي لهذه الأمراض غير المتجانسة. والأكثر شيوعًا هو تصنيف منظمة الصحة العالمية ، الذي يعكس النمط المناعي للجين ، والنمط الجيني للخلية الخلوية. هناك تنظيم آخر من الأورام اللمفاوية (على سبيل المثال ، تصنيف ليونز). أنواع جديدة من أهم الغدد الليمفاوية المدرجة في تصنيف منظمة الصحة العالمية، وترتبط الأورام اللمفاوية مع الأغشية المخاطية. سرطان الغدد الليمفاوية الخلية عباءة (وخاصة من نزع فتيل صغير سرطان الغدد الليمفاوية الخلية المشقوق) وورم الخلايا الكبيرة المتحولة اللمفاوي، مرض غير متجانسة في 75٪ من الحالات التي تحدث في خلايا تي، 15٪ - الخلايا البائية في 10٪ من الحالات - unclassifiable. ومع ذلك، على الرغم من العديد من أنواع الأورام اللمفاوية، ومعاملتهم في كثير من الأحيان لا تختلف إلا لبعض أنواع الأورام اللمفاوية T-الخلية.

عادةً ما تنقسم الأورام اللمفاوية إلى غيبوبة وعجرفة. تتطور الأورام اللمفاوية المتدلية ببطء وتطلق على "العلاج" ولكنها غير قابلة للشفاء. تتطور الأورام اللمفاوية العدوانية سريعاً ، ولكنها "تستجيب" للعلاج وغالباً ما تكون قابلة للشفاء.

في الأطفال ، تكون الأورام اللمفاوية غير هودجكين دائما عدوانية. تعتبر الأورام الليمفاوية المسامية وغير الناضجة الأخرى نادرة جدًا. علاج الأورام اللمفاوية العدوانية (في بوركيت، ونشر سرطان الغدد الليمفاوية كبير والليمفاوي) تتطلب نهجا خاصة بسبب مشاركتها في مجالات عملية مثل الجهاز الهضمي (وخصوصا في محطة الدقاق)؛ الأغشية الدماغية والأعضاء الأخرى (مثل الدماغ ، والخصيتين). ومن الضروري أيضا أن تأخذ في الاعتبار إمكانية حدوث الآثار الجانبية للعلاج، مثل الأورام الخبيثة الثانوية، والمضاعفات القلبية التنفسية، وكذلك ضرورة الحفاظ على الخصوبة. في الوقت الحالي ، تهدف الأبحاث إلى معالجة هذه القضايا ، وكذلك دراسة تطور عملية الورم على المستوى الجزيئي ، والعوامل النذير لورم الغدد اللمفاوية لدى الأطفال.

أنواع فرعية من ليمفوما اللاهودجكين (تصنيف منظمة الصحة العالمية)

أورام الخلية B

أورام الخلية T و NK

من سلائف الخلايا البائية B-lymphoblastic leukemia / lymphoma من B-cell predgenitors من الخلايا البائية الناضجة B-cell lymphocytic lymphocytic lymphocytic lymphoma. B-cell prolymphocytic leukemia. سرطان الغدد الليمفاوية اللمفاوية. سرطان الغدد الليمفاوية ب الخلية من خلايا المنطقة الهامشية من الطحال. سرطان الدم خلية مشعرة. الورم النخاعي البلاسوميني الحركي / الورم البلازمي. سرطان الغدد الليمفاوية خارج الخلية B في المنطقة الهامشية من الأنسجة اللمفاوية (MALT-lymphoma). Nodal B-cell lymphoma من الخلايا في المنطقة الهامشية. الأورام اللمفاوية الجريبية. سرطان الغدد الليمفاوية من خلايا منطقة الوشاح. الأورام اللمفية الكبيرة المنتشرة في الخلايا. (بما في ذلك سرطان الغدد الليمفاوية الخلايا B من الخلايا المنصفية الكبيرة ، في المقام الأول سرطان الغدد الليمفاوية نضحي). سرطان الغدد الليمفاوية بيركيت

من أسلاف الخلايا التائية T-lymphoblastic leukemia / lymphoma من T-cell progenitors. من الخلايا التائية الناضجة T-cell prolymphocytic leukemia. سرطان الدم تي الخلية من خلايا الدم البيضاء الكبيرة الحبيبية. سرطان الخلايا العدوانية NK. سرطان الدم تي الخلية / سرطان الغدد الليمفاوية البالغة (HTLV1 إيجابية). سرطان الغدد الليمفاوية extranodal 1MKD ، نوع الأنف. سرطان الغدد الليمفاوية T- الخلايا الليمفاوية. التهاب الغدد اللمفاوية تحت الجلد T- الخلية اللمفاوية. فطر الفطر / متلازمة سيزاري. سرطان الغدد الليمفاوية خلية كبيرة Anaplastic من خلايا T / NK ، نوع جلدي الأولية. سرطان الغدد الليمفاوية تي خلية الطرفية ، غير محددة. سرطان الغدد الليمفاوية T- الخلايا الليمفاوية

MALT - النسيج اللمفاوي المرتبط بالأغشية المخاطية.

NK هو القاتل الطبيعي.

HTLV 1 (فيروس سرطان الدم T-cell 1) هو فيروس سرطان الدم T-cell البشري 1.

عدوانية.

كسلان.

وقح ، ولكن التدريجي بسرعة.

[9]

تشخيص ليمفوما اللاهودجكين

يشتبه في سرطان الغدد الليمفاوية غير هودجكين في المرضى الذين يعانون من اعتلال عقد لمفية غير مؤلم أو عندما يتم الكشف عن اعتلال adenopathy خلال أشعة الصدر الروتينية في الصدر. يمكن أن ينتج اعتلال عقد لمفية غير مؤلم من كريات الدم البيضاء المعدية ، داء المقوسات ، عدوى الفيروس المضخم للخلايا ، أو اللوكيميا.

قد تكون بيانات الأشعة السينية مشابهة لسرطان الرئة أو الساركويد أو السل. أقل في كثير من الأحيان يتم الكشف عن المرض في اتصال مع الخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي ووجود أعراض غير محددة. في مثل هذه الحالات ، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع اللوكيميا ، وهو عدوى يسببها فيروس Epstein-Barr ومتلازمة دنكان.

يتم إجراء التصوير الشعاعي للصدر إذا لم يتم إجراءه مسبقًا ، وكذلك خزعة من العقدة الليمفاوية ، إذا تم تأكيد اعتلال العقد اللمفية على فحص CG أو PET. إذا كان هناك تضخم في الغدد الليمفاوية المنصفية ، يجب على المريض الخضوع لخزعة من العقدة الليمفاوية تحت سيطرة CG أو تنظير المنظر. يتم تنفيذ الاختبارات التالية بشكل روتيني: اختبار الدم العام ، الفوسفاتيز القلوي ، الاختبارات الوظيفية الكلوية والكبدية ، LDH ، حمض اليوريك. يتم إجراء فحوصات أخرى على أساس البيانات الأولية (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي مع أعراض ضغط الحبل الشوكي أو تشوهات الجهاز العصبي المركزي).

المعايير النسيجية للخزعة هي انتهاك البنية الطبيعية للعقد الليمفاوية وغزو الكبسولة ، وكذلك الكشف عن الخلايا السرطانية المميزة في الأنسجة الدهنية المجاورة. يحدد Immunophenotyping طبيعة الخلايا ، ويحدد أنواع فرعية محددة ويساعد على تحديد التكهن والتكتيكات لإدارة المريض. يجب أن تتم هذه الدراسات أيضا على خلايا الدم المحيطية. يساعد وجود المستضد CD45 مستضد panellocytic على استبعاد السرطان النقيلي ، والذي غالبا ما يوجد في التشخيص التفريقي لأنواع السرطان غير المتميزة. يتم تحديد مستوى مستضد الكريات البيض الكلي وإعادة ترتيب الجينات (المستندات B- أو T-cell cell) في الأنسجة الثابتة. تتطلب الدراسات الخلوية الوراثية والتدفق الخلوي عينات جديدة من الخزعة.

[10], [11], [12], [13], [14]

علاج ليمفوما اللاهودجكين

يختلف علاج ليمفوما اللاهودجكين اعتمادًا كبيرًا على النوع الخلوي من الليمفوما ، وهناك العديد من برامج العلاج التي لا تسمح لنا بالإسهاب في الفحص التفصيلي. مقاربات مختلفة بشكل أساسي لعلاج المراحل الموضعية والموزعة من الأورام اللمفاوية ، وكذلك الأورام اللمفاوية العدوانية وغير المتسرعة.

الشكل الموضعي لليمفوما اللاهودجكين (المرحلتان الأولى والثانية)

نادرا ما يتم تشخيص مرض ليمفوما غير ناضج في مرحلة الآفة الموضعية ، ولكن في وجود مثل هذه الآفة ، يمكن أن العلاج الإشعاعي الإقليمي يؤدي إلى مغفرة طويلة الأجل. ومع ذلك ، بعد أكثر من 10 سنوات من العلاج الإشعاعي ، يمكن أن يتكرر المرض.

تم الكشف عن حوالي نصف المرضى الذين يعانون من الأورام اللمفاوية العدوانية في مرحلة الآفات الموضعية ، والتي يكون فيها العلاج الكيميائي المتعدد بالاشتراك مع العلاج الإشعاعي الإقليمي أو بدونه عادةً فعالاً. المرضى الذين يعانون من الأورام اللمفاوية اللمفاوية أو سرطان الغدد الليمفاوية Burkitt ، حتى مع الآفات الموضعية ، ينبغي علاجها مع نظم العلاج الكيميائي المكثف مع منع تدخل الجهاز العصبي المركزي. قد تكون هناك حاجة إلى العلاج الداعم (مع سرطان الغدد الليمفاوية اللمفاوية) ، ولكن مع ذلك الشفاء التام ممكن.

الشكل الشائع لليمفوما اللاهودجكين (المرحلتان الثالثة والرابعة)

هناك طرق مختلفة لعلاج الليمفوما المتعفنة. يمكن تطبيق منهج "المراقبة والانتظار" أو العلاج بعقار واحد أو مزيج من 2 أو 3 من أدوية العلاج الكيميائي. يستند اختيار أساليب العلاج على عدد من المعايير ، بما في ذلك السن والحالة العامة وانتشار المرض وحجم الورم والنسج النسيجي والكفاءة المتوقعة للعلاج. ريتوكسيماب الفعال (الأجسام المضادة لـ CD20 إلى الخلايا البائية) والعقاقير البيولوجية الأخرى التي تستخدم في تركيبة مع العلاج الكيميائي أو كعلاج وحيد. واعدة هي تقارير حديثة عن استخدام الأجسام المضادة المقترنة بالنظائر المشعة. على الرغم من أن بقاء المرضى يمكن تقديره في سنوات ، إلا أن التكهن على المدى الطويل غير مواتٍ بسبب حدوث الانتكاسات المتأخرة.

للمرضى الذين يعانون عدوانية سرطان الغدد الليمفاوية B-الخلية (على سبيل المثال، نشر كبير سرطان الغدد الليمفاوية B-الخلية) المعيار هو مزيج من R-CHOP (ريتوكسيماب، سيكلوفوسفاميد، دوكسوروبيسين، فينكريستين، بريدنيزون). يحدث الانحدار الكامل للمرض في أكثر من 70 ٪ من المرضى ويعتمد على فئة الخطر (التي حددتها MPI). أكثر من 70 ٪ من المرضى الذين يعانون من استجابة كاملة للعلاج يتعافى ، وينتكس 2 سنوات بعد الانتهاء من العلاج نادرة.

تجري دراسة فعالية زرع ذاتي في السطر الأول من العلاج. وفقا ل MPI ، يمكن اختيار المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للعلاج مع نظم تكثيف الجرعة. في الوقت الحاضر ، يجري دراستها ما إذا كان هذا التكتيك العلاجي يزيد من فرص العلاج. المرضى الفرديين المصابين بالليمفوما من الخلايا في منطقة الوشاح قد يكونون مرشحين لهذا النوع من العلاج.

انتكاسة ليمفوما عدوانية

يتم علاج الانتكاس الأول بعد الخط الأول من العلاج دائمًا باستخدام زرع الخلايا الجذعية الذاتية. يجب أن يكون المرضى تحت 70 سنة من العمر مع الوضع العام مرضيا، والاستجابة للعلاج الكيميائي القياسي ويكون المبلغ اللازم للخلايا CD34 + الجذعية التي تم جمعها (السياج المصنوع من الدم المحيطي أو نخاع العظام). يشمل العلاج myeloablative توحيد العلاج الكيميائي مع أو بدون العلاج الإشعاعي. ويجري دراسة جدوى استخدام العلاج المناعي (على سبيل المثال ، ريتوكسيماب ، التطعيم ، IL-2) بعد الانتهاء من العلاج الكيميائي.

من خلال زرع الخلايا الجذعية ، يتم جمع الخلايا الجذعية من متبرع متوافق (أخ أو أخت أو مانح غير متوافق متوافق). زرع زرع الخلايا اللولوية يوفر تأثيرا مزدوجا: استعادة تكون الدم الطبيعي و تأثير "التطعيم مقابل المرض".

ومن المتوقع التعافي في 30-50 ٪ من المرضى الذين يعانون من الأورام اللمفاوية العدوانية تعرضوا للعلاج myeloablative. مع ورم الغدد اللمفاوية البطيئة ، فإن الشفاء بعد عملية زرع ذاتي أمر مشكوك فيه ، على الرغم من أنه يمكن تحقيق المغفرة في كثير من الأحيان أكثر من العلاج الملطّف وحده. معدل وفيات المرضى بعد تطبيق نظام myeloablative هو 2 إلى 5 ٪ بعد زرع ذاتي ، وحوالي 15 ٪ بعد allogeneic.

الآثار المترتبة على العلاج الكيميائي بالجرعة القياسية والعادية هي الأورام الثانوية ، myelodysplasia وسرطان الدم myeloblastic الحاد. العلاج الكيميائي جنبا إلى جنب مع العلاج الإشعاعي يزيد من هذا الخطر ، على الرغم من أن نسبة حدوث هذه المضاعفات لا تتجاوز 3 ٪.

تشخيص ليمفوما اللاهودجكين

عادة ما يكون تشخيص مرضى ليمفوما الخلايا التائية (T-cell lymphoma) أسوأ من المرضى الذين يعانون من الأورام اللمفاوية من الخلايا البائية ، على الرغم من أن استخدام برامج علاج مكثفة جديدة يحسن التكهن.

البقاء على قيد الحياة يعتمد أيضا على العديد من العوامل. وغالبا ما يستخدم مؤشر النشرة الدولية (IPI) في الأورام اللمفاوية العدوانية. لأنه يقوم على خمسة عوامل الخطر: عمر أكبر من 60 عاما، والوضع العام الفقراء [من ECOG (شرق التعاونية المجموعة الأورام)]، وزيادة في LDH، والمشاركة extranodal، المرحلة الثالثة أو الرابعة. تتدهور فعالية العلاج مع زيادة عدد عوامل الخطر. البقاء على قيد الحياة الحقيقي يعتمد أيضا على نوع من الخلايا السرطانية، على سبيل المثال، سرطان الغدد الليمفاوية الخلية كبير مع بقاء لمدة 5 سنوات لمرضى عامل 0 أو 1 الخطر هو 76٪، في حين أن المرضى الذين يعانون من 4 أو 5 عوامل الخطر - 26٪ فقط. عادة ما يخضع المرضى الذين لديهم أكثر من 2 من عوامل الخطر إلى علاج أكثر جرأة أو تجريبية. في الليمفوما المتعفنة ، يتم استخدام مؤشر النذير الدولي المعدل للورم الليمفاوي الجريبي (FLIPI).