ارتفاع ضغط الدم في البوابة

ارتفاع ضغط الدم في المدخل - زيادة الضغط في الوريد البابي البوابة ، الناجم عن اضطرابات تدفق الدم من مختلف المنشأ والتوطين - في الأوعية المدخل والأوردة الكبدية والوريد الأجوف السفلي.

عندما تنخفض كمية تدفق الدم البابي إلى الكبد مع تطور الدورة الدموية ، يزداد دور الشريان الكبدي. ينخفض حجم الكبد ، وقدرته على تجديد النقصان. هذا على الأرجح بسبب عدم كفاية عوامل الكبد ، بما في ذلك الأنسولين والجلوكاجون ، التي ينتجها البنكرياس.

غالبًا ما يحدث ارتفاع ضغط الدم في البوابة نتيجة لتليف الكبد (في الدول المتقدمة) ، وداء البلهارسيا (في المناطق الموبوءة) أو اضطرابات الأوعية الدموية في الكبد. وتشمل الآثار الدوالي من المريء واعتلال الدماغ البابي. ويستند التشخيص على البيانات السريرية ، ونتائج الفحص الآلي والتنظير. يشمل العلاج الوقاية بالمنظار من النزيف المعوي ، والعلاج بالعقاقير ، ومزيج من هذه الطرق ، وأحيانا ، تحويلة المرافئ.

الوريد البابي ، الذي شكله العرق العلوي وعروق الطحال ، يسلم الدم من أعضاء تجويف البطن والجهاز الهضمي والطحال والبنكرياس إلى الكبد. داخل الأوعية الدموية الشبكية (الجيوب الأنفية) ، يتم خلط الدم من الأوردة الطرفية الطرفية للكبد بالدم الشرياني. الدم من الجيوب الأنفية من خلال الأوردة الكبدية يدخل الوريد الأجوف السفلي.

عادة ، يكون ضغط البوابة 5-10 ملم زئبق. الفن. (7-14 سم زئبق) ، فإنه يتجاوز الضغط في الوريد الأجوف السفلي من 4-5 ملم زئبق. الفن. (التدرج الوريدي البابي). تتميز معدلات أعلى بأنها ارتفاع ضغط الدم البابي.

[1], [2], [3], [4], [5]

الأسباب والباثولوجيا المرضية لارتفاع ضغط الدم البابي

يحدث ارتفاع ضغط الدم البابي يرجع ذلك أساسا إلى زيادة مقاومة تدفق الدم نتيجة العمليات المرضية مباشرة في الكبد، واضطرابات في المباح من الوريد الطحال أو بوابة أو ضعف التصريف الوريدي من الأوردة الكبدية. الزيادة في حجم الدم دفق هو سبب نادر، وإن كان كثيرا ما يساهم في ارتفاع ضغط الدم البابي في تليف الكبد والأمراض الدموية التي تنطوي على تضخم الطحال الشديد.

التصنيف والأسباب العامة لارتفاع ضغط الدم البابي

تصنيف	أسباب
Podpechenochnaya	تجلط في البوابة أو الوريد الطحال زيادة في تدفق الدم البابي: ناسور شرياني وريدي ، تضخم طحالي مع أمراض الدم
داخل الكبد	Presinusoidalnaya: البلهارسيا، آفات أخرى حول الأوعية البابية (على سبيل المثال، تليف الكبد الصفراوي الأولي، الساركويد، الخلقية تليف كبدي)، بوابة مجهول السبب ارتفاع ضغط الدم جيبية: تليف الكبد (من أي مسببات). ما بعد الجيبي: آفات الإطباق في الوريد
الكظر	تجلط الأوردة الكبدية (متلازمة Bad-Chiari) انسداد الوريد الأجوف السفلي تدفق صعب إلى القلب الأيمن (على سبيل المثال ، الضغط التامور ، اعتلال عضلة القلب التقييدي)

تليف الكبد يصاحبه تليف الأنسجة وتجديدها، مما يزيد من المقاومة في الجيوب والأوردة بوابة المحطة. في نفس الوقت لها قيمة عوامل أخرى يحتمل أن تكون عكسها مثل انقباض الخلايا الجيبية، وإنتاج المواد فعال في الأوعية (على سبيل المثال، البطانة، وأكسيد النيتريك)، والوسطاء مختلفة من مقاومة تصلب النظامية وخلايا الكبد وربما تورم.

مع مرور الوقت ، يؤدي ارتفاع ضغط الدم البابي إلى تطوير الضمانات الوريدية البوابية. أنها تساهم في بعض الانخفاض في الضغط في الوريد البابي ، ولكن أيضا في تطوير المضاعفات. مجعد أوعية متقدمة تحت المخاطية (دوالي) المريء القاصي وقاع يمكن تمزق في بعض الأحيان، مما تسبب في نزيف الجهاز الهضمي الكارثي المفاجئ. يتطور النزيف نادرًا إذا كان تدرج ضغط البوابة أقل من 12 ملم زئبق. الفن. يمكن أن يسبب ركود الدم في أوعية الغشاء المخاطي في المعدة (التهاب المعدة مع ارتفاع ضغط الدم البابي) نزيف حاد أو مزمن بغض النظر عن الدوالي. الشائع هو الاتساع الواضح لضمانات جدار البطن ؛ الأوردة التي تشع بعيدا عن السرة (رأس قناديل البحر) هي أكثر ندرة وتشير إلى تدفق كبير من الأوردة السريه و paraumbilical. يمكن للضمانات حول المستقيم أن تؤدي إلى دوالي في المستقيم ونزيف.

تحمي الضمانات البواخية الدم الدم بعد الكبد. وهكذا ، مع زيادة تدفق الدم البابي ، تقل كمية الدم إلى الكبد. بالإضافة إلى ذلك ، المواد السامة من الأمعاء تدخل الدورة الدموية النظامية مباشرة ، والمشاركة في تطوير اعتلال دماغي بورتويدي. الاحتقان الوريدي في الأعضاء الداخلية مع ارتفاع ضغط الدم البابي يساهم في تطوير استسقاء نتيجة لظاهرة الزرزور. عادة ما تكون مضاعفات الطحال وفَرْط الطحال نتيجة لزيادة الضغط في الوريد الطحال. يمكن أن تكون النتيجة نقص الصفيحات ، نقص الكريات البيض ، وأكثر نادرا ، فقر الدم الانحلالي.

غالبًا ما يرتبط ارتفاع ضغط الدم في المدخل بالدوران مفرط الحركة. آليات معقدة وربما تنطوي على عملية المرضية ارتفعت لهجة متعاطفة، وأكسيد النيتريك، وغيرها من عائي الذاتية وزيادة النشاط من العوامل الخلطية (على سبيل المثال، الجلوكاجون).

أسباب ارتفاع ضغط الدم البابي

التسبب في ارتفاع ضغط الدم البابي

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي

ارتفاع ضغط الدم في البوابة يتطور بشكل عَرَضي ؛ الأعراض والعلامات هي نتيجة للمضاعفات. الأخطر هو النزيف الحاد من الدوالي. عادة ما يشكو المرضى من النزيف المفاجئ ، في كثير من الأحيان الضخم ، غير مؤلم من الجهاز الهضمي العلوي. غالباً ما يكون النزف في التهاب المعدة مع ارتفاع ضغط الدم البابي تحت الحاد أو مزمن. قد يكون هناك استسقاء ، تضخم الطحال أو اعتلال دماغي قاعدي.

أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي

تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي

في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة ، يوفر ارتفاع ضغط الدم البابي وجود ضمانات موسعة ، تضخم الطحال ، استسقاء أو اعتلال دماغي بورتويدي. للتأكيد ، يكون قياس ضغط البوابة المباشرة ضروريًا لقسطرة الوريد الوداجي ، وهو إجراء غازي وعادة لا يتم تنفيذه. في حالة تشمع الكبد ، يساعد الفحص الفعال. يشير التصوير بالموجات فوق الصوتية أو CG في كثير من الأحيان إلى الضمانات المتضخمة المرتبطة بالمهبل ، ويمكن للموجات فوق الصوتية من دوبلر تقييم حالة الوريد البابي ومعدل تدفق الدم.

الدوالي في المريء والمعدة، وكذلك اعتلال المعدة في ارتفاع ضغط الدم البابي وأفضل تشخيص بواسطة التنظير، والذي يسمح للتنبؤ النزيف من الدوالي في المريء والمعدة (على سبيل المثال، بقع حمراء على الدوالي).

تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي

[12], [13], [14], [15]

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم البابي

الوفيات في النزيف الحاد من الدوالي قد تتجاوز 50٪. يعتمد التكهن على القدرة الاحتياطية للكبد وشدة النزيف. بالنسبة للناجين ، فإن خطر النزيف في السنوات 1-2 التالية هو 50 إلى 75 ٪. يقلل العلاج بالمنظار والدواء من خطر النزيف ، ولكن يزيد من متوسط العمر المتوقع.

علاج طويل الأجل للدوالي المرىء، والتي هي مصدر النزيف، في مراحل الربط بالمنظار أو المعالجة التصلبية لغرض عقد محو تليها تحكم بالمنظار شهرية إلزامية. ربط دوالي الدوالي هو أفضل من العلاج المصلب ، بسبب انخفاض المخاطر.

يشمل العلاج الدوائي طويل الأمد لعروق الدوالي في المريء والمعدة ، وهو أمر معقد بسبب النزيف ، محصرات b ؛ هذه الأدوية تقلل ضغط المدخل في المقام الأول بسبب انخفاض تدفق الدم البابي ، على الرغم من أن تأثير استخدامها ليست دائما ثابتة. يفضل استخدام البروبرانولول (40 مجم -80 ملغ مرتين في اليوم عن طريق الفم) أو نادولول (40-160 ملغ مرة واحدة يومياً) في جرعات معايرة ، مما يقلل من معدل ضربات القلب بنحو 25٪. إضافة أحادي نيترات إيزوسوربيد 10 ملغ -20 ملغ شفويا 2 مرات في اليوم يمكن أن تقلل من ضغط المدخل. الاستخدام المشترك للعلاج بالمنظار والأدوية طويل الأجل هو نهج أكثر فعالية. المرضى الذين هذه المعاملة ليست فعالة أم لا أظهر، تحتاج transyugulyarnom intrapechenochnom تحويلة بوابية مجموعية {transjugular داخل الكبد السحب بوابة النظامية، TIPS) أو تحويلة أجوفية. بمساعدة TIPS ، يتم إنشاء دعامة بين البوابة وتدفق الدم الوريدي الكبدي داخل الكبد. في الوقت نفسه ، يعتبر TIPS أكثر أمانًا من الالتفافية عبر portocaval ، من حيث معدل الوفيات ، خاصة في حالات النزيف الحاد. ومع ذلك ، مع مرور الوقت ، غالبا ما يتكرر النزيف بسبب تضيق الدعامات أو انسدادها. التأثير على المدى الطويل غير معروف. وأظهرت مجموعة معينة من المرضى زرع الكبد.

في المرضى الذين يعانون من الدوالي ، والتي لم تكن معقدة بسبب النزيف ، فإن استخدام حاصرات b يقلل من مخاطره.

مع اعتلال المعدة ، الذي يعقد بسبب النزيف ، يمكن استخدام العلاج الدوائي لتقليل الضغط البابي. يجب النظر إلى مؤشرات التحويلة باستخدام العلاج الدوائي غير الفعال ، ولكن نتائجها قد تكون أقل إيجابية من التحويلة بالنزيف من الدوالي في المريء.

لأن هذا نادرا ما يسبب مشاكل سريرية ، لا يتطلب فرط الطحال أي علاج محدد ويجب تجنب استئصال الطحال. 

علاج ارتفاع ضغط الدم البابي

إن المعالجة التصلبية بالمنظار عبارة عن طريقة تعتبر "المعيار الذهبي" للمعالجة الطارئة للنزيف من دوالي المريء. في الأيدي الماهرة ، فإنه يسمح لك لوقف النزيف ، ولكن عادة لتحسين مراجعة السدادة ويصف السوماتوستاتين. يتم تجلط الأوردة المتوسعة بالدوالي عن طريق إدخالها في محلول مصلب من خلال منظار داخلي. البيانات عن فعالية العلاج المصلب الروتيني مع الدوالي في المريء غير متناسقة.