المعالجة بالتصليب بالمنظار

تُعتبر هذه الطريقة "المعيار الذهبي" للعلاج الطارئ لنزيف دوالي المريء. يمكن إيقاف النزيف بأيدي أطباء ماهرين، ولكن عادةً ما يُجرى السداد الوريدي ويُوصف السوماتوستاتين لتحسين الرؤية. يتم علاج تخثر دوالي المريء بإدخال محلول مُصلِّب فيها باستخدام منظار داخلي. تتضارب البيانات حول فعالية العلاج بالتصلب المُخطط له لدوالي المريء.

المنهجية

يُجرى الإجراء في ظروف معقمة باستخدام إبر معقمة، ويُغسل تجويف الفم وتُراقب نظافته. يُستخدم عادةً منظار المعدة الليفي التقليدي، ويُعطى تخدير موضعي ومهدئات قبل العملية. يجب أن تبرز الإبرة رقم 23 بمقدار 3-4 مم خلف القسطرة. يوفر المنظار الكبير (قطر القناة 3.7 مم) أو ثنائي التجويف رؤية كافية وإعطاءً أكثر أمانًا للدواء. هذا مهم بشكل خاص في علاج النزيف الحاد.

قد يكون عامل التصلب محلولًا واحدًا بالمائة من كبريتات رباعي ديسيل الصوديوم أو محلولًا خمسة بالمائة من أوليات إيثانولامين للحقن في الدوالي، بالإضافة إلى بوليدوكانول للحقن في الأنسجة المحيطة. يُحقن الدواء مباشرة فوق الوصلة المعدية المريئية بكمية لا تتجاوز أربعة مل لكل عقدة دوالية. كما يمكن حقن الدواء في دوالي المعدة على بُعد ثلاثة سنتيمترات من الوصلة المعدية المريئية.

يمكن حقن المادة المصلبة إما مباشرةً في دوالي الوريد لسد تجويفه، أو في الصفيحة المخصوصة لإحداث التهاب وتليف لاحق. وقد ثبت أن الحقن داخل التجويف أكثر فعالية في وقف النزيف الحاد، وأقل عرضة للانتكاس. عند حقن أزرق الميثيلين بالعامل المصلب، يتضح أنه في معظم الحالات لا يدخل الدواء تجويف دوالي الوريد فحسب، بل يدخل أيضًا الأنسجة المحيطة به.

في حالات العلاج بالتصليب الطارئ، قد يلزم إجراء عملية ثانية. إذا لزم تكرارها ثلاث مرات، فلا يُنصح بمحاولات أخرى، وينبغي النظر في علاجات أخرى.

تم اعتماد خوارزمية لإجراء العلاج بالتصلب في المستشفى الملكي لبريطانيا العظمى

• العلاج المسبق بالمهدئات (ديازيبام عن طريق الوريد)
• التخدير الموضعي للبلعوم
• إدخال منظار داخلي ببصريات مائلة (Olympus K 10)
• إدخال 1-4 مل من محلول إيثانولامين 5% أو محلول موروات 5% في كل عقدة
• الحد الأقصى للكمية الإجمالية من عامل التصلب التي يتم إعطاؤها لكل إجراء هو 15 مل.
• أوميبرازول لعلاج القرحة المزمنة في المنطقة المتصلبة
• تعتبر دوالي المعدة الموجودة في الجزء البعيد من منطقة القلب أكثر صعوبة في العلاج.

نتائج

في 71-88% من الحالات، يمكن إيقاف النزيف، وينخفض معدل تكرار النزيف بشكل ملحوظ. العلاج غير فعال في 6% من الحالات. لا تتحسن معدلات البقاء على قيد الحياة لدى مرضى المجموعة ج. يُعد العلاج بالتصليب أكثر فعالية من السدادة القطنية باستخدام مسبار وإعطاء النتروجليسرين والفازوبريسين، مع أن معدل تكرار النزيف ومعدل البقاء على قيد الحياة قد يكونان متساويين. كلما زادت خبرة الطبيب، كانت النتائج أفضل. في حالات نقص الخبرة، لا ينبغي إجراء العلاج بالتصليب بالمنظار.

تكون نتائج العلاج بالتصلب أسوأ في المرضى الذين لديهم أوردة جانبية كبيرة حول المريء يتم اكتشافها بواسطة التصوير المقطعي المحوسب.

المضاعفات

تزداد احتمالية حدوث المضاعفات عند حقن الأنسجة المحيطة بالدوالي أكثر من الوريد نفسه. كما أن كمية المادة المصلبة المحقونة وتصنيف الطفل لتليف الكبد لهما أهمية. تزداد احتمالية حدوث المضاعفات عند تكرار العلاج بالتصلب المخطط له مقارنةً بالعلاج بالتصلب الطارئ الذي يُجرى لوقف النزيف.

يصاب جميع المرضى تقريبًا بالحمى وصعوبة البلع وألم في الصدر، والتي عادة ما تختفي بسرعة.

غالبًا ما يحدث النزيف ليس من موضع الوخز، بل من دوالي الأوردة المتبقية أو من القرح العميقة التي تخترق أوردة الضفيرة تحت المخاطية. في حوالي 30% من الحالات، يحدث النزيف المتكرر قبل اختفاء الأوردة. إذا حدث النزيف من دوالي الأوردة، يُنصح بتكرار العلاج بالتصليب؛ أما إذا كان النزيف من قرح، فيُعتبر أوميبرازول الدواء الأمثل.

يرتبط تكوّن التضيق بالتهاب المريء الكيميائي، والتقرح، والارتجاع الحمضي؛ كما أن مشاكل البلع مهمة. عادةً ما يكون توسيع المريء فعالاً، مع أن الجراحة قد تكون ضرورية في بعض الحالات.

يتم تشخيص الثقب (يحدث في 0.5% من حالات العلاج بالتصلب) عادة بعد 5-7 أيام وربما يكون مرتبطا بتطور القرحة.

تشمل المضاعفات الرئوية ألم الصدر، والالتهاب الرئوي الشفطي، والتهاب المنصف. يحدث الانصباب الجنبي في 50% من الحالات. يحدث فشل تنفسي تقييدي بعد يوم واحد من العلاج بالتصليب، ويرجح أن يكون ذلك بسبب انسداد الرئتين بعامل التصليب. الحمى شائعة، وتظهر الأعراض السريرية لبكتيريا الدم في 13% من عمليات التنظير الداخلي الطارئة.

يحدث تجلط الوريد البابي في 36% من حالات العلاج بالتصليب. قد يُعقّد هذا المضاعف إجراء تحويلة الوريد البابي الأجوف أو زراعة الكبد لاحقًا.

بعد العلاج بالتصلب، تتطور الدوالي في المعدة ومنطقة الشرج والمستقيم وجدار البطن.

وقد تم وصف مضاعفات أخرى أيضًا: انضغاط القلب، التهاب التامور |69|، خراج الدماغ.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]