ارتفاع ضغط الدم في البوابة: العلاج

علاج ارتفاع ضغط الدم البابي هو تحديد والقضاء على سبب المرض. يمكن أن يكون أكثر خطورة من ارتفاع ضغط الدم البابي. على سبيل المثال ، سرطان الخلايا الكبدية ، الذي ينتشر في الوريد البابي ، هو موانع لعلاج نشط من نزيف أوردة المريء المتوسعة الدوالي. إذا نشأ نزيف من دوالي الأوردة نتيجة لتجلط الأوردة البابي مع الإريثيميا ، قبل تقليل أي علاج جراحي ، قلل من عدد الصفائح الدموية عن طريق النزف أو تعيين العوامل السامة للخلايا ؛ قد تتطلب إدارة مضادات التخثر.

لم تتم الإشارة إلى العلاج الوقائي لأوردة الدوالي. قد لا يكون تمزق هذه الأوردة ، لأن الضمانات تتطور مع مرور الوقت.

في خثار الوريد البابي الحاد ، وبحلول الوقت الذي يبدأ فيه العلاج ، عادة ما يكون للجلم وقت للتنظيم ، لذا فإن العلاج المضاد للتجلط غير مناسب. مع التشخيص في الوقت المناسب ، يمكن تعيين مضادات التخثر منع استمرار الجلطة.

مع العلاج المناسب ، بما في ذلك عمليات نقل الدم ، عادة ما يبقى الأطفال بعد النزيف. يجب التأكد من أن الدم المنقول متوافق ، وإذا أمكن ، الحفاظ على الأوردة المحيطية. تجنب تعيين الاسبرين. عدوى الجهاز التنفسي العلوي يخضع لعلاج خطير ، لأنه يعزز تطوير النزيف.

قد تكون مطلوبة السوماتوستاتين ، وأحيانا استخدام مسبار Sengsteichen-Blakmore.

التنظير الذاتي هو الطريقة الرئيسية للعلاج في حالات الطوارئ.

مع نزيف كبير أو متكرر ، يمكن أيضا استخدام العلاج بالتصلب كتدبير متأخر. لسوء الحظ ، فإنه لا ينطبق على الأوردة الكبيرة المتوسعة للدوالي في أسفل المعدة ، لذلك يبقى اعتلال الاعتلال الاحتقاني في مثل هؤلاء المرضى.

عملية جراحية لتقليل الضغط في الوريد البابي ليست عادة ممكنة ، لأنه لا توجد عروق مناسبة للتناسل. حتى الأوردة التي لها مظهر طبيعي على الأوردة غير مناسبة ، وهو ما يرجع أساسا إلى تخثرها. الأطفال لديهم عروق صغيرة جدا ، فمن الصعب أنستاستحدم. كما تجعل العملية من الصعب الحصول على العديد من الضمانات الصغيرة.

نتائج جميع أنواع التدخلات الجراحية غير مرضية للغاية. أقل استئصال الطحال الناجح ، وبعد ذلك لوحظ أكبر نسبة من المضاعفات. يتم الحصول على النتائج الأكثر ملاءمة عن طريق تحويلة (portocaval ، mesentericocavalous ، splenorenal) ، ولكن عادة لا يمكن القيام بها.

إذا تقدم الدم ، على الرغم من عمليات نقل الدم الهائلة ، فقد يكون من الضروري عبور المريء ثم استعادته بواسطة دباسة. هذه الطريقة لا تنجح في وقف النزيف من أوردة متوسعة بالدوالي في المعدة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تكرار مضاعفات ما بعد الجراحة مهم. فشل TVSH عادة.

نزيف من دوالي المريء

التنبؤ الفجوة

في غضون عامين بعد اكتشاف تليف الكبد ، يحدث نزيف من دوالي المريء في 35 ٪ من المرضى. في الحلقة الأولى من النزيف يموت 50 ٪ من المرضى.

بين مرئي في التنظير ، حجم الأوردة المتوسعة للدوالي واحتمال النزف هناك علاقة متباينة. يكون الضغط داخل الدوالي أقل أهمية ، على الرغم من أنه من المعروف أنه من أجل تشكيل تضخم دوالي و نزيف لاحق ، يجب أن يكون الضغط في الوريد البابي أعلى من 12 ملم زئبق.

عامل مهم يشير إلى احتمال أكبر للنزيف هو البقع الحمراء التي يمكن رؤيتها باستخدام التنظير الداخلي.

لتقييم وظيفة الخلايا الكبدية في تليف الكبد ، يتم استخدام نظام معايير الطفل ، والذي يتضمن 3 مجموعات- A ، B ، و C. اعتمادا على درجة ضعف وظيفة خلايا الكبد ، تتم إحالة المرضى إلى إحدى المجموعات. مجموعة الطفل هي المؤشر الأكثر أهمية لتقييم احتمال النزف. بالإضافة إلى ذلك ، ترتبط هذه المجموعة مع حجم الدوالي ، وجود بقع حمراء في التنظير وفعالية العلاج.

ثلاثة مؤشرات - أحجام الأوردة المتوسعة بالدوالي ، ووجود بقع حمراء ووظيفة الخلايا الكبدية - تسمح بالتنبؤ الأكثر موثوقية بالنزيف.

مع تليف الكبد الكحولي ، يكون خطر النزيف أعلى.

يمكن توقع احتمال النزيف باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر. في الوقت نفسه ، يتم تقدير سرعة تدفق الدم عبر الوريد البابي ، وقطره ، وحجم الطحال ، ووجود ضمانات. في القيم العالية لمؤشر الركود (نسبة منطقة الوريد البابي إلى تدفق الدم في ذلك) ، هناك احتمال كبير لتطوير مبكر للنزيف.

منع النزيف

من الضروري السعي لتحسين وظيفة الكبد ، على سبيل المثال عن طريق الامتناع عن الكحول. تجنب الاسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. القيود الغذائية ، مثل استبعاد التوابل ، وكذلك إدارة حاصرات H2 من العمل لفترات طويلة ، لا تمنع تطور الغيبوبة.

بروبرانولول هو حاصرات بيتا غير انتقائية التي تقلل الضغط في الوريد البابي بتقييد أوعية الأعضاء الداخلية ، وبدرجة أقل ، تقليل النتاج القلبي. يقلل من تدفق الدم إلى الشريان الكبدي. يوصف الدواء بجرعة تقلل من النبض عند الراحة بنسبة 25٪ بعد 12 ساعة من القبول. درجة انخفاض الضغط في الوريد البابي ليست هي نفسها في المرضى المختلفين. إن تناول جرعات عالية في 20-50٪ من الحالات لا يعطي التأثير المتوقع ، خاصة عندما يكون تليف الكبد قد انتهى. يجب الحفاظ على الضغط في الوريد البابي عند مستوى لا يزيد عن 12 ملم زئبق. من المرغوب فيه مراقبة ضغط التواء الأوردة الكبدية والضغط البابي ، والذي يتم تحديده بالتنظير الداخلي.

تصنيف وظيفة الخلايا الكبدية في تليف الكبد

مؤشر	مجموعة الأطفال الطفل
	A	في	C
مستوى البيليروبين المصل ، μmol / لتر	أقل من 34.2	34،2-51،3	فوق 51.3
مستوى الزلال في المصل ، g٪	فوق 3.5	3،0-3،5	أقل من 3.0
استسقاء	لا	علاجها بسهولة	ضعيف للعلاج
الاضطرابات العصبية	لا	الحد الادنى	تعال ، غيبوبة
امدادات الطاقة	جيدة	انخفاض	إنهاك
فتك المستشفى ، ٪	5	18	68
معدل البقاء السنوي ، ٪	70	70	30

لا ينبغي أن يوصف Propranolol لأمراض الرئة الانسدادي. هذا قد يجعل من الصعب إنعاش إذا حدث النزيف. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يعزز تطوير اعتلال الدماغ. في بروبرانولول ، يظهر تأثير "الممر الأول" بشكل ملحوظ ، وبالتالي ، مع تليف الكبد بعيد المدى ، والذي يتأخر فيه إفراز الدواء عن طريق الكبد ، يمكن حدوث ردود فعل غير متوقعة.

على وجه الخصوص ، بروبرانولول قمع إلى حد ما النشاط العقلي.

يشير التحليل التلوي لست دراسات إلى انخفاض موثوق في تواتر النزيف ، ولكن ليس الفتك. وكشف تحليل تلوي لاحق من 9 تجارب عشوائية انخفاض كبير في وتيرة النزيف في العلاج مع بروبرانولول. اختيار المرضى الذين يظهر هذا العلاج ليس سهلا ، لأن 70 ٪ من المرضى الذين يعانون من الدوالي من المريء لا تنزف. ينصح بروبرانولول لأبعاد كبيرة من الدوالي ، وللكشف عن البقع الحمراء في التنظير. مع تدرج الضغط الوريدي الذي يزيد عن 12 ملم زئبقي ، يجب علاج المرضى بغض النظر عن درجة توسع الأوردة. تم الحصول على نتائج مماثلة بتعيين نادولول. تم الحصول على مؤشرات مماثلة للبقاء والوقاية من الحلقة الأولى من النزيف في علاج إيزوسوربيد -5-mononitrate. يمكن أن يؤدي هذا الدواء إلى تفاقم وظيفة الكبد ، لذلك لا ينبغي استخدامه مع تليف الكبد بعيد المدى مع الاستسقاء.

أظهر التحليل التلوي للدراسات المتعلقة بالتصلب الوقائي نتائج عامة غير مرضية. لا توجد بيانات حول فعالية العلاج بالتصلب في منع الحلقة الأولى من النزف أو تحسين البقاء. لا ينصح بالعلاج التصلبي الوقائي.

تشخيص النزيف

في الصورة السريرية للنزيف من أوردة دوالي المريء من المريء ، بالإضافة إلى الأعراض الملحوظة في مصادر أخرى لنزيف الجهاز الهضمي ، لوحظت أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي.

يمكن أن يكون النزيف خفيفًا ومظهورًا أكثر حزنًا من القيء الدموي. يمكن أن تمتلئ الأمعاء بالدم قبل أن يتم التعرف على النزيف الذي استمر عدة أيام.

النزيف من الأوردة المتوسعة بالدوالي مع تليف الكبد يؤثر سلبا على خلايا الكبد. قد يكون السبب في ذلك هو انخفاض في تسليم الأوكسجين بسبب فقر الدم أو زيادة في الاحتياجات الأيضية بسبب انهيار البروتين بعد النزيف. يقلل خفض ضغط الدم من تدفق الدم في الشريان الكبدي ، الذي يمد الدم إلى عقد التجدد ، بحيث يمكن حدوث نخر. زيادة امتصاص النيتروجين من الأمعاء غالبا ما يؤدي إلى تطور الغيبوبة الكبدية. يمكن أن يؤدي تدهور وظيفة خلايا الكبد إلى اليرقان أو الاستسقاء.

في كثير من الأحيان ، هناك نزيف غير مرتبط بدوالي الأوردة: من قرحة الاثني عشر ، وتقرحات المعدة أو متلازمة مالوري فايس.

في جميع الحالات ، يجب إجراء فحص بالمنظار لتحديد مصدر النزيف). إلزامي أيضا الموجات فوق الصوتية لتحديد تجويف المدخل والأوردة الكبدية واستبعاد حجم التعليم ، على سبيل المثال سرطان الكبد.

استنادا إلى التحليل البيوكيميائي للدم فإنه من المستحيل التمييز بين النزيف من الأوردة المتوسعة بالدوالي من التقرحي.

توقعات

مع تليف الكبد ، فإن الفتك من النزيف من دوالي الأوردة يكون حوالي 40٪ لكل حلقة. في 60 ٪ من المرضى ، يتكرر النزيف قبل الخروج من المستشفى. معدل الوفيات لمدة سنتين هو 60 ٪.

يتم تحديد التشخيص من شدة عدم كفاية خلايا الكبد. الأعراض السلبية الثالوث - اليرقان، استسقاء الدماغ و- يرافقه معدل وفيات 80٪. البقاء على قيد الحياة لمدة سنة في خطر منخفض (مجموعة A و B الطفل) حوالي 70٪، وفي خطر كبير (المجموعة C من الأطفال) - حوالي 30٪. تقرير من البقاء على قيد الحياة على أساس وجود التهاب الدماغ، والوقت البروثرومبين وكمية وحدات الدم المنقول ضمن ال 72 ساعة الماضية. أسوأ التكهن في إصابة الكبد الكحولية، نظرا لأنه أكثر وضوحا عندما وظيفة انتهاك الكبدية. الامتناع عن شرب الكحول يحسن كثيرا من التكهن. إذا تم الحفاظ على نشاط التهاب الكبد المزمن ، فإن التشخيص غير مواتٍ أيضًا. في تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC) ، فإن النزيف جيد التحمل نسبيًا.

البقاء على قيد الحياة أسوأ مع انخفاض سرعة تدفق الدم في الوريد البابي ، التي تحددها الموجات فوق الصوتية دوبلر.

قيمة ظيفة الكبدية تؤكد على حقيقة أنه خلال سلامتها النسبية، مثل البلهارسيا، netsirroticheskoy ارتفاع ضغط الدم المدخل في الهند واليابان، وبوابة الخثار الوريدي والنزيف التكهن مواتية نسبيا.

الرعاية الطبية العامة

عند دخول المستشفى لنزيف الدوالي من المريء في جميع المرضى ، يتم تقييم وظيفة الكبد الخلوية للطفل. يمكن أن يستمر النزيف ، لذلك من الضروري مراقبة دقيقة. إذا كان ذلك ممكنا ، ينبغي أن يتم في وحدة العناية المركزة من قبل أفراد مدربين تدريبا خاصا مع معرفة عميقة في أمراض الكبد. يجب ملاحظة المريض من البداية بشكل مشترك من قبل المعالج والجراح ، اللذان يجب عليهما تنسيق أساليب العلاج.

التصنيف من قبل الطفل-بوغ والوفيات في المستشفيات من النزيف

المجموعة	عدد المرضى	الوفيات في المستشفى
A	65	3 (5 ٪)
في	68	12 (18 ٪)
C	53	35 (68 ٪)
فقط	186	50 (27 ٪)

قد يتطلب نقل دم هائل. في المتوسط ، خلال ال 24 ساعة الأولى ، يتم صب 4 جرعات ، ولكامل فترة الاستشفاء - حتى 10 جرعات. يجب تجنب إدخال حلول الملح. الحجم المفرط للدورة الدموية يعزز استئناف النزيف. وقد أظهرت الدراسات على الحيوانات أن هذا يرجع إلى زيادة الضغط في الوريد البابي ، والناجمة عن زيادة المقاومة في السفن الجانبية بعد النزيف.

هناك خطر من عوامل التخثر غير كافية ، لذلك فمن الأفضل نقل الدم الطازج ، أو كتلة كرات الدم الحمراء الطازجة ، أو البلازما الطازجة المجمدة. قد يكون مطلوبا نقل الدم كتلة الشامل. على الفور يديرها فيتامين ك العضلي.

تعيين السيميتيدين أو رانيتيدين. على الرغم من أن فعاليتها في المرضى الذين يعانون من قصور شديد في الخلايا الكبدية لم تثبت في الدراسات الخاضعة للرقابة ، إلا أنها غالباً ما تصيب القروح الحادة المجهدة. مع نزيف الجهاز الهضمي ضد تليف الكبد ، فإن خطر العدوى مرتفع ، لذلك يجب وصف المضادات الحيوية ، مثل النورفلوكساسين ، لقمع البكتيريا المعوية.

من الضروري تجنب تعيين المهدئات ، وإذا كانت ضرورية ، يوصى باستخدام الأكسازيبام (nosepam ، tazepam). في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول في خطر تطوير الهذيان ، يمكن أن تكون كلورديازيبوكسيد (كلوزبيدة ، الألينيوم) أو هيمينيرين (كلومثيازول) فعالة. إذا كان ارتفاع ضغط الدم البابي سببه الكتلة المحظية presynusoidal ويتم الحفاظ على وظيفة الكبد ، فإن احتمال الاعتلال الدماغي الكبدي منخفض ويمكن وصف المهدئات بحرية.

لمنع اعتلال الدماغ الكبدي في تليف الكبد بالضرورة الحد من تناول البروتين، اكتولوز تدار، نيومايسين 4 غ / يوم، ونضح محتويات المعدة وضعت الحقن الشرجية الفوسفات.

مع استسقاء متوتر ، البوارين دقيق وإدارة السبيرونولاكتون مقبولة للحد من الضغط داخل البطن.

لعلاج النزيف من دوالي الأوردة ، يتم استخدام العديد من الطرق أو مجموعات منه. وتشمل هذه المصل المريء sclerotherapy ("المعيار الذهبي") ، والأدوية فعال في الأوعية ، ومسبار Sengsteichen-Blakemore ، TDS ، والتدخل الجراحي في حالات الطوارئ. في الدراسات الخاضعة للرقابة ، لم يكن من الممكن إظهار ميزة كبيرة لأي طريقة علاج واحدة ، على الرغم من أن كل منهم يمكن أن يوقف النزيف من دوالي المريء. نتائج متشابهة من الدوالي والأوردة واستخدام المخدرات فعال في الأوعية مماثلة بشكل مدهش.

المخدرات فعال في الأوعية

يتم استخدام العقاقير فعال في الأوعية للنزيف الحاد من الأوردة المتوسعة بالدوالي لتقليل ضغط المدخل قبل كلا من المعالجة الصخرية بالإضافة إلى ذلك.

فاسوبريسين. آلية عمل vasopressin هو تقليل الشرايين في الأعضاء الداخلية ، والتي تسبب زيادة في مقاومة تدفق الدم إلى الأمعاء. هذا يسمح لك بتقليل النزيف من الدوالي عن طريق تقليل الضغط في الوريد البابي.

في الوريد لمدة 10 دقائق ، يتم حقن 20 وحدة دولية من vasopressin في 100 مل من محلول الجلوكوز 5 ٪. يتم تقليل الضغط في الوريد البابي بواسطة 45-60 دقيقة. من الممكن أيضًا وصف vasopressin على هيئة ضخ حقنة في الوريد (0.4 وحدة دولية / مل) لمدة لا تزيد عن ساعتين.

يسبب Vasopressin انخفاض في الأوعية التاجية. قبل تقديمه ، من الضروري إزالة مخطط كهربية القلب. خلال التسريب ، قد تظهر هناك آلام في البطن مغصولة ، يرافقه إفراغ الأمعاء ، بثرة الوجه.

انخفاض مؤقت في تدفق الدم في الوريد البابي وضغط الدم يساهم في تكوين جلطة في الوريد المتضرر ووقف النزيف. الحد من إمدادات الدم الشرياني للكبد مع تليف الكبد غير مرغوب فيه.

مع الاستخدام المتكرر ، يتم تقليل فعالية الدواء. يمكن أن يوقف Vasopressin النزيف ، ولكن يجب استخدامه فقط كعلاج أولي قبل بدء العلاج بطرق أخرى. إذا كان النزيف ناتجًا عن اضطرابات تخثر الدم ، فاسوبريسين أقل فاعلية.

النتروجليسرين - قوية الوريدي والشرياني عائي فعال باعتدال. يمكن استخدامه في تركيبة مع vasopressin تقليل عدد عمليات نقل الدم وتواتر المريء المتورم ، ولكن حدوث الآثار الجانبية والوفيات في المستشفيات هي نفسها كما هو الحال مع vasopressin. في علاج نزيف دوالي المريء من النتروجليسرين تدار عن طريق الوريد (40 ملغ / دقيقة) أو transdermally بالاشتراك مع جرعة فاسوبريسين من 0.4 وحدة دولية / مل. إذا لزم الأمر ، يتم زيادة الجرعات لتوفير ضغط الدم الانقباضي عند مستوى يزيد عن 100 ملم زئبق.

Terlipressin هو مادة أكثر استقرارا وطويلة الأمد من vasopressin. يدار عن طريق الوريد في الجرعة بجرعة 2 ملغ ، ثم 1 ملغ كل 4 ساعات لمدة 24 ساعة ، ويقل الضغط في دوالي المريء مما يساعد على وقف النزيف.

السوماتوستاتين يؤثر على العضلات الملساء ويزيد المقاومة في شرايين الأعضاء الداخلية ، وبالتالي يقلل الضغط في الوريد البابي. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يقمع عمل عدد من الببتيدات الوعائية ، بما في ذلك الجلوكاجون. يتسبب في عدد قليل من الآثار الجانبية الخطيرة.

في دراسة مضبوطة ، تم تخفيض تواتر النزف المتكرر من قبل عامل من 2 مقارنة مع ذلك في المجموعة الضابطة التي عولجت بويا وهمي ، وتواتر نقل الدم واستخدام دهان المريء انخفض بمقدار النصف. في المرضى من المجموعة C على الطفل ، كان الدواء غير فعال. في دراسة واحدة ، كان السوماتوستاتين أفضل من vasopressin ، توقف النزيف ، في آخر كانت النتائج متناقضة. بشكل عام ، يعتبر العلاج باستخدام السوماتوستاتين آمنًا وفعالًا كالتصليب.

يؤثر الحقن الوريدي للدواء سلبًا على الدورة الدموية في الكليتين واستقلاب الملح المائي في النبيبات ، لذلك ، مع الاستسقاء ، يجب إعطاؤه بحذر.

Octreotide هو التناظرية الاصطناعية من السوماتوستاتين ، والتي تشترك معها 4 الأحماض الأمينية متطابقة. له T1 / 2 هو أكبر من ذلك بكثير (1-2 ساعات). تبين أنه في علاج النزيف الحاد من دوالي المريء ، يكون octreotide آمنًا وفعالًا كعلاج الصلابة ، ولكنه لا يقلل من تكرار تكرار النزيف في وقت مبكر.

العلاج المقرر المجدولة من المريء

إن المعالجة التتابعية المجدولة لأورام المريء المتوسعة هي أقل فعالية من حالة الطوارئ ، التي يتم إجراؤها لوقف النزيف. يتم إعطاء الحقن في فاصل زمني من أسبوع واحد حتى لا يتم تخثير جميع أوردة الدوالي. تواتر النزيف المتكرر ينقص.

بين 30 ٪ و 40 ٪ من الدوالي بعد يتم توسيعها بشكل متصاعد. تؤدي الإجراءات المتكررة إلى التهاب المريء المتليّف ، حيث تتم إزالة الأوردة الدواليية ، لكن الأوردة المتوسعة في دوالي المعدة تزيد وتنزف باستمرار.

ربط بالمنظار من أوردة المتوسعة الدوالي

الطريقة المستخدمة لا تختلف عن ربط أوردة البواسير. يتم ضمد الأوردة مع حلقات مرنة صغيرة. في الجزء السفلي من المريء ، يتم إدخال منظار المعدة التقليدي مع وجهة نظر النهاية وتحت سيطرته يتم إجراء مسبار إضافي. ثم يتم إزالة تنظير المعدة وتثبيته حتى نهايته بواسطة جهاز ربط. بعد ذلك ، يتم إعادة إدخال منظار المعدة إلى المريء القاصي ، يتم تحديد الوريد المتوسعة الدوالي واستنزاف في تجويف جهاز الربط. بعد ذلك ، عن طريق الضغط على ذراع السلك المرفق به ، يتم وضع حلقة مرنة على الوريد. تتكرر العملية حتى يتم ربط جميع أوردة دوالي المتوسعة. على كل واحد منهم تفرض من 1 إلى 3 حلقات.

Sclerotherapy من دوالي الأوردة

وقائي	الطوارئ	مخطط
فعالية لم يثبت	بحاجة الى خبرة يتوقف النزيف التأثير على البقاء (؟)	الوفيات من النزيف ينقص مضاعفات عديدة من المهم التزام المريض بالعلاج البقاء على قيد الحياة لا يتغير

الطريقة بسيطة وتعطي مضاعفات أقل من العلاج المصلب ، على الرغم من أن هناك حاجة إلى مزيد من الجلسات لعرق الدوالي. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي عسر البلع العابر ؛ كما وصفت تطور تجرثم الدم. يمكن أن يسبب فحص إضافي ثقب في المريء. في الأماكن التي يتم فيها تطبيق الحلقات ، يمكن أن تتطور القرح في وقت لاحق. تنزلق الحلقات أحيانًا مسببة نزيفًا حادًا.

يتيح لك ربط الحلقة وقف النزيف الحاد من دوالي المريء في المريء بشكل أقل فعالية من العلاج المصلب ، ولكن يصعب إنتاجه في ظروف استمرار النزيف. يمنع حدوث نوبات متكررة من النزف ، لكنه لا يؤثر على البقاء. يمكن لهذه الطريقة أن تحل بشكل عام محل التصلب التنظيري الداخلي الذي لا يمكن الوصول إليه إلا في المراكز المتخصصة فقط. لا يمكن أن يقترن مع sclerotherapy.

جراحة الطوارئ

مع إدخال المعالجة التصلبية ، والأدوية فعالة في الأوعية ، والسدادات البالونية ، وخاصة TSSH ، يتم استخدام التدخلات الجراحية أقل بكثير. والدليل على ذلك هو بشكل رئيسي عدم فعالية جميع طرق العلاج المذكورة. يمكن وقف النزيف بفعالية من خلال تحويلة طارئة على portocaval. معدل الوفيات ، وكذلك حدوث اعتلال الدماغ في فترة ما بعد الجراحة ، هي كبيرة بين المرضى في المجموعة C. إذا كان النزيف الضخم ويتكرر بعد 2 إجراءات العلاج الصوفي ، TSS هي الطريقة المفضلة. طرق بديلة للعلاج هي تشكيل الطوارئ من مفاغرة المساريقي ، أو فرض التحويلة الضيقة (8 ملم) portocaval ، أو تقاطع المريء.

تقاطع طارئ للمريء مع دباسة

تحت التخدير العام ، يتم إجراء gastrosome الأمامي ويتم إدخال الجهاز في الثلث السفلي من المريء (أرقام 10-59). على الفور فوق cardia ، يتم تطبيق رباط ، والذي يرسم جدار المريء بين الرأس والجسم من الجهاز. ثم غرزة وعبر جدار المريء. تتم إزالة الجهاز بجدار المريء المستأصل. يتم خياطة جرح المعدة وجدار البطن الأمامي. يسمح تقاطع المريء عن طريق الجهاز دائمًا بإيقاف النزيف. ومع ذلك ، يموت ثلث المرضى أثناء العلاج في المستشفى بسبب فشل الكبد. أصبح تقاطع المريء مع دباسة طريقة معترف بها لعلاج النزيف من دوالي المريء. وقت العملية صغير ، معدل الوفيات منخفض ، المضاعفات قليلة. لا يشار إلى العملية للأغراض الوقائية أو بشكل روتيني. في غضون عامين بعد العملية ، عادة ما تتكرر أوردة الدوالي وعادة ما تكون معقدة بسبب النزيف.

منع تكرار النزيف

يتطور النزيف المتكرر من دوالي الأوردة خلال سنة واحدة في 25٪ من المرضى في المجموعة A ، و 50٪ في المجموعة B ، و 75٪ في المجموعة C. أحد الطرق الممكنة للوقاية من الانتكاس يوصف بروبرانولول. في أول دراسة مضبوطة ، في مجموعة من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الكحولي مع أوردة كبيرة متوسعة الدوالي وحالة عامة مرضية ، تم الكشف عن انخفاض كبير في وتيرة الانتكاسات. البيانات من دراسات أخرى كانت مثيرة للجدل ، والتي قد تكون مرتبطة بنوع تليف الكبد وعدد مدمني الكحول المشمولين في الدراسة. مع تليف الكبد غير المعوض ، فإن علاج البروبرانولول غير فعال. بدأ العلاج في وقت لاحق ، كانت النتائج أفضل ، حيث أن المرضى من المجموعة الأكثر عرضة للمخاطر يموتون بالفعل في هذا الوقت. في المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة ، لا تختلف فعالية بروبرانولول عن تلك المتعلقة بالتصليب. استخدام بروبرانولول يقلل من خطر تكرار النزيف ، ولكن ربما يكون له تأثير ضئيل على البقاء ، وهو مبرر في اعتلال المعدة البابي. مزيج من نادولول و أحادي نيترات إيزوسوربيد أكثر فعالية من العلاج المصلب ، ويقلل من خطر تكرار النزيف.

تتم المعالجة التصلبية الموضعية لأوردة دوالي المريء على فترات أسبوعية حتى يتم تخثّر جميع الأوردة. عادة ، من 3 إلى 5 إجراءات مطلوبة ، يمكن إجراؤها في العيادة الخارجية. بعد المصلب ، لا يشار إلى المراقبة التنظيرية المتكررة والحقن المتكرر للأدوية ، لأنها لا تزيد من البقاء على قيد الحياة. يجب أن يتم تنفيذ Sclerotherapy فقط مع انتكاسات النزيف. يقلل العلاج المجهري للمريء من تكرار تكرار النزف والحاجة لعمليات نقل الدم ، لكنه لا يؤثر على البقاء على المدى الطويل.

إذا كان العلاج المصلب غير فعال ، كقياس للمساعدة في حالات الطوارئ اللجوء إلى تحويلة - تشكيل تحويلة portocaval أو splenorenal أو إلى TSSH.

تحويلة بوابية مجموعية

يتم تنفيذ تحويلة portosystemic من أجل الحد من الضغط في الوريد البابي ، والحفاظ على تدفق الدم الكبدي الشائع ، وعلى وجه الخصوص ، وتدفق الدم ، والأهم من ذلك ، للحد من خطر اعتلال الدماغ الكبدي يعقد ارتفاع ضغط الدم البابي. لا تسمح لك أي طريقة من طرق التحويلة الحالية بتحقيق هذا الهدف بشكل كامل. يتم تحديد البقاء على قيد الحياة من قبل الاحتياطي الوظيفي للكبد ، لأنه بعد تفاقم وظيفة الكبد الخلوية تزداد سوءا.

تجاوز portocaval

في عام 1877 ، قام إيك أولاً بإجراء تحويلة على الكلاب. حاليا هي الطريقة الأكثر فعالية للحد من ارتفاع ضغط الدم البابي.

يتم توصيل الوريد إلى الوريد الأجوف السفلي أو في نهاية الجانب مع ربط الوريد البابي ، أو جنبًا إلى جنب ، دون الإخلال باستمراريته. ينخفض الضغط في البوابة والأوردة الكبدية ، ويزداد تدفق الدم في الشريان الكبدي.

من المحتمل أن يؤدي اقتران النهاية إلى الجانب إلى انخفاض أكثر وضوحًا في الضغط في الوريد البابي ، حوالي 10 مم زئبقي. من الناحية الفنية ، هذه العملية أسهل.

حالياً ، نادراً ما يتم تطبيق تحويلة portocaval ، لأنه غالباً ما يكون معقدًا بسبب اعتلال دماغي. انخفاض تدفق الدم الكبدي يضعف وظيفة الكبد. هذا يعقد الزرع لاحقة من هذا الجهاز. من خلال فرض تحويلة portocaval لا يزال اللجوء بعد وقف النزيف، مع احتياطي وظيفي جيد للكبد، في حالة عدم وجود فرص لمراقبة المرضى في مركز متخصص أو إذا كان هناك خطر النزيف من الدوالي في المعدة. لكنه يظهر أيضا المراحل الأولية bilirnogo تليف الكبد الأساسي، والتليف الكبدي خلقي مع وظيفة خلايا الكبد سليمة وعرقلة الوريد البابي في الهدف الكبد.

بعد الالتفاف على portocaval ، تقل احتمالية الاستسقاء والتهاب الصفاق البكتيري العفوي ومتلازمة hepatorenal.

في تقييم مؤشر لعملية جراحية هي دلالة هامة على تاريخ من النزيف من الدوالي المريئية، وجود ارتفاع ضغط الدم البابي، الوريد البابي المحافظة، الأصغر سنا من 50 عاما، لعدم وجود تاريخ من نوبات من اعتلال الدماغ الكبدي، الذي ينتمي إلى المجموعة (أ) أو (ب) على الطفل. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عاما ، والبقاء على قيد الحياة بعد الجراحة أقل وفي 2 مرات من حالات الاعتلال الدماغي.

تحويلة المساريقي الأوعية الدموية

مع تحويلة mesentericocaval ، يتم خياطة تحويلة مصنوعة من بدل الداكرون بين العليا المساريقي والوريد الوريد الأجوف.

تقنية العملية بسيطة. لا يغلق تجويف الوريد البابي ، لكن تدفق الدم على طوله يصبح غير ذي أهمية. مع مرور الوقت ، غالباً ما يحدث انسداد التحويلة ، وبعدها قد تحدث نكسات نزيف. تحويلة Mesentericocaval لا يعقد زراعة الكبد في المستقبل.

انتقائية "القاصية" تحويلة الطحال

عندما يحول بشكل انتقائي طحالية كلوية الدوالي الصليب في منطقة تقاطع المعدي المريئي، مما أدى إلى الدم ويوجه من خلال القصير الوريد الطحال المعدة والأمعاء في الوريد الطحال يفاغر الكلى اليسرى. كان من المفترض أن يتم الحفاظ على الدورة الدموية في الوريد البابي ، ولكن ، كما تبين ، لا يحدث هذا.

النتائج الأولية للعملية كانت مرضية. كان معدل الوفيات 4.1 ٪ ، وكان معدل حدوث اعتلال دماغي 12 ٪ ، وكان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 49 ٪. في دراسة عشوائية أكبر اللاحقة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الكحولية وجدت أن معدل وفيات وحالات الاعتلال أنها لا تختلف عن مؤشرات مماثلة في تحويلة طحالية كلوية غير الانتقائية. في تليف الكبد غير الكحولي ، تم الحصول على نتائج أكثر تفضيلاً ، خاصة في الحالات التي كانت فيها الدوالي في المعدة هي المشكلة الرئيسية. وعلاوة على ذلك، وتطبيق هذا الأسلوب له ما يبرره عندما ينزف من الدوالي في البلهارسيا، بوابة netsirroticheskoy ارتفاع ضغط الدم مع تعزيز الوريد الطحال. لا تتداخل العملية مع عملية زرع الكبد اللاحقة.

إن تقنية التحويلة البعيدة للنواة معقدة ، والجراحون الذين يمتلكونها قليلون.

النتائج العامة للتحويلة portosystemic

في المجموعة منخفضة المخاطر ، يبلغ معدل الوفيات التشغيلية حوالي 5٪. في المجموعة عالية المخاطر ، تصل إلى 50 ٪.

عندما يتم تنفيذ العملية على الوريد البابي التالفة بسبب العملية المرضية ، غالبًا ما يتم إغلاق التحويلة ؛ وغالبا ما ينتهي هذا التعقيد في الموت ، وغالبا ما يكون السبب في ذلك فشل الكبد.

مع الأداء الطبيعي للمفاغرة portocaval ، يتم تطبيق النهاية على الجانب ، ويمكن منع النزيف من المريء المتوسعة دوالي والمعدة.

بعد الالتفاف ، تختفي ضمانات وريدية من جدار البطن الأمامي ، ويقل حجم الطحال. مع التنظير بعد 6-12 شهرا ، لا تكشف الدوالي.

إذا كان التحويلة غير انتقائية ، ينخفض كل من الضغط البابي وتدفق الدم الكبدي. ونتيجة لذلك ، تزداد حدة الكبد سوءًا.

في فترة ما بعد الجراحة ، غالبا ما يتطور اليرقان بسبب انحلال الدم واختلال وظائف الكبد.

انخفاض الضغط في الوريد البابي على خلفية الحفاظ على مستوى منخفض من الألبومين يسبب وذمة الكاحلين. يمكن أن تلعب الزيادة في النتاج القلبي ، بالإضافة إلى قصور القلب ، دورًا في تطويره.

تتم مراقبة مرور التحويلة عن طريق الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية دوبلر أو تصوير الأوعية.

يمكن أن يكون اعتلال الدماغ الكبدي عابراً. في 20-40 ٪ من الحالات ، تحدث تغيرات مزمنة وفي حوالي ثلث الحالات - تغيرات في الشخصية. ترددها أعلى كلما كان قطر التحويلة أكبر. على الأرجح تطورها مع تطور مرض الكبد. اعتلال الدماغ هو أكثر شيوعا في المرضى المسنين.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يكون تعقيدا من قبل الشق السفلي بسبب اعتلال النخاع ، باركنسونية وأعراض تورط المخيخ.

التحويلة البوابية المنتقلة داخل الكبد

أثبتت المحاولات الأولى لخلق تحويلات في الكبد داخل الكبد في الكلاب والبشر أن تكون غير ناجحة ، حيث أن الاتصال بين الأوردة الكبدية والبوابية التي تم إنشاؤها بمساعدة البالون أغلق بسرعة. يمكن الحفاظ على سلامة التحويلة عند استخدام دعامة Balaz استقامة ، والتي يتم تثبيتها بين فرع الكبد داخل الوريد البابي وفرع الوريد الكبدي.

عادة ، يتم إجراء TSS لوقف النزيف من الدوالي من المريء أو المعدة. ومع ذلك ، قبل اللجوء إلى طريقة العلاج هذه ، من الضروري الاقتناع بفشل الطرق الأخرى ، لا سيما العلاج التصلبي وإدخال الأدوية الفعالة في الأوعية. مع استمرار النزيف ، فإن النتائج غير مواتية. يتم تنفيذ الإجراء تحت التخدير الموضعي بعد التخدير مع المهدئات. تحت إشراف الموجات فوق الصوتية ، يتم الكشف عن التشعب في الوريد البابي. من خلال الوريد الوداجي ، يتم تقسيم الوريد الكبدي الأوسط ، ويتم تمرير إبرة عبر هذه القسطرة إلى فرع الوريد البابي. يتم إدخال إبرة من خلال الإبرة ويتم إدخال القسطرة من خلال ذلك. تتم إزالة الإبرة ويتم تحديد تدرج الضغط في الوريد البابي. يتم توسيع قناة ثقب مع البالون ، تليها تصوير الأوعية. ثم تضاف الدعامة المعدنية بالون الدعامة Palmaz أو الدعامات المعدنية ذاتية التوسيع Wallstent ، بقطر 8-12 ملم. يتم تحديد قطر الدعامات بحيث يكون تدرج ضغط البوابة أقل من 12 مم زئبق. إذا تم الحفاظ على ارتفاع ضغط الدم البابي ، بالتوازي مع الأول ، يمكنك تثبيت دعامة ثانية. يتم تنفيذ الإجراء بأكمله تحت إشراف الموجات فوق الصوتية. تستمر من 1-2 ساعة ، ولا تتدخل TSSH في عملية زرع الكبد اللاحقة.

TVPSH هو تدخل معقد من الناحية الفنية. مع خبرة كافية من الموظفين ، يمكن أن يؤديها في 95 ٪ من الحالات. ومع ذلك ، وفقا لدراسة واحدة ، فإن الصعوبات الفنية ، والتكرار المبكر للنزف ، وتضيق وتجلط التحويلة يتطلب إعادة TBT في فترة واحدة من دخول المستشفى في 30 ٪ من الحالات. في 8٪ من الحالات ، حتى بعد التدخل المتكرر ، لم يكن من الممكن وقف النزيف.

معدل الوفيات في الدعامات هو أقل من 1 ٪ ، والفتاكة لمدة 30 يوما - من 3 ٪ إلى 13 ٪. يمكن أن يكون التدخل معقدًا من خلال النزيف - داخل البطن أو الصفراوي أو تحت كبسولة الكبد. من الممكن تحريك الدعامة ، ويجب تمديد دعامات Wallstent إلى حالتها السابقة بحلقة.

العدوى غالبا ما تتطور ، والتي يمكن أن تؤدي إلى الموت. يجب أن تدار المضادات الحيوية بشكل وقائي. إذا كان الخلل الكلوي وبعد الحقن في الوريد من كمية كبيرة من عامل التباين ، قد يحدث الفشل الكلوي. يمكن للشبكة الفولاذية في الدعامات أن تلحق الضرر بكريات الدم الحمراء وتتسبب في انحلال الدم داخل الأوعية الدموية. إذا تم إدخال الدعامة بشكل غير صحيح في الشريان الكبدي الأيمن ، يتطور احتشاء الكبد. Hyperplenism بعد نقل الجثث.

تضيق وانسداد الدعامة. إن تدرج الضغط المنخفض بين البوابة والوريد الكبدي يشجع تطور الانسداد. السبب الأهم لإغلاق الدعامه هو انخفاض تدفق الدم على طوله. من المهم التحكم في سلامة الدعامات في الديناميكيات. ويمكن القيام بذلك من خلال التصوير الروتيني أو دوبلر والموجات فوق الصوتية المزدوجة ، والتي تعطي تقييمًا شبه كمي للحالة الوظيفية للتحويلة. يؤدي انسداد التحويلة غالبًا إلى انتكاس النزيف من الأوردة المتوسعة بالدوالي.

لوحظ حدوث انسداد في الدعامة مبكرًا في 12٪ من الحالات ، عادةً بسبب الخثار ويرتبط بالصعوبات التقنية في تركيبه. يرتبط الانسداد المتأخر والتضيق بالتغيرات المفرطة في باطن موقع الوريد الكبدي المرتبط بالدعامات. في كثير من الأحيان تحدث في المرضى من المجموعة C على الطفل. يتطور تضيق وانسداد الدعامة في ثلث المرضى لمدة سنة وثلثيين لمدة عامين. يعتمد تكرار هذه المضاعفات على فعالية التشخيص. عند انسداد الدعامة ، يتم إجراء المراجعة تحت تأثير التخدير الموضعي. يمكنك توسيع تجويف الدعامات عن طريق القسطرة عن طريق الجلد أو تثبيت دعامة أخرى.

وقف النزيف. يقلل TSSH ضغط المدخل بنسبة 50٪ تقريبًا. إذا كان النزيف ناجماً عن ارتفاع ضغط الدم البابي ، يتوقف عندها بغض النظر عما إذا كان الوريد النزيف موضعيًا في المريء أو المعدة أو الأمعاء. هذا مهم بشكل خاص للنزيف الذي لا يتوقف بعد التصلب ويحدث على خلفية انخفاض وظائف الكبد. يقلل TVSH بشكل أكثر فاعلية تكرار تكرار النزيف من العلاج المصلب ، ولكن تأثيره على البقاء على قيد الحياة لا يكاد يذكر. إن تكرار تكرار النزيف بعد 6 أشهر يتراوح من 5٪ إلى 19٪ ، وبعد سنة واحدة - 18٪.

اعتلال الدماغ بعد TSSH. يؤدي فرض جانب تحويلي غير انتقائي إلى جانب الكبد إلى انخفاض في تدفق الدم إلى الكبد ، وبالتالي تتدهور وظائف الكبد بعد TSSH. ليس من المستغرب أن حدوث اعتلال دماغي بعد هذا التدخل هو نفسه تقريبا (25-30 ٪) ، كما هو الحال بعد تحويلة الجراحية portocaval. في 9 من أصل 30 المرضى الذين يعانون من الدعامات الثابتة تم ملاحظة 24 حلقة من الاعتلال الدماغي الكبدي ، وفي 12 ٪ نشأت دي نوفو. يعتمد خطر الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي على عمر المريض ومجموعة الطفل وحجم التحويلة. يظهر التهاب الدماغ أكثر خلال الشهر الأول بعد العملية. مع إغلاق عفوي للدعامات ، فإنه يقلل. يمكن تخفيضه عن طريق تثبيت دعامة أخرى بحجم أصغر في الدعامة داخل الكبد العاملة. مقاومة دماغ دماغي هو دلالة على زراعة الكبد.

يتفاقم نوع مفرط الديناميكية من الدورة الدموية ، من خصائص تليف الكبد ، بعد TSSH. النتاج القلبي وحجم زيادة الدورة الدموية. ممكن ركود الدم في الأعضاء الداخلية. إذا كان المريض يعاني من أمراض قلبية يصاحب ذلك ، فقد يحدث قصور في القلب.

مؤشرات أخرى. الدعامات داخل الكبد ، التي تم تأسيسها مع TSSH ، والتي تشكل تحويلة بواقية ، في نهاية متراكبة في الجانب ، تجعل من الممكن الحد من الاستسقاء في المرضى من المجموعة ب من قبل الطفل. ومع ذلك ، في الدراسات الخاضعة للرقابة ، لم يكن أكثر فعالية من العلاجات التقليدية ، ولم يزيد من البقاء على قيد الحياة.

مع متلازمة hepatorenal ، TSSH يحسن حالة المرضى ويزيد من فرصهم في انتظار زراعة الكبد.

TVSH فعالة في الاستسقاء والمتلازمة المزمنة من Budd Chiari.

الاستنتاجات. TSSH هو طريقة فعالة لوقف النزيف الحاد من الدوالي من المريء والمعدة مع المعالجة التصلبية غير الفعالة والمخدرات فعال في الأوعية. من المحتمل أن يقتصر استخدامه في النزيف المتكرر من أوردة دوالي المريء من المريء على حالات فشل الخلايا الكبدية التي يتم فيها زراعة الكبد.

هذه الطريقة معقدة من الناحية التقنية وتتطلب قدراً معيناً من الخبرة. يعوق تأثير علاجي مستمر من المضاعفات مثل انسداد الدعامة وتطوير اعتلال الدماغ الكبدي. TSSH هي طريقة أبسط للعلاج وتسبب مضاعفات أقل من التحويلة الجراحية للتحويلة البوابية. من المتوقع أن تكون المضاعفات على المدى الطويل بعد وضع الدعامة مشابهة لتلك التي تمت ملاحظتها مع إدخال التحويلة الجراحية.

زرع الكبد

مع تليف الكبد والنزيف من الدوالي ، قد لا يكون سبب الوفاة هو النزف نفسه ، ولكن عدم كفاية خلايا الكبد. في هذه الحالات ، السبيل الوحيد للخروج هو زراعة الكبد. البقاء على قيد الحياة بعد الزرع لا يعتمد على ما إذا كان قد تم تنفيذ الصرع أو تحويلة portosystemic من قبل. البقاء على قيد الحياة بعد العلاج المصلب مع زرع الكبد لاحقة أعلى من فقط بعد العلاج المصلب. قد يكون هذا بسبب حقيقة أن المرضى الذين يعانون من مخاطر أقل تم إرسالهم إلى مراكز زراعة الأعضاء. النزيف غير المستقر من الدوالي و المرحلة النهائية من مرض الكبد هي مؤشر لزرع هذا العضو.

يحول تحويلة portocaval التي سبق فرضها من الناحية الفنية على زراعة الأعضاء ، خاصة إذا تم إجراء التلاعب على أبواب الكبد. تحويلة splenorenal و mesentericocaval ، وكذلك TSSH ، ليست موانع لزراعة الكبد.

بعد الزرع ، يتم عكس معظم التغييرات الدورة الدموية والخلوية الناجمة عن تليف الكبد. يتم تطبيع تدفق الدم في الوريد غير المتماثل ببطء ، مما يشير إلى إغلاق بطيء للضمانات البوابة.

التأثير الدوائي على تدفق الدم في الوريد البابي

متلازمة فرط ضغط الدم البابي هي واحدة من مظاهر نوع الدورة الدموية المفرط للدورة الدموية مع زيادة في النتاج القلبي وانخفاض في المقاومة المحيطية. هذه المتلازمة تغير بشكل كبير من نشاط الجهاز العصبي اللاإرادي. يشير إشراك مجموعة متنوعة من العوامل الهرمونية إلى إمكانية التأثيرات الدوائية على بعض مظاهر ارتفاع ضغط الدم البابي. نظريا الضغط (وتدفق الدم) في الوريد البابي يمكن تخفيض عن طريق خفض الانتاج في القلب، وخفض تدفق الدم من خلال تضيق الأوعية للأعضاء الداخلية، الأعضاء الداخلية توسع وريدي، داخل الكبد انخفاض مقاومة الأوعية الدموية أو تجاوز الجراحية portocaval أخيرا. وينبغي أن تسعى إلى الحفاظ على إمدادات الدم إلى الكبد ووظيفته ، وبالتالي ، فإن طرق تقليل الضغط عن طريق خفض المقاومة الوعائية هي الأفضل من خلال تقليل تدفق الدم.

انخفاض الناتج القلبي

يمكن تحقيق التخفيضات في النتاج القلبي عن طريق منع بيتا 1 -المفكرين للمخدرات من عضلة القلب. جزئيًا ، يتم إعطاء هذا التأثير بواسطة بروبرانولول. Metoprolol و atenolol - حاصرات cardioselective - تقليل الضغط في الوريد البابي أقل كفاءة من بروبرانولول.

الحد من تدفق الدم عبر الوريد البابي

وقد نوقش بالفعل استخدام vasopressin ، terlipressin ، السوماتوستاتين وبروبرانولول ، والتي تسبب تضيق الأوعية في الأعضاء الداخلية.

بوابة وأوعية عائية داخل الكبد

العضلات الملساء في الوريد البابي تحتوي على مستقبلات بيتا ₁. على الأرجح ، لقد تم توسيع الضمانات البانزيوسية إلى أقصى حد ممكن ، فإن الطبقة العضلية فيها ضعيفة التطور. هم أضعف من الأوردة الكبيرة ، فإنها تستجيب للمحفزات vasodilating. انخفاض كبير في الأوعية من نظام البوابة يسبب السيروتونين ، من خلال عمل مستقبلات S2. يمكن زيادة حساسية الضمانات لهرمون السيروتونين. يسبب مثبط السيروتونين الكيتانسين انخفاض في الضغط البابي مع تليف الكبد. يتم منع استخدامه على نطاق واسع كدواء antihypertensive من الآثار الجانبية ، بما في ذلك اعتلال الدماغ.

مع تليف الكبد ، فمن الممكن أيضا التأثير على نغمة عضلات الجدار الوريدي. في الكبد perfused لعزل تبين أن الزيادة في المقاومة الوعائية في الوريد البابي يمكن تقليل موسعات، بما في ذلك البروستاجلاندين E ₁ وإيزوبرينالين. على ما يبدو ، يتم توجيه عملهم إلى تقلص عضلي myofibroblasts. انخفاض ضغط المدخل ممكن عند تناول النتروجليسرين ، 5-إيزوسوربيد ثنائي النترات أو أحادي النترات ، وربما يرجع ذلك إلى توسع الأوعية الجهازية. بالإضافة إلى ذلك ، هذه الأدوية تسبب انخفاض طفيف في المقاومة داخل الكبد في الكبد المعزول وفي تليف الكبد.

تبين أن فيراباميل - مانع قنوات الكالسيوم - يقلل من تدرج الضغط في الوريد البابي ومقاومة داخل الكبد. ومع ذلك ، لا يمكن إثبات هذا التأثير مع تعيين المرضى الذين يعانون من تليف الكبد. يزيد تليف الكبد الكحولي من نشاط الجهاز العصبي الودي. أدى الحقن الوريدي للمرضى الذين يعانون من تشمع الكحوليات في الكلونيدين - مستقبلات مستقبلات الأدرينالية من العمل المركزي - إلى انخفاض في المقاومة الوعائية ما بعد الوتدية. الحد من ضغط الدم النظامية يحد من استخدام هذا الدواء.

الخلاصة: السيطرة الدوائية

ليس من السهل تقييم العلاقة بين النتاج القلبي ومقاومة النظام وتدفق الدم ومقاومة المدخل وتدفق الدم. بين تدفق الدم الشرياني الكبدي وتدفق الدم البابي هناك علاقات متبادلة - زيادة في واحد ينطوي على انخفاض في الآخر.

في المستقبل ، يمكن توقع أدوية أكثر ملاءمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم البابي.

[1], [2], [3], [4]