ارتفاع ضغط الدم البابي - العلاج

يتضمن علاج ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي تحديد سبب المرض والقضاء عليه. قد يكون أكثر خطورة من ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي. على سبيل المثال، يُعد سرطان الخلايا الكبدية الذي يغزو الوريد البابي موانعًا للعلاج الفعال لدوالي المريء النازفة. إذا كان نزيف الدوالي ناتجًا عن تخثر الوريد البابي في حالة احمرار الدم، فقبل أي علاج جراحي، يُخفض عدد الصفائح الدموية عن طريق الفصد أو إعطاء مضادات التخثر؛ وقد يلزم استخدام مضادات التخثر.

لا يُنصح بالعلاج الوقائي للدوالي. قد لا يحدث تمزق في هذه الأوردة، إذ تتطور أوردة جانبية مع مرور الوقت.

في حالة خثار الوريد البابي الحاد، عادةً ما يكون لدى الخثرة الوقت الكافي للتجمع مع بدء العلاج، لذا فإن العلاج بمضادات التخثر غير مناسب. مع التشخيص المبكر، يُمكن وصف مضادات التخثر لمنع استمرار الخثار.

مع العلاج المناسب، بما في ذلك نقل الدم، عادةً ما ينجو الأطفال من النزيف. يجب الحرص على ضمان توافق الدم المنقول مع الدم، والحفاظ على الأوردة الطرفية إن أمكن. يجب تجنب الأسبرين. يجب علاج عدوى الجهاز التنفسي العلوي بحزم لأنها تساهم في النزيف.

قد يكون من الضروري إعطاء السوماتوستاتين وفي بعض الأحيان استخدام قسطرة سينجستاكين-بلاكمور.

العلاج بالتصلب بالمنظار هو الطريقة الرئيسية للعلاج الطارئ.

في حالة النزيف الشديد أو المتكرر، يمكن اللجوء إلى العلاج بالتصليب كإجراء مؤقت. ولكن للأسف، لا يُطبق هذا العلاج على دوالي قاع المعدة الكبيرة، ما يؤدي إلى استمرار اعتلال المعدة الاحتقاني لدى هؤلاء المرضى.

عادةً ما تكون جراحة خفض الضغط في الوريد البابي غير ممكنة لعدم وجود أوردة مناسبة لعملية الالتفاف. حتى الأوردة التي تبدو طبيعية في صور الأوردة غير مناسبة، ويعود ذلك أساسًا إلى الخثار. عند الأطفال، تكون الأوردة صغيرة جدًا ويصعب توصيلها ببعضها. كما أن وجود العديد من الأوعية الصغيرة يُعقّد العملية.

نتائج جميع أنواع التدخلات الجراحية غير مُرضية للغاية. أقلها نجاحًا هو استئصال الطحال، الذي تُلاحظ بعده أعلى نسبة مضاعفات. تُحقق التحويلة (البوابية الأجوفية، المعوية الأجوفية، الطحالية الكلوية) أفضل النتائج، ولكن عادةً ما يكون إجراؤها غير ممكن.

إذا استمر فقدان الدم، رغم عمليات نقل الدم المكثفة، فقد يلزم إجراء استئصال جزئي للمريء ثم ترميمه باستخدام دباسة. هذه الطريقة لا توقف النزيف الناتج عن دوالي المعدة. إضافةً إلى ذلك، فإن احتمال حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة كبير. عادةً ما يكون إجراء عملية TIPS غير ممكن.

نزيف من دوالي المريء

التنبؤ بالفجوة

في غضون عامين بعد اكتشاف تليف الكبد، يحدث نزيف من دوالي المريء في 35٪ من المرضى؛ ويموت 50٪ من المرضى خلال الحلقة الأولى من النزيف.

هناك علاقة واضحة بين حجم الدوالي المرئية أثناء التنظير الداخلي واحتمالية النزيف. الضغط داخل الدوالي ليس مهمًا جدًا، مع أنه من المعروف أن تكوّن الدوالي وحدوث النزيف يتطلب أن يكون الضغط في الوريد البابي أعلى من ١٢ مم زئبق.

إن العامل المهم الذي يشير إلى احتمالية عالية للنزيف هو البقع الحمراء التي يمكن رؤيتها أثناء التنظير الداخلي.

لتقييم وظيفة خلايا الكبد في حالات تليف الكبد، يُستخدم نظام معايير الطفل، الذي يتضمن ثلاث مجموعات: أ، ب، ج. بناءً على درجة خلل وظائف خلايا الكبد، يُصنّف المرضى في إحدى هذه المجموعات. تُعدّ مجموعة الطفل المؤشر الأهم لتقييم احتمالية النزيف. كما ترتبط هذه المجموعة بحجم دوالي الأوردة، ووجود بقع حمراء أثناء التنظير، وفعالية العلاج.

ثلاثة معايير - حجم الدوالي، ووجود بقع حمراء، ووظيفة خلايا الكبد - تسمح بالتنبؤ الأكثر موثوقية بالنزيف.

في حالة تليف الكبد الكحولي، يكون خطر النزيف أعلى.

يمكن التنبؤ باحتمالية النزيف باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر. في هذه الحالة، يتم تقييم سرعة تدفق الدم في الوريد البابي، وقطره، وحجم الطحال، ووجود أوعية دموية جانبية. مع ارتفاع قيم مؤشر الازدحام (نسبة مساحة الوريد البابي إلى كمية تدفق الدم فيه)، يكون احتمال حدوث نزيف مبكر مرتفعًا.

الوقاية من النزيف

من الضروري محاولة تحسين وظائف الكبد، على سبيل المثال بالامتناع عن الكحول. يجب تجنب الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية. لا تمنع القيود الغذائية، مثل الامتناع عن التوابل، وتناول حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 طويلة المفعول، حدوث الغيبوبة.

بروبرانولول هو حاصر بيتا غير انتقائي، يُخفِّض الضغط الوريدي الكبدي عن طريق تضييق أوعية الأعضاء الداخلية، وبدرجة أقل، يُخفِّض النتاج القلبي. كما يُخفِّض تدفق الدم في الشريان الكبدي. يُوصف الدواء بجرعة تُخفِّض معدل النبض أثناء الراحة بنسبة 25% بعد 12 ساعة من تناوله. تختلف درجة انخفاض الضغط الوريدي الكبدي باختلاف المرضى. حتى الجرعات العالية لا تُحدِث التأثير المتوقع في 20-50% من الحالات، وخاصةً في حالات تليف الكبد المتقدم. يجب الحفاظ على الضغط الوريدي الكبدي عند مستوى لا يزيد عن 12 مم زئبق. يُفضَّل مراقبة ضغط الوريد الكبدي الإسفيني وضغطه الوريدي المُحدَّد بالمنظار.

تصنيف الطفل لوظيفة خلايا الكبد في تليف الكبد

مؤشر	مجموعة الأطفال
	أ	في	مع
مستوى البيليروبين في المصل، ميكرومول/لتر	أقل من 34.2	34.2-51.3	فوق 51.3
مستوى الألبومين في المصل، غرام٪	أعلى من 3.5	3.0-3.5	أقل من 3.0
الاستسقاء	لا	يمكن علاجها بسهولة	صعب العلاج
الاضطرابات العصبية	لا	الحد الأدنى	غيبوبة ما قبل الغيبوبة
تَغذِيَة	جيد	مخفض	إنهاك
معدل الوفيات في المستشفيات، %	5	18	68
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد، %	70	70	30

لا يُنصح بوصف بروبرانولول لأمراض الرئة الانسدادية. فقد يُعقّد إجراءات الإنعاش في حال حدوث نزيف. كما يُساهم في تطور اعتلال الدماغ. للبروبرانولول تأثير مرور أولي ملحوظ، لذا في حالات تليف الكبد المتقدمة، حيث يكون التخلص من الدواء بطيئًا في الكبد، من المُحتمل حدوث تفاعلات غير متوقعة.

وعلى وجه الخصوص، يعمل البروبرانولول على قمع النشاط العقلي إلى حد ما.

يشير تحليل تلوي لست دراسات إلى انخفاض كبير في النزيف ولكن ليس معدل الوفيات. وجد تحليل تلوي لاحق لتسع تجارب عشوائية انخفاضًا كبيرًا في النزيف باستخدام بروبرانولول. يصعب اختيار المرضى الذين يُشار إليهم بهذا العلاج لأن 70٪ من مرضى دوالي المريء لا ينزفون. يوصى باستخدام بروبرانولول للدوالي الكبيرة والبقع الحمراء التي تُرى بالتنظير الداخلي. إذا كان تدرج الضغط الوريدي أكبر من 12 مم زئبق، فيجب علاج المرضى بغض النظر عن درجة التمدد الوريدي. تم الحصول على نتائج مماثلة مع نادولول. تم الحصول على معدلات بقاء مماثلة والوقاية من نوبة النزيف الأولى باستخدام إيزوسوربيد-5-أحادي نترات. قد يضعف هذا الدواء وظائف الكبد ويجب عدم استخدامه في تليف الكبد المتقدم المصحوب باستسقاء.

أظهر تحليل تلوي لدراسات العلاج بالتصلب الوقائي نتائج غير مرضية عمومًا. ولم يُثبت أي دليل على فعالية العلاج بالتصلب في منع نوبة النزيف الأولى أو تحسين فرص البقاء على قيد الحياة. لذا، لا يُنصح بالعلاج بالتصلب الوقائي.

تشخيص النزيف

في الصورة السريرية للنزيف من دوالي المريء، بالإضافة إلى الأعراض التي لوحظت مع مصادر أخرى للنزيف المعوي، يتم ملاحظة أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي.

قد يكون النزيف خفيفًا، وقد يظهر على شكل تغوط أسود (ميلينا) بدلًا من قيء دموي. قد تمتلئ الأمعاء بالدم قبل ملاحظة النزيف، حتى بعد عدة أيام.

يؤثر النزيف الناتج عن دوالي الأوردة في حالات تليف الكبد سلبًا على خلايا الكبد. قد يكون ذلك بسبب انخفاض توصيل الأكسجين بسبب فقر الدم أو زيادة الاحتياجات الأيضية بسبب تحلل البروتين بعد النزيف. يؤدي انخفاض ضغط الدم إلى انخفاض تدفق الدم في الشريان الكبدي، الذي يغذي العقد اللمفاوية التجديدية بالدم، مما قد يؤدي إلى نخرها. غالبًا ما تؤدي زيادة امتصاص النيتروجين من الأمعاء إلى حدوث غيبوبة كبدية. قد يؤدي تدهور وظائف خلايا الكبد إلى اليرقان أو الاستسقاء.

كما يُلاحظ في كثير من الأحيان أيضًا نزيف غير مرتبط بالدوالي: من قرحة الاثني عشر، أو تآكلات المعدة، أو متلازمة مالوري فايس.

في جميع الحالات، ينبغي إجراء فحص بالمنظار لتحديد مصدر النزيف. كما يلزم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتحديد تجويف الوريد البابي والكبدي، واستبعاد وجود ورم حجمي، مثل سرطان الخلايا الكبدية.

بناءً على فحص الدم الكيميائي الحيوي، من المستحيل التمييز بين النزيف الناتج عن الدوالي والنزيف التقرحي.

تنبؤ بالمناخ

في حالات تليف الكبد، تبلغ نسبة الوفيات الناجمة عن نزيف دوالي الكبد حوالي 40% لكل نوبة. وفي 60% من المرضى، يتكرر النزيف قبل الخروج من المستشفى؛ وتبلغ نسبة الوفيات خلال عامين 60%.

يُحدَّد التشخيص بناءً على شدة قصور الخلايا الكبدية. تُصاحب العلامات السلبية الثلاثة - اليرقان والاستسقاء واعتلال الدماغ - نسبة وفيات تبلغ 80%. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد في الحالات منخفضة الخطورة (مجموعتي الأطفال أ و ب) حوالي 70%، وفي الحالات عالية الخطورة (مجموعة الأطفال ج) حوالي 30%. يعتمد تحديد البقاء على قيد الحياة على وجود اعتلال دماغي، وزمن البروثرومبين، وعدد وحدات الدم المنقولة خلال الـ 72 ساعة السابقة. يكون التشخيص أسوأ في أمراض الكبد الكحولية، حيث يكون ضعف وظائف خلايا الكبد أكثر وضوحًا. يُحسِّن الامتناع عن الكحول التشخيص بشكل كبير. إذا ظل التهاب الكبد المزمن نشطًا، يكون التشخيص أيضًا غير مواتٍ. في تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC)، يكون النزيف مقبولًا نسبيًا.

تكون معدلات البقاء على قيد الحياة أسوأ مع انخفاض سرعة تدفق الوريد البابي كما تم تحديده بواسطة الموجات فوق الصوتية دوبلر.

وتتجلى أهمية وظيفة الخلايا الكبدية في حقيقة أنه عندما يتم الحفاظ عليها نسبيًا، على سبيل المثال في داء البلهارسيا، وارتفاع ضغط الدم البابي غير التليفي في الهند واليابان، وخثار الوريد البابي، فإن تشخيص النزيف يكون مواتياً نسبيًا.

إجراءات العلاج الطبي العام

عند دخول المريض إلى المستشفى بسبب نزيف دوالي المريء، يخضع جميع المرضى لتقييم وظائف الكبد. قد يستمر النزيف، لذا تُعد المراقبة الدقيقة ضرورية. إن أمكن، يجب إجراء التقييم في وحدة العناية المركزة على يد كوادر طبية مدربة تدريبًا خاصًا وذات خبرة واسعة في أمراض الكبد. يجب مراقبة المريض منذ البداية من قبل معالج وجراح، يتفقان على أساليب العلاج.

تصنيف تشايلد-بو ووفيات المستشفيات بسبب النزيف

مجموعة	عدد المرضى	معدل الوفيات في المستشفيات
أ	65	3(5%)
في	68	12 (18%)
مع	53	35 (68%)
المجموع	186	50 (27%)

قد يلزم نقل كميات كبيرة من الدم. في المتوسط، تُنقل 4 وحدات دم خلال أول 24 ساعة، وما يصل إلى 10 وحدات طوال فترة الإقامة في المستشفى. يجب تجنب المحاليل الملحية. يُعزز فرط حجم الدم المتداول تكرار النزيف. أظهرت الدراسات على الحيوانات أن هذا يعود إلى زيادة ضغط الوريد البابي الناتج عن زيادة مقاومة الأوعية الدموية الجانبية بعد النزيف.

هناك خطر نقص عوامل التخثر، لذا يُنصح بنقل الدم الطازج، أو خلايا الدم الحمراء الطازجة، أو البلازما المجمدة حديثًا كلما أمكن. قد يلزم نقل الصفائح الدموية. يُعطى فيتامين ك عن طريق العضل.

يُوصف السيميتيدين أو الرانيتيدين. على الرغم من عدم إثبات فعاليتهما لدى مرضى فشل الكبد الحاد في دراسات مُحكمة، إلا أنهما غالبًا ما يُصابان بقرحة حادة ناجمة عن الإجهاد. في حالة النزيف المعوي المُصاحب لتليف الكبد، يزداد خطر الإصابة بالعدوى، لذا يُنصح بوصف مضادات حيوية مثل النورفلوكساسين لتثبيط البكتيريا المعوية.

يجب تجنب المهدئات، ويُنصح باستخدام أوكسازيبام (نوزيبام، تازيبام) عند الضرورة. بالنسبة لمدمني الكحول المعرضين لخطر الهذيان، قد يكون الكلورديازيبوكسيد (كلوزيبيد، إلينيوم) أو الهيمينيورين (كلوميثيازول) فعالين. إذا كان ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي ناتجًا عن انسداد الجيب الأنفي مع خلل في وظائف الكبد، فإن احتمالية الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي تكون ضئيلة، ويمكن وصف المهدئات بحرية.

ولمنع اعتلال الدماغ الكبدي في تليف الكبد، من الضروري الحد من تناول البروتين مع الطعام، ووصف اللاكتولوز والنيومايسين 4 غ/يوم، وشفط محتويات المعدة وإعطاء حقن الفوسفات الشرجية.

في حالة الاستسقاء المتوتر، فإن البزل الدقيق وإعطاء سبيرونولاكتون هو أمر مقبول لتقليل الضغط داخل البطن.

تُستخدم طرق أو توليفات عديدة لعلاج دوالي المريء النازفة. تشمل هذه الطرق العلاج بالتصليب الوريدي المريئي (المعيار الذهبي)، والأدوية المؤثرة على الأوعية الدموية، وقسطرة سينغستاكن-بليكمور، وجهاز TIPS، والجراحة الطارئة. لم تُظهر التجارب السريرية المُحكمة أي ميزة تُذكر لأي طريقة، على الرغم من أن جميعها قادرة على إيقاف نزيف دوالي المريء. تتشابه نتائج العلاج بالتصليب الوريدي المريئي والأدوية المؤثرة على الأوعية الدموية بشكل مثير للدهشة.

الأدوية الفعالة للأوعية الدموية

يتم استخدام الأدوية الفعالة للأوعية الدموية في النزيف الحاد الناتج عن الدوالي لتقليل الضغط البابي قبل العلاج بالتصلب أو بالإضافة إليه.

الفازوبريسين. آلية عمل الفازوبريسين هي انقباض شرايين الأعضاء الداخلية، مما يزيد من مقاومة تدفق الدم إلى الأمعاء. يساعد هذا على تقليل نزيف الدوالي عن طريق تقليل الضغط في الوريد البابي.

يُعطى ٢٠ وحدة دولية من الفازوبريسين في ١٠٠ مل من محلول جلوكوز ٥٪ وريديًا على مدى ١٠ دقائق. ينخفض الضغط في الوريد البابي لمدة ٤٥-٦٠ دقيقة. كما يُمكن وصف الفازوبريسين على شكل حقن وريدية مطولة (٠.٤ وحدة دولية/مل) لمدة لا تزيد عن ساعتين.

يُسبب الفازوبريسين انقباض الأوعية التاجية. قبل استخدامه، يجب إجراء تخطيط كهربائي للقلب. أثناء التسريب، قد يحدث ألم مغص في البطن، مصحوبًا بحركات أمعاء وشحوب في الوجه.

يؤدي الانخفاض المؤقت في تدفق الدم عبر الوريد البابي وضغط الدم الشرياني إلى تكوّن جلطة دموية في الوريد المتضرر، مما يُوقف النزيف. أما انخفاض تدفق الدم الشرياني إلى الكبد في حالة تليف الكبد، فهو أمر غير مرغوب فيه.

مع تكرار الاستخدام، تقل فعالية الدواء. يمكن للفازوبريسين إيقاف النزيف، ولكن يجب استخدامه كعلاج أولي فقط قبل البدء بوسائل أخرى. إذا كان النزيف ناتجًا عن اضطرابات تخثر، فإن الفازوبريسين يكون أقل فعالية.

النيتروجليسرين مُوسِّعٌ وريديّ قويّ وفعالٌ بشكلٍ معتدلٍ للأوعية الدموية الشريانية. يُقلِّل استخدامه مع الفازوبريسين من عدد عمليات نقل الدم وتكرار حدوث انصباب المريء، إلا أنَّ نسبة الآثار الجانبية والوفيات في المستشفى مُماثلةٌ لتلك المُصاحبة للفازوبريسين. في علاج نزيف دوالي المريء، يُعطى النتروجليسرين وريديًا (40 ملغ/دقيقة) أو عبر الجلد مع الفازوبريسين بجرعة 0.4 وحدة دولية/مل. عند الضرورة، تُزاد الجرعة لضمان بقاء ضغط الدم الانقباضي فوق 100 ملم زئبق.

تيرليبريسين مادة أكثر ثباتًا وطويلة المفعول من الفازوبريسين. يُعطى عن طريق الوريد بجرعة ٢ ملغ، ثم ١ ملغ كل ٤ ساعات لمدة ٢٤ ساعة. يُقلل هذا من الضغط في دوالي المريء، مما يُساعد على وقف النزيف.

يؤثر السوماتوستاتين على العضلات الملساء، ويزيد من مقاومة شرايين الأعضاء الداخلية، مما يُخفّض الضغط في الوريد البابي. كما يُثبّط عمل عدد من الببتيدات المُوسّعة للأوعية الدموية، بما في ذلك الجلوكاجون. ويُسبّب عددًا قليلًا من الآثار الجانبية الخطيرة.

في دراسة مُحكمة، انخفض معدل النزيف المتكرر إلى النصف مقارنةً بمجموعة العلاج الوهمي، وانخفض معدل نقل الدم وسداد المريء إلى النصف. في مرضى المجموعة C من متلازمة تشايلد، لم يكن الدواء فعالاً. في إحدى الدراسات، كان السوماتوستاتين أفضل من الفازوبريسين في إيقاف النزيف، بينما كانت النتائج متناقضة في دراسة أخرى. بشكل عام، يُعد علاج السوماتوستاتين آمنًا وفعالًا مثل العلاج بالتصليب.

يؤثر التسريب الوريدي للدواء سلبًا على الدورة الدموية في الكلى واستقلاب الماء والملح في الأنابيب، لذلك يجب إعطاؤه بحذر في حالة الاستسقاء.

أوكتريوتيد هو نظير اصطناعي للسوماتوستاتين، يتشارك معه نفس الأحماض الأمينية الأربعة. مدة نصف العمر الافتراضي له أطول بكثير (ساعة إلى ساعتين). وقد ثبت أن أوكتريوتيد آمن وفعال، مثل العلاج بالتصليب، في علاج النزيف الحاد الناتج عن دوالي المريء، ولكنه لا يقلل من تكرار النزيف المبكر.

العلاج بالتصلب المخطط لأوردة المريء

يُعدّ العلاج بالتصليب المُخطط له لدوالي المريء أقل فعالية من العلاج بالتصليب الطارئ لوقف النزيف. تُعطى الحقن كل أسبوع حتى تُشفى جميع الدوالي. يُقلّل هذا من تكرار النزيف.

ما بين 30 و40% من حالات دوالي الأوردة تتوسع مرة أخرى بعد العلاج بالتصليب كل عام. تؤدي الإجراءات المتكررة إلى التهاب المريء الليفي، حيث تختفي الدوالي، لكن دوالي المعدة تتضخم وقد تنزف باستمرار.

ربط الدوالي بالمنظار

الطريقة المستخدمة لا تختلف عن ربط أوردة البواسير. تُربط الأوردة بحلقات مرنة صغيرة. يُدخل منظار معدة عادي ذو رؤية نهائية في الجزء السفلي من المريء، ويُدخل مسبار إضافي تحت سيطرته. يُزال المنظار بعد ذلك، ويُثبت جهاز ربط في نهايته. بعد ذلك، يُعاد إدخال المنظار في الجزء البعيد من المريء، ويُحدد مكان الدوالي ويُسحب إلى تجويف جهاز الربط. ثم، بالضغط على ذراع السلك المتصل به، تُوضع حلقة مرنة على الوريد. تُكرر العملية حتى يتم ربط جميع الدوالي. تُوضع من حلقة إلى ثلاث حلقات على كل منها.

علاج الدوالي بالتصلب

وقائي	طارئ	مخطط
لم يتم إثبات الفعالية	الخبرة المطلوبة يوقف النزيف التأثير على البقاء (؟)	انخفاض معدل الوفيات الناجمة عن النزيف مضاعفات عديدة التزام المريض بالعلاج أمر مهم البقاء لا يتغير

الطريقة بسيطة ومضاعفاتها أقل من العلاج بالتصليب، مع أن ربط الدوالي يتطلب جلسات أكثر. أكثر المضاعفات شيوعًا هو عسر البلع المؤقت، وقد وُصفت أيضًا إمكانية تجرثم الدم. قد يُسبب إدخال مسبار إضافي ثقبًا في المريء. قد تتكون قرح لاحقًا في مواقع وضع الحلقات. قد تنزلق الحلقات أحيانًا، مسببةً نزيفًا غزيرًا.

ربط الحلقات لا يقل فعالية عن العلاج بالتصليب في وقف النزيف الحاد من دوالي المريء، ولكنه أصعب في حالات النزيف المستمر. يمنع تكرار نوبات النزيف ولكنه لا يؤثر على فرص البقاء على قيد الحياة. يمكن لهذه الطريقة أن تحل محل العلاج بالتصليب بالمنظار، وهو أكثر سهولةً في الاستخدام، إلا في المراكز المتخصصة. لا يمكن دمجه مع العلاج بالتصليب.

التدخلات الجراحية الطارئة

مع إدخال العلاج بالتصليب، والأدوية الوعائية النشطة، والسداد البالوني، وخاصةً تقنية TIPS، قلّت وتيرة اللجوء إلى التدخلات الجراحية بشكل كبير. ويكمن سبب اللجوء إليها في عدم فعالية جميع طرق العلاج المذكورة. ويمكن إيقاف النزيف بفعالية عن طريق التحويلة الوريدية الأجوفية الطارئة. وتُعد الوفيات، بالإضافة إلى حدوث اعتلال الدماغ في فترة ما بعد الجراحة، كبيرة لدى مرضى المجموعة (ج). إذا كان النزيف غزيرًا وتكرر بعد جلستين من العلاج بالتصليب، فإن تقنية TIPS هي الطريقة الأمثل. وتشمل طرق العلاج البديلة إجراء عملية توصيل مساريقي أجوفية طارئة، أو تركيب تحويلة بوابية أجوفية ضيقة (8 مم)، أو قطع المريء.

قطع المريء الطارئ باستخدام دباسة

تحت التخدير العام، تُجرى عملية شق المعدة الأمامي ويُدخل الجهاز في الثلث السفلي من المريء (الشكل 10-59). يُوضع رباط فوق فؤاد المعدة مباشرةً، مما يجذب جدار المريء بين رأس الجهاز وجسمه. ثم يُخاط جدار المريء ويُقطع. يُزال الجهاز مع جدار المريء المُستأصل. تُخاط جرح المعدة وجدار البطن الأمامي. يُتيح قطع المريء بالجهاز دائمًا إيقاف النزيف. ومع ذلك، يموت ثلث المرضى أثناء الإقامة في المستشفى بسبب فشل الكبد. أصبح قطع المريء بالجهاز بالخياطة طريقة معترف بها لعلاج النزيف من دوالي المريء. وقت العملية قصير، ومعدل الوفيات منخفض، والمضاعفات قليلة. لا يُوصى بهذه العملية لأغراض وقائية أو مخطط لها. في غضون عامين بعد العملية الجراحية، عادة ما تعود الدوالي إلى الظهور وتكون معقدة في كثير من الأحيان بسبب النزيف.

الوقاية من النزيف المتكرر

يتطور نزيف دوالي المريء المتكرر خلال عام واحد لدى 25% من مرضى المجموعة أ، و50% في المجموعة ب، و75% في المجموعة ج. إحدى الطرق الممكنة للوقاية من الانتكاسات هي إعطاء بروبرانولول. كشفت أول دراسة مُحكمة أُجريت على مجموعة من مرضى تليف الكبد الكحولي مع دوالي كبيرة وحالة عامة مُرضية عن انخفاض كبير في معدل الانتكاس. كانت بيانات الدراسات الأخرى متناقضة، ويرجع ذلك على الأرجح إلى نوع تليف الكبد وعدد مرضى الكحول المشمولين في الدراسة. يُعد علاج بروبرانولول غير فعال في تليف الكبد المُعاوض. كلما تأخر بدء العلاج، كانت النتائج أفضل، لأن المرضى من الفئة الأكثر عرضة للخطر يكونون قد توفوا بالفعل بحلول ذلك الوقت. في المرضى منخفضي المخاطر، لا تختلف فعالية بروبرانولول عن فعالية العلاج بالتصليب. يقلل استخدام بروبرانولول من خطر النزيف المتكرر، ولكن ربما يكون له تأثير ضئيل على البقاء على قيد الحياة، وهو مبرر في اعتلال المعدة البابي. يعتبر الجمع بين نادولول وأحادي نترات إيزوسوربيد أكثر فعالية من العلاج بالتصلب في تقليل خطر النزيف المتكرر.

يُجرى العلاج بالتصليب الروتيني لدوالي المريء أسبوعيًا حتى يتم انسداد جميع الأوردة. عادةً ما يتطلب الأمر من ثلاث إلى خمس عمليات، ويمكن إجراؤها في العيادات الخارجية. لا يُنصح بالمراقبة التنظيرية المتكررة أو الحقن المتكرر للأدوية بعد العلاج بالتصليب، لأنها لا تزيد من فرص البقاء على قيد الحياة. يُجرى العلاج بالتصليب فقط في حالة تكرار النزيف. يُقلل العلاج بالتصليب الروتيني لأوردة المريء من تكرار النزيف والحاجة إلى نقل الدم، ولكنه لا يؤثر على فرص البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل.

إذا لم تكن المعالجة بالتصلب فعالة، يتم استخدام التحويلة كإجراء طارئ - تكوين تحويلة بين الوريد الأجوف السفلي أو الطحالي الكلوي أو تحويلة TIPS.

تحويلة الشريان الأورطي الجهازي

يُجرى تحويل الوريد البابي النظامي لتقليل ضغط الوريد البابي، والحفاظ على تدفق الدم الكبدي العام، وخاصةً الوريد البابي، والأهم من ذلك، تقليل خطر الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي، الذي يُعقّد ارتفاع ضغط الدم البابي. لا تُحقق أيٌّ من طرق تحويل الوريد البابي الحالية هذا الهدف بالكامل. يعتمد بقاء المريض على قيد الحياة على الاحتياطي الوظيفي للكبد، إذ تتدهور وظيفة خلايا الكبد بعد إجراء التحويل.

تحويلة بورتاكافال

في عام 1877، أجرى إيك أول عملية تحويلة الوريد البابي الوريدي في الكلاب؛ وهي حاليًا الطريقة الأكثر فعالية لتقليل ارتفاع ضغط الدم البابي.

يتصل الوريد البابي بالوريد الأجوف السفلي إما من طرف إلى جانب بربط الوريد البابي، أو من جانب إلى جانب، دون الإخلال باستمراريته. ينخفض الضغط في الوريد البابي والكبدي، ويزداد تدفق الدم في الشريان الكبدي.

يُحتمل أن يُوفر التوصيل من طرف إلى جانب انخفاضًا أكبر في ضغط الوريد البابي بحوالي ١٠ مم زئبق. من الناحية الفنية، يُعد هذا الإجراء أسهل في التنفيذ.

في الوقت الحالي، نادرًا ما تُستخدم تحويلات الشريان البورتوجوفاني نظرًا لمضاعفاتها المتكررة بسبب اعتلال الدماغ. يُفاقم انخفاض تدفق الدم الكبدي وظائف الكبد، مما يُعقّد عمليات زراعة الكبد اللاحقة. لا تزال تحويلات الشريان البورتوجوفاني تُستخدم بعد توقف النزيف، مع وجود احتياطي وظيفي جيد للكبد، عندما لا يُمكن متابعة المريض في مركز متخصص، أو إذا كان هناك خطر نزيف من دوالي المعدة. كما يُوصى بها في المراحل المبكرة من تليف الكبد الصفراوي الأولي، وفي حالات تليف الكبد الخلقي مع الحفاظ على وظيفة الخلايا الكبدية، وانسداد الوريد البابي في منطقة بوابات الكبد.

بعد إجراء تحويلة الوريد الأجوف السفلي، تقل احتمالية حدوث الاستسقاء والتهاب الصفاق الجرثومي التلقائي ومتلازمة الكبد الكلوية.

عند تقييم مؤشرات جراحة مجازة الشريان التاجي، فإن ما يلي مهم: تاريخ النزيف من دوالي المريء، وارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي، والحفاظ على الوريد البابي، والعمر أقل من 50 عامًا، وعدم وجود تاريخ من اعتلال الدماغ الكبدي، ومجموعة الطفل أ أو ب. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، تكون معدلات البقاء على قيد الحياة بعد الجراحة أقل ومعدل الإصابة باعتلال الدماغ أعلى بمرتين.

تحويلة معوية أجوفية

في عملية تحويل المساريقا الأجوف السفلي، يتم خياطة تحويلة مصنوعة من مادة الداكرون بين المساريقا الأجوف العلوي والوريد الأجوف السفلي.

تقنية العملية بسيطة. لا يُغلق تجويف الوريد البابي، لكن تدفق الدم عبره يصبح ضئيلاً. مع مرور الوقت، غالبًا ما تُسد التحويلة، مما قد يؤدي إلى تكرار النزيف. لا تُعقّد التحويلة المساريقية الأجوفية زراعة الكبد في المستقبل.

تحويلة الطحال الكلوية "البعيدة" الانتقائية

في عملية تحويل مسار الطحال والكلى الانتقائية، تُقطع الدوالي عند الوصلة المعدية المريئية، ويُوجَّه الدم عبر الأوردة المعدية الطحالية القصيرة إلى الوريد الطحالي، الذي يُوصَل بالوريد الكلوي الأيسر. كان يُفترض الحفاظ على تدفق الدم في الوريد البابي، ولكن لا يبدو أن هذا هو الحال.

كانت النتائج الأولية للعملية مُرضية؛ إذ بلغ معدل الوفيات 4.1%، ومعدل الاعتلال الدماغي 12%، وبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 49%. وخلصت دراسة عشوائية لاحقة أوسع نطاقًا أُجريت على مرضى تليف الكبد الكحولي إلى أن معدل الوفيات ومعدل الاعتلال الدماغي لم يختلفا عن المؤشرات المماثلة في التحويلة الطحالية الكلوية غير الانتقائية. وتم الحصول على نتائج أفضل في حالات تليف الكبد غير الكحولي، وخاصةً في الحالات التي كانت فيها دوالي المعدة هي المشكلة الرئيسية. بالإضافة إلى ذلك، يُبرر استخدام هذه الطريقة في حالات النزيف من دوالي الأوردة في داء البلهارسيات، وارتفاع ضغط الدم البابي غير التليفي مع توسع الوريد الطحالي. ولا تتداخل العملية مع زراعة الكبد اللاحقة.

تعتبر تقنية مجازة الطحال الكلوي البعيدة معقدة، وهناك عدد قليل من الجراحين الذين يستطيعون إجراؤها.

النتائج العامة للتحويلة البابية الجهازية

في المجموعة منخفضة الخطورة، يبلغ معدل الوفيات بعد العملية الجراحية حوالي 5%، بينما يصل إلى 50% في المجموعة عالية الخطورة.

أثناء إجراء عملية جراحية على الوريد البابي المصاب بعملية مرضية، غالبًا ما يتم إغلاق التحويلة؛ وغالبًا ما ينتهي هذا التعقيد بالوفاة، والذي غالبًا ما يكون سببه فشل الكبد.

مع الأداء الطبيعي لعملية توصيل الوريد الأجوف السفلي من الطرف إلى الجانب، يمكن منع النزيف من دوالي المريء والمعدة.

بعد جراحة المجازة، تختفي الأوعية الوريدية الجانبية لجدار البطن الأمامي، وينخفض حجم الطحال. لا يكشف التنظير الداخلي عن دوالي الأوردة بعد 6-12 شهرًا.

إذا كانت التحويلة غير انتقائية، ينخفض ضغط الوريد البابي وتدفق الدم الكبدي، مما يؤدي إلى تدهور وظائف الكبد.

في فترة ما بعد الجراحة، غالبا ما يتطور اليرقان بسبب انحلال الدم وتدهور وظائف الكبد.

انخفاض ضغط الوريد البابي مع استمرار انخفاض مستويات الألبومين يُسبب وذمة الكاحل. كما قد تلعب زيادة النتاج القلبي المرتبطة بقصور القلب دورًا في تطورها.

يتم مراقبة نفاذية التحويلة باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية دوبلر أو تصوير الأوعية الدموية.

قد يكون اعتلال الدماغ الكبدي عابرًا. في ٢٠-٤٠٪ من الحالات، تتطور تغيرات مزمنة، وفي حوالي ثلث الحالات، تغيرات في الشخصية. يزداد تواتر هذه التغيرات كلما زاد قطر التحويلة. وهي أكثر عرضة للتطور مع تطور أمراض الكبد. يُعد اعتلال الدماغ أكثر شيوعًا لدى المرضى المسنين.

بالإضافة إلى ذلك، قد تكون جراحة الالتفافية معقدة بسبب الشلل النصفي بسبب اعتلال النخاع، ومرض باركنسون، وأعراض تلف المخيخ.

تحويلة بابية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي

باءت المحاولات الأولية لإنشاء تحويلات بابية جهازية داخل الكبد لدى الكلاب والبشر بالفشل، لأن الاتصال بين الوريد الكبدي والوريد البابي باستخدام بالون انقطع بسرعة. كان من الممكن الحفاظ على سالكية التحويلة باستخدام دعامة بالماز المتوسعة، التي تُركّب بين الفرع الكبدي للوريد البابي وفرع الوريد الكبدي.

عادةً ما يتم إجراء TVPS لوقف النزيف من دوالي المريء أو المعدة. ومع ذلك، قبل اللجوء إلى طريقة العلاج هذه، من الضروري التأكد من فشل الطرق الأخرى، وخاصة العلاج بالتصليب وإدخال الأدوية الفعالة للأوعية الدموية. إذا استمر النزيف، تكون النتائج غير مواتية. يتم إجراء الإجراء تحت التخدير الموضعي بعد التخدير المسبق بالمهدئات. تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية، يتم تحديد تشعب الوريد البابي. يتم قسطرة الوريد الكبدي الأوسط من خلال الوريد الوداجي، ويتم تمرير إبرة من خلال هذه القسطرة إلى فرع من الوريد البابي. يتم تثبيت سلك توجيه من خلال الإبرة ويتم إدخال القسطرة من خلالها. تتم إزالة الإبرة وتحديد تدرج الضغط في الوريد البابي. يتم توسيع قناة البزل بالبالون، وبعد ذلك يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية. ثم يتم إدخال دعامة بالونية معدنية قابلة للتمدد Palmaz أو دعامة معدنية ذاتية التمدد Wallstent بقطر 8-12 مم. يُختار قطر الدعامة بحيث يكون تدرج ضغط الوريد البابي أقل من ١٢ مم زئبق. في حال استمرار ارتفاع ضغط الوريد البابي، يُمكن تركيب دعامة ثانية بالتوازي مع الدعامة الأولى. تُجرى العملية بأكملها تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية، وتستغرق من ساعة إلى ساعتين. لا تتداخل تقنية TIPS مع عملية زراعة الكبد اللاحقة.

يُعدّ TIPS تدخلاً تقنياً معقداً. مع توفر الخبرة الكافية للكوادر الطبية، يُمكن إجراؤه في 95% من الحالات. ومع ذلك، ووفقاً لإحدى الدراسات، فإن الصعوبات التقنية، والتكرار المبكر للنزيف، وتضيق وتجلط التحويلة الشريانية، استدعت تكرار TIPS خلال فترة إقامة المريض في المستشفى في 30% من الحالات. وفي 8% من الحالات، حتى بعد تكرار التدخل، لم يكن من الممكن إيقاف النزيف.

معدل الوفيات عند تركيب الدعامة أقل من 1%، ويتراوح معدل الوفيات خلال 30 يومًا بين 3% و13%. قد يكون التدخل معقدًا بسبب النزيف - داخل البطن، أو القناة الصفراوية، أو تحت كبسولة الكبد. من الممكن إزاحة الدعامة، ويجب إعادة الدعامة إلى وضعها السابق باستخدام حلقة.

غالبًا ما تتطور العدوى، مما قد يؤدي إلى الوفاة. يجب إعطاء المضادات الحيوية وقائيًا. قد يحدث فشل كلوي في حال ضعف وظائف الكلى وبعد إعطاء كمية كبيرة من عامل التباين عن طريق الوريد. يمكن أن تُلحق الشبكة الفولاذية للدعامة الضرر بخلايا الدم الحمراء وتُسبب انحلال الدم داخل الأوعية الدموية. في حال تركيب الدعامة عن طريق الخطأ في الشريان الكبدي الأيمن، يُصاب المريض باحتشاء الكبد. يستمر فرط نشاط الطحال بعد جراحة المجازة.

تضيق وانسداد الدعامة. يُسهم انخفاض تدرج الضغط بين الوريد البابي والكبدي في حدوث الانسداد. السبب الرئيسي لإغلاق الدعامة هو انخفاض تدفق الدم عبرها. من المهم مراقبة سالكية الدعامة باستمرار. يمكن إجراء ذلك باستخدام التصوير البورتوغرافي التقليدي أو الموجات فوق الصوتية دوبلر والدوبلكس، والتي تُوفر تقييمًا شبه كمي للحالة الوظيفية للتحويلة. غالبًا ما يؤدي انسداد التحويلة إلى نزيف متكرر من الدوالي.

يحدث انسداد مبكر للدعامة في ١٢٪ من الحالات، وعادةً ما يكون ناتجًا عن تجلط الدم، ويرتبط بصعوبات تقنية أثناء تركيبها. أما الانسدادات المتأخرة والتضيق، فيرتبطان بتغيرات مفرطة في بطانة قسم الوريد الكبدي المتصل بالدعامة. وهما أكثر شيوعًا لدى مرضى متلازمة الطفل (ج). ويتطور تضيق وانسداد الدعامة لدى ثلث المرضى خلال عام واحد، ولدى ثلثيهم خلال عامين. ويعتمد تكرار هذه المضاعفات على فعالية التشخيص. في حالة انسداد الدعامة، تُجرى عملية تصحيحها تحت التخدير الموضعي. ويمكن توسيع تجويف الدعامة عن طريق القسطرة الجلدية أو تركيب دعامة أخرى.

ايقاف النزيف.يؤدي علاج TIPS إلى خفض ضغط الوريد البابي بنسبة ٥٠٪ تقريبًا. إذا كان النزيف ناتجًا عن ارتفاع ضغط الوريد البابي، فإنه يتوقف بغض النظر عما إذا كان الوريد النازف موجودًا في المريء أو المعدة أو الأمعاء. هذا مهم بشكل خاص للنزيف الذي لا يتوقف بعد العلاج بالتصليب والذي يحدث على خلفية انخفاض وظائف الكبد. يُعد علاج TIPS أكثر فعالية في تقليل معدل تكرار النزيف من العلاج بالتصليب، ولكن تأثيره على البقاء على قيد الحياة ضئيل. يتراوح معدل تكرار النزيف بعد ٦ أشهر بين ٥٪ و١٩٪، وبعد عام واحد - ١٨٪.

اعتلال الدماغ بعد TIPS.يؤدي وضع تحويلة بابية جهازية غير انتقائية من جانب إلى جانب إلى انخفاض في إمداد الكبد بالدم البابي، وبالتالي تتدهور وظائف الكبد بعد TIPS. ومن غير المستغرب أن يكون معدل حدوث اعتلال الدماغ بعد هذا الإجراء هو نفسه تقريبًا (25-30٪) كما هو الحال بعد التحويلة الجراحية عبر الوريد الأجوف. في 9 من 30 مريضًا لديهم دعامة، لوحظت 24 نوبة من اعتلال الدماغ الكبدي، وفي 12٪ أصيبوا بالتهاب جديد. يعتمد خطر الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي على عمر المريض ومجموعة الأطفال وحجم التحويلة. يكون اعتلال الدماغ أكثر وضوحًا خلال الشهر الأول بعد الجراحة. وينخفض مع إغلاق الدعامة تلقائيًا. ويمكن تقليله عن طريق وضع دعامة أخرى أصغر في دعامة داخل الكبد عاملة. اعتلال الدماغ المقاوم هو مؤشر لزراعة الكبد.

يتفاقم اضطراب الدورة الدموية المفرط، وهو سمة مميزة لتليف الكبد، بعد إجراء TIPS. يزداد النتاج القلبي وحجم الدم المتداول. من المحتمل حدوث ركود دموي في الأعضاء الداخلية. إذا كان المريض يعاني من أمراض قلبية مصاحبة، فقد يُصاب بقصور القلب.

مؤشرات أخرى: يمكن للدعامة داخل الكبد الموضوعة في TIPS، وهي تحويلة بابية توضع في النهاية، أن تقلل من الاستسقاء لدى المرضى المصابين بمتلازمة الطفل ب. ومع ذلك، في التجارب التي أجريت على يد مراقبين، لم تكن أكثر فعالية من العلاجات التقليدية ولم تحسن معدلات البقاء على قيد الحياة.

في متلازمة الكبد الكلوية، تعمل تقنية TIPS على تحسين حالة المرضى وزيادة فرصهم في تلقي عملية زرع الكبد.

يعتبر TIPS فعالاً في علاج الاستسقاء ومتلازمة بود كياري المزمنة.

الاستنتاجات: يُعدّ العلاج بالتصليب الوريدي الوريدي (TVPS) طريقةً فعّالة لوقف النزيف الحاد من دوالي المريء والمعدة عندما لا تُجدي المعالجة بالتصليب والأدوية المُنشّطة للأوعية الدموية نفعًا. ويُرجّح أن يقتصر استخدامه في حالات النزيف المتكرر من دوالي المريء على حالات قصور الخلايا الكبدية التي يُخطّط فيها لإجراء عملية زراعة كبد.

هذه الطريقة معقدة تقنيًا وتتطلب خبرة واسعة. تمنع مضاعفات مثل انسداد الدعامة وتطور اعتلال الدماغ الكبدي استمرارية التأثير العلاجي. يُعدّ TIPS طريقة علاج أبسط، ويُسبب مضاعفات أقل من الاستخدام الجراحي للتحويلة البابية الجهازية. ومن المتوقع أن تكون المضاعفات في الفترة البعيدة بعد وضع الدعامة مماثلة لتلك التي تُلاحظ عند استخدام التحويلات الجراحية.

زراعة الكبد

في حالات تليف الكبد ونزيف الدوالي، قد لا يكون سبب الوفاة فقدان الدم بحد ذاته، بل فشل الخلايا الكبدية. في هذه الحالات، يكون الحل الوحيد هو زراعة الكبد. لا تعتمد معدلات البقاء على قيد الحياة بعد الزرع على ما إذا كان العلاج بالتصليب أو التحويلة البوابية قد أُجريا في وقت سابق. تكون معدلات البقاء على قيد الحياة بعد العلاج بالتصليب متبوعًا بزراعة الكبد أعلى منها بعد العلاج بالتصليب وحده. ويمكن تفسير ذلك بحقيقة أن المرضى الأقل عرضة للخطر قد أُحيلوا إلى مراكز زراعة الأعضاء. يُعدّ النزيف المستمر الناتج عن الدوالي وأمراض الكبد المميتة من مؤشرات زراعة الأعضاء.

تُعقّد التحويلة الوريدية الجوفية المُركّبة سابقًا عملية الزرع من الناحية الفنية، خاصةً إذا أُجريت عمليات جراحية على نَقْر الكبد. لا تُعدّ التحويلات الطحالية الكلوية والمساريقية الجوفية، بالإضافة إلى تقنية TIPS، موانع لزراعة الكبد.

بعد عملية الزرع، تتراجع معظم التغيرات الديناميكية الدموية والخلطية الناتجة عن تليف الكبد. يعود تدفق الدم في الوريد الأزيجوسي إلى طبيعته ببطء، مما يشير إلى بطء إغلاق الأوعية الجانبية للوريد البابي.

التأثيرات الدوائية على تدفق الدم في الوريد البابي

متلازمة ارتفاع ضغط الوريد البابي هي أحد مظاهر الدورة الدموية المفرطة الديناميكية، مع زيادة في النتاج القلبي وانخفاض في المقاومة الطرفية. في هذه المتلازمة، يتغير نشاط الجهاز العصبي اللاإرادي بشكل ملحوظ. يشير انخراط العديد من العوامل الهرمونية إلى إمكانية التأثير الدوائي على بعض مظاهر ارتفاع ضغط الوريد البابي. نظريًا، يمكن خفض الضغط (وتدفق الدم) في الوريد البابي عن طريق خفض النتاج القلبي، أو خفض تدفق الدم عن طريق تضيق أوعية الأعضاء الداخلية، أو توسيع أوردة الأعضاء الداخلية، أو خفض المقاومة الوعائية داخل الكبد، أو أخيرًا، عن طريق التحويلة الوريدية الوريدية الأجوفية الجراحية. من الضروري السعي للحفاظ على إمداد الكبد بالدم ووظائفه، لذلك، تُفضل طرق خفض الضغط عن طريق خفض المقاومة الوعائية على خفض تدفق الدم.

انخفاض الناتج القلبي

يمكن خفض النتاج القلبي عن طريق حجب مستقبلات بيتا-1 الأدرينالية في عضلة القلب. للبروبرانولول بعض هذا التأثير. أما الميتوبرولول والأتينولول، وهما حاصرات انتقائية للقلب، فيخفضان ضغط الوريد البابي بفعالية أقل من البروبرانولول.

انخفاض تدفق الدم عبر الوريد البابي

لقد تمت مناقشة استخدام الفازوبريسين والتيرليبرسين والسوماتوستاتين والبروبرانولول، والتي تسبب تضيق الأوعية الدموية في الأعضاء الداخلية.

موسعات الأوعية الدموية البوابية وداخل الكبد

تحتوي العضلات الملساء للوريد البابي على مستقبلات بيتا _-1 الأدرينالية. من المرجح أن الأوعية الجانبية البابية الجهازية قد توسعت إلى أقصى حد، وأن الطبقة العضلية فيها ضعيفة التطور. تتفاعل هذه الأوعية مع المنبهات الموسعة للأوعية الدموية بشكل أبطأ من الأوردة الكبيرة. يُسبب السيروتونين تقلصًا كبيرًا في أوعية الجهاز البابي، من خلال مستقبلات S2. قد تزداد حساسية الأوعية الجانبية للسيروتونين. يُسبب مثبط السيروتونين، الكيتانسيرين، انخفاضًا في ضغط الوريد البابي في حالات تليف الكبد. يُعيق استخدامه الواسع كدواء خافض لضغط الدم آثاره الجانبية، بما في ذلك اعتلال الدماغ.

في حالة تليف الكبد، قد تتأثر أيضًا قوة عضلات جدار الوريد. في حالة الكبد المُروى بشكل معزول، ثبت أن زيادة المقاومة الوعائية في الوريد البابي يمكن تقليلها باستخدام موسعات الأوعية الدموية، بما في ذلك البروستاجلاندين E1 _{والإيزوبرينالين}. ويبدو أن تأثيرها موجه نحو الخلايا الليفية العضلية الانقباضية. من الممكن انخفاض الضغط البابي باستخدام النتروجليسرين، أو ثنائي نترات 5-إيزوسوربيد، أو أحادي نترات، وربما يكون ذلك بسبب توسع الأوعية الدموية الجهازي. بالإضافة إلى ذلك، تُسبب هذه الأدوية انخفاضًا طفيفًا في المقاومة داخل الكبد في حالة الكبد المُروى بشكل معزول وفي حالة تليف الكبد.

ثبت أن فيراباميل، وهو حاصر لقنوات الكالسيوم، يُقلل من تدرج ضغط الوريد البابي والمقاومة داخل الكبد. مع ذلك، لم يُثبت هذا التأثير عند إعطائه لمرضى تليف الكبد. في تليف الكبد الكحولي، يكون الجهاز العصبي الودي مفرط النشاط. أدى إعطاء الكلونيدين، وهو ناهض لمستقبلات ألفا الأدرينالية مركزيًا، عن طريق الوريد لمرضى تليف الكبد الكحولي إلى انخفاض المقاومة الوعائية بعد الجيبية. يُحد انخفاض الضغط الشرياني الجهازي من استخدام هذا الدواء.

الاستنتاج: الرقابة الدوائية

ليس من السهل تقييم العلاقة بين النتاج القلبي، والمقاومة والتدفق الجهازي، والمقاومة والتدفق البابي. هناك علاقة عكسية بين التدفق الشرياني الكبدي والتدفق البابي - زيادة أحدهما تؤدي إلى انخفاض الآخر.

وفي المستقبل، من المتوقع ظهور أدوية أكثر ملاءمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]