ارتفاع ضغط الدم البابي - التشخيص

تصور نظام الوريد البابي

الأساليب غير الجراحية

تتيح طرق الفحص غير الجراحية تحديد قطر الوريد البابي، ووجود وشدّة الدورة الدموية الجانبية. من الضروري الانتباه إلى وجود أي تكوينات حجمية. يبدأ الفحص بأبسط الطرق - الموجات فوق الصوتية و/أو التصوير المقطعي المحوسب. ثم، إذا لزم الأمر، يتم اللجوء إلى طرق تصوير الأوعية الدموية الأكثر تعقيدًا.

1. فحص الموجات فوق الصوتية

من الضروري فحص الكبد طوليًا، على طول القوس الضلعي، وعرضيًا، في المنطقة فوق المعدة. عادةً، يُمكن دائمًا رؤية الوريدين البابي والمساريقي العلوي. أما الوريد الطحالي، فيصعب رؤيته.

إذا كان الوريد البابي متضخمًا، فقد يُشتبه في ارتفاع ضغط الدم البابي، ولكن هذا ليس علامة تشخيصية. يؤكد الكشف عن الضمائر الجانبية تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي. يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية تشخيصًا دقيقًا لخثار الوريد البابي؛ إذ يمكن أحيانًا الكشف في تجويفه عن مناطق ذات صدى متزايد ناتج عن وجود خثرات.

إن ميزة الموجات فوق الصوتية مقارنة بالتصوير المقطعي المحوسب هي القدرة على الحصول على أي جزء من العضو.

فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية

يكشف تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية عن بنية الوريد البابي والشريان الكبدي. تعتمد نتائج الدراسة على تحليل دقيق لتفاصيل الصورة، والمهارات التقنية، والخبرة. تظهر صعوبات عند فحص كبد صغير مُتليف، وكذلك لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة. تُحسّن خرائط دوبلر الملونة جودة الصورة. يُمكن لتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، عند إجرائه بشكل صحيح، تشخيص انسداد الوريد البابي بدقة تعادل دقة تصوير الأوعية الدموية.

الأهمية السريرية لموجات دوبلر فوق الصوتية

الوريد البابي

• إمكانية المرور
• تدفق الدم الكبدي
• التشوهات التشريحية
• سالكية التحويلات البابية الجهازية
• اضطرابات الدورة الدموية الحادة

الشريان الكبدي

• السالكية (بعد عملية الزرع)
• التشوهات التشريحية

الأوردة الكبدية

• الكشف عن متلازمة بود كياري

في 8.3% من حالات تليف الكبد، يكشف تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية عن تدفق دم كبدي صادر عبر الأوردة البابية والطحالية والمساريقية العلوية. ويتوافق هذا مع شدة تليف الكبد ووجود علامات اعتلال دماغي. وغالبًا ما يتطور نزيف الدوالي مع تدفق الدم الكبدي.

يمكن للموجات فوق الصوتية دوبلر اكتشاف أي تشوهات في الفروع داخل الكبد للوريد البابي، وهو أمر مهم عند التخطيط للتدخل الجراحي.

يُعدّ تخطيط دوبلر الملون مفيدًا في تحديد التحويلات البوابية الجهازية، بما في ذلك التحويلات بعد إجراء تحويلة بوابية جهازية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي باستخدام الدعامات (TIPS)، واتجاه تدفق الدم عبرها. كما يُمكنه تحديد التحويلات البوابية الجهازية داخل الكبد الطبيعية.

تعتبر تقنية دوبلر الملون فعالة في تشخيص متلازمة بود كياري.

يُعدّ اكتشاف الشريان الكبدي أصعب من اكتشاف الوريد الكبدي نظرًا لصغر قطره وطوله. ومع ذلك، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الطريقة الرئيسية لتقييم سالكية الشريان الكبدي بعد زراعة الكبد.

يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة لتحديد تدفق الدم البابي. يُضرب متوسط السرعة الخطية لتدفق الدم في الوريد البابي بمساحة المقطع العرضي. قد تختلف قيم تدفق الدم التي يحصل عليها مختلف المعالجين. تُعدّ هذه الطريقة أكثر ملاءمة لتحديد التغيرات الحادة والهامة في تدفق الدم منها لمراقبة التغيرات المزمنة في ديناميكا الدم البابية.

ترتبط سرعة تدفق الدم في الوريد البابي بوجود دوالي المريء وحجمها. في حالة تليف الكبد، عادةً ما تنخفض سرعة تدفق الدم في الوريد البابي؛ فإذا كانت أقل من 16 سم/ثانية، يزداد احتمال الإصابة بارتفاع ضغط الدم البابي بشكل ملحوظ. يزداد قطر الوريد البابي عادةً؛ وفي هذه الحالة، يمكن حساب مؤشر الازدحام، أي نسبة مساحة المقطع العرضي للوريد البابي إلى متوسط سرعة تدفق الدم عبره. يزداد هذا المؤشر في حالة الدوالي ويرتبط بوظائف الكبد.

علامات ارتفاع ضغط الدم البابي بالموجات فوق الصوتية:

• زيادة في قطر الوريد البابي والطحالي وعدم تمدده بشكل كافٍ أثناء الشهيق. لا يتجاوز قطر الوريد البابي عند الزفير عادةً 10 مم، وعند الشهيق - 12 مم. إذا تجاوز قطر الوريد البابي 12 مم عند الزفير ونادرًا ما يستجيب لزيادة في القطر عند الشهيق، فهذه علامة أكيدة على ارتفاع ضغط الدم البابي. يتراوح قطر الوريد الطحالي عند الزفير عادةً بين 5 و8 مم، وعند الشهيق - حتى 10 مم. يُعد تمدد قطر الوريد الطحالي بأكثر من 10 مم علامة أكيدة على ارتفاع ضغط الدم البابي.
• زيادة في قطر الوريد المساريقي العلوي؛ عادةً ما يصل قطره عند الشهيق إلى 10 مم، وعند الزفير إلى 2-6 مم. تُعد زيادة قطر الوريد المساريقي العلوي وعدم حدوث زيادة عند الشهيق علامةً أكثر دقةً على ارتفاع ضغط الدم البابي من زيادة قطر الوريد البابي والطحالي.
• إعادة فتح الوريد السري؛
• يتم تحديد الوصلات الوريدية الجوفية والمعدية الكلوية.

2. يتم إجراء قياس ضغط الطحال بعد ثقب الطحال بإبرة قطرها 0.8 ملم، ثم يتم توصيلها بجهاز قياس ضغط الماء.

في العادة، لا يتجاوز الضغط 120-150 ملم زئبق (8.5-10.7 ملم زئبق).

يشير ضغط 200-300 مم H2O إلى ارتفاع ضغط الوريد البابي المعتدل، ويشير ضغط 300-500 مم H2O وأعلى إلى ارتفاع ضغط الدم الشديد.

3. يُجرى قياس ضغط الكبد بعد وخز الكبد، بغض النظر عن موضع الإبرة في الكبد، حيث يعكس الضغط قرب الجيوب الأنفية الضغط في الجهاز البابي. يتراوح الضغط داخل الكبد عادةً بين 80 و130 مليمتر مكعب من الماء، ويزداد بمقدار 3-4 مرات مع التهاب الكبد الوبائي.
4. قياس ضغط الوريد البابي - يمكن إجراء قياس مباشر للضغط في الجهاز البابي (الوريد البابي) أثناء فتح البطن، وكذلك أثناء التصوير البابي عبر السرة. في هذه الحالة، تُدخل قسطرة عبر الوريد البابي إلى الوريد البابي. يُميز عادةً بين ارتفاع ضغط الوريد البابي المتوسط (ضغط الوريد البابي 150-300 مم ماء) وارتفاع ضغط الوريد البابي الشديد (ضغط الوريد البابي أعلى من 300 مم ماء).
5. تنتهي عملية قياس الضغط الوريدي البابي بفحص الكبد البابي - حيث يتم حقن مادة التباين في الوريد البابي من خلال قسطرة، مما يسمح بالحكم على حالة الأوعية الدموية في الكبد ووجود كتلة داخل الكبد.
6. يُجرى تصوير الطحال بعد قياس حجم الطحال، حيث يُحقن عامل تباين في الطحال عبر قسطرة. يُعطي تصوير الطحال فكرة عن حالة قاع الطحال البابي: سالكيته، وتفرّع أوعية الوريد البابي والكبد، ووجود فغرات بين أوردة الطحال والحجاب الحاجز. في حالة الانسداد داخل الكبد، لا تظهر في تصوير الطحال سوى الجذوع الرئيسية لتفرّع الوريد البابي. أما في حالة الانسداد خارج الكبد، فيُمكّننا تصوير الطحال من تحديد موقعه.
7. يعد تصوير الكبد و الوريد التاجي أمرًا بالغ الأهمية في التعرف على متلازمة بادز كياري.
8. يسمح لنا تنظير المريء وتنظير المعدة بتحديد الدوالي في المريء والمعدة (في 69٪ من المرضى)، وهي علامة موثوقة على ارتفاع ضغط الدم البابي.
9. تصوير المريء - الكشف عن دوالي المريء باستخدام التنظير الفلوري والتصوير الشعاعي. في هذه الحالة، تُحدد دوالي المريء على شكل تَوَرُّدات دائرية على شكل سلسلة أو خطوط متفرعة. في الوقت نفسه، يُمكن رؤية تمدد الأوردة في الجزء القلبي من المعدة. يُجرى الفحص باستخدام معلق باريوم سميك، مع استلقاء المريض على ظهره.
10. يكشف تنظير المستقيم عن دوالي مع ظهور أوردة جانبية على طول المساريقا البواسيرية. تظهر دوالي يصل قطرها إلى 6 مم تحت الغشاء المخاطي للمستقيم والقولون السيني.
11. نادرًا ما يُستخدم تصوير الشرايين الانتقائي (تصوير البطن ، إلخ)، وعادةً ما يُجرى قبل الجراحة. تتيح هذه الطريقة استخلاص استنتاجات حول حالة تدفق الدم في الشريان الكبدي.
12. التصوير المقطعي المحوسب

بعد حقن مادة التباين، يُمكن تحديد تجويف الوريد البابي وتحديد دوالي الأوردة الموجودة في الحيز خلف الصفاق، بالإضافة إلى الأوردة المحيطة بالأحشاء والأوردة المحيطة بالمريء. تبرز دوالي المريء في تجويفه، ويصبح هذا الانتفاخ أكثر وضوحًا بعد حقن مادة التباين. كما يُمكن تحديد الوريد السُرّي. تُصوَّر دوالي المعدة على شكل هياكل حلقية الشكل لا يمكن تمييزها عن جدار المعدة.

يسمح التصوير المقطعي المحوسب مع تصوير الشرايين بتحديد مسارات تدفق الدم الجانبية والتحويلات الشريانية الوريدية.

13. التصوير بالرنين المغناطيسي

يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) رؤيةً واضحةً للأوعية الدموية، نظرًا لعدم مشاركتها في توليد الإشارات، ولدراستها. ويُستخدم لتحديد تجويف التحويلات، وكذلك لتقييم تدفق الدم الوريدي البابي. تُعد بيانات تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي أكثر موثوقيةً من بيانات الموجات فوق الصوتية دوبلر.

14. يساعد تصوير البطن بالأشعة السينية على اكتشاف الاستسقاء، تضخم الكبد والطحال، وتكلس الشرايين الكبدية والطحالية، والتكلسات في الجذع الرئيسي أو فروع الوريد البابي.

يسمح لنا الفحص بالأشعة السينية بتحديد حجم الكبد والطحال. في بعض الأحيان، يُمكن اكتشاف تكلّس الوريد البابي، بينما يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب (CT) أكثر دقة.

في حالات احتشاء الأمعاء لدى البالغين أو التهاب الأمعاء والقولون لدى الرضع، تُرى أحيانًا ظلال خطية ناتجة عن تراكم الغازات في فروع الوريد البابي، وخاصةً في المناطق الطرفية للكبد؛ ويتكون الغاز نتيجةً لنشاط الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض. قد يرتبط ظهور الغاز في الوريد البابي بالتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. يكشف التصوير المقطعي المحوسب والموجات فوق الصوتية عن وجود غازات في الوريد البابي بشكل أكثر شيوعًا، على سبيل المثال، في التهاب الأقنية الصفراوية القيحي، حيث يكون التشخيص أكثر إيجابية.

يمكن للتصوير المقطعي للوريد الوريدي المنفصل أن يكشف عن تضخمه، حيث يتدفق إليه جزء كبير من الأوعية الدموية الجانبية.

قد يحدث توسع في ظل المنطقة الفقرية اليسرى، بسبب النزوح الجانبي لجزء من غشاء الجنب بين الشريان الأورطي والعمود الفقري بواسطة الوريد النصفي الموسع.

مع التوسع الكبير في الأوردة الجانبية حول المريء، يتم الكشف عنها في الأشعة السينية البسيطة للصدر على شكل تكوين حجمي في المنصف الواقع خلف القلب.

دراسة الباريوم

أصبحت دراسات الباريوم قديمة إلى حد كبير منذ إدخال تقنيات التنظير الداخلي.

هناك حاجة إلى كمية صغيرة من الباريوم لفحص المريء.

عادةً ما يبدو الغشاء المخاطي للمريء كخطوط طويلة ورفيعة ومتباعدة بشكل متساوٍ. تبدو الدوالي كعيوب ملء على خلفية انسيابية للمريء. غالبًا ما تقع في الثلث السفلي، ولكنها قد تنتشر لأعلى وتُكتشف على طول المريء. يسهّل توسعها اكتشافها، ومع تقدم المرض، قد يصبح هذا التوسع ملحوظًا.

غالبًا ما تكون دوالي المريء مصحوبة بتمدد في أوردة المعدة التي تمر عبر فؤاد المعدة وتبطن قاع المعدة. وتشبه الدوالي شكل الدودية، مما يجعل من الصعب تمييزها عن طيات الغشاء المخاطي. وتظهر دوالي المعدة أحيانًا على شكل تكوين فصيصي في قاع المعدة، يشبه الورم السرطاني. ويمكن أن يساعد التصوير بالصبغة في التشخيص التفريقي.

15. تصوير الأوردة

إذا تم إثبات سالكية الوريد البابي بأي طريقة في حالة تليف الكبد، فإن تأكيد ذلك بتصوير الأوردة ليس إلزاميًا؛ وهو ضروري عند التخطيط لزراعة الكبد أو جراحة الوريد البابي. إذا اشتبه في وجود خثار وريدي بابي بناءً على التصوير الومضاني، فإن تصوير الأوردة ضروري للتحقق من التشخيص.

إن فحص نفاذية الوريد البابي له أهمية كبيرة في تشخيص تضخم الطحال عند الأطفال واستبعاد غزو الوريد البابي بسرطان الخلايا الكبدية الذي يتطور على خلفية تليف الكبد.

يجب دراسة التركيب التشريحي للجهاز الوريدي البابي قبل أي إجراءات، مثل التحويلة الوريدية البابية، أو استئصال الكبد، أو زراعة الكبد. قد يلزم تصوير الأوردة للتأكد من سلامة التحويلة الوريدية البابية المفروضة.

في تشخيص اعتلال الدماغ الكبدي المزمن، تُعدّ شدة الدورة الدموية الجانبية في نظام الوريد البابي ذات أهمية بالغة. ويستبعد غياب الدورة الدموية الجانبية هذا التشخيص.

يمكن أن يكشف تصوير الوريد أيضًا عن وجود عيب في ملء الوريد البابي أو فروعه، مما يشير إلى الضغط بواسطة تكوين حجمي.

الوريد البابي في تصوير الأوردة

إذا لم يكن هناك خلل في تدفق الدم في الوريد البابي، فسيتم إجراء تباين للأوردة الطحالية والبوابية فقط. عند التقاء الوريد الطحالي مع الوريد المساريقي العلوي، قد يُكتشف عيب في التعبئة، ناتج عن اختلاط مادة التباين بالدم الطبيعي. يخضع حجم ومسار الوريدين الطحالي والبابي لتقلبات كبيرة. داخل الكبد، يتفرع الوريد البابي تدريجيًا ويتناقص قطر فروعه. بعد فترة، تقل شفافية أنسجة الكبد بسبب امتلاء الجيوب الأنفية. في الصور الشعاعية اللاحقة، عادةً ما تكون الأوردة الكبدية غير مرئية.

في حالة تليف الكبد، تكون صورة تصوير الأوردة متغيرة للغاية. فقد تبقى طبيعية، أو قد تظهر أوعية دموية جانبية عديدة، وقد يظهر تشوه كبير في نمط الأوعية الدموية داخل الكبد (صورة "شجرة الشتاء").

في حالة انسداد الوريد البابي خارج الكبد أو انسداد الوريد الطحالي، يبدأ الدم بالتدفق مرة أخرى عبر الأوعية العديدة التي تربط الطحال والوريد الطحالي بالحجاب الحاجز والصدر وجدار البطن.

عادة لا يتم الكشف عن الفروع داخل الكبد، على الرغم من أنه مع انسداد قصير في الوريد البابي، يمكن أن يتدفق الدم حول المنطقة المسدودة من خلال الأوعية الالتفافية التي تتدفق إلى الأجزاء البعيدة من الوريد البابي؛ في هذه الحالة، يتم تصور الأوردة داخل الكبد بوضوح، على الرغم من بعض التأخير.

16. تقييم تدفق الدم الكبدي

طريقة حقن الصبغة المستمرة

يمكن قياس تدفق الدم الكبدي بحقن أخضر الإندوسيانين بمعدل ثابت ووضع قسطرة في الوريد الكبدي. يُحسب تدفق الدم باستخدام طريقة فيك.

لتحديد تدفق الدم، يلزم وجود صبغة تُزال فقط بواسطة الكبد وبمعدل ثابت (يُثبت ذلك من خلال استقرار ضغط الدم الشرياني) ولا تُشارك في الدورة الدموية المعوية الكبدية. باستخدام هذه الطريقة، ثبت انخفاض تدفق الدم الكبدي في وضعية الاستلقاء، وفي حالات الإغماء، وفشل القلب، وتليف الكبد، والجهد البدني. يزداد تدفق الدم الكبدي مع الحمى، ولكنه لا يتغير مع زيادة النتاج القلبي، كما لوحظ، على سبيل المثال، في حالات التسمم الدرقي والحمل.

طريقة تعتمد على تحديد الاستخلاص من البلازما

يمكن قياس تدفق الدم الكبدي بعد الإعطاء الوريدي للأخضر الإندوسيانين عن طريق تحليل منحنيات تركيز الصبغة في الشريان المحيطي والوريد الكبدي.

إذا تم استخلاص المادة بواسطة الكبد بنسبة 100% تقريبًا، كما هو الحال، على سبيل المثال، عند استخدام مركب غرواني من الألبومين المتحلل بالحرارة مع ^131I ، يمكن تقدير تدفق الدم الكبدي من خلال تصفية المادة من الأوعية الطرفية؛ في هذه الحالة، ليست هناك حاجة إلى قسطرة الوريد الكبدي.

في حالة تليف الكبد، قد ينحرف ما يصل إلى ٢٠٪ من الدم المار عبر الكبد عن مسار تدفق الدم الطبيعي، مما يقلل من قدرة الكبد على التخلص من المواد. في هذه الحالات، يلزم إجراء قسطرة وريدية كبدية لقياس كمية الدم المستخرجة من الكبد، وبالتالي تقييم تدفق الدم الكبدي.

مقاييس التدفق الكهرومغناطيسية

تسمح مقاييس التدفق الكهرومغناطيسية ذات شكل النبضة المستطيلة بقياس تدفق الدم بشكل منفصل في الوريد البابي والشريان الكبدي.

تدفق الدم عبر الوريد الأجوف السفلي

يدخل الجزء الأكبر من الدم المتدفق عبر دوالي المريء والمعدة إلى الوريد الأزيجوس. يمكن قياس تدفق الدم عبر الوريد الأزيجوس بالتخفيف الحراري باستخدام قسطرة مزدوجة تُدخل في الوريد الأزيجوس تحت سيطرة التنظير الفلوري. في حالات تليف الكبد الكحولي المصحوب بنزيف من دوالي الأوردة، يبلغ تدفق الدم حوالي 596 مل/دقيقة. ينخفض تدفق الدم عبر الوريد الأزيجوس بشكل ملحوظ بعد تناول بروبرانولول.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]