الموجات فوق الصوتية لنظام الوريد البابي

تشريح الموجات فوق الصوتية

يتشكل الوريد البابي من التقاء الوريد المساريقي العلوي والوريد الطحالي. ينشأ هذا الأخير من سرة الطحال ويمتد على طول الحافة الخلفية للبنكرياس، مصاحبًا للشريان الذي يحمل الاسم نفسه. يتحدد نمط التفرعات داخل الكبد والأوردة الكبدية من خلال البنية القطعية للكبد. يُظهر الرسم التشريحي المنظر الأمامي للكبد. يُعد تصوير الأوعية التاجية بالرنين المغناطيسي طريقة بديلة لتصوير نظام الوريد البابي.

منهجية البحث

تُصوَّر المقاطع خارج الكبد على صورة الضلع الوربي الممتد. في حال فشل هذه التقنية بسبب غازات القولون أو زاوية دوبلر غير مقبولة، يُمكن مسح فروع الوريد البابي خارج الكبد من المقاربة الوربية الأمامية اليمنى مع رفع الذراع اليمنى لتوسيع المسافات بين الأضلاع. غالبًا ما يُصوَّر الجذع حول الضلع البابي الرئيسي في هذا المستوى فقط لأن النافذة الصوتية التي يوفرها الكبد هي الأفضل. مسار الفروع داخل الكبد يُتيح رؤيتها بشكل أفضل على المسح المائل تحت الضلعي. بعد المسح في وضع B والملون، تُسجَّل أطياف دوبلر لقياس تدفق الدم حول الضلع البابي.

صورة عادية

يُظهر تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للوريد البابي تدفقًا دمويًا مستمرًا إلى الكبد، مُعطيًا طيف دوبلر أحادي الطور على شكل شريط. بتغيير وضعية الجسم ونمط التنفس، يُمكن التحكم في تدفق الدم. على سبيل المثال، تنخفض سرعة تدفق الدم في الوريد البابي بشكل ملحوظ في وضعية الجلوس وعند الشهيق الكامل.

استخدام دوبلروغرافيا الموجات فوق الصوتية في تشخيص التغيرات المرضية في الوريد البابي في أمراض مختلفة

ارتفاع ضغط الدم البابي

يوضح وضع اللون في ارتفاع ضغط الدم البابي انخفاض تدفق الدم أو حتى التغييرات الكبيرة مثل التدفق من الكبد عبر الوريد البابي أو الوريد الطحالي ويساعد على تصور الضمانات.

يؤدي تجلط الوريد البابي إلى زيادة مقاومة الدورة الدموية الوريدية البابية. قد ينتج عن تليف الكبد، أو غزو الورم، أو زيادة تخثر الدم، أو الالتهاب. يزداد تدفق الدم في الشريان الكبدي الرئيسي لتعويض نقص الأكسجين الناتج عن ضعف تدفق الوريد البابي. قد يحدث تحول كهفي على طول الوريد البابي المتخثر، مما يؤدي إلى تدفق دم كبدي.

العلامات غير المباشرة لارتفاع ضغط الوريد البابي عن طريق الموجات فوق الصوتية وتصوير دوبلر

• انخفاض سرعة تدفق الدم إلى أقل من 10 سم/ثانية
• تجلط الدم
• التحول الكهفي للوريد البابي

العلامات المباشرة لارتفاع ضغط الوريد البابي عن طريق الموجات فوق الصوتية وتصوير دوبلر

• مفاغرة بورتوكافال
• تدفق الدم من الكبد

تحويلة بابية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي

أصبح تركيب تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي الطريقة الأساسية لتخفيف ضغط نظام الوريد البابي. تُدخل قسطرة عبر الوريد الوداجي الداخلي إلى الوريد الكبدي الأيمن، ثم عبر أنسجة الكبد إلى الجزء المحيط بالوريد البابي. يُحافظ على هذا الاتصال مفتوحًا بواسطة دعامة معدنية. من نتائج هذا الإجراء زيادة تعويضية في تدفق الدم في الشريان الكبدي المشترك. يُعدّ تضيق أو انسداد الدعامة المتكرر من المضاعفات الشائعة التي تتطلب تدخلًا متكررًا.

تلعب الموجات فوق الصوتية دوبلر، وخاصة في وضع الطاقة، دورًا مهمًا في المراقبة بعد الإجراء التدخلي.

الأورام داخل الكبد

يساعد تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية في التشخيص التفريقي لآفات الكبد الوعائية والصلبة غير المحددة. يمكن التمييز بين الأورام الغدية، وفرط التنسج العقدي البؤري، والأورام الوعائية الدموية والأورام الخبيثة من خلال سماتها المميزة. يسمح غياب تدفق الدم في تكوين متجانس مفرط الصدى بالاشتباه بوجود ورم وعائي دموي. يمكن توضيح هذا التشخيص بتحديد سمات إضافية لتدفق الدم باستخدام عوامل التباين.

استخدام عوامل التباين

في السنوات الأخيرة، أدى استخدام وضعي دوبلر ودوبلر القوي إلى تحسين التشخيص التفريقي للآفات داخل الكبد مقارنةً بالوضع B التقليدي، ولكن حتى المتخصصين ذوي الخبرة قد يواجهون مشاكل.

أولاً، لا يمكن تصوير بعض آفات الكبد العميقة، وكذلك آفات الأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة، إلا بزاوية دوبلر غير مقبولة، مما يحد من دقة الفحص. ثانياً، يُؤدي تدفق الدم البطيء للغاية، الذي يُلاحظ غالباً، وخاصةً في الأورام الصغيرة، إلى تحولات ترددية غير كافية. ثالثاً، في بعض مناطق الكبد، يصعب للغاية تجنب تشوهات الحركة بسبب انتقال الانقباضات القلبية إلى أنسجة الكبد.

يمكن لعوامل التباين بالموجات فوق الصوتية، بالاقتران مع تقنيات المسح الضوئي المُعدّلة، أن تُساعد في حل هذه المشاكل. فهي تُحسّن بشكل كبير الإشارة داخل الأوعية الدموية، مما يُحسّن الكشف عن تدفق الدم البطيء حتى في أوعية الأورام الصغيرة.

عند إعطاء مواد التباين دفعةً واحدة، يتم تمييز عدة مراحل في نمط التحسين. قد تختلف هذه المراحل إلى حد ما تبعًا للخصائص الفردية للدورة الدموية للمريض.

مراحل التعزيز بعد إعطاء عامل التباين عن طريق الوريد

• الشرياني المبكر: 15-25 ثانية بعد الإعطاء
• شرياني: 20-30 ثانية بعد الإعطاء
• البوابة: 40-100 ثانية بعد الإدخال
• الوريد المتأخر: 110-180 ثانية بعد الإعطاء

آفات الكبد الحميدة: تضخم عقدي بؤري وورم غدي

على عكس الأورام الخبيثة، لا تحتوي أورام الكبد الحميدة على تحويلات مرضية. ونتيجةً لذلك، تبقى مُعززة حتى في المرحلة الوريدية المتأخرة. وهذا أمرٌ شائعٌ في فرط التنسج العقدي البؤري والورم الوعائي الدموي. يُصيب فرط التنسج العقدي البؤري غالبًا النساء اللواتي يستخدمن موانع الحمل الفموية باستمرار. تُظهِر أورام الكبد الغدية صورةً متطابقةً تقريبًا في النمط B، وغالبًا ما يتطلب التمييز بينها تقييمًا نسيجيًا. عند استخدام وضعي دوبلر الملون والقوي لفرط التنسج العقدي البؤري، يتم تحديد نمط تدفق الدم النموذجي، مما يسمح بالتشخيص التفريقي.

في حالة فرط التنسج العقدي البؤري، تتباعد الضفيرة المشيمية عن الشريان المركزي، مما يُظهر تدفقًا دمويًا مركزيًا مع ظهور علامة "أسلاك العجلة". قد يتشابه فرط التنسج العقدي البؤري والورم الغدي في أعراضهما نتيجةً للتضخم الناتج عن النمو أو النزيف. في التصوير المقطعي المحوسب، يُحدد فرط التنسج العقدي البؤري والأورام الغدية بوضوح تام في المرحلة الشريانية المبكرة من التعزيز. أما في المرحلة النسيجية، فيكونان مفرطي الصدى أو متساويي الصدى بالنسبة لأنسجة الكبد المحيطة.

الأورام الدموية في الكبد

على عكس فرط التنسج العقدي البؤري، تمتد الأورام الوعائية الدموية من المحيط إلى المركز. في المرحلة الشريانية، تتسع المناطق الخارجية من الآفة، بينما يبقى المركز ناقص الصدى. يصبح الجزء المركزي أكثر صدىً بشكل ملحوظ في المرحلة البابية اللاحقة، وتصبح الآفة بأكملها مفرطة الصدى في المرحلة الوريدية المتأخرة. هذا النمط من التوسع من المحيط إلى المركز، والذي يُسمى أيضًا علامة "الحجاب الحاجز القزحي"، هو سمة مميزة للأورام الوعائية الكبدية. ويُرى أيضًا في التصوير المقطعي المحوسب.

سرطان الخلايا الكبدية

يُعتبر الكشف عن إشارات دوبلر الشريانية داخل الورم وحوله، وتمزقات الأوعية الدموية، وغزو الأوعية الدموية، والتكوينات الحلزونية، وزيادة عدد التحويلات الشريانية الوريدية باستخدام تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، معايير للخباثة. عادةً ما يتميز سرطان الخلايا الكبدية بنمط غير متجانس من تعزيز الإشارة في الطور الشرياني بعد إعطاء عامل تباين. ويبقى مفرط الصدى في الطور البابي، ويصبح متساوي الصدى مقارنةً بنسيج الكبد الطبيعي في الطور الوريدي المتأخر.

نقائل الكبد

قد تكون نقائل الكبد ناقصة أو مفرطة الأوعية الدموية. على الرغم من استحالة تحديد الموقع الدقيق للورم الأولي من النمط الوعائي لنقيلة الكبد، إلا أنه تم رصد درجة معينة من الأوعية الدموية في بعض الأورام الأولية. تميل أورام الغدد الصماء العصبية، مثل سرطان الغدة الدرقية ذو الخلايا C أو الكارسينويد، إلى تكوين نقائل مفرطة الأوعية الدموية، بينما عادةً ما تكون نقائل أورام القولون والمستقيم الأولية ناقصة الأوعية الدموية.

في المرحلة الشريانية بعد إعطاء التباين بالمسح الضوئي القياسي، تتميز النقائل بزيادة طفيفة في التباين اعتمادًا على درجة التوعية. وعادةً ما تظل منخفضة الصدى بالنسبة إلى أنسجة الكبد في المرحلة الوريدية المتأخرة أو قد تصبح متساوية الصدى. يُعد هذا الصدى المنخفض في المرحلة الوريدية المتأخرة بعد إعطاء التباين معيارًا رئيسيًا للتشخيص التفريقي للنقائل من آفات الكبد الحميدة الموصوفة أعلاه. ماذا يتبع ذلك؟ من السمات المميزة للنقائل ميلها إلى تكوين تحويلات شريانية وريدية. قد يفسر هذا سبب إزالة عوامل التباين من نقائل الكبد بشكل أسرع من أنسجة الكبد الطبيعية، وهذا هو سبب كون صورة النقائل منخفضة الصدى نسبيًا في المرحلة المتأخرة من تروية التباين.

من السمات النموذجية لنقائل الكبد نمط تضخم غير متساوٍ، وتكوين لولبي أو لولبي للأوعية، ووجود عدد كبير من التحويلات الشريانية الوريدية. ونتيجةً لهذا الجانب الأخير، يدخل وسيط التباين إلى أوردة الكبد في غضون 20 ثانية بدلاً من 40 ثانية في العادة. كما يمكن أن تساعد الصورة السريرية في التشخيص التفريقي بين سرطان الخلايا الكبدية والنقائل: غالبًا ما يعاني مرضى سرطان الخلايا الكبدية من تليف الكبد، والتهاب الكبد المزمن، و/أو ارتفاع مستويات ألفا فيتوبروتين في الدم. هذا المزيج أقل شيوعًا بكثير لدى مرضى نقائل الكبد.

تقنيات المسح الخاصة

عند المسح بمؤشر ميكانيكي منخفض (MI ~ 0.1)، والذي غالبًا ما يقترن بانعكاس الطور، تُدمر الفقاعات الدقيقة الصغيرة فورًا أثناء المرور الأولي للبول. هذا يُطيل مدة تحسين التباين. في الوقت نفسه، يُقلل استخدام مؤشر ميكانيكي منخفض من حساسية الدراسة. على سبيل المثال، عند استخدام مؤشر ميكانيكي منخفض، لم يعد تحسين الصوت الخلفي معيارًا فعالًا لتمييز الأكياس عن التكوينات الأخرى قليلة الصدى. في بعض الحالات، لا يظهر تحسين الصوت الخلفي إلا عندما يرتفع المؤشر الميكانيكي إلى القيم "الطبيعية" من 1.0 إلى 2.0.

يتيح النقل المتغير لنبضتين فوق صوتية في الثانية بدلاً من 15 (التصوير التوافقي المتغير) رؤية حتى أصغر الشعيرات الدموية، لأن التأخير الأطول بين النبضات يُقلل من تدمير الفقاعات الدقيقة. ونتيجةً لذلك، يُعزز تركيزها العالي إشارة الشعيرات الدموية عند مرور النبضة المتأخرة عبر الأنسجة.

عند استخدام تقنية نقل النبض المتغير عند مؤشر ميكانيكي منخفض، تصبح حتى النقائل نقص الأوعية الدموية مفرطة الصدى في المرحلة الشريانية المبكرة (خلال أول 5-10 ثوانٍ من مرور عامل التباين)، مما يخلق فرقًا واضحًا بين المراحل الشريانية المبكرة والشريانية لتعزيز التباين.

قاعدة مهمة للتشخيص التفريقي لآفات الكبد

يسمح استخدام عوامل التباين باستخدام قاعدة التشخيص التفريقي التالية: الآفات ذات مدة أطول من تعزيز الإشارة تكون على الأرجح حميدة، في حين أن النقائل في سرطان الخلايا الكبدية غالبًا ما تكون ناقصة الصدى مقارنة بنسيج الكبد المحيط حتى في المرحلة الوريدية المتأخرة.

مرض التهاب الأمعاء

على الرغم من صعوبة فحص الجهاز الهضمي، يُمكن الكشف عن بعض الحالات المرضية وتقييمها باستخدام الموجات فوق الصوتية. يسمح الوضع B بالاشتباه في وجود عملية التهابية من خلال وجود إفرازات وسماكة في جدران الأمعاء. يسمح اكتشاف فرط تكوّن الأوعية الدموية بافتراض وجود مرض التهاب الأمعاء المزمن أو الحاد. يُحدد تصوير الأمعاء الفلوري (فحص التباين للأمعاء الدقيقة باستخدام تقنية Sellink) جزء التجويف المتبقي. يتميز التهاب الأمعاء الحاد والتهاب الأمعاء الإشعاعي أيضًا بفرط تكوّن الأوعية الدموية غير النوعي، مما يؤدي إلى زيادة سرعة تدفق الدم وحجمه في الشريان المساريقي العلوي. في التهاب الزائدة الدودية، يُحدد أيضًا فرط تكوّن الأوعية الدموية غير النوعي في جدار الأمعاء السميك والملتهب.

التقييم النقدي

تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية هو تقنية فحص غير باضعة تتيح إمكانيات متعددة لتقييم أعضاء البطن والأوعية الدموية. يسهل فحص الكبد بالموجات فوق الصوتية حتى في الحالات السريرية الصعبة. وقد حُددت مؤشرات محددة لتقييم التغيرات البؤرية والمنتشرة في أنسجة الكبد والأوعية الدموية. أصبح تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية التقنية المفضلة في تشخيص وتقييم ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي، وكذلك في تخطيط ومراقبة تركيب التحويلة البابية الكبدية الجهازية عبر الوريد الوداجي. يسمح تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية بقياس سرعة وحجم تدفق الدم بشكل غير باضع، والكشف عن مضاعفات مثل التضيق والانسداد.

تُستخدم الموجات فوق الصوتية دوبلر لمراقبة عمليات زراعة الكبد بعد الجراحة لتحديد مدى تروية الأعضاء. مع ذلك، لا توجد معايير موحدة لتشخيص رفض زراعة الكبد.

تعتمد خصائص آفات الكبد البؤرية على درجة تكوّن الأوعية الدموية. هناك بعض معايير الخباثة التي تساعد على تشخيص آفة الكبد الحجمية بدقة أكبر. يتيح استخدام عوامل التباين بالموجات فوق الصوتية عرضًا أفضل لتكوّن الأوعية الدموية وتقييمًا أفضل لتغيرات نمط التروية في مراحل التباين المختلفة.

في دراسة الأوعية الدموية في البطن، يُستخدم تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية لفحص وتقييم تمدد الأوعية الدموية. قد تكون هناك حاجة لأساليب إضافية، مثل التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب الرقمي (DSA)، لتخطيط العلاج الطبي والجراحي. كما يُعد تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية وسيلة فحص لنقص تروية الأمعاء المزمن.

لقد أدت قدرة الموجات فوق الصوتية دوبلر على اكتشاف زيادة الأوعية الدموية في الأمراض الالتهابية مثل التهاب الزائدة الدودية والتهاب المرارة إلى توسيع قدرات تشخيص الموجات فوق الصوتية.

يستطيع أخصائي الموجات فوق الصوتية ذو الخبرة تحديد مؤشرات متخصصة وغير قياسية لفحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية باستخدام محول طاقة عالي الدقة. ومع ذلك، لهذه الطريقة بعض القيود. على سبيل المثال، قد يستغرق إجراء فحص كامل وقتًا طويلاً. علاوة على ذلك، يعتمد فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية بشكل كبير على المُشغّل عند فحص تجويف البطن. سيستمر التطور في معالجة البيانات الإلكترونية في تحسين نتائج الفحص، لتصبح أكثر تفصيلًا وأسهل تفسيرًا، على سبيل المثال باستخدام تقنية SieScape البانورامية وإعادة بناء الصور ثلاثية الأبعاد.

التصوير التوافقي للأنسجة تقنية جديدة تُستخدم في الحالات التي يصعب تشخيصها، مما يسمح بتحسين التصوير في ظروف مسح البطن السيئة. وقد أدى استخدام عوامل التباين المختلفة إلى تحسين قدرات التشخيص بالموجات فوق الصوتية بشكل ملحوظ، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من آفات كبدية كبيرة. وبالتالي، يُعد تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية تقنية تشخيصية غير جراحية ذات إمكانات تطوير عالية، ويجب استخدامها على نطاق أوسع بكثير في فحص البطن مما هو عليه حاليًا.