التحص الصفراوي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

حصوات القناة الصفراوية هي تكوّن أو وجود حصوات في القناة الصفراوية. قد تُسبب حصوات القناة الصفراوية نوبات من المغص الصفراوي ، أو انسداد القناة الصفراوية، أو التهاب البنكرياس الناتج عن حصوات المرارة، أو عدوى القناة الصفراوية ( التهاب القناة الصفراوية ).

يتطلب تشخيص حصوات القناة الصفراوية عادةً التحقق من خلال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالطريق الراجع (ERCP). ويُنصح بإزالة الضغط بالمنظار أو الجراحة في الوقت المناسب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب حصوات القناة الصفراوية؟

قد تتكون الحصوات الأولية (عادةً الحصوات الصبغية) في القناة الصفراوية. تتكون الحصوات الثانوية (عادةً حصوات الكوليسترول) في المرارة ثم تنتقل إلى القناة الصفراوية. الحصوات المنسية هي الحصوات التي لم يتم اكتشافها أثناء استئصال المرارة. تتكون الحصوات المتكررة في القنوات بعد أكثر من 3 سنوات من الجراحة. في الدول المتقدمة، أكثر من 85٪ من حصوات القناة الصفراوية الشائعة تكون ثانوية؛ وقد تم تشخيص هؤلاء المرضى أيضًا بحصوات صفراوية. في الوقت نفسه، ترتبط أعراض حصوات المرارة بحصوات القناة الصفراوية الشائعة في 10٪ من المرضى. بعد استئصال المرارة، قد تتكون حصوات الصبغة البنية بسبب ركود الصفراء (مثل تضيقات ما بعد الجراحة) والعدوى. هناك علاقة مباشرة بين تكوين حصوات الصبغة القنوية وزيادة الوقت بعد استئصال المرارة.

أسباب انسداد القناة الصفراوية (باستثناء الحصوات والأورام):

• تلف القنوات أثناء التدخلات الجراحية (الأكثر شيوعًا)
• التندب الناتج عن التهاب البنكرياس المزمن
• انسداد القناة بسبب الضغط الخارجي بواسطة كيس القناة الصفراوية الشائع (القناة الصفراوية) أو كيس كاذب في البنكرياس (نادرًا)
• تضيق خارج الكبد أو داخله نتيجة التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي
• اعتلال القناة الصفراوية أو التهاب القناة الصفراوية الناجم عن الإيدز؛ قد يُظهر تصوير القناة الصفراوية المباشر سمات مشابهة لالتهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي أو تضيق الحليمات؛ من المحتمل أن يكون السبب عدوى، على الأرجح عدوى الفيروس المضخم للخلايا، أو الكريبتوسبوريديوم، أو الميكروسبوريديا
• يمكن أن يسبب Clonorchis sinensis اليرقان الانسدادي مع التهاب القناة الكبدية، والركود القريب، وتكوين الحصوات والتهاب القناة الصفراوية (في جنوب شرق آسيا)
• هجرة ديدان الأسكارس إلى القناة الصفراوية المشتركة (نادرًا)

أعراض حصوات القناة الصفراوية

قد تنتقل حصوات القناة الصفراوية إلى الاثني عشر دون أعراض. ويحدث المغص الصفراوي عندما تضعف حركتها وتُسدّ جزئيًا. ويؤدي الانسداد الكامل إلى توسع القناة الصفراوية المشتركة، واليرقان، وفي النهاية إلى عدوى بكتيرية (التهاب القناة الصفراوية). وقد تُسبب الحصوات التي تسد أمبولة فاتر التهاب البنكرياس الحصوي. وقد يحدث انسداد القناة الصفراوية بسبب الحصوات لدى بعض المرضى (عادةً كبار السن)، دون أعراض سابقة.

يبدأ التهاب القناة الصفراوية الحاد الناتج عن آفات انسداد القناة الصفراوية ببكتيريا الاثني عشر. على الرغم من أن معظم الحالات (85%) تنتج عن حصوات القناة الصفراوية، إلا أن انسداد القناة الصفراوية قد يكون ناجمًا عن أورام أو أسباب أخرى. تتكون البكتيريا بشكل رئيسي من كائنات سلبية الغرام (مثل الإشريكية القولونية والكلبسيلا المعوية)؛ وفي حالات أقل شيوعًا، من كائنات إيجابية الغرام (مثل المعوية) وبكتيريا لاهوائية مختلطة (مثل باكتيرويديز كلوستريديا). تشمل الأعراض ألمًا في البطن، ويرقانًا، وحمى، وقشعريرة (ثلاثية شاركو). يكشف الجس عن ألم في البطن وتضخم وحساسية في الكبد (غالبًا ما تتكون خراجات). يُعد الارتباك وانخفاض ضغط الدم من مظاهر المرض المتقدم، ويبلغ معدل الوفيات حوالي 50%.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تشخيص حصوات القناة الصفراوية

ينبغي الاشتباه بوجود حصوات في القناة الصفراوية الشائعة لدى المرضى المصابين باليرقان والمغص الصفراوي. يجب إجراء اختبارات وظائف الكبد والفحص بالأجهزة. تُعد مستويات البيليروبين، والفوسفاتاز القلوي، وALT، وغاما-غلوتاميل ترانسفيراز، المميزة للانسداد خارج الكبد، ذات قيمة تشخيصية، خاصةً لدى المرضى الذين تظهر عليهم علامات التهاب المرارة الحاد.

يمكن للموجات فوق الصوتية التحقق من وجود حصوات في المرارة، وأحيانًا في القناة الصفراوية المشتركة. تكون القناة الصفراوية المشتركة متوسعة (قطرها > 6 مم إذا لم تُستأصل المرارة؛ و > 10 مم بعد استئصال المرارة). إذا لم يحدث توسع في القناة الصفراوية المشتركة (مثلًا في اليوم الأول)، فمن المحتمل أن تكون الحصوات قد انتقلت. في حال استمرار الشك، ينبغي إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) لتشخيص الحصوات المتبقية. يُجرى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (ERCP) إذا لم يُقدم تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي معلومات كافية؛ ويمكن أن تكون هذه الدراسة علاجية وتشخيصية في آنٍ واحد. يُعد التصوير المقطعي المحوسب أقل إفادة من الموجات فوق الصوتية.

في حال الاشتباه بالتهاب القناة الصفراوية الحاد، يجب إجراء تعداد دم كامل وزرع دم. يُعدّ كثرة الكريات البيضاء سمةً مميزة، وتشير زيادة إنزيمات الأمينوترانسفيراز إلى 1000 وحدة دولية/لتر إلى نخر كبدي حاد، ويعود ذلك أساسًا إلى تكوّن خراج مجهري. يجب أن يستند اختيار المضاد الحيوي إلى نتائج زرع الدم.

[ 10 ]

علاج حصوات القناة الصفراوية

في حال اكتشاف انسداد صفراوي، يجب إجراء ERCP مع إزالة الحصوات واستئصال العضلة العاصرة. استئصال المرارة بالمنظار، وهو غير مناسب تمامًا في الحالات التي تتطلب تصوير القنوات الصفراوية أثناء الجراحة أو لفحص القناة الصفراوية المشتركة بشكل عام، يمكن إجراؤه بشكل فردي بعد ERCP واستئصال العضلة العاصرة. استئصال المرارة المفتوح مع فحص القناة الصفراوية المشتركة يحمل معدل وفيات أعلى ومسارًا أكثر شدة بعد الجراحة. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر استئصال المرارة جراحيًا مرتفعًا، مثل كبار السن، فإن استئصال العضلة العاصرة هو البديل الوحيد.

التهاب القناة الصفراوية الحاد مرض يتطلب رعاية طارئة، وعلاجًا معقدًا فعالًا، وإزالةً عاجلة للحصوات بالمنظار أو الجراحة. تُوصف المضادات الحيوية كما في التهاب المرارة الحاد. أما الأدوية البديلة الأكثر تفضيلًا فهي إيميبينيم وسيبروفلوكساسين؛ ويُوصف الميترونيدازول للمرضى المصابين بحالات شديدة جدًا للحد من العدوى اللاهوائية.