طبيب أمراض الكبد

طبيب أمراض الكبد هو طبيب متخصص في تشخيص وعلاج ومراقبة أمراض الكبد والقنوات الصفراوية والاضطرابات الأيضية المرتبطة بها على المدى الطويل. يُجري الطبيب تقييمًا شاملًا للمريض، يشمل العرض السريري، والفحوصات المخبرية، والتصوير، والإجراءات الجراحية (مثل الخزعة والتنظير الداخلي) عند الضرورة. يشمل دور طبيب أمراض الكبد إدارة الحالات الحادة والمزمنة، وتخطيط العلاج، وتنسيق الرعاية متعددة التخصصات. [1]

بالإضافة إلى العمل السريري، يُحدد طبيب أمراض الكبد دواعي العلاج المُحدد (العلاج المضاد للفيروسات، مثبطات المناعة، الإحالة إلى عملية زرع الكبد)، ويُقيّم مخاطر مضاعفات تليف الكبد، ويُنظم إجراءات الفحص والوقاية (التطعيم، مراقبة سرطان الخلايا الكبدية). في معظم الحالات، ينبغي أن يجمع العلاج بين العلاج السببي وتدابير خفض ضغط الدم الوريدي البابي، ومنع تراجع وظائف الكبد، وتعزيز إعادة تأهيل المريض. [2]

يتعاون أخصائي أمراض الكبد بشكل وثيق مع أطباء الجهاز الهضمي، وأخصائيي الأمراض المعدية، وأطباء الأورام، وجراحي زراعة الأعضاء، وأخصائيي إعادة التأهيل. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مضاعفات تليف الكبد، يُعدّ العمل الجماعي المنسق أمرًا بالغ الأهمية: علاج الاستسقاء، والوقاية من التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي، وتصحيح اعتلال تخثر الدم، والتحضير لزراعة الكبد عند الضرورة. [3]

دور الأخصائي تثقيفي أيضًا: شرح أسباب المرض للمريض، والتوقعات الواقعية للعلاج، وإجراءات الوقاية الأولية والثانوية، وخطة المتابعة. مشاركة المريض في العلاج والالتزام بالتوصيات يزيدان بشكل كبير من احتمالية السيطرة على المرض بشكل مستقر. [4]

متى يجب عليك زيارة طبيب أمراض الكبد - "علامات التحذير"

يجب عليك استشارة طبيب أمراض الكبد إذا كانت نتائج اختبارات وظائف الكبد ( ألانين أمينوترانسفيراز ، أسبارتات أمينوترانسفيراز ، جاما-جي تي ، الفوسفاتيز القلوية ، البيليروبين ) مرتفعة بشكل مستمر، أو إذا كنت تعاني من اليرقان، أو النزف، أو الوذمة، أو زيادة التعب، أو علامات خلل في وظائف الكبد. حتى ارتفاع المؤشرات بدون أعراض يتطلب تقييمًا، فالتشخيص المبكر غالبًا ما يغير التشخيص. [5]

يلزم الحصول على رعاية طبية فورية في حال التدهور الحاد: اليرقان المفاجئ مع فقدان الوعي، أو اعتلال تخثر الدم الشديد ، أو تدهور تعويض الاستسقاء التدريجي، أو علامات اعتلال الدماغ الكبدي، كلها مؤشرات على الاستشفاء العاجل والتدخل الطبي. قد تتطلب هذه الحالات رعاية مكثفة ومناقشة عملية زرع. [6]

الحالات الخاصة: اكتشاف آفة في الكبد عن طريق الموجات فوق الصوتية / التصوير المقطعي المحوسب / التصوير بالرنين المغناطيسي، والعدوى المستمرة طويلة الأمد بفيروس التهاب الكبد B أو C، ومرض الكبد الدهني غير الكحولي مع عوامل خطر التليف، وكذلك أمراض الكبد المرتبطة بالكحول - في كل هذه الحالات، ينصح بالتشاور مع طبيب أمراض الكبد لاختيار استراتيجية الفحص والعلاج. [7]

يحتاج مرضى أمراض الكبد المزمنة إلى متابعة دورية من قبل طبيب أمراض الكبد للكشف المبكر عن أي مضاعفات، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي، ونزيف الدوالي، وسرطان الخلايا الكبدية. وقد ثبت أن الفحص الوقائي والعلاج الوقائي في هذه الفئات يُقلل من الوفيات ويُحسّن نتائج العلاج. [8]

الجدول 1. إشارات الإحالة إلى طبيب أمراض الكبد

إشارة	لماذا هو مهم؟
ارتفاع مستمر في مستويات إنزيمات ناقلة الأمين	من الضروري تحديد السبب وتقييم التليف.
اليرقان، البول الداكن، البراز ذو اللون الفاتح	علامة على ركود الصفراء أو مرض النسيج الحشوي الشديد
استسقاء شديد، وذمة، نزيف	خطر تعويض تليف الكبد
تم الكشف عن وجود آفة في الكبد	من الضروري التفريق بين الحميد والخبيث
التهاب الكبد المزمن ب أو ج	مؤشرات العلاج المضاد للفيروسات والمراقبة

التصنيفات الرئيسية للمرض: مختصرة ومباشرة

1. التهاب الكبد الفيروسي. لا تزال العدوى المزمنة بفيروسي التهاب الكبد B وC السبب الرئيسي لأمراض الكبد المزمنة. يُعد التهاب الكبد C قابلاً للشفاء تقريبًا باستخدام الأدوية الحديثة المضادة للفيروسات ذات التأثير المباشر في أكثر من 95% من المرضى؛ بينما يتطلب التهاب الكبد B مراقبة طويلة الأمد، وفي بعض المرضى، علاجًا مضادًا للفيروسات القهقرية مدى الحياة عند الحاجة. يُعد الفحص والوقاية (اللقاح ضد B) ضروريين لكلا المرضين. [9]
2. مرض الكبد الدهني الأيضي (MASLD، المعروف سابقًا باسم NAFLD/NASH). يرتبط هذا المرض الشائع ارتباطًا وثيقًا بالسمنة ومقاومة الأنسولين ومتلازمة التمثيل الغذائي. تشمل إجراءات العلاج الأساسية التحكم في الوزن، واتباع نظام غذائي صحي، وممارسة النشاط البدني؛ ويُنصح بالعلاج الدوائي في حالات التهاب الكبد الدهني المُثبت بالخزعة و/أو التليف التدريجي. حُدِّثت الإرشادات الأوروبية الحالية، وهي تتضمن معايير لتشخيص التليف وتصنيفه حسب المخاطر. [10]
3. مرض الكبد الكحولي. يعتمد التشخيص والعلاج على تقييم شدة تعاطي الكحول، والتخلص المبكر من السموم، والتدخلات للحد من خطر تطور المرض إلى تليف الكبد. في حالات ضعف التعويض الشديد، قد يلزم توفير رعاية متخصصة ومناقشة إمكانية إجراء عملية زرع. من المهم دمج برامج الدعم النفسي والاجتماعي وبرامج الإقلاع عن الكحول. [11]
4. أمراض المناعة الذاتية والركود الصفراوي ( التهاب الكبد المناعي الذاتي ، التهاب الأقنية الصفراوية الأولي، التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ) والأمراض الوراثية ( داء ترسب الأصبغة الدموية ، داء ويلسون ). تتطلب هذه التصنيفات من الأمراض علاجًا محددًا ومراقبة دقيقة من قبل طبيب أمراض الكبد، بمشاركة طبيب وراثة ومتخصصين آخرين، إذا لزم الأمر. [12]
5. إصابة الكبد الحادة وإصابة الكبد الناتجة عن الأدوية. يتطلب التهاب الكبد الحاد والتسمم الحاد الناتج عن الأدوية (بما في ذلك DILI) تقييمًا سريعًا، وإيقاف العامل المسبب، وإذا لزم الأمر، العلاج في وحدة العناية المركزة أو النقل إلى مركز متخصص. [13]

الجدول 2. الأسباب الشائعة لارتفاع اختبارات وظائف الكبد

سبب	المعالم التشخيصية الرئيسية
العدوى الفيروسية (التهاب الكبد الفيروسي ب، التهاب الكبد الفيروسي سي)	علم المصليات، اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل
مرض الكبد الدهني (MASLD)	الموجات فوق الصوتية، FIB-4، التصوير المرن
مرض الكحول	التاريخ المرضي، علامات الاستهلاك (CDT، PEth)
سمية الدواء	تاريخ تناول الأدوية والارتباط الزمني
أمراض ركود الصفراء	تحليل ALP وGGT والقناة الصفراوية

التشخيص

يشمل التقييم الأساسي فحوصات وظائف الكبد، وتخثر الدم، وفحصًا سريريًا عامًا، وفحوصات فيروسية، والتصوير (الموجات فوق الصوتية كخطوة أولى). عند الضرورة، يُستخدم قياس المرونة (FibroScan) أو غيره من مؤشرات التليف غير الباضعة (FIB-4، APRI، ELF) لتصنيف المخاطر واتخاذ القرارات بشأن الخزعة. يمكن أن يُقلل استخدام الآلات الحاسبة البسيطة وقياس المرونة من عدد الخزعات الباضعة، ويُحدد أولويات المرضى بناءً على حاجتهم إلى تشخيصات أكثر تعمقًا. [14]

يُوصى الآن باستخدام التصوير المرن مع مجموعة من العلامات المصلية في خوارزميات تحديد التليف الكبدي وتليف الكبد لدى مرضى الكبد الدهني والتهاب الكبد المزمن. في حالات وجود بيانات مثيرة للجدل أو الاشتباه في وجود مرض نادر، يُنصح بأخذ خزعة كبد عبر الجلد للتحقق من الشكل. [15]

التصوير (الموجات فوق الصوتية) هو الفحص الأساسي للكشف عن بؤر وعلامات تليف الكبد؛ في حال اكتشاف عقيدة، يُجرى تقييم متعدد الوسائط، يشمل التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي المُعزز بالتباين، وإذا دعت الحاجة، خزعة أو فحصًا إضافيًا وفقًا لتوصيات طب أورام الكبد. ويظل فحص سرطان الخلايا الكبدية لدى مرضى تليف الكبد هو المعيار: الموجات فوق الصوتية كل 6 أشهر مع/بدون تحديد ألفا فيتوبروتين كما هو موصى به. [16]

يشمل تقييم ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي ومضاعفاته تنظير المريء والمعدة للكشف عن دوالي الأوردة، وتحليل مؤشرات التخثر، ومراقبة علامات ضعف المعاوضة. عند الضرورة، يُستخدم تركيب تحويلات دوائية (TIPS) أو العلاج بالمنظار في حالات الطوارئ والاختيارية. [17]

الجدول 3. مقارنة اختبارات التليف غير الجراحية

امتحان	ماذا يتم تقييمه؟	الايجابيات	سلبيات
فيب-4	خطر الإصابة بتليف كبير	رخيص، في متناول الجميع	أقل دقة في القيم المتوسطة
أبري	بديل لـ FIB-4	سهل الحساب	دقة منخفضة في عدد من المجموعات
التصوير المرن الاهتزازي (FibroScan)	تصلب الكبد	دقة عالية لاستبعاد/تأكيد التليف	يتطلب معدات
قزم	المؤشرات الحيوية للتليف	خصائص جيدة	التكلفة والتوافر

علاج

التهاب الكبد الوبائي سي. تُحقق الأدوية الحديثة المضادة للفيروسات ذات التأثير المباشر معدلات شفاء تزيد عن 95% من المرضى. وقد جعلت دورات العلاج القصيرة ومستوى السلامة العالي من التهاب الكبد الوبائي سي مرضًا قابلًا للشفاء. ويُعد اكتشاف العدوى والحصول على العلاج أمرًا أساسيًا للقضاء على المرض على مستوى السكان. [18]

التهاب الكبد الوبائي المزمن ب. تهدف الإرشادات الحالية إلى تبسيط أساليب الفحص وتوسيع نطاق الحصول على العلاج؛ إذ يتحكم العلاج النوعي (مثبطات النوكليوسيد/النوكليوتيدات) في تكاثر الفيروس ويقلل من خطر تطور التليف وسرطان الخلايا الكبدية، إلا أن نسبة كبيرة من المرضى يحتاجون إلى علاج طويل الأمد. ويعتمد قرار بدء العلاج على الحمل الفيروسي، والنشاط الالتهابي، ودرجة التليف. [19]

مرض الكبد الدهني الأيضي (MASLD). تشمل التدابير الأساسية فقدان 7-10% من وزن الجسم، واتباع نظام غذائي متوسطي، وممارسة نشاط بدني منتظم. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تليف متقدم، تتوفر خيارات دوائية في الإرشادات والتجارب السريرية، ولكن يبقى التركيز الأساسي على تعديل نمط الحياة وإدارة الأمراض المصاحبة. [20]

مضاعفات تليف الكبد. يهدف العلاج إلى السيطرة على الاستسقاء (باستخدام تقليل الصوديوم، ومدرات البول، والبزل)، والوقاية من التهاب الصفاق الجرثومي العفوي وعلاجه، ومنع نزيف الدوالي وإيقافه، وتصحيح اعتلال الدماغ الكبدي. في الحالات المستعصية، تُناقش تقنية TIPS والتحضير لزراعة الكبد. وُصفت هذه الأساليب في إرشادات إدارة تليف الكبد غير المعوض. [21]

الجدول 4. النظام العلاجي المعمم للأمراض الشائعة

علم تصنيف الأمراض	مراحل العلاج	ملحوظة
فيروس التهاب الكبد الوبائي سي	الفحص ← تفاعل البوليميراز المتسلسل ← دورة DAA ← السيطرة على فيروسات الدم	معدل الشفاء >95%
فيروس التهاب الكبد ب	تقييم التضاعف والتليف → علاج NUC عند الإشارة	في كثير من الأحيان العلاج طويل الأمد
ماسلد	النظام الغذائي، وفقدان الوزن، وممارسة الرياضة → تقييم التليف → العلاج الموجه في حالة التقدم	هدف فقدان الوزن بنسبة 7-10٪
مرض الكحول	الإقلاع عن الكحول → علاج المضاعفات → دعم الامتناع عن الكحول	الدعم النفسي والاجتماعي ضروري
تليف الكبد مع الاستسقاء	النظام الغذائي، مدرات البول، البزل → نصائح/زرع في حالة المرض المقاوم	تقييم العدوى واضطرابات الإلكتروليت

فحص سرطان الخلايا الكبدية والوقاية منه ودور طبيب الكبد

يجب فحص المصابين بتليف الكبد للكشف عن سرطان الخلايا الكبدية كل ستة أشهر باستخدام الموجات فوق الصوتية ± ألفا فيتوبروتين؛ وفي حال اكتشاف عقيدات مشبوهة، يُجرى تصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب مع التباين، بالإضافة إلى مناقشة متعددة التخصصات لاختيار خيارات العلاج الموضعي أو الجهازي. تُحدّث الإرشادات الأوروبية الجديدة خوارزميات التشخيص والعلاج الجهازي لسرطان الخلايا الكبدية بشكل شامل، بما في ذلك تركيبات الأدوية الحديثة. [22]

تشمل الوقاية التطعيم ضد التهاب الكبد الفيروسي ب، وعلاج التهاب الكبد الفيروسي ب وج المزمن، واتخاذ تدابير لتعديل عوامل الخطر (مثل التحكم في الوزن، والامتناع عن الكحول، والتحكم في العوامل الأيضية). وقد ثبت أن هذه التدابير تقلل من خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكبدية لدى السكان. [23]

يشارك طبيب أمراض الكبد في اتخاذ القرار بإدراج المريض في برامج المراقبة وفي تنظيم التشخيص في الوقت المناسب إذا كان هناك اشتباه في وجود ورم، ويحيل أيضًا إلى مناقشة الخيارات العلاجية: الاستئصال، والاستئصال الجراحي، والزراعة، والقسطرة عبر الشرايين، والعلاج الجهازي. [24]

الجدول 5. خوارزمية فحص سرطان الخلايا الكبدية

مجموعة المخاطر	طريقة	فاصلة
تليف الكبد من أي سبب	الموجات فوق الصوتية ± AFP	كل 6 أشهر
التهاب الكبد الفيروسي ب المزمن مع عوامل معينة	الموجات فوق الصوتية و/أو AFP	كل 6 أشهر
الأفراد الذين يعانون من تليف شديد (F3)	الموجات فوق الصوتية، التصوير المرن	نهج شخصي

الحالات الحادة والتوجيه: ماذا يجب على المرضى والأطباء العامين فعله؟

في حالات التدهور الحاد والشديد في وظائف الكبد، أو الاشتباه في فشل كبدي حاد، يلزم دخول المريض إلى المستشفى بشكل طارئ في مركز عناية مركزة، واستشارة طبيب أمراض الكبد. أما في حالات اعتلال تخثر الدم الشديد، أو نقص سكر الدم الشديد، أو اعتلال الدماغ التدريجي، فيُتخذ قرار إحالة المريض إلى مركز متخصص دون تأخير. [25]

في حال الاشتباه بنزيف دوالي المريء أو المعدة، يلزم إجراء تنظير داخلي عاجل وضبط النزيف؛ وفي حال وجود استسقاء مصحوب بعلامات عدوى، تُعطى المضادات الحيوية عن طريق الحقن الوريدي فورًا ويُجرى تحليل للسوائل؛ وفي حال الاشتباه بالتهاب الصفاق الجرثومي العفوي، يجب إجراء ثقب بطني تشخيصي على الفور. تُعد هذه الخوارزميات جزءًا من معايير الرعاية الطارئة لأمراض الكبد. [26]

من المهم لمرضى أمراض الكبد المزمنة وضع خطة عمل للتعويض: معلومات الاتصال بالطبيب المعالج، وإرشادات دوائية (مثل التوقف عن تناول بعض مدرات البول)، وتعليمات واضحة بشأن العلامات التي تتطلب رعاية عاجلة. يُعِدّ طبيب الكبد هذه الخطة كتابيًا في كل زيارة. [27]

الجدول 6. قائمة مرجعية سريعة للإحالات الطارئة

الأعراض/الحالة	فعل
الارتباك التدريجي	الاستشفاء العاجل، التقييم لاعتلال الدماغ الكبدي
تقيؤ الدم/البراز الأسود	التقييم بالمنظار والعلاج المرقئ
حمى مع استسقاء	ثقب البطن والعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية
اليرقان الشديد مع اعتلال تخثر الدم	الرعاية الداعمة المكثفة، مناقشة عملية زرع الأعضاء

توصيات عملية للمرضى الآن

1. إذا تم الكشف عن ارتفاعات مستمرة في اختبارات وظائف الكبد، استشر طبيبًا لإجراء تقييم أكثر شمولاً؛ لا تتأخر، حتى لو لم تكن هناك أي شكاوى. [28]
2. إذا كان لديك عوامل خطر للإصابة بـ MASLD، فإن العمل على إنقاص الوزن واتباع النظام الغذائي المتوسطي والانخراط في النشاط البدني بانتظام هي الخطوة الأكثر فعالية. [29]
3. قم بإجراء اختبار التهاب الكبد الفيروسي إذا كان لديك عوامل خطر أو اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية؛ إذا كانت النتيجة إيجابية، استشر طبيب أمراض الكبد لتحديد خيارات العلاج. [30]
4. ضع خطة للتعامل مع التفاقمات: اكتب معلومات الاتصال بالطبيب المعالج، وتعرف على علامات التعويض ولا تتأخر في الاتصال بخدمات الطوارئ. [31]