خزعة الكبد

خزعة الكبد إجراءٌ جراحيٌّ للحصول على عينة من أنسجة الكبد للفحص المجهري. يتيح هذا الإجراء تشخيصًا أكثر دقة، وتقييمًا للنشاط الالتهابي ودرجة التليف، وتأكيد أو استبعاد الأورام الخبيثة، وتعديل العلاج. على الرغم من تزايد دقة الاختبارات غير الجراحية، لا يزال علم الأنسجة مرجعًا للحالات السريرية المعقدة والحالات ذات البيانات المتضاربة. تُشدد العديد من الإرشادات الوطنية والدولية على ضرورة إجراء الخزعة عندما يتعذر الحصول على معلومات سريرية ذات صلة باستخدام طرق أكثر أمانًا. [1]

هناك عدة طرق: خزعة الجلد بالموجات فوق الصوتية، وخزعة الوريد الوداجي، وخزعة الموجات فوق الصوتية بالمنظار، وخزعة المنظار البطني. يعتمد اختيار التقنية على الأهداف، وحالة نظام تخثر الدم، ووجود استسقاء، والتشريح، وتوافر المعدات والفريق. في جميع الحالات، يُعد تحضير المريض، والتخدير الكافي، ومراقبة جودة العينة أمرًا أساسيًا. [2]

يتجه دور خزعة الكبد الحديث نحو مؤشرات محددة: تأكيد الأمراض النادرة أو المتداخلة، والتحقق من النشاط الالتهابي، وحل التناقضات التشخيصية، وتقييم الأمراض متعددة العوامل. في الحالات النموذجية لأمراض الكبد المزمنة المنتشرة، تُعطى الأولوية في البداية للخوارزميات غير الجراحية، مع استخدام الخزعة كاختبار توضيحي. [3]

تُحدَّد جودة النتيجة مباشرةً بجودة العينة: طول اللب، وقطر الإبرة، وعدد المسارات البوابية الكاملة، والحد الأدنى من التفتت. تُشدّد الإرشادات على ضرورة وجود تفاعل مُوحَّد بين الطبيب المعالج، وأخصائي التدخل، وأخصائي علم الأمراض للوصول إلى نتيجة قابلة للتكرار. [4]

متى تكون الخزعة ضرورية حقًا: السيناريوهات السريرية

يُنصح بإجراء خزعة عند عدم وضوح سبب تلف الكبد، أو عند وجود نتائج متضاربة في التاريخ الطبي والفحوصات المخبرية والتصويرية، أو عند الاشتباه في وجود مجموعة من الأمراض. من الضروري تحديد درجة الالتهاب والتليف في التهاب الكبد المزمن، وتوضيح المرحلة النشطة من التهاب الكبد المناعي الذاتي، وتقييم الاستجابة للعلاج. تُشدد الإرشادات على ضرورة إجراء خزعة إذا غيّرت استراتيجية العلاج. [5]

في مرض الكبد الدهني المرتبط بالأيض، تُستخدم الخزعة بشكل انتقائي: عندما تكون الاختبارات غير الجراحية متناقضة، مع احتمال كبير للإصابة بتليف متقدم، وعند الاشتباه في وجود أسباب بديلة أو مختلطة، ولأغراض علمية ومؤشرات حيوية. ويتم التأكيد على دور حجم العينة وجودتها في الحد من تحيز أخذ العينات. [6]

في أورام الكبد، تُجرى خزعةٌ للعقيدات لدى المرضى غير المصابين بتليف الكبد أو بعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي ب المزمنة، وكذلك للآفات التي تظهر عليها سماتٌ مشبوهة في التصوير والتي لا تتوافق مع سرطان الخلايا الكبدية النموذجي. أما بالنسبة للآفات ذات السمات غير النمطية، فيُوصى بالتأكد النسيجي قبل اتخاذ قرارات العلاج الرئيسية. [7]

تُعدّ الخزعة ذات قيمة خاصة في حالات متلازمات التداخل وأمراض القناة الصفراوية النادرة، حيث يُوفّر الشكل الخارجي معلومات بالغة الأهمية. ويُحدّد اختيار مسار الوصول في مثل هذه الحالات بمدى السلامة واحتمالية الحصول على مادة كافية من المنطقة المطلوبة. [8]

تحضير

قبل إجراء الخزعة، يتلقى المريض معلومات واضحة حول أهداف الخزعة، والطرق البديلة، والمخاطر، والمتابعة، ويتم تأكيد موافقته قبل الإجراء. يُنصح بإجراء تصوير حديث بالموجات فوق الصوتية للكبد للتخطيط الأمثل لمسار الإبرة، وخاصةً للآفات البؤرية. لا يُنصح باستخدام العلاج الوقائي الروتيني بالمضادات الحيوية للمرضى ذوي التشريح الصفراوي الطبيعي. [9]

يُقيَّم التخثر وعدد الصفائح الدموية ضمن المفهوم العام لـ"إعادة التوازن" في حالات أمراض الكبد المزمنة. تختلف الحدود العملية باختلاف النهج المُتَّبَع: ففي حالة الخزعة الجلدية غير المصابة، يُوصى بنسبة معيارية دولية تصل إلى 1.4، وبعدد صفائح دموية لا يقل عن 50×10⁹ لكل لتر؛ ومع ذلك، إذا كان الخطر أعلى أو تعذر تحقيق الحدود، يُفضَّل إجراء خزعة عبر الوريد الوداجي. لا يُقلِّل استخدام البلازما الطازجة المجمدة من خطر النزيف، ولا يُنصح بإعطائها وقائيًا. [10]

يُسترشد في إدارة العلاج بمضادات التخثر والصفائح الدموية بتصنيف مخاطر التدخل وخطر تجلط الدم لدى المريض. ويجمع أخصائيو الأشعة التداخلية على ضرورة التوقف عن العلاج وإعادة العلاج على فترات زمنية محددة، مؤكدين على أن خزعة الكبد إجراءٌ ينطوي على مخاطر نزيف عالية ويتطلب عتباتٍ أكثر صرامةً لتعداد الصفائح الدموية والنسب المعيارية الدولية. تُتخذ القرارات بشكل فردي، مع مراعاة دواعي الاستعمال والخيارات البديلة. [11]

تتضمن خطة مراقبة ما بعد العملية مراقبة الألم، وديناميكية الدم، وعلامات النزيف، عادةً لمدة لا تقل عن ثلاث ساعات، مع إمكانية الخروج المبكر للمرضى المختارين بعناية والذين لديهم مؤشرات مستقرة. تتضمن الرعاية المنزلية القياسية نشاطًا بدنيًا محدودًا ومعايير واضحة للإحالة الفورية. [12]

أي مسار وصول يجب اختياره: المزايا والقيود

لا تزال الخزعة الجلدية الموجهة بالموجات فوق الصوتية هي الطريقة القياسية، حيث توفر معدلات نجاح عالية مع انخفاض معدل المضاعفات الخطيرة. وهي مناسبة للأمراض المنتشرة ومعظم الآفات عند تحديد موقعها بشكل آمن، كما تتيح الموجات فوق الصوتية تجنب الأوعية الدموية والأعضاء المجوفة. في حالات اعتلال تخثر الدم الشديد أو الاستسقاء الشديد، تكون هذه الطريقة أقل أمانًا من البدائل الأخرى. [13]

يُنصح بإجراء خزعة عبر الوريد الوداجي للمرضى المعرضين لخطر النزيف والاستسقاء، والذين يحتاجون في الوقت نفسه إلى قياس تدرج الضغط الوريدي الكبدي. تُؤخذ العينة من خلال الوريد الأجوف السفلي، مما يقلل من خطر النزيف داخل البطن. تؤكد المراجعات الحديثة ارتفاع معدل النجاح، وانخفاض معدل المضاعفات الخطيرة، وقيمة تشخيصية كافية للعينات عند استخدام التقنية المناسبة. [14]

لقد وسّع خزعة الموجات فوق الصوتية بالمنظار من إمكانية جمع أنسجة من فصي الكبد خلال جلسة واحدة، مما يُدمج تشخيص القناة الصفراوية والبنكرياس ويُقلل من الألم بعد الجراحة. تُظهر التحليلات التلوية الحديثة كفاءةً وأمانًا مماثلين للطريقة الجلدية، بالإضافة إلى إمكانية تقليل الألم. يؤثر اختيار بروتوكول الإبرة والتمرير على جودة اللب. [15]

تُستخدم الخزعة بالمنظار بشكل أقل عند الحاجة إلى تقييم جراحي متزامن لتجويف البطن أو خزعة مُستهدفة من مناطق يصعب الوصول إليها، وكذلك عند الحاجة إلى مراقبة بصرية. هذا النهج أكثر تدخلاً، ولكنه يسمح بأخذ عينات أنسجة مُستهدفة من مناطق مُشتبه بها بصريًا، وهو مناسب للتدخلات الجراحية المُشتركة. [16]

الإبرة وطول العمود و"كفاية" العينة

بالنسبة للخزعات الجلدية غير المصابة، توصي الإرشادات باستخدام إبرة قياس 16، إذ يزيد القطر الأكبر من احتمالية الحصول على عدد كافٍ من المسالك البوابية الكاملة ويقلل من الاستخفاف بمرحلة التليف. الحد الأدنى المقبول لطول النواة هو 20 مم، ويجب ألا يقل عدد المسالك البوابية الكاملة عن 11. في حالة الأطوال الأقل من 20 مم أو في حالة وجود تفتت شديد، يُنصح بإجراء تمريرة ثانية. [17]

تُظهر الدراسات المقارنة أن الإبر ذات القياس 16 تُعطي مسارات بابية أكثر اكتمالاً من الإبر ذات القياس 18، ولكن هذا لا يؤثر بشكل كبير على معدل المضاعفات الخطيرة. بالنسبة لأخذ العينات المُستهدفة لدى الأطفال وفي بعض التطبيقات السريرية، تظل الإبر ذات القياس 18 مقبولة، ولكن يجب تحقيق أقصى قدر من المعلومات من القلب. يساعد اختيار إبرة ذات قياس كامل و"رمية" طويلة على الحصول على عينة كافية في تمريرة واحدة. [18]

ينبغي على أخصائي علم الأمراض تضمين طول العمود، ودرجة التفتت، والعدد التقديري للمسارات البوابية في التقرير، حيث تُحدد هذه المعايير موثوقية تقييم النشاط والمرحلة. يزيد نقص حجم الأنسجة من خطر التقليل من تقدير الالتهاب والتليف، ويتطلب تفسيرًا دقيقًا من الطبيب. [19]

بالنسبة لخزعة الموجات فوق الصوتية بالمنظار، لا يزال تحسين دقة وعدد مرات المرور موضوعًا للبحث، إلا أن البيانات تشير إلى كفاءة تشخيصية مماثلة عند استخدام الإبر الحديثة والبروتوكولات الموحدة. من المهم مراعاة ذلك عند اختيار طريقة للمرضى الذين يخضعون لإجراءات تنظيرية أخرى في نفس الوقت. [20]

السلامة: المضاعفات وعوامل الخطر وكيفية الحد منها

نادرًا ما تحدث مضاعفات خطيرة بعد خزعة الجلد. تشير السجلات الطبية الكبيرة والتحليلات التلوية إلى انخفاض معدل النزيف الحاد، وحالات وفاة نادرة للغاية، ومعدلات مقبولة من الألم وانخفاض ضغط الدم. ويُقلل استخدام الموجات فوق الصوتية، واختيار العيار المناسب، وعدد قليل من عمليات الفحص، من هذه المخاطر. [21]

تشمل عوامل خطر النزيف ضعف الإرقاء، وسوء اختيار الوصول، وتعدد المسارات. يُحسّن استخدام تقنية الترقيع لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية، واختيار النهج عبر الوريد الوداجي لدى المرضى المصابين بالاستسقاء واعتلال تخثر الدم الشديد، من السلامة. لا يُقلل الإعطاء الوقائي للبلازما الطازجة المجمدة من المخاطر، ويجب عدم استخدامه بشكل روتيني. [22]

لخزعة الوريد الوداجي مضاعفاتها الخاصة، إلا أن معدل الآثار الجانبية الخطيرة يبقى منخفضًا، خاصةً في المراكز ذات الخبرة. علاوة على ذلك، قد يكون طول وعدد المسارات البوابية في العينة أصغر مقارنةً بتقنية الجلد، وهو ما يُؤخذ في الاعتبار عند تخطيط عدد مرات الفحص وأثناء تفسير النتائج. [23]

بعد العملية، يلزم إجراء فترة مراقبة، مع مراقبة الألم والنبض وضغط الدم وتشبع الأكسجين، حيث تظهر معظم المضاعفات خلال الساعات القليلة الأولى. يمكن اتباع بروتوكولات خروج سريعة لمرضى مختارين بعناية، لكن الاستقرار السريري وغياب علامات فقدان الدم يظلان معيارين أساسيين. [24]

كيفية قراءة النتائج: ما الذي يبحث عنه أخصائي علم الأمراض

يقوم أخصائي علم الأنسجة بتقييم بنية الفصيصات، ودرجة النشاط الالتهابي، وشدة التدهن الكبدي، ووجود انتفاخ، وتسلل بابي ومحيطي، ومرحلة التليف، وعلامات ركود الصفراء، وعلامات محددة أخرى. بالنسبة لأمراض الكبد الدهني المرتبطة بالأيض، تُؤخذ نسبة التدهن الكبدي، ودرجة النشاط، ومرحلة التليف في الاعتبار وفقًا لمقاييس معتمدة. يُحسّن وجود عدد كافٍ من المسالك البابية دقة تحديد المرحلة. [25]

في حالات الأورام، تُمكّن الخزعة من تأكيد التكوين النسيجي للآفة، والتحليل المناعي الكيميائي، والتحليل الجزيئي عند الضرورة. في الحالات التي تظهر فيها سمات غير نمطية في التصوير، تُعدّ الخزعة خطوة حاسمة قبل اختيار استراتيجية علاج الأورام. [26]

في التهاب الكبد المناعي الذاتي، يساعد الشكل العام على التمييز بين درجات النشاط، واستبعاد المتلازمات المتداخلة، وتوضيح الحاجة إلى كبت المناعة وشدته. في حالات التحسن الكيميائي الحيوي الكامل، لا يُعد تكرار الخزعة لتأكيد التحسن الشكلي إلزاميًا، ويُنظر فيه بشكل انتقائي. [27]

يجب أن يكون تقرير أخصائي علم الأمراض مُهيكلًا ويتضمن معايير نوعية وكمية للعينة، مما يُسهّل الربط السريري والشكلي والمتابعة اللاحقة. يُنظر في إعادة الخزعة إذا لم تتطابق الصورة السريرية والشكلية، أو إذا كانت جودة العينة غير مُرضية. [28]

بعد الخزعة: المراقبة وإدارة الألم ومتى تطلب المساعدة

في المراحل المبكرة، تتم مراقبة الألم، وديناميكية الدم، وعلامات النزيف داخل البطن. عادةً ما تكون فترة المراقبة الدنيا ثلاث ساعات على الأقل، مع إمكانية اتخاذ قرار الخروج السريع فقط للمرضى منخفضي الخطورة بناءً على معايير استقرار صارمة. تُشرح للمريض مسبقًا العلامات التي تتطلب عناية فورية. [29]

يُعدّ الألم في الربع العلوي الأيمن من البطن، والذي يمتد إلى الكتف الأيمن، أمرًا شائعًا، وعادةً ما يستجيب لمسكنات بسيطة. تتطلب أعراض زيادة الألم، أو الدوار، أو الضعف، أو انخفاض ضغط الدم، أو ضيق التنفس، أو الحمى تقييمًا عاجلًا. يُعدّ توفير خطة عمل مكتوبة مع معلومات الاتصال أمرًا ضروريًا للحد من التأخير في الرعاية. [30]

تتم العودة إلى النشاط الطبيعي تدريجيًا على مدار عدة أيام. يجب الحد من رفع الأثقال والأنشطة الشاقة وفقًا لخطة فردية متفق عليها مع فريق العلاج. يتم تحديد مواعيد مسبقة لإجراء فحوصات المتابعة وزيارة لمناقشة الاستجابة النسيجية. [31]

طاولات للتدريب

الجدول 1. الطرق الرئيسية لخزعة الكبد: متى تختار أي منها

يقترب	الايجابيات	قيود	المؤشرات النموذجية
عن طريق الجلد تحت الموجات فوق الصوتية	توفر عالي واستهداف في الوقت الفعلي	خطر النزيف داخل البطن مع اعتلال تخثر الدم والاستسقاء	الأمراض المنتشرة، معظمها بؤر ذات تشريح آمن
عبر الوريد الوداجي	أكثر أمانًا في حالات اعتلال تخثر الدم والاستسقاء، يمكن قياس التدرج الوريدي	طول عمود أقصر وعدد من المسارات البوابية	اعتلال تخثر الدم، الاستسقاء، الحاجة إلى تقييم هيموديناميكي
الموجات فوق الصوتية بالمنظار	الوصول إلى كلا الفصين، بالاشتراك مع التنظير الداخلي الآخر، وألم أقل	يتطلب مختبر تنظير داخلي وخبرة	مهام مشتركة، تقييم متزامن لمنطقة البنكرياس والقنوات الصفراوية
تنظير البطن	استهداف دقيق تحت التحكم البصري	أكثر تدخلاً	المناطق المشبوهة أثناء الجراحة، والمواقف التشريحية المعقدة
[32]

الجدول 2. المؤشرات التي تتغير فيها تكتيكات الخزعة

سيناريو	لماذا هناك حاجة لعلم الأنسجة؟
السبب غير الواضح لتلف الكبد	تعريف علم تصنيف الأمراض والنشاط
اختبارات غير جراحية متضاربة لمرض الكبد الدهني	تحديد مرحلة التليف والالتهاب
يشتبه في إصابته بعدة أمراض في نفس الوقت	التحقق من الأمراض المختلطة
الآفات غير النمطية في التصوير	تأكيد التشخيص واختيار العلاج
التهاب الكبد المناعي الذاتي النشط المشتبه به	تقييم النشاط، اتخاذ القرار بشأن تثبيط المناعة
[33]

الجدول 3. التخثر واختيار الوصول

المعلمة	العتبات والحلول الموصى بها
النسبة المعيارية الدولية	حتى 1.4 لخزعة الجلد غير المصابة؛ إذا تم تجاوز ذلك، يجب النظر في النهج عبر الوريد الوداجي
الصفائح الدموية	لا تقل عن 50×10⁹ لكل لتر للخزعة الجلدية؛ في القيم الأقل، ناقش الطريق عبر الوريد الوداجي
البلازما الوقائية	لا يقلل من خطر النزيف، ولا ينصح به بشكل روتيني
العلاج المضاد للتخثر	الإلغاء الفردي أو التصحيح بالإجماع من قبل أخصائيي الأشعة التداخلية
[34]

الجدول 4. جودة العينة: المقاييس المستهدفة

مؤشر	هدف
مقياس الإبرة للخزعة غير الآفة	16
الحد الأدنى لطول العمود	20 ملم
مسارات البوابة الكاملة	على الأقل 11
عدد التمريرات	اجتهد في الأول والثاني - حسب الحاجة إذا كان الطول غير كافٍ
[35]

الجدول 5. تواتر المضاعفات وفقًا للبيانات الحديثة

المضاعفات	المؤشرات الإرشادية
المضاعفات الخطيرة بعد الخزعة الجلدية	حوالي 1-2% للسلاسل الكبيرة والمسجلين
نزيف كبير	حوالي 0.4-1%
معدل الوفيات	أقل من 0.05%
الألم وانخفاض ضغط الدم	التردد المنخفض مع النهج الحديث
[36]

الجدول 6. مزايا وخصائص الخزعة عبر الوريد الوداجي

المعلمة	ذكاء
السلامة في اعتلال تخثر الدم	أعلى من الجلد
الاستسقاء	إنه ليس قيدًا
ميزات إضافية	قياس تدرج الضغط الوريدي
جودة العينة	قد تكون أقصر وتحتوي على عدد أقل من مسارات البوابة، مع الأخذ في الاعتبار أثناء التخطيط
[37]

الجدول 7. خزعة الموجات فوق الصوتية بالمنظار: ما هو المهم معرفته

وجه	الأهمية العملية
مقارنة مع الجلد	كفاية وسلامة قابلة للمقارنة
متلازمة الألم	قد يكون أقل بناءً على نتائج التحليل التلوي
الإبر	تظهر البنادق الحديثة مقاس 19 جودة مماثلة في النماذج والاستخدام السريري.
متى تختار	عند دمجها مع التدخلات التنظيرية أو إذا كانت هناك رغبة في الحصول على أعمدة من كلا الفصين
[38]

الجدول 8. متابعة ما بعد الخزعة والخروج

خطوة	الحد الأدنى من المتطلبات
مراقبة الجناح	3 ساعات على الأقل مع مراقبة الألم والديناميكية الدموية
معايير الخروج	ديناميكا الدم مستقرة، لا توجد علامات نزيف، وألم تحت السيطرة
نشرة معلومات المريض	علامات الإنذار واتصالات الطوارئ
البروتوكولات المعجلة	ممكن في المرضى المختارين وفقًا لمعايير صارمة
[39]

النتائج الرئيسية

تُعدّ خزعة الكبد في الممارسة الحديثة أداةً دقيقةً ومُستهدفةً تُستخدم عندما تكون الطرق غير الجراحية غير حاسمة أو عندما تتغير نتائجها. تُحدد السلامة والهدف التشخيصي اختيار النهج المُناسب: الخزعة عبر الجلد في معظم الحالات، والخزعة عبر الوريد الوداجي لخطر النزيف والاستسقاء، والموجات فوق الصوتية بالمنظار عند الحاجة إلى دمج عدة إجراءات في جلسة واحدة. يُعدّ طول اللب الذي لا يقل عن 20 مم و11 مسارًا بابيًا كاملًا على الأقل معاييرَ جودةٍ تُقلل من خطر التحديد غير الدقيق للحالة. كما أن التحضير المُوحد، والعلاج المُناسب بمضادات التخثر، وخطة المتابعة، تُقلل من خطر المُضاعفات وتُزيد من شمولية الإجراء. [40]