الفشل الكبدي الحاد

تتنوع العلامات السريرية لتلف الكبد، وتشمل: زيادة حجم العضو، وألمًا عند الجس، واليرقان، والتسمم، وعددًا من نقاط الألم التي لا تسمح لنا بتقييم الحالة الوظيفية للعضو. ومع ذلك، قد لا تظهر هذه الأعراض، ويظل الفشل الكبدي الحاد قائمًا، ولا يمكن تحديده إلا بمساعدة الدراسات المختبرية والأدواتية المُحددة، والتي أصبح الكثير منها متاحًا بسهولة، وروتينيًا في معظم المختبرات السريرية. ومن المساعدات الملموسة في حل المشكلات المسببة لأمراض الكبد تحديد علامات التهاب الكبد الفيروسي، الذي اتسع نطاقه بشكل كبير في العقدين الماضيين.

[ 1 ]، [ 2 ]

فشل الكبد الحاد الكبير

الفشل الكبدي الحاد - الأولي، الداخلي، الحقيقي (التهاب الكبد، ضمور الكبد) - هو شكل كلاسيكي من أشكال الفشل الكبدي الحاد، وله صورة سريرية ومخبرية واضحة المعالم. يعتمد هذا النوع من الفشل إما على تدمير أو استبدال عناصر الكبد الطبيعية نتيجةً لتأثيرات معدية أو سامة. تنخفض كتلة الكبد السليمة بشكل حاد بسبب نخر حاد أو شبه حاد في خلايا الكبد. فيما يتعلق بالتهاب الكبد الحاد، يُشار إلى هذا النوع باسم الفشل الكبدي الحاد الخاطف. يتطور عادةً في شكل خبيث من التهاب الكبد الفيروسي، مع تطور سريع لتليف الكبد، وتسمم، وأورام، مما يؤدي بسرعة إلى وفاة المرضى.

هناك 10 وظائف رئيسية معروفة للكبد؛ يتجلى قصورها في انتهاك جميع أنواع التمثيل الغذائي، VEO، اضطراب تكوين الصفراء وإفرازها، تغيير في تكوين وخصائص الدم، زيادة التسمم وتلف الجهاز العصبي المركزي.

من الناحية الشكلية، عادة ما يتم العثور على نخر ضخم وشبه ضخم أثناء تشريح الجثث لدى أولئك الذين ماتوا بسبب اعتلال الكبد.

فشل الكبد الحاد البسيط

يُلاحظ فشل الكبد الحاد الطفيف، أو تثبيط الكبد، في العديد من الأمراض الخطيرة لدى الأطفال (التسمم، والالتهابات المعوية، والالتهاب الرئوي، والتهاب السحايا، وتسمم الدم، إلخ)، ولكن نادرًا ما يُشخَّص. في الوقت نفسه، غالبًا ما يكشف تشريح جثث الأطفال المتوفين بسبب المرض الكامن عن كبد "مُشوّه"، يتجلى شكليًا من خلال التنكس البروتيني والدهني، وفي حالات نادرة - نخر الفصيصات المركزية. لا يُلاحظ اعتلال الدماغ الكبدي لدى هؤلاء المرضى، أو غالبًا ما تهيمن أعراض المرض الكامن، واختلال وظائف الأعضاء والأجهزة الأخرى، على الصورة السريرية، وهو ما يُفسر التسمم الملحوظ، وضعف الوعي، والنشاط العصبي. غالبًا ما يكون فشل الكبد الحاد هذا جزءًا من متلازمة MOF، ولكن لا يُؤخذ وزنه النوعي ضمن مجموع التأثيرات السامة ونقص الأكسجين الأخرى على الجسم، كقاعدة عامة، في الاعتبار. في هذه الحالة، يُظهر فحص الدم تغيرات رئيسية في مؤشرات تثبيط الكبد وتوقف تدفق الدم الكبدي.

بالإضافة إلى تلك المذكورة أعلاه، هناك أيضًا متغيرات سريرية ومخبرية لفشل الكبد الحاد: الصدمة، والفشل البابي، والفشل الكاذب (الإلكتروليت).

غالبًا ما يكون فشل الكبد "الصدمي"، أو فشل الكبد الدوراني الحاد، خارجي المنشأ، وينجم عن اضطرابات في الدورة الدموية - مركزية تدفق الدم، ونقص التروية المطول، والذي يتطور بشكل طبيعي مع أشكال مختلفة من الصدمة. في حالة الصدمة، يمر الدم عبر مسار أقصر من المفاغرة الوعائية، متجاوزًا الجزء الأكبر من خلايا الكبد. مع اضطرابات الدورة الدموية المطولة (أكثر من يوم واحد)، قد يتطور تلف خلايا الكبد مع زيادة حادة في نفاذية الأغشية السيتوبلازمية للماء والإنزيمات، وتسلل دهني، ونخر فصيصي مركزي.

الصورة المورفولوجية الرئيسية لتلف الكبد والكلى في حالات الصدمة هي حدوث نخر مركزي في الكبد (يرتفع مستوى نازعة هيدروجين الغلوتامات في الدم بشكل حاد) ونخر في ظهارة الأنابيب الكلوية (انخفاض في وظيفة التركيز الكلوي)، وفي حالات نادرة، نخر قشري بؤري أو كلي. يعاني المرضى من قلة البول، وانخفاض في معدل ضربات القلب، وزيادة في آزوتيمية الدم، على خلفية ارتفاع مؤشرات تحويلة الكبد، ومتلازمة اكتئاب الكبد المصاحبة لفشل الكبد الحاد.

في تطور قصور وريد الكبد، أو قصور وريد الكبد البابي (اعتلال الدماغ البابي الجهازي، الغيبوبة)، يلعب انقطاع تدفق الدم في الكبد أو تجاوزه الدور الرئيسي، على خلفية ارتفاع ضغط الدم البابي الناجم عن سرطان أولي أو تليف الكبد في مرحلته النهائية. سريريًا، لا يُصاحب هذا الفشل الكبدي الحاد عادةً أعراض اليرقان، بل تهيمن عليه ظواهر اعتلال الدماغ مع ضعف طفيف نسبيًا في الوعي، والرعشة (مرض باركنسون). خلال الغيبوبة، يُشبه المرضى الأشخاص الذين يغطون في نوم عميق وهادئ (هيبنارجيا).

غالبًا ما يرتبط فشل الكبد الحاد الكاذب بنقص بوتاسيوم الدم، مما يُفاقم ضعف وظائف الكبد. سريريًا، يُشبه هذا الشكل السابق، بالإضافة إلى إصابة الأطفال بشلل معوي، مما يُفاقم التسمم. ينخفض مستوى البوتاسيوم في بلازما الدم إلى 1.8-2.9 مليمول/لتر. من المُحتمل حدوث قلاء دموي. في ظل هذا القلاء، تكون الأمونيا أكثر سمية، نظرًا لسهولة اختراقها للخلايا.

أعراض الفشل الكبدي الحاد

الأعراض السريرية الرئيسية لفشل الكبد الحاد.

زيادة في الاضطرابات العصبية والنفسية:

• ارتعاش النية، الذي يؤدي إلى تغير خط اليد عند الأطفال الأكبر سنًا، وارتعاش الخفقان؛
• تصلب العضلات على شكل عجلة مسننة، وردود أفعال أوتار عالية (في البداية)؛
• نوبات من الإثارة، وفقدان الاتجاه، وفقدان الوعي مع فقدان الذاكرة الرجعي، والتشنجات الارتجاجية.

1. القيء المتكرر، والذي يكون في وقت لاحق على شكل "بقايا القهوة".
2. متلازمة النزف على شكل طفح جلدي، نزيف على خلفية اعتلال تخثر الدم، نقص عوامل تخثر الدم.
3. اليرقان هو أحد الأعراض الإلزامية لأشكال التهاب الكبد الفيروسي الشديدة، وكقاعدة عامة، تتوافق شدته مع شدة التسمم، ولكن كلما كان الطفل أصغر سناً، كان اليرقان أقل وضوحاً.
4. تنتج رائحة الكبد عن اضطراب في عملية التمثيل الغذائي للميثيونين وتراكم ميثيل ميركابتان، ميثيونين سلفوكسيد.
5. ترتفع درجة حرارة الجسم عادة بشكل كبير في المرحلة النهائية من الفشل الكبدي الحاد؛ وغالبًا ما تكون مقاومة لتأثير الأدوية الخافضة للحرارة، وذلك بسبب إطلاق عدد كبير من البيروجينات أثناء تدمير أنسجة الكبد.
6. انخفاض في حجم العضو أو كتلته (عرض اختياري).
7. قلة البول مع زيادة تركيز اليوريا والكرياتينين واحتباس السوائل (فرط الألدوستيرونية الثانوي بسبب ضعف التمثيل الغذائي للهرمونات)، في المسار شبه الحاد - مع الوذمة والاستسقاء.

من بين الأعراض المذكورة، يُعدّ اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ الأكثر أهمية سريريًا، حيث تتوافق درجة ظهوره مع شدة فشل الكبد الحاد. يُميّز ن. آي. نيسيفيتش وف. ف. أوتشايكين (1982) بين مراحل السلائف، والغيبوبة السابقة، ومرحلتي غيبوبة. في عدد من الدراسات، تُقسّم الغيبوبة السابقة إلى مرحلتين فرعيتين: السلائف والغيبوبة السابقة.

إذا طالت مدة العملية المرضية في الكبد، يزداد دور المكونات خارج الكبد، الناتجة عن النزيف الحاد والالتهابات البكتيرية، في تطور اعتلال الدماغ. في تطور اعتلال الدماغ الكبدي، يلعب تطور الوذمة الدماغية، ونقص الأكسجين، والحماض، وتأثير المستقلبات السامة، والسموم الداخلية للبكتيريا المعوية، ومنتجاتها الأيضية، دورًا رئيسيًا.

كيف يتم تشخيص الفشل الكبدي الحاد؟

لتوضيح تشخيص وشدة الفشل الكبدي الحاد، يجب استخدام مجموعة واسعة من المعايير المخبرية، بما في ذلك:

1. انخفاض مؤشر البروثرومبين (<30% وحتى <10%)، وانخفاض مستويات المواد الأخرى المسببة للتخثر في الدم.
2. فحص الدم: زيادة عدد الكريات البيضاء، العدلات، معدل ترسيب كرات الدم الحمراء < 2 مم/ساعة.
3. إن الزيادة في تركيز البيليروبين ترجع في الأساس إلى جزءه غير المباشر غير المرتبط.
4. ينخفض نشاط الأنزيمات السيتوبلازمية والميتوكوندريا والليزوزومية؛ وفي بداية اعتلال الكبد، يزداد النشاط بشكل حاد بعشرات ومئات المرات وينخفض بسرعة (خلال ساعات)، وفي بعض الأحيان إلى المعدل الطبيعي.
5. يتم ملاحظة الأمونيا في معظم المرضى، وخاصة خلال فترة الغيبوبة المتزايدة.
6. يتم ملاحظة انخفاض شديد في سكر الدم لدى 40% من المرضى الذين يعانون من ضمور الكبد.
7. ينخفض محتوى الصوديوم وتزداد الضغط الأسمولي؛ ويمكن استبدال الحماض الأيضي في المرحلة النهائية بالقلاء التنفسي.

من المعتاد التمييز بين 6 متلازمات مختبرية رئيسية لتلف الجهاز الكبدي الصفراوي:

1. متلازمة التحلل الخلوي؛
2. متلازمة الاكتئاب الكبدي؛
3. متلازمة الالتهاب المتوسطي؛
4. متلازمة ركود الصفراء؛
5. متلازمة التحويلة البوابية الجوفاء، أو متلازمة "الانفصال"؛
6. متلازمة التجدد ونمو الورم.

لمتلازمة اكتئاب الكبد ومتلازمة التحويلة البوابية الأجوفية أهمية تشخيصية مباشرة وعالية في تحديد فشل الكبد الحاد. جميع المتلازمات الأخرى المذكورة أعلاه تعكس تلفًا في سدى الكبد ونسيجه (من أصول مختلفة). ومع ذلك، فإن وجودها عمليًا يسمح لنا بربط تطور اعتلال الدماغ الديناميكي ومتلازمة النزف الخثاري بأمراض الكبد بدرجة عالية من الاحتمالية.

تحدث متلازمة التحلل الخلوي نتيجةً لاضطرابات في بنية خلايا الكبد، وهي العامل الرئيسي في تشخيص التهاب الكبد. تتميز هذه المتلازمة بزيادة نفاذية غشاء الخلية للمواد داخل الخلايا، وخاصةً الإنزيمات. تُعزز هذه النفاذية خروج الإنزيمات داخل الخلايا إلى الفضاء خارجها، ثم تنتقل إلى مجرى الدم الجهازي، مما يؤدي إلى زيادة تركيزها في الدم. من المهم التأكيد على أن التحلل الخلوي في الحالة النموذجية لا يتطابق مع نخر الخلايا (في الممارسة السريرية، يُستخدم مصطلح "النخر"). تتوقف الخلية المدمرة تمامًا عن إنتاج الإنزيمات، وبالتالي، في ذروة النخر الشامل، ينخفض نشاطها في الدم بشكل حاد. في الوقت نفسه، تُعد مؤشرات التحلل الخلوي المؤشرات الرئيسية على الضرر المباشر لخلايا الكبد.

المؤشر الأكثر شيوعًا وفائدةً لانحلال الخلايا هو تحديد نشاط إنزيمات ناقلة الأمين (ALT، AST، إلخ). تجاوز الحد الأقصى للمستوى الطبيعي بمقدار 1.5-5 مرات يُشير إلى فرط تخمير دم متوسط أو طفيف، وبمقدار 6-10 مرات يُشير إلى فرط تخمير دم متوسط، وبأكثر من 10 مرات يُشير إلى فرط تخمير دم كبير. يسبق تطور الفشل الكبدي الحاد زيادة حادة وملحوظة في نشاط الإنزيمات في الدم (بمقدار 100 مرة أو أكثر) وانخفاض سريع (يصل أحيانًا إلى المستوى الطبيعي).

يساعد تحديد معامل دي ريتيس (AST/ALT > 1.0) إلى حد ما في تحديد عمق تلف الكبد (عادةً ما يكون 0.9). ويرجع ذلك إلى أن AST إنزيم داخل الميتوكوندريا، بينما ALT إنزيم سيتوبلازمي، أي أنه يقع في الخلايا الكبدية أقرب إلى الغشاء الخارجي، ويُغسل منه بسهولة أكبر إلى الدم عند تلفه.

مع مستويات إنزيمية طبيعية، من غير المرجح حدوث تلف كبدي حاد أو تفاقم مرض الكبد المزمن. تُعرف متلازمة اكتئاب الكبد بأنها تثبيط القدرة الوظيفية (التركيبية أساسًا) لخلايا الكبد وانخفاض النشاط الكيميائي الحيوي الكلي.

علامات متلازمة اكتئاب الكبد هي الاختبارات الوظيفية (الإجهادية)، ومؤشرات الوظيفة الاصطناعية والأيضية، وتحديد كتلة الكبد العاملة.

تعكس اختبارات الحمل - البروم سلفالين (اختبار روزنتال وايت) والوفافيردين (إندوسيانين) - وظيفة الامتصاص والإخراج في الكبد وعادة ما تستخدم للعمليات المزمنة فيه.

يتم تحديد الوظيفة الاصطناعية من خلال التركيز في الدم:

• عوامل التخثر ومكونات مضادات التخثر في الدم: الفيبرينوجين، البروثرومبين، البروأكسلرين، العوامل المضادة للهيموفيليا (العوامل السابع، الثامن، التاسع، العاشر)؛
• البروتينات التي يتم تصنيعها فقط في الكبد: الألبومين، وبدرجة أقل، الفيبرونيكتين، والمكمل، أ)-أنتيتريبسين، والسيرولوبلازمين، والكولينستراز الكاذب (الكاذب).

ويتم تحديد كتلة الكبد العاملة أيضًا باستخدام التصوير الومضاني النويدي أو التصوير المقطعي المحوسب.

متلازمة الالتهاب المتوسطي ناجمة عن تلف في العناصر المتوسطة-النسيجية في الكبد، بالإضافة إلى تغيرات في مؤشرات المناعة الخلطية. تُستخدم الاختبارات التالية لتقييم هذه المتلازمة: التفاعلات الرسوبية، ومحتوى الغلوبولينات، والهابتوغلوبين، وبروتينات أخرى في المرحلة الحادة من الالتهاب، بالإضافة إلى نواتج أيض النسيج الضام.

تعكس الاختبارات الرسوبية (الثيمول والتسامي) وجود خلل بروتين الدم. يكون اختبار الثيمول إيجابيًا في الأيام الخمسة الأولى من التهاب الكبد الفيروسي الخفيف إلى المتوسط لدى مرضى تليف الكبد، ويبقى طبيعيًا لدى غالبية (95%) مرضى اليرقان تحت الكبدي (الانسدادي). يعكس هذا زيادة في محتوى الدم من الجلوبيولينات Y وغيرها من بروتينات الالتهاب الحادة الكبيرة (بروتين سي التفاعلي - CRP) مع كمية طبيعية نسبيًا من الألبومين. يُعد اختبار التسامي ذا أهمية قصوى في الحالات المتقدمة من تليف الكبد، وتفاقم التهاب الكبد المزمن، وفي ذروة فشل الكبد الحاد (أقل من 1 مل)؛ حيث يعكس انخفاضًا ملحوظًا في مستوى الألبومين.

في التهاب الكبد الحاد، عادةً ما يرتفع محتوى الجلوبيولينات، وخاصةً IgM؛ وفي التهاب الكبد المزمن وتليف الكبد، يرتفع أيضًا تركيز IgA. يُسهم النقص الحاد في IgA في الدم في تطور أشكال التهاب الكبد الركودي الصفراوي، والركود الصفراوي الناتج عن الأدوية (أثناء العلاج بالتستوستيرون والبروجسترون والأجمالين، إلخ). يؤدي نقص IgA في الصفراء إلى مسار غير مواتٍ للعمليات الالتهابية في أصغر القنوات الصفراوية، ويساهم في تعطيل تكوين ميسيل الصفراء. يرتفع مستوى الهابتوغلوبين، والسيروموكويد، وa2-ماكروغلوبولين في دم المرضى في المرحلة الحادة من المرض.

في دم مرضى التهاب الكبد وتليف الكبد، تتراكم نواتج أيض النسيج الضام، والأوكسيبرولين والبرولين (مستقلبات الكولاجين، تعكس عمليات التليف)، بالإضافة إلى ببتيد البروكولاجين-3 (الموجود بشكل رئيسي في الكبد، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بالتغيرات الالتهابية في المسالك البوابية، المنطقة المحيطة بالبوابة). ويزداد محتواها إلى أقصى حد في التهاب الكبد الفيروسي الحاد؛ ويزداد إفراز أحماض اليوريك في البول بشكل متناسب مع شدة التهاب الكبد الفيروسي.

تتميز متلازمة ركود الصفراء باضطراب أولي أو ثانوي في إفراز العصارة الصفراوية. ومن المعروف وجود أنواع من المتلازمة، منها اليرقان والانعدام اليرقان.

يتميز الشكل الكلاسيكي للركود الصفراوي اليرقي بما يلي:

• اليرقان والحكة الجلدية؛
• فرط بيليروبين الدم، ويرجع ذلك أساسًا إلى الشكل المترافق (اختبار جيندراسيك المباشر)؛
• زيادة نشاط الإنزيمات - مؤشرات ركود الصفراء - الفوسفاتيز القلوي (عادة 2-5 وحدات)، 5-نوكليوتيداز، أمينوببتيداز الليوسين،
• زيادة محتوى الدهون - الأحماض الصفراوية، والكوليسترول، والبروتينات الدهنية بيتا، وما إلى ذلك.

ركود الصفراء اليرقان هو مرحلة سابقة من ركود الصفراء اليرقان، ويتم تشخيصه عن طريق تحديد تركيزات مرتفعة من الأحماض الصفراوية، والفوسفاتيز القلوية، وما إلى ذلك في الدم.

مؤشرات تحويلة الكبد. هذه مواد تدخل الكبد عادةً من الأمعاء عبر نظام الوريد البابي، وتُعطّل هناك. مع تحويلة الدم الوريدي الوريدي، تظهر هذه المؤشرات في الدورة الدموية النشطة. كلما زاد تركيزها في بلازما الدم، زاد حجم التحويلة. مؤشرات تحويلة الكبد هي:

• الأمونيا ومشتقاتها؛
• الفينول؛
• الأحماض الأمينية - التيروزين، فينيل ألانين، تريبتوفان؛
• الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة.

عادةً، يصل تركيز الأمونيا في الدم إلى 70 ميكرومول/لتر. يمكن إجراء اختبار بجرعة كلوريد الأمونيوم. للأمونيا تأثير سام واضح على الجهاز العصبي المركزي، خاصةً في حالة القلاء الأيضي.

يتميز الفينول (الذي يصل تركيزه في الدم عادةً إلى 50 ميكرومول/لتر) بتأثير سام واضح على الدماغ، إذ يُنتَج في الأمعاء بتأثير الميكروبات المعوية. ووفقًا لس. برانر وآخرون (1983)، الذين عملوا على ابتكار كبد صناعي، يُمكن اعتبار الفينول مادة شديدة السمية تُحاكي اعتلال الدماغ الكبدي بشكل جيد.

الأحماض الأمينية العطرية، التي تتحول إلى تيرامين وأوكتوبامين، تعمل كنواقل عصبية زائفة، حيث تحل محل الدوبامين والنورإبينفرين من المستقبلات. إلى حد ما، تُعدّ الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة - الليوسين، الأيزوليوسين، الفالين - مُضادات للأحماض الأمينية العطرية. تُستخدم هذه الأخيرة في الجسم أثناء عملية تكوين الجلوكوز، وخاصةً في خلايا الدماغ. عادةً، تكون نسبة الفالين + الليوسين + الأيزوليوسين/فينيل ألانين + التيروزين = 3-3.5. في حالات قصور الكبد البورتوبهيبي، عادةً ما تكون أقل من 1.0. يُعتبر هذا النمط من الأحماض الأمينية سمةً مميزةً لاعتلال الدماغ التحويلي. يتكون الإندول والسكاتول من التربتوفان، اللذين يُسهمان أيضًا في اعتلال الدماغ.

الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة - الزبدية (البيوتانويك - C4)، الفاليريان (البنتانويك - C5)، الكابرويك (الهكسانويك - C6)، الكابريليك (الأوكتانويك - C8) - سامة للغاية للدماغ أيضًا، وخاصة الزبدية والفاليريان.

يُعتبر بروتين ألفا فيتوبروتين (AFP) في مصل الدم مؤشرًا على تجدد ونمو الورم. مصدره الرئيسي هو خلايا الكبد. كلما ارتفع تركيز ألفا فيتوبروتين (AFP) (>500 نانوغرام/مل)، زاد احتمال الإصابة بسرطان القناة الصفراوية المشتركة. قد يشير ارتفاعه إلى 50-100 نانوغرام/مل إلى التهاب الكبد الحاد وأمراض أخرى، بما في ذلك عمليات التجدد الملحوظة في تليف الكبد. في الحالات الطبيعية، يكون ألفا فيتوبروتين غائبًا تقريبًا.

علاج الفشل الكبدي الحاد

يعتمد علاج المرضى الذين يعانون من فشل الكبد الحاد الشديد (التهاب الكبد) على العلاج الممرض والذي يشمل عددا من المجالات.

يُغذّى المرضى في ذروة حالة الغيبوبة عبر أنبوب أو عن طريق الحقن بكمية تتراوح بين 50% و75% من احتياجاتهم الغذائية الطبيعية. تُلبّى احتياجات الطاقة بنسبة 70% من الكربوهيدرات (وخاصةً الجلوكوز) و30% من الدهون. تُخفّض كمية البروتين إلى النصف مقارنةً بالكمية الطبيعية. في حال وجود قيء "تفل القهوة" أو نزيف معدي، تُلغى التغذية المعوية ويُوصف العلاج بالتغذية الوريدية. في هذه الحالة، يُنصح باستخدام مخاليط الأحماض الأمينية ("هيبتاميل") ذات المحتوى النسبي المرتفع من الأحماض الأمينية ذات السلسلة المتفرعة (فالين، ليوسين، إلخ) ومحتوى أقل من الأحماض الأمينية العطرية (فينيل ألانين، تيروزين، إلخ). عند حساب الحاجة اليومية من البروتين، يجب ألا تتجاوز 1 غرام/كغ.

تتم إزالة السموم عن طريق تقنية المعلومات، وفصل البلازما، وترشيح الدم، وغسيل الكلى بالأحماض الأمينية. يجب إجراء فصل البلازما أو OPZ بكميات كبيرة - على الأقل 1.0-1.5 BCC يوميًا. في حالة وجود فشل كلوي (لدى 50-70٪ من مرضى الغيبوبة الكبدية)، يتم دمج OPZ مع غسيل الكلى أو غسيل الكلى بالأحماض الأمينية. يُعد ترشيح الدم منخفض التدفق طريقة حديثة لعلاج التسمم الحاد، ويتم إجراؤه لفترة طويلة حتى يتحقق التأثير. أثناء الإجراء، يتم إزالة ما يصل إلى 40-60 لترًا من الترشيح الفائق، لذلك من الضروري مراقبة حجم وتركيب المحاليل المُعطاة باستمرار بواسطة الكمبيوتر. في بداية العلاج، من المهم استخدام حقن شرجية عالية التركيز (مثل غسل الأمعاء) مع إدخال محلول 2٪ من بيكربونات الصوديوم أو رينجر، بالإضافة إلى غسل المعدة.

يُجرى تحليل YAG بحجم يومي يتراوح بين 1.0 و1.5 وحدة دولية. في حالة ارتفاع ضغط الدم الانتصابي (DVO)، وهو أمر محتمل مع القيء المتكرر، يُصحّح الحجم. لتصحيح الحماض الأيضي، يُعطى محلول بيكربونات الصوديوم بتركيز 4.2% في اليوم الأول بمعدل 2 مل/كغ بالتنقيط، ثم يُراقب توازن الحمض والقاعدة. في حالة احتباس السوائل، تُوصف مدرات البول (لاسيكس، مانيتول، فيروشبيرون).

تُلاحظ متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) ونزيف المعدة لدى 70% من مرضى الغيبوبة. للوقاية من التخثر المنتشر داخل الأوعية، يُوصف الهيبارين بمعدل 100-200 وحدة/كجم يوميًا تحت إشراف مخطط تخثر الدم (ويُفضل استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بجرعة 0.1-0.3 مل مرة أو مرتين يوميًا). للوقاية من نزيف المعدة، يُستخدم السيميتيدين (بجرعة 5 ملغ/كجم 3-4 مرات يوميًا) أو الفاموتيدين (كواماتيل) عن طريق الوريد، ومضادات الحموضة (ألماجيل، فوسفالوجيل) عن طريق الفم. في حال حدوث نزيف معدي، تُخفض جرعة الهيبارين إلى 50 وحدة/كجم أو يُوقف العلاج مؤقتًا، ويُعطى دايسينون، ومستحضرات الكالسيوم، وفيتامين ك، وFFP، والراسب البارد.

يتم توفير العلاج المضاد للتحلل البروتيني لفشل الكبد الحاد عن طريق نقل الكونتريكال (بجرعة 1-2 ألف وحدة / كجم يوميًا) أو جوردوكس، تراسيلول ومثبطات التحلل البروتيني الأخرى بجرعة مكافئة، عن طريق الوريد جزئيًا بالتنقيط.

في حالة الوذمة الدماغية (التي تُلاحظ لدى 40% من المرضى)، تُعطى مستحضرات بروتينية - محلول ألبومين 10%، وبلازما مركزة، بالإضافة إلى مدرات بول - لازيكس (حتى 3 ملغ/كغ يوميًا)، مانيتول (1 غرام من المادة الجافة لكل 1 كغ من وزن الطفل عن طريق الوريد بالتنقيط؛ ونادرًا ما يُستخدم مع الرضع). يُعد وجود فرط ألدوستيرون ثانوي لدى مرضى قصور الكبد الحاد أساسًا لوصف ألداكتون وفيروشبيرون بجرعة 3-5 ملغ/كغ يوميًا لمدة 7-10 أيام على الأقل. يُعد إعطاء ديكساميثازون بجرعة 0.5-1.5 ملغ/كغ يوميًا بشكل جزئي عن طريق الوريد باستخدام تيار نفاث فعالًا.

يتم ضمان استقرار الدورة الدموية عن طريق الإعطاء المستمر للدوبامين (2-5 ميكروجرام / كجم في الدقيقة) أو الدوبوتريكس (2-5 ميكروجرام / كجم في الدقيقة)؛ مع انخفاض ضغط الدم، يتم زيادة الجرعات إلى 15 ميكروجرام / كجم في اليوم أو يتم الجمع بين الدواء المستخدم والإعطاء بالتنقيط للنورأدرينالين (0.1-0.5 ميكروجرام / كجم في الدقيقة).

العلاج المضاد للالتهابات في حالات الفشل الكبدي الحاد

يوصي الباحثون المحليون بإعطاء بريدنيزولون بجرعة 5-10 ملغ/كغ يوميًا، مقسمة إلى 4-6 جرعات وريديًا بتيار نفاث، على فترات قصيرة، دون مراعاة الإيقاع البيولوجي، حتى يتحقق التأثير (عادةً خلال 3-5 أيام أو حتى يستعيد الطفل وعيه). ويتحفظ الباحثون الأجانب بشأن إعطاء بريدنيزولون لمثل هؤلاء المرضى. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه وفقًا للنظرية الحديثة حول مسببات غيبوبة الكبد، فإن سبب التدمير النشط لخلايا الكبد لدى مرضى التهاب الكبد الفيروسي هو حالة مناعة مفرطة، أي العدوان الذاتي. وبالتالي، فإن وصف مثبطات المناعة مبرر عندما يظهر ما يسمى "استعراض" الأجسام المضادة للفيروسات، عندما تظهر في ذروة الفشل الكبدي الحاد جميع أنواع الأجسام المضادة لوحدات فيروس التهاب الكبد B في الدم في وقت واحد مع الإزالة المتزامنة للمستضدات (HBeAg، HBsAg) من دم المريض.

يجب توفير الدعم التنفسي للتنفس لدى المرضى الذين يعانون من الغيبوبة 2 عن طريق التهوية الميكانيكية والعلاج بالأكسجين.

يتم تطهير الأمعاء عن طريق تناول الأمينوغليكوزيدات عن طريق الفم: كاناميسين بجرعة ٢٠ ملغ/كغ يوميًا، وجنتاميسين بجرعة ٦-١٠ ملغ/كغ يوميًا (على ٤ جرعات فموية). كما يُمكن إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الحقن.

يتم إجراء العلاج المهدئ ومضاد الاختلاج (إذا كان الأطفال يعانون من القلق أو الاختلاجات) باستخدام الأدوية التي تفرز في البول (سيدوكسين)، مع معايرة الجرعة بعناية أثناء عملية العلاج.

يقتصر العلاج الخافض للحرارة عادة على الطرق الفيزيائية لتبريد جسم الطفل، لأن المسكنات يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الفشل الكبدي الحاد.

يتلقى مرضى فشل الكبد الحاد البسيط أو غيره من أشكال الفشل الكبدي الحاد علاجًا للمرض الكامن. ويتم تعويض وظائف الكبد المفقودة أو المتدهورة (غالبًا عن طريق إزالة السموم، والتخلص من السموم الصناعية، وإخراج الصفراء):

• العلاج البديل (إعطاء البروتين المشتق من الحيوانات المنوية، والألبومين، وعوامل تخثر الدم، وفيتامين ك إذا لزم الأمر)؛
• يتم إعطاء الأدوية التي تحفز تخليق البروتين - مخاليط الأحماض الأمينية، والهرمونات الابتنائية، ومنشطات الجلوكورونيل ترانسفيراز (الفينوباربيتال)، ومنشطات التمثيل الغذائي للطاقة (الأنسولين مع الجلوكوز والبوتاسيوم، ATP، الكوكاربوكسيلاز، فوسفات البيريدوكسال، إلخ)؛
• العلاج المفرز للصفراء (فلامين، سوربيتول، إكسيليتول، كبريتات المغنيسيوم، إلخ) والعلاج المضاد للتشنج (نو-شبا)؛
• تثبيط نشاط الأمونيا (حمض الجلوتاميك)، والفينول، ومشتقات أخرى من استقلاب البروتين (فصل البلازما، امتصاص الدم)، وتحسين تدفق الدم الكبدي (منشطات الدورة الدموية الدقيقة، عوامل التفكك، واقيات الريو)، وأكسجة الدم (العلاج بالأكسجين، علاج فقر الدم، وتحسين قدرة الهيموغلوبين على ربط الأكسجين). نؤكد أنه في حالات الفشل الكبدي الحاد، يضعف استخدام العقاقير الغريبة (معظم العوامل العلاجية) بشكل حاد، لذا يتطلب علاج هؤلاء المرضى اختيارًا دقيقًا للأدوية المسببة للأمراض، ومنع الإفراط الدوائي.

يجب مراقبة الأطفال المصابين بأمراض مثل فشل الكبد الحاد لمدة ستة أشهر على الأقل من قبل طبيب أطفال وطبيب أعصاب. عادةً، يُوصف الجدول رقم 5 لمدة تتراوح بين 6 و12 شهرًا أو أكثر (حسب الحالة الوظيفية للجهاز الكبدي الصفراوي). يُنصح بتناول جرعات من مُفرزات الصفراء، ومضادات التشنج، وأدوية حماية الكبد، ومستحضرات الفيتامينات المتعددة، وأنواع الشاي اللذيذة. إذا استمر خلل وظائف الجهاز العصبي المركزي لدى الطفل، يُجرى علاج طويل الأمد يهدف إلى تحسين عملية الأيض والدورة الدموية في الدماغ، وفي بعض الحالات، يُوصف العلاج بمضادات الاختلاج، والتدليك، والجمباز، والعلاج بالمنتجعات الصحية على المدى الطويل. بعد الإصابة بضمور الكبد، الذي يتطور على خلفية التهاب الكبد الفيروسي ب و/أو د، لا تُلاحظ عمليًا أي أشكال مزمنة من التهاب الكبد. ومع ذلك، خلال الأشهر الستة إلى الاثني عشر المقبلة، يحتاج هؤلاء الأطفال أيضًا إلى نظام غذائي لطيف وأدوية تعمل على تحسين الحالة الوظيفية للكبد، وتقليل تليف الأنسجة، وتحسين إفراز العصارة الصفراوية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]