الفشل الكبدي الحاد لدى الأطفال

الفشل الكبدي الحاد لدى الأطفال (ALF) هو اضطراب سريع التطور في وظائف الكبد، يتميز باعتلال تخثر الدم الشديد واعتلال الدماغ الكبدي. يُعد غياب تاريخ مرضي لأمراض الكبد شرطًا أساسيًا لتشخيص الفشل الكبدي الحاد. يُلاحظ انخفاض في مؤشر PTI أو زيادة في زمن البروثرومبين، بالإضافة إلى انخفاض في تركيز عامل تخثر الدم الخامس بأكثر من 50% عن المعدل الطبيعي، بالتزامن مع أي مرحلة من مراحل الاعتلال الدماغي الكبدي التي تستمر أقل من 26 أسبوعًا.

تم تقديم مصطلح "فشل الكبد المفاجئ" لأول مرة من قبل تري وديفيدسون في عام 1970 لتحديد متلازمة سريرية تتميز بالبداية الحادة والاعتلال التخثري والاعتلال الدماغي الكبدي الذي يحدث في غضون 8 أسابيع من البداية.

يتم تشخيص فشل الكبد تحت الحاد عندما يتطور فشل الكبد دون اعتلال الدماغ الكبدي في غضون 26 أسبوعًا.

في بعض الحالات، يحدث فشل الكبد الحاد على خلفية مرض كبدي لم يُشخَّص سابقًا. على سبيل المثال، قد يكون فشل الكبد الحاد أول أعراض مرض ويلسون أو نقص ألفا-1 أنتيتريبسين. في حال اكتشاف أمراض سابقة، لا يُستخدم مصطلح "فشل الكبد الحاد" (لأن مدة المرض تتجاوز 26 أسبوعًا). ومع ذلك، يستحيل أحيانًا إثبات حقيقة مرض الكبد المزمن. يُستثنى من ذلك مرضى مرض ويلسون، الذين تحدث على خلفية إصابتهم بعدوى فيروس التهاب الكبد ب أو التهاب الكبد المناعي الذاتي. تُعد هذه الأمراض الأسباب المباشرة لفشل الكبد قصير المدى (أقل من 26 أسبوعًا).

المفاهيم المستخدمة فيما يتعلق بوقت ظهور اعتلال الدماغ الكبدي بعد اكتشاف اليرقان:

• فشل الكبد الحاد (أقل من 7 أيام).
• فشل الكبد الحاد (8 إلى 28 يومًا).
• فشل الكبد شبه الحاد (4 إلى 12 أسبوعًا).

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

ك 72 0 فشل الكبد الحاد وشبه الحاد.

ك 72 9 فشل الكبد، غير محدد.

علم الأوبئة لفشل الكبد الحاد

يُعدّ معدل انتشار فشل الكبد الحاد منخفضًا نسبيًا. وكما أظهرت الدراسات، يتم تشخيص حوالي 2000 حالة سنويًا في الولايات المتحدة. لا توجد بيانات حول معدل انتشار فشل الكبد الحاد لدى الروس في الأدبيات. يبلغ متوسط معدل الوفيات الناجمة عن فشل الكبد الحاد 3-4 أشخاص سنويًا لكل مليون نسمة، ويعتمد على عوامل عديدة، أبرزها مسببات المرض وعمر المريض. ومن أكثر الأسباب غير المواتية من الناحية التشخيصية لفشل الكبد الحاد التهاب الكبد الفيروسي ب والتهاب الكبد دلتا، بالإضافة إلى العمر (أقل من 10 سنوات وأكبر من 40 عامًا).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ما هي أسباب الفشل الكلوي الحاد؟

يُعد التهاب الكبد الفيروسي والناجم عن الأدوية السبب الرئيسي لفشل الكبد الحاد. ووفقًا للبيانات المستقاة من الولايات المتحدة الأمريكية، يحدث فشل الكبد الحاد في أكثر من نصف الحالات نتيجة تلف الكبد الناتج عن الأدوية. وفي 42% من الحالات، يحدث فشل الكبد الحاد نتيجة جرعة زائدة من الباراسيتامول. وفي أوروبا، يتصدر فشل الكبد الحاد قائمة أسباب فشل الكبد الحاد أيضًا جرعة زائدة من الباراسيتامول. وفي البلدان النامية، يسود التهاب الكبد الفيروسي ب وفيروس دلتا (كعدوى مشتركة أو عدوى إضافية) بين الأمراض المسببة لفشل الكبد الحاد. أما أنواع التهاب الكبد الفيروسي الأخرى، فتُسبب فشل الكبد الحاد بشكل أقل شيوعًا. وفي حوالي 15% من المرضى، لا يمكن تحديد سبب فشل الكبد الحاد.

أسباب الفشل الكبدي الحاد

فيروسات التهاب الكبد A، B (+5)، C، E، G7	اضطراب تخليق الأحماض الصفراوية
فيروس مضخم للخلايا	الجالاكتوز في الدم
فيروس الهربس البسيط	فركتوز الدم
فيروس إبشتاين بار	فرط تيروزين الدم
فيروس باراميكسو	داء ترسب الأصبغة الدموية عند حديثي الولادة
الفيروس الغدي	مرض ويلسون
المخدرات والسموم	نقص ألفا-1-أنتيتريبسين
يعتمد على الجرعة	الأورام
أسِيتامينُوفين	الورم اللمفاوي
سي سي آي 4	نقائل الكبد من سرطان الثدي أو الرئة أو الورم الميلانيني
التسمم بفطر الأمانيتا	متعلق بالحمل
الفوسفور الأصفر	الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل
سموم العصية الشمعية	متلازمة هيلب (انحلال الدم، ارتفاع وظائف الكبد، انخفاض عدد الصفائح الدموية)
شخصي	أسباب أخرى
هالوثان	متلازمة بود كياري
أيزونيازيد	مرض الانسداد الوريدي
ريفامبيسين	التهاب الكبد المناعي الذاتي
حمض الفابرويك	صدمة الكبد الإقفارية
ديسفلفرام	ضربة الشمس
الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية	رد فعل الرفض بعد زراعة الكبد
نورتريبتيلين	التشفير
متلازمة راي (حمض الساليسيليك)
طب الأعشاب
آخر

أعراض الفشل الكبدي الحاد

الأعراض السريرية الرئيسية لفشل الكبد الحاد هي اليرقان (الذي لا يُشخَّص دائمًا) والألم في المراق الأيمن. لا يُلاحظ تضخم الكبد عند الفحص. من السمات المميزة تطور الاستسقاء وتزامنه في الحالات الشديدة مع الوذمة المحيطية وذمة دماغية. أحيانًا ما تُوجد أورام دموية على سطح الجلد. غالبًا ما يُلاحظ نزيف من الأغشية المخاطية للجهاز الهضمي، بينما يعاني المرضى من براز قطراني (تغوط أسود) أو قيء دموي. يُحدد اعتلال الدماغ بدرجات متفاوتة من الشدة وارتفاع الضغط داخل الجمجمة. عند حدوث وذمة دماغية، يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم الجهازي، وفرط التنفس، وتغير في ردود أفعال حدقة العين، وتيبس العضلات، وفي الحالات الشديدة، غيبوبة دماغية.

بعد تناول جرعات كبيرة من الباراسيتامول، يُصاب المريض بفقدان الشهية خلال اليوم الأول، ويُعاني من الغثيان والقيء (وهما يختفيان لاحقًا). ثم تُكتشف أعراض فشل الكبد الحاد المذكورة أعلاه.

في حالات التسمم بالفطر، يُلاحظ ألم شديد في البطن وإسهال مائي، يحدث بعد 6-24 ساعة من تناول الفطر ويستمر لعدة أيام (عادةً من يوم إلى أربعة أيام). بعد يومين إلى أربعة أيام، يحدث التسمم الرئوي.

تشخيص الفشل الكبدي الحاد

[ 6 ]، [ 7 ]

البحوث المختبرية

• قلة الصفيحات الدموية.
• تغيرات في المؤشرات التي تعكس الوظيفة التركيبية للكبد. انخفاض تركيز الألبومين والكوليسترول، وعامل تخثر الدم الخامس والفيبرينوجين، وانخفاض نشاط إنزيم الأسيتيل كولين استيراز (AChE)، وانخفاض زمن البروثرومبين (PTI).
• زيادة ملحوظة في نشاط إنزيمات ناقلة الأمين ALT وAST. في حالة تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول، قد يتجاوز نشاط AST 10000 وحدة/لتر (المستوى الطبيعي - حتى 40 وحدة/لتر). لا يُسجل دائمًا ارتفاع في نشاط الفوسفاتاز القلوي.
• ارتفاع تركيز البيليروبين والأمونيا في مصل الدم.
• انخفاض سكر الدم.
• ارتفاع مستويات اللاكتات في المصل.
• ارتفاع تركيز الكرياتينين واليوريا في مصل الدم (مع تطور متلازمة الكبد الكلوية).

التشخيص الآلي لفشل الكبد الحاد

يكشف فحص الموجات فوق الصوتية ودوبلر عن تغيرات غير محددة: استنزاف النمط الوعائي، واضطرابات متفاوتة في تدفق الدم البابي، وتجمع سوائل حرة في تجويف البطن. الكبد صغير الحجم.

يكشف الفحص النسيجي لخزعة الكبد عن نخر في خلايا الكبد، وهو ما لا يسمح في معظم الحالات بتحديد سبب المرض. في حالات الفشل الكبدي الحاد، لا تُجرى خزعة الوخز بسبب ارتفاع احتمالية حدوث نزيف بسبب نقص التخثر. تُجرى هذه الدراسة فقط في حال ضرورة زراعة الكبد أو أثناء تشريح الجثة.

علاج الفشل الكبدي الحاد

يعتمد أساس علاج فشل الكبد الحاد على التدابير التي تهدف إلى القضاء على العوامل المسببة (إذا تم اكتشافها) والعلاج القائم على المتلازمة، والذي يسمح بتصحيح المضاعفات.

في حالات التسمم بالباراسيتامول، يُجرى غسل المعدة باستخدام أنبوب واسع. في حال وجود قرص في ماء الغسيل، تُوصف مواد ماصة معوية (مثل الكربون المنشط). في حال عدم وجود قرص في ماء الغسيل، يُنصح بإعطاء الأسيتيل سيستئين بجرعة 140 ملغ/كغ (دفعة واحدة عبر أنبوب أنفي معدي)، ثم يُوصف 70 ملغ/كغ فمويًا كل 4 ساعات لمدة ثلاثة أيام. يُحقق الأسيتيل سيستئين أقصى تأثير عند استخدامه خلال أول 36 ساعة بعد التسمم بالباراسيتامول.

أكثر أسباب التسمم شيوعًا هي فطريات جنس أماتيا وغاليرينا. تحتوي فطريات جنس أماتيا على ألفا-أمانيتين، الذي يُسبب تأثيرًا سامًا عن طريق تثبيط إنزيم بوليميراز الحمض النووي الريبوزي (RNA) بشكل لا رجعة فيه. يشمل علاج هذه الحالة استخدام سيليبينين (عن طريق الفم بجرعة 20-50 ملغ/كجم يوميًا) والبنسلين ج (عن طريق الوريد بجرعة 1 ملغ/كجم يوميًا) أو 1,800,000 وحدة دولية/كجم يوميًا). يعتمد تأثير السيليبينين على قدرته على منع امتصاص خلايا الكبد للألفا-أمانيتين وزيادة نشاط مضادات الأكسدة. يُحدث هذا الدواء أقصى تأثير له خلال أول 48 ساعة بعد التسمم. يُساعد البنسلين ج على تقليل تركيز ألفا-أمانيتين في العصارة الصفراوية عن طريق تعطيل الدورة المعوية الكبدية للسم.

الإجراءات المتخذة عند اكتشاف فشل الكبد الحاد لأي سبب:

• ضمان حصول المريض على كمية كافية من الأكسجين. توفير المزيد من الأكسجين، والتهوية الميكانيكية عند الحاجة.
• تصحيح الاضطرابات الأيضية والإلكتروليتات والتوازن الحمضي القاعدي.
• مراقبة المعلمات الديناميكية الدموية.
• السيطرة على الضغط داخل الجمجمة.
• إعطاء الجلوكوز عن طريق الحقن لعلاج نقص سكر الدم.
• إعطاء مانيتول لخفض ضغط الدم داخل الجمجمة.
• الإعطاء الوريدي لمثبطات مضخة البروتون أو حاصرات مستقبلات الهيستامين II لمنع النزيف المعوي.

علاج مضاعفات الفشل الكبدي الحاد

اعتلال الدماغ الكبدي

لتصحيح PE، من الضروري الحد من تناول البروتين مع الطعام ووصف اللاكتولوز بجرعة 3-10 جم / يوم عن طريق الفم (للأطفال أقل من سنة واحدة - 3 جم / يوم، من 1 إلى 6 سنوات - 3-7 جم / يوم، من 7 إلى 14 سنة - 7-10 مجم / يوم).

الوذمة الدماغية

تشمل التدابير العامة ضمان الراحة والحفاظ على وضعية رأس ثابتة (بزاوية 100 درجة بالنسبة للسطح الأفقي)، والوقاية من انخفاض ضغط الدم الشرياني ونقص الأكسجين. يتكون العلاج النوعي من وصف مانيتول بجرعة 0.4 غ/كغ كل ساعة (حقنة وريدية) حتى عودة الضغط داخل الجمجمة إلى طبيعته. تجدر الإشارة إلى أن استخدام هذا الدواء غير فعال في حالات الفشل الكلوي وفرط الأسمولية في مصل الدم. في حالات الغيبوبة الكبدية، غالبًا ما يكون لفرط التنفس تأثير إيجابي. في علاج الوذمة الدماغية الناتجة عن فشل الكبد الحاد، يُعد إعطاء أدوية الجلوكوكورتيكويد غير مناسب (نظرًا لضعف فعاليتها).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

نقص تخثر الدم

يُعطى دواء فيبا FFP [عن طريق الوريد بالتنقيط بجرعة 10 مل/كجم يوميًا]، وفيكاسول [عضليًا أو وريديًا بجرعة 1 ملغ/كجم يوميًا]، في حال عدم فعالية الأدوية، تُستخدم عوامل تخثر الدم (فيبا TIM-4 Immuno - عوامل تخثر الدم II وVII وIX وX مجتمعة بجرعات 75-100 وحدة دولية/كجم). للوقاية من نزيف الجهاز الهضمي الناتج عن نقص تخثر الدم، تُعطى مثبطات مضخة البروتون أو حاصرات مستقبلات الهيستامين من النوع الثاني عن طريق الحقن [على سبيل المثال، كواماتيل بجرعة 1-2 ملغ/كجم يوميًا على جرعتين أو ثلاث جرعات، ولكن ليس أكثر من 300 ملغ يوميًا].

متلازمة الكبد الكلوية

تشمل إجراءات العلاج تجديد خلايا الدم القاعدية في حالة نقص حجم الدم (بإعطاء محلول جلوكوز ٥٪)، وإعطاء الدوبامين [بجرعة ٢-٤ ميكروغرام/كغ/ساعة]، وفي حال عدم فعالية الأدوية، يُجرى غسيل كلوي. كما يُنصح باستخدام ترشيح الدم الوريدي.

يُعدّ تطور الإنتان مؤشرًا لاستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا. تُوصف هذه الأدوية مع مراعاة حساسية البكتيريا المُزروعة. ويُدمج استخدام المضادات الحيوية مع التحصين السلبي بالبنتاغلوبين. يُوصف للمواليد الجدد جرعة 250 ملجم/كجم، وللرضع جرعة 1.7 مل/كجم/ساعة عن طريق الوريد بالتنقيط. يُنصح بإعطاء الأطفال الأكبر سنًا والبالغين جرعة 0.4 مل/كجم/ساعة حتى الوصول إلى جرعة إجمالية قدرها 100 مل، ثم يُجرى تسريب مستمر للبنتاغلوبين4 على مدار 72 ساعة التالية [بجرعة 0.2 مل/كجم/ساعة، مع زيادة معدل الإعطاء إلى 15 مل/كجم/ساعة]

إذا لم يُجدِ العلاج المُحافظ نفعًا ولم تكن هناك موانع، يُنصح بزراعة الكبد. يُعدّ تحديد دواعي زراعة الكبد مهمةً بالغة الصعوبة. حتى في الحالات الشديدة من فشل الكبد الحاد، هناك فرصة للشفاء. من ناحية أخرى، قد تحدث تغيرات لا رجعة فيها في أعضاء أخرى، بما في ذلك الدماغ، في أي وقت، مما يُعدّ موانعًا لزراعة الكبد.

في تطور الفشل الكبدي الحاد، نادرًا ما يحدث الشفاء التلقائي في المرضى الذين يعانون من انخفاض كبير في الوظيفة الاصطناعية للكبد (انخفاض تركيز الألبومين، اعتلال تخثر الدم الشديد)، ومستويات البيليروبين العالية، وانخفاض نشاط ALT، وكذلك مع فترة أطول بين ظهور المرض وظهور علامات اعتلال الدماغ.

معايير تحديد مؤشرات زراعة الكبد في تطور الفشل الكبدي الحاد (وفقا لبيانات من دراسات مختلفة):

• ارتفاع تركيز البيليروبين إلى أكثر من 299 ميكرومول/لتر.
• زيادة زمن البروثرومبين (أكثر من 62 ثانية).
• انخفض نشاط ALT إلى أقل من 1288 وحدة/لتر.
• زيادة عدد الكريات البيضاء (أكثر من 9 آلاف).
• مدة المرض قبل تطور السكتة الدماغية الإقفارية هي أكثر من 10.5 أيام.
• العمر أقل من سنتين.

الوقاية من الفشل الكبدي الحاد

وتتضمن الوقاية العلاج والوقاية من أمراض الكبد التي يمكن أن تسبب فشل الكبد الحاد، وتجنب استخدام المواد التي يحتمل أن تكون سامة للكبد، والجرعات الزائدة من الأدوية، بما في ذلك الباراسيتامول.

ما هو تشخيص الفشل الكبدي الحاد؟

في حالة تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول، يتم استخدام معايير إضافية لتقييم شدة حالة المريض:

• انخفاض سكر الدم (أقل من 2.5 مليمول/لتر).
• ارتفاع تركيز الكرياتينين (أكثر من 200 مليمول/لتر).
• وجود الحماض الأيضي (درجة الحموضة أقل من 7.3).
• زيادة زمن البروثرومبين (أكثر من 100 ثانية).
• PE الصف الثالث.

ويشير وجود هذه الاضطرابات عند الأطفال إلى زيادة احتمال الوفاة، كما يشير إلى تفاقم التشخيص.

العوامل غير المواتية للتنبؤ بتطور الفشل الكبدي الحاد:

• زيادة زمن البروثرومبين (أكثر من 100 ثانية).
• انخفاض مستويات عامل تخثر الدم الخامس (أقل من 20-30%).
• اليرقان المطول (أكثر من 7 أيام).
• العمر (أقل من 11 سنة وأكثر من 40 سنة).

إن الفشل الكبدي الحاد الناتج عن التهاب الكبد الوبائي أ أو بعد التسمم بالباراسيتامول له تشخيص جيد.

عادةً ما يكون معدل بقاء العضو بعد زراعة الكبد في حالات فشل الكبد الحاد منخفضًا جدًا (مقارنةً بجراحة أمراض الكبد المزمنة). ووفقًا للأبحاث، يبلغ معدل بقاء المرضى بعد عملية زراعة الكبد الطارئة 66% خلال السنة الأولى، و59% خلال خمس سنوات. بعد عمليات فشل الكبد المزمن، وحسب التشخيص، يُسجل ارتفاع في معدل البقاء على قيد الحياة يتراوح بين 82% و90% خلال السنة الأولى، و71% و86% خلال خمس سنوات.