تليف الكبد الصفراوي الأولي للكبد

التشمع الصفراوي - شكل تليف الكبد خاص يتطور بسبب القنوات الصفراوية الآفة طويلة وركود صفراوي. تليف الكبد الصفراوي الأولي - أمراض الكبد المناعي الذاتي يبدأ كما الأقنية الصفراوية المدمرة اللاقيحي المزمن، تتدفق طويلة من دون أعراض حادة، مما يؤدي إلى تطوير ركود طويل وفقط في مراحل لاحقة من تشكيل تليف الكبد.

تم وصف المرض لأول مرة من قبل أديسون وجال في عام 1851 ، ثم من قبل هانا. بسبب ارتفاع مستوى الكوليسترول في مصل الدم ووجود زانثوما على الجلد ، أصبح المرض معروفًا بتليف الكبد الصفراوي الزنري. اقترح مصطلح "تليف الكبد الصفراوي الأولي" من قبل Ahrens et al. هذا المصطلح ليس دقيقًا تمامًا ، لأنه في المراحل المبكرة من المرض ، لم يتم اكتشاف مواقع التجدد ولا يوجد تليف الكبد بعد. أكثر من الصحيح سيكون اسم "التهاب الأقنية الصفراوية المدمرة غير الوريدية المزمنة" ، إلا أنها لم تحل محل المصطلح المقبول بشكل عام "تليف الكبد الصفراوي الأولي".

[1], [2], [3]

علم الأوبئة

تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC) هو مرض الكبد الصفراوي المزمن الأكثر شيوعًا عند البالغين. تحدث أكثر من 90٪ من الحالات بين النساء في عمر 35-70 سنة. انتشار المرض هو 23-25 مريض لكل 1 مليون بالغ. هناك اعتلال المجموعة في الأسر.

تم العثور على تليف الكبد الصفراوي الابتدائي في جميع أنحاء العالم. تختلف المراضة في مختلف البلدان وفي مناطق مختلفة من بلد واحد بشكل كبير. الزيادة في الإصابة بالأمراض المرتبطة زيادة الوعي الأطباء، وتحسين التشخيص، لا سيما مع إمكانية تحديد رد فعل على AMA المصل، وتحديد المرضى في المراحل المبكرة من المرض، وتحدث مع الحد الأدنى من الأعراض. يمكن أن يكون المرض ذو طبيعة عائلية ؛ يوصف تليف الكبد الصفراوي الأولي في الأخوات ، التوائم ، الأمهات والبنات. في نيويورك ، كان معدل الإصابة بتليف الكبد الصفراوي الأولي في الأسر 1.33 ٪ ، وفي لندن - 5.5 ٪. عادة ، ينتقل المرض من الأمهات إلى البنات ، وفي الجيل الثاني يتطور المرض في عمر أصغر. يحدث تعميم AMA في أقارب المرضى في كثير من الأحيان أكثر من السكان.

في دراسة أجريت في شيفيلد ، بإنجلترا ، ارتبط تشمع القنوات الصفراوية الأولي بمصدر معين لإمدادات المياه. ومع ذلك ، لا يمكن تحديد العوامل الخاصة المرتبطة بهذا المصدر. في دراسة أجريت في أونتاريو ، كندا ، لم يكن هناك استعداد عرقي أو جغرافي. لتوضيح دور هذه العوامل ، يلزم إجراء دراسات وبائية إضافية.

هناك علاقة بين الإصابة بتليف الكبد الصفراوي الأولي ومستضدات التوافق النسيجي. بين السكان البيض في الولايات المتحدة ، الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي ، تم العثور على مستضد HLA-DRw8 في كثير من الأحيان.

تم الكشف عن مستضد C4A-QO وأليل HLA من الدرجة الثالثة في العديد من أمراض المناعة الذاتية. في الكتابة الجينية ، تم الكشف عن الأليل C4A-QO في كثير من الأحيان أكثر من الأفراد الأصحاء ، وكانت نسبة كبيرة جدا من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي كلا الأليلات DRw8 و C4A-QO. في الأم وأختين ، الذين عانوا من تليف الكبد الصفراوي الأولي ، كان النمط الفرداني من مستضدات التوافق النسيجي متطابقة. تنتمي المستضدات من الدرجة الثالثة HLA إلى النظام المكمل. هذا يجعل من الممكن تفسير القصور الجزئي لمكون C4A المكمل في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي. بالإضافة إلى ذلك ، حدد الألمان علاقة تليف الكبد الصفراوي الأولي مع النمط الوراثي DRB1 * 0301 HLA ، وباللغة اليابانية - مع DRB1 * 0803 HLA.

كل هذه الملاحظات يصعب توحدها. أنها تظهر أنه في التسبب في تليف الكبد الصفراوي الأولي يلعب دور مهم من قبل خلفية المناعة ، والذي يحدد الاستعداد الوراثي. من المستحيل استبعاد أهمية العوامل البيئية ، وخاصةً العدوى ؛ هذه العوامل تؤثر أساسا على أولئك الذين هم عرضة لهذا المرض.

[4], [5], [6], [7], [8]

الأسباب تليف الكبد الصفراوي الأولي

سببه غير معروف ، ولكن هناك شكوك حول آلية المناعة الذاتية ، حيث تم اكتشاف الأجسام المضادة للمستضدات الموجودة على أغشية الميتوكوندريا الداخلية في أكثر من 95 ٪ من الحالات. هذه الأجسام المضادة antimodchrial ليست سامة للخلايا ولا تشارك في تدمير القنوات الصفراوية.

CD4 nCD8 الخلايا اللمفاوية التائية هي وسطاء نموذجي للالتهاب في طبقة ظهارة القنوات الصفراوية الصغيرة. هناك تكاثر القنوات الصفراوية. تحافظ الأحماض الصفراوية وتسبب التهاباً لحمة الكبد ، مما يؤدي إلى تطور تليف في المناطق المحيطة بالكلية. في النهاية ، يتناقص الالتهاب ، ويتطور تليف الكبد إلى تليف الكبد.

أسباب تليف الكبد الصفراوي الأولي غير معروفة. قد تلعب العوامل الوراثية دورًا ، كما تدل على ذلك حالات العائلة من المرض ، على الرغم من أن تواترها منخفض (1-7٪).

تليف الكبد الصفراوي الأولي هو مثال على ضعف المناعة المناعية ، حيث يتم فقدان التسامح للأنسجة التي تحمل عددًا كبيرًا من مستضدات التوافق النسيجي. كيف ولماذا تحدث هذه الاضطرابات في القنوات الصفراوية وما هي طبيعة هذه "autantigens" غير معروفة. يمكن لعوامل البدء للتفاعل المناعي أن تكون بمثابة الفيروسات الفيروسية ، البكتيرية ، بعضها الآخر ، ربما مجرد انتهاك للتنظيم المناعي.

في كثير من النواحي ، يشبه تليف الكبد الصفراوي الأولي "مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف" ، على سبيل المثال ، بعد زرع النخاع العظمي ، عندما يصبح جهاز المناعة حساسًا للبروتينات الخارجية لنظام HLA. مع هذه الأمراض ، تحدث تغيرات هيكلية مماثلة في القنوات الصفراوية. تتأثر مجاري الهواء الأخرى ، التي تحتوي على ظهارة كميات كبيرة من المستضدات HLA من الفئة الثانية ، على سبيل المثال ، مجاري الغدد الدمعية والبنكرياس. يمكن أن يمضي المرض حسب نوع المتلازمة الجافة.

في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي ، غالبا ما يتم العثور على HLADR3 ، DR4 ، DR2.

[9], [10], [11], [12]

عوامل الخطر

ويرتبط تليف الكبد الصفراوي الأولي يعانون من أمراض المناعة الذاتية الأخرى مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، ومتلازمة سجوجرن، كريست متلازمة، الغدة الدرقية المناعة الذاتية، والحماض الأنبوبي الكلوي، والذي يفكر أيضا تطوير آلية المناعة الذاتية.

[13], [14], [15]

طريقة تطور المرض

العوامل المسببة للأمراض الرئيسية لتليف الكبد الصفراوي الأولي:

1. تطوير تفاعلات المناعة الذاتية الموجهة ضد القنوات الصفراوية.

أساس الصفراوي تليف الكبد كذبة العقيم الأقنية الصفراوية المدمرة الابتدائي وcholangioles الذاتية مقترن تشكيل الأجسام المضادة إلى مسارات داخل الكبد الصفراء (الحاجز والقنوات الصفراوية بين الفصيصات). المستضدات الهدف من العدوان المناعة تبرز التوافق النسيجي المعقدة (HLA) القناة الصفراوية الرئيسية. على الأغشية وأعرب عن ظهارة الصفراوية تتأثر الإفراط في الانترفيرون سنويا بحلول الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا القاتلة الطبيعية مستضدات HLA الأول والدرجة الثانية. ونتيجة لذلك، تصبح خلايا القناة الصفراوية تخضع لتأثير السامة للخلايا T الليمفاوية والأجسام المضادة. الأجسام المضادة الأولية وجود الرائدة أهمية الممرضة هي أجسام مضادة ضد المرارة غشاء الداخلية - الأجسام المضادة المتقدرات. أصبحت الأجسام المضادة لـ9 مستضدات من غشاء الميتوكوندريا الداخلي والخارجي معروفة الآن. الأجسام المضادة للمستضد غشاء الميتوكوندريا الداخلية M ₂ الكشف في جميع الحالات تقريبا من تليف الكبد الصفراوي الأولي وتعتبرهم اصم. Antimitohovdrialnye الضد (المستضد الميتوكوندريا M ₄ ) في الكشف عن تليف الكبد الصفراوي الأولي، والتهاب الكبد المناعي الذاتي جنبا إلى جنب مع والمستضد الميتوكوندريا M ₈ - مع شكل سريع الترقي من تليف الكبد الصفراوي الأولي، المستضد M ₉ - في المراحل المبكرة من تليف الكبد الصفراوي الأولي.

تصنف الأجسام المضادة antimitochondrial على أنها IgM. تتشكل المجمعات المناعية التي تحتوي على مستضدات hepatobili-arny و mitochondrial ، والأجسام المضادة antitoocondrial وتكملة C3- جزء. المجمعات المناعية بكميات كبيرة تدور في الدم وتترسب في القنوات الصفراوية ، مما تسبب في الالتهاب المناعي - التهاب القنوات الصفراوية غير الجرثومي غير المباشر وبكتريا cholangiolitis. Retikuloendoteliotsity النجمية (خلايا كوبفر)، تليف الكبد الصفراوي الأولي لم يتمكن من القضاء على المركبات المناعية، مما يخلق الظروف الملائمة لاستمرار على المدى الطويل من الالتهاب المناعي.

تم الكشف عن الأجسام المضادة الميتوكوندريا (AMA) في الدم ما يقرب من 100٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي. فهي ليست خاصة بالأعضاء أو الأنواع. تقع المستضدات التي يتم توجيهها ضد هذه الأجسام المضادة على الغشاء الداخلي للميتوكوندريا. بالنسبة لمصل المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي ، يكون المكون المستضدي في M2 محددًا. تم تحديد أربعة polypeptides M2 المستضدات ، وجميعها جزء من مجمع pyruvate-dehydrogenase (PDH) من إنزيمات الميتوكوندريا. مجمع-2-oksokislotodegidrogenazny مع الوزن الجزيئي لل50 دينار كويتي E2 - مجمع digidrolipoamidatsiltransferazy مع الوزن الجزيئي 74 كيلو دالتون، مجمع E3-2-oksoglutaratny مع الوزن الجزيئي 50 كيلو دالتون. في PDH يدخل وبروتين X (52 كيلو دالتون) ، والذي يتفاعل مع E2. يمكن الكشف عن E2 ومكونات مجمع M2 من قبل immunoassay (ELISA). هذه الدراسة تسمح لتشخيص تليف الكبد الصفراوي الأولي في 88 ٪ من الحالات. خصوصيتها هي 96 ٪. في غياب الأجسام المضادة ل M2 في المصل ، من غير المرجح تشخيص تليف الكبد الصفراوي الأولي. لا يمكن إجراء اختبار ELISA حساس بشكل دائم ؛ في مثل هذه الحالات ، يتم اختبار المصل عادةً للأجسام المضادة للميتوكوندريا عن طريق المناعي غير المباشر ، وذلك باستخدام الركيزة كُنية الفئران. هذه تقنية معقدة ، والتي في المختبرات التي لا تملك خبرة كافية يمكن أن تعطي نتائج سلبية كاذبة.

هناك مستضدات أخرى والأجسام المضادة الميتوكوندريا. أضداد M9 الكشف عنها في مراحل مبكرة من تليف الكبد الصفراوي الأولي، ويمكن العثور أيضا في الأقارب صحية للمرضى والفنيين العاملين مع المصل من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي. تم العثور على الأجسام المضادة M9 في 10-15 ٪ من الأشخاص الأصحاء. في وجود M2 ، يمكن أيضًا اكتشاف M4 و M8 ؛ ربما ، وجودهم يشير إلى مسار أكثر تقدمية من المرض. ويرتبط M3 مع ردود الفعل على المخدرات ، MB - مع تناول iproniazide ، و M5 - مع أمراض جهازية للنسيج الضام.

الأجسام المضادة النواة (AHA) إلى عديد ببتيد مع كتلة جزيئية من 200 كيلو دالتون تسبب انبعاثات النوى في 29 ٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي. علاقتهم مع AMA في تليف الكبد الصفراوي الأولي ليست واضحة.

جنبا إلى جنب مع الأجسام المضادة antimitochondrial ، توجد الأجسام المضادة الأخرى في تليف الكبد الصفراوي الأولي: antinuclear (في 20-40 ٪ من الحالات) ؛ الأجسام المضادة لمكونات العضلات الملساء (في 10-50 ٪) ؛ الأجسام المضادة لمكونات القناة الصفراوية (في 60 ٪) ؛ عامل روماتويدي مضاد الغدة الدرقية ، مضاد للالتهاب ، الأجسام المضادة للصفيحات ؛ الأجسام المضادة لريبونوكليوبروتين ، لمستقبل الأستيل كولين. ومع ذلك ، فإن الأجسام المضادة antimitochondrial هي الأكثر شيوعًا ، ويتم اكتشافها في 80-100٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي.

2. التعبير عن جزيئات التصاق الخلايا الخلوية على الخلايا الظهارية من الأنابيب الصفراوية.

في السنوات الأخيرة ، تم تأسيس دور إمراضي كبير لفئة معينة من بروتينات الغشاء الخلوي - جزيئات الالتصاق بين الخلايا (MKAM). يتم تحقيق تحريض وصيانة الخلايا التائية الخلوية في ظهارة من الأنابيب الصفراوية عن طريق التصاق الخلايا الليمفاوية إلى الخلايا المستهدفة والمناعية. في المقابل ، يتم تحقيق الالتصاق من الخلايا الليمفاوية من خلال التفاعل بين مستضد خلايا الدم البيضاء والجزيئات اللاصقة بين الخلايا MKAM-1 و MKAM-2.

لوحظ التعبير عن MKAM-1 على الخلايا الظهارية من الأنابيب الصفراوية فقط في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الابتدائية.

يعد MKAM-1 وسيطًا أساسيًا لالتصاق الخلايا الليمفاوية ، وبالتالي ، فإن زيادة التعبير عن هذه الجزيئات في القنوات بين الخلايا تزيد من تلفها بوساطة الخلايا الواحدة.

3. تطور فرط الحساسية المتأخر.

في استجابة لمستضدات الميتوكوندريا ظهارة الصفراوية المتقدمة من نوع تأخر رد فعل فرط الحساسية والذي يسبب انحلال خلوي داخل الكبد القنوات الصفراوية ظهارة (أو مستضد الضد خلايا-K). يتم تسهيل هذا من خلال التعبير عن MKAM-1 على الخلايا الظهارية للأنابيب الصفراوية.

4. اضطراب في المجموعات السكانية الفرعية من اللمفاويات التائية.

في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي تطور نقص الخلقية أو المكتسبة من وظيفة T-القامع من الخلايا الليمفاوية، وزيادة كبيرة في نشاط الخلايا التائية المساعدة اللمفاويات التي تساهم في تطوير ردود فعل المناعة الذاتية فيما يتعلق مكونات الأنابيب الصفراوية.

5. اضطراب استقلاب حمض الصفراء.

الضرر لظهارة القنوات الصفراوية يؤدي إلى دخول الأحماض الصفراوية في المساحات المسامية ، مما يساهم في تطوير ردود الفعل الالتهابية ، والتليف ، وتشكيل تليف الكبد.

[16], [17], [18]

الأعراض تليف الكبد الصفراوي الأولي

ما يقرب من 30-50 ٪ من المرضى يصابون بالمرض دون المظاهر السريرية. يتم الكشف عن تليف الكبد الصفراوي الأولي عن طريق الخطأ عن طريق التغييرات في اختبارات الكبد الوظيفية ، مع زيادة في الفوسفاتاز القلوية عادة ما تحدد. قد تظهر علامات أو أعراض في أي مرحلة من مراحل المرض وتشمل أعراض التعب أو ركود صفراوي (ونتيجة لذلك، سوء امتصاص الدهون ونقص الفيتامينات، وهشاشة العظام)، ضعف الكبد أو تليف الكبد. تظهر الأعراض عادةً بشكل تدريجي. الحكة الجلدية ، والتعب أو كلاهما الأعراض هي الأعراض الأولية في أكثر من 50 ٪ من المرضى ويمكن أن تتفوق على ظهور أعراض أخرى لأشهر أو سنوات. علامات أخرى شائعة في تطور المرض تشمل توسيع الكبد ، وتكثيف ، رقة خفيفة (25 ٪) ؛ تضخم الطحال (15 ٪) ؛ فرط التصبغ (25 ٪) ؛ Xanthelasma (10 ٪) واليرقان (10 ٪). في نهاية المطاف ، كل أعراض ومضاعفات تليف الكبد تتطور. أيضا ، يمكن أن الاعتلال العصبي المحيطي وغيرها من اضطرابات المناعة الذاتية المرتبطة PBC.

يتأثر تليف الكبد الصفراوي الأولي بشكل رئيسي بالنساء ، في أغلب الأحيان في سن 35-50 سنة. الرجال يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي نادرا جدا. معظمهم من النساء المرضى ، في كثير من الأحيان في سن 35-50 سنة. الرجال يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي نادرا جدا.

يبدأ المرض فجأة ، في معظم الأحيان مع حكة ، وليس مصحوبا اليرقان. في البداية ، يتحول المرضى ، كقاعدة عامة ، إلى طبيب أمراض جلدية. قد يكون اليرقان غائبًا ، ولكن في معظم الحالات يتطور خلال 6 أشهر - بعد عامين من ظهور الحكة. حوالي ربع حالات اليرقان والحكة تظهر في وقت واحد. تطور اليرقان قبل حدوث الحكة نادر للغاية. وجود اليرقان دون حكة غير معهود لأي مرحلة من مراحل المرض. قد تظهر الحكة أثناء الحمل وتعتبر من اليرقان الركودي من الثلث الأخير. غالبًا ما يشعر المرضى بالقلق من استمرار الألم في الربع العلوي الأيمن من البطن (17٪). بمرور الوقت ، يمكن أن تختفي. لتوضيح التشخيص ، من الضروري إجراء فحص بالمنظار للأقسام العلوية من الجهاز الهضمي. في كثير من الأحيان هناك زيادة التعب.

المرحلة الأولية من تليف الكبد الصفراوي الأولي

1. الحكة الجلدية هي أكثر الأعراض المميزة للفترة الأولية من تليف الكبد الصفراوي الأولي. في البداية ، قد تكون الحكة متقلبة ، ثم دائمة ، ومؤلمة ، وأسوأ في الليل وبعد حمام دافئ.

في معظم الأحيان ، يتم الجمع بين الحكة مع اليرقان ، ولكن في بعض المرضى يسبق اليرقان ، والتي يمكن أن تظهر إلا بضعة أشهر أو حتى سنوات لاحقة. ويرافق حكة الجلد الخدش ، وغالبا ما يحدث أيضا عن طريق إصابة الجلد. الحكة شديدة للغاية تزعج المرضى لدرجة أنها قد تبدو غير محتملة ، فالمرضى يكرزون حتى في نومهم. تحدث الحكة بسبب تراكم الأحماض الصفراوية في الدم وتهيج نهايات الأعصاب الجلدية. ومن المفترض أيضًا أن الكبد ينتج موادًا محددة - هي مآثر تسبب الحكة الجلدية. هناك إزعاج الجلد (سماكة ، خشن ، التأكيد على نمطه).

2. لوحظ وجود تصبغ بني داكن للجلد في 55-60 ٪ من المرضى في المرحلة الأولى من المرض. وينتج عن ترسيب الميلانين ، ويظهر أولاً في منطقة الكتف ، ثم في منطقة السطح الباسط للمفاصل وفي الأجزاء المتبقية من الجسم.
3. ببطء زيادة اليرقان من نوع الركودي - في الفترة المبكرة من تليف الكبد الصفراوي الأولي يحدث في حوالي 50 ٪ من المرضى. يعتبر اليرقان السريع في الفترة المبكرة من المرض علامة غير مواتية ، مما يشير إلى ارتفاع النشاط والتطور السريع للمرض.
4. Xanthelases - لوحظ في 20-35 ٪ من المرضى. أنها تمثل تشكيل أصفر فوق الجلد من الاتساق لينة ، ويرجع ذلك إلى ترسب الكوليسترول. توجد الزانثيلاز بشكل رئيسي في الجفن العلوي ، ولكن يمكن العثور عليها أيضًا على الراحتين ، الصدر ، الظهر ، الأسطح الباسطة للمرفقين ، مفاصل الركبة ، الأرداف.
5. مظاهر خارج الكبد - "نخيل الكبدة" ، "براعم الأوعية الدموية" في الفترة الأولية من تليف الكبد الصفراوي الأولي نادرة جدا (فقط في المرضى الفرديين).
6. تم الكشف عن تضخم الكبد - وهو علامة مميزة لتليف الكبد الصفراوي الأولي في معظم المرضى. يبرز الكبد من حافة القوس الساحلي ل2-3 سم ، وهو كثيف ، على حافة الناعمة ، وأشار.
7. ضخامة الطحال - تم الكشف في 50-60 ٪ من المرضى ، ودرجة تضخم الطحال صغير ، لا توجد أي علامات على hypersplenism.
8. أعراض غير محددة - في مرحلة أولية من تليف الكبد الصفراوي الأولي يمكن أن تحدث آلام في المراق الأيمن، والمفاصل، وألم عضلي، وأعراض عسر الهضم (فقدان الشهية، والغثيان، ومرارة في الفم)، وربما حمى.

المرحلة غير مكتملة من تليف الكبد الصفراوي الأولي

1. الأعراض العامة (مظاهر غير محددة). في المرحلة الموسعة من تليف الكبد الصفراوي الأولي تظهر أعراض غير محددة من المرض. ينزعج المرضى بسبب ضعف عام واضح ، والحمى إلى شخصيات ثانوية (أحيانا إلى حمى) ، وفقدان كبير للوزن ، وقلة الشهية.
2. حكة جلدية ، تغيرات في الجلد وملحقاته. في هذه المرحلة ، تستمر الحكة المؤلمة. الجلد المصطبغ يثخن ، يخشون ، خاصة في منطقة الراحتين والأخمصين ، في المرحلة البعيدة المدى يوجد تورم جلدي كثيف (يشبه تصلب الجلد ، يتم تعزيز التشابه بشكل أكبر عن طريق التصبغ). هناك آثار للعديد من الخدش التي يمكن أن تصاب بالعدوى. غالبا ما يتم ملاحظة بؤر التصبغ (تشبه البهاق) ، والطفح الجلدي الحطاطي ، بعد فتح الحويصلات هناك القشور. من الممكن أن تصبغ الأظافر وتكثفها في شكل نظارات شمسية ، وتكثف الكتائب الطرفية لأصابع اليدين على شكل عصي الطبلة. في حالات نادرة ، يزداد نمو الشعر على الوجه والأطراف. سمة من اشكال الزانثميلات. سمة من سمات "النخيل الكبدي" و "النجمة الأوعية الدموية".
3. تضخم الكبد والطحال. في المرحلة الممددة من تليف الكبد الصفراوي الأولي ، يزداد الكبد بشكل حاد ، ويصبح كثيفًا ، وتزداد شدته. حجم الطحال يزيد بشكل كبير ، في بعض المرضى تتطور متلازمة فرط الطحال (قلة الكريات الشاملة).
4. متلازمة فرط ضغط الدم البابي. في المرحلة الموسعة من تليف الكبد الصفراوي الأولي يتميز بتطور متلازمة فرط ضغط الدم البابي ، على وجه الخصوص ، يتم تعريف الدوالي من المريء والمعدة ، والنزف منها ممكن. ومع ذلك ، فإن الاستسقاء في هذه المرحلة نادر الحدوث ، فهو أكثر شيوعًا في المرحلة النهائية (النهائية) من المرض.
5. متلازمة سوء الامتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون. انتهاك إفراز الصفراء وإفرازها يؤدي إلى ضمور في الأمعاء الدقيقة وتطور متلازمة سوء الامتصاص من الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون D ، A ، K. يتجلى نقص فيتامين D بالأعراض التالية:

• يتطور مرض هشاشة العظام ، الذي يتميز بالألم في المفاصل ("الروماتيزم الصفراوي") والعظام والأضلاع والفقرات. كسور مرضية حداب. الكشف عن مناطق نادرة من أنسجة العظام على الصور الشعاعية للعظام (الأضلاع ، الكتف ، الحوض ، ضلع عنق الرحم ، وما إلى ذلك).
• تنهار الأسنان الصلبة للأسنان ، والأسنان تخفف وتسقط.

الحد من امتصاص فيتامين (أ) يساهم في اضطرابات الجلد الغذائية ، وزيادة الجفاف ، وضعف البصر.

يساهم انتهاك امتصاص فيتامين K في تطور متلازمة نزفية ، والتي تتفاقم أيضا بسبب انتهاك التوليف في كبد البروثرومبين وغيره من مضادات التخثر.

6. مظاهر النظام. للمرحلة الممددة من تليف الكبد الصفراوي الأولي ، آفات الجهازية لمختلف الأعضاء الداخلية هي أيضا طبيعية:

• تم الكشف عن متلازمة سجوجرن في 70-100 ٪ من المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي واضح. قد تكون مظاهر متلازمة سجوجرن خفيفة وغير معترف بها ، خاصة وأن الأعراض المرضية الذاتية تهيمن عليها الحكة الشديدة.
• اضطرابات الغدد الصماء انتهاكا واضحا وظيفة المبيض في النساء (انقطاع الطمث، عسر الطمث)، اختلال وظيفي الخصية لدى الرجال (خفض sexualis الرغبة الجنسية، ضعف الجنسي، والحد من الخصائص الجنسية الثانوية، وضمور الخصيتين، والحد من حجم القضيب)؛ تطوير hypofunction من قشرة الغدة الكظرية. الهايبوتلاموس عدم كفاية الوظيفة الإضافية للبنكرياس في شكل ضعف تحمل الغلوكوز أو داء السكري الواضح.
• هزيمة الرئتين في شكل تصلب رئوي منتشر (تشوه نمط الرئة ، ضيق ، loopy ، ظلال الخلوية على الصور الشعاعية الصدر) والتهاب الأسناخ fibrosing.
• يتميز تلف كلوي من تطور التهاب كبيبات الكلى ، التهاب الكلية tubulointerstitial.
• ويتجلى اضطراب وظيفة الجهاز الهضمي من خلال التهاب المعدة المزمن ، والاكتاف الإثني ، وإثنى عشر ، نقص التوتر في الأمعاء الدقيقة. غالبا ما يتطور التهاب البنكرياس المزمن مع انخفاض في وظيفة إفراز البنكرياس و إسهال دهني ؛
• زيادة في الغدد الليمفاوية الطرفية.

المظاهر الجهازية تليف الكبد الصفراوي الأولي الناجمة عن التفاعلات المناعية عبر تتطور بسبب مستضدات الأنسجة عمومية القنوات الصفراوية داخل الكبد، والغدد اللعابية والكلى والأعضاء الداخلية الأخرى، والغدد الصماء، وكذلك بسبب وجود العديد من أجهزة الأوعية الدموية.

7. الأمراض المصاحبة.

يوصف مزيج من تليف الكبد الصفراوي الأولي مع ما يقرب من جميع أمراض المناعة الذاتية المعروفة. خاصة في كثير من الأحيان يتم الجمع بين الأمراض الجهازية للنسيج الضام ، لا سيما مع التهاب المفاصل الروماتويدي ، التهاب الجلد والعضلات ، ومرض النسيج الضام المختلط والذئبة الحمامية الجهازية.

في 4 ٪ من الحالات ، يتم دمج تليف الكبد الصفراوي الأولي مع تصلب الجلد ، ويمكن أيضا أن يقترن متلازمة CREST. عادة ما يقتصر تصلب الجلد على تصلب الجلد ، قد يكون الوجه ، والساعدين ، والساق. هناك التهاب القرنية والتهاب القرنية. عادة ما يتم الكشف عن الأجسام المضادة التي تحتوي على كتلة جزيئية تتراوح من 20 إلى 20 كيلو دالتون عند هؤلاء المرضى. تم الكشف عن جفاف في الفم والعينين في ما يقرب من 75 ٪ من المرضى. في بعض الحالات ، بالاشتراك مع التهاب المفاصل ، تشكل هذه المظاهر متلازمة Sjogren الكاملة.

وتشمل الآفات الجلدية الأخرى المتلازمة على ذلك وجود الخلايا المستعصية المَناعِيَّة والحزاز المسطح الأحمر. التهاب الغدة الدرقية المناعة الذاتية يتطور في حوالي 20 ٪ من الحالات. يوصف تطور تضخم الغدة الدرقية السمية المنتشرة.

ضمور محتمل لأهداب الصائم ، تذكر بمرض الاضطرابات الهضمية. مرض نادر آخر مشترك يمكن أن يكون التهاب القولون التقرحي.

تظهر إمكانية حدوث تطور في تليف الكبد الصفراوي الأولي لنقص الصفيحات الذاتية المناعة وظهور أجسام مضادة ذاتية لمستقبلات الأنسولين.

تشمل المضاعفات الناتجة من الكليتين إلتهاب كبيبات الكلى الغشائي المرتبط بـ IgM.

نتيجة لترسيب النحاس في الأنابيب الكلوية البعيدة ، يمكن أن يحدث الحماض الأنبوبي الكلوي. المظاهر الأخرى للأضرار التي لحقت النبيبات الكلى هي نقص كلس الدم و hyperuricosuria. في 35 ٪ من الحالات ، تتطور البكتيريا ، والتي يمكن أن تكون بدون أعراض.

يوصف مزيج من تليف الكبد الصفراوي الأولي مع نقص IgA الانتقائي. هذا يدل على أن آليات المناعة المعتمدة على IgA لا تشارك في التسبب في المرض.

خطر الإصابة بسرطان الثدي في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي هو 4.4 مرات أعلى من السكان.

تم التعرف على مجموعة من تليف الكبد الصفراوي الأولي مع التهاب النخاع المستعرض ، والتي تتطور نتيجة لالتهاب الأوعية و اعتلال النخاع النخرى. في كثير من الأحيان يكون هناك تغيير في الأصابع على شكل عصي الطبلة ، يمكن أن يحدث اعتلال مفصلي عظمي ضخامي.

نتيجة لانخفاض تدفق الصفراء ، وربما الضرر المناعي للقناة البنكرياسية ، يتطور قصور البنكرياس.

شوهدت حجارة القنوات الصفراوية ، عادة من نوع الصباغ ، مع ERCPH في 39 ٪ من الحالات. في بعض الأحيان يرافقهم مظاهر سريرية ، ولكن نادرا ما ينتقلون إلى القناة الصفراوية المشتركة.

ومن الواضح أن الاضطرابات في تبادل الغازات في الرئتين ترتبط بالعقيدات والتليف الخلالي الذي تم الكشف عنه أثناء فحص الأشعة السينية. مع خزعات الرئة ، يتم الكشف عن آفة أنسجة الرئة الخلالية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف التكوين في الخلالي من حبيبات الخلايا العملاقة الخفيفة. مثل هؤلاء المرضى في كثير من الأحيان تطوير متلازمة سجوجرن مع تشكيل الأجسام المضادة.

متلازمة كريست مترافق مع التهاب رئوي خلالي وآفات وعائية رئوية.

في التصوير المقطعي المحوسب ، أظهر 81٪ من المرضى في الرباط المعدني المعدي وفي بوابة الكبد تضخمًا في العقد اللمفاوية. هناك أيضا زيادة في تأخر و العقد المساريقي.

في الرجال ، يمكن دمج تليف الكبد الصفراوي الأولي مع سرطان الغدد اللمفاوية ، سرطان القولون ، القصبات الهوائية ، وغدة البروستاتا.

المرحلة الطرفية من تليف الكبد الصفراوي الأولي

المظاهر السريرية في المرحلة النهائية (مرحلة اللا تعويضية أمراض الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي) في نفس ذلك في الخطوة الثانية، ولكن أكثر وضوحا بكثير، وتتقدم بثبات. الظواهر وعلاوة على ذلك، تتميز أعرب اللا تعويضية ارتفاع ضغط الدم البوابة (وذمة، والاستسقاء، ونزيف دوالي المريء والمعدة والبواسير أوردة)، ونضوب مرضى متلازمة سوء الامتصاص تتدفق بشكل كبير، وأمراض الكلى.

في المرحلة النهائية ، من الممكن تقليل حكة الجلد وحتى تختفي. التقدم الكبدي ، الفشل الكبدي ، يطور اعتلال دماغي كبدي حاد ، والذي ينتهي بغيبوبة كبدية.

الأسباب الرئيسية لوفاة المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي هي الغيبوبة الكبدية ، والنزيف من الدوالي من المريء والمعدة.

مريض "بدون أعراض"

وقد أدى الاستخدام الواسع النطاق للدراسات البيوكيميائية الآلية إلى الكشف عن الحالات بشكل متكرر أكثر في المرحلة بدون أعراض ، عادة عن طريق زيادة فوسفاتاز القلوية في الدم. خزعة الكبد التي أجريت في المرضى الذين يعانون من AMA عيار 1:40 أو أعلى دائما تقريبا تغيير كشفها، وعادة ما يكون الصورة المقابلة من تليف الكبد الصفراوي الأولي، حتى لو كان شيئا هذا الموضوع ليكون المعنية ومستوى الفوسفاتيز القلوية في المصل وضعها الطبيعي.

تليف الكبد الصفراوي الأولي يمكن تشخيصها في المرضى الذين يخضعون لفحص عن الاضطرابات التي قد تكون مجتمعة مع ذلك، على سبيل المثال على أمراض النسيج الضام الجهازية أو أمراض الغدة الدرقية، وأيضا مثقلة تاريخ عائلي.

في الفحص السريري ، قد تكون علامات المرض غائبة. يتم اكتشاف AMA دائمًا. يمكن أن يكون مستوى الفوسفاتاز القلوي والبيليروبين في المصل طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً. مستوى الكوليسترول والترانساميناسات لا يمكن تغييره.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

مسار تليف الكبد الصفراوي الأولي

العمر المتوقع للمرضى الذين يعانون من تدفق الأعراض هو عادة 10 سنوات. مع المظاهر السريرية للمرض واليرقان ، العمر المتوقع هو حوالي 7 سنوات.

بسبب إسهال دهون الاسهال ، يمكن أن يتطور الإسهال. يقلل ببطء وزن الجسم. أكثر ما يقلق المرضى هو الإرهاق ، لكن نمط حياتهم الطبيعي ، كقاعدة عامة ، لا ينتهك. يمضي المرض دون حمى. ألم في البطن نادرة ، ولكن يمكن أن تطول.

غالبا ما يلاحظ الورم الأصفر على الجلد ، والذي يظهر في بعض الأحيان بشكل حاد ، ولكن في كثير من الحالات يحدث المرض دون تشكيل الأورام. في المرحلة النهائية من المرض ، يمكن أن تختفي الأورام الزرقاء.

الجلد على الأصابع والكاحلين والساقين يسكن ويكبر. يمكن أن يتسبب اعتلال الأعصاب المصاحب للأورام في اعتلال الأعصاب المحيطي ، والذي يتجلى بالألم في الأصابع (خاصة عند فتح الأبواب) والساقين. على الظهر ، يمكن الحفاظ على منطقة الجلد السليم في شكل أجنحة الفراشة ، والتي من المستحيل الوصول إليها والتي لا توجد آثار للخدش.

تتطور تغيرات العظام كمضاعفات من ركود صفراوي مزمن وتظهر بشكل خاص مع اليرقان الكبير. على المراحل بعيدة المدى من المرضى ، والألم في الظهر وعلى طول الضلوع مزعجة ، وأحيانا الكسور المرضية تتطور.

وغالبا ما تتشكل قرحة في الاثني عشر ، والتي هي معقدة من قبل النزيف.

قد يكون النزف من الدوالي في المريء أول ظهور للمرض ، حتى قبل ظهور العقد. في هذه المرحلة ، من المرجح أن يكون ارتفاع ضغط الدم البابي. أكثر من 5.6 سنة من المتابعة ، 83 (31٪) من 265 مريض طوروا الدوالي من المريء ، 40 (48٪) لديهم نزيف.

سرطان الكبدي (fcc) نادر جدا ، لأن تليف الكبدال العقيدية يتطور فقط في مراحل لاحقة.

مراحل

تصنيف Childc-Turcott-Pugh

السريرية 1 والمختبرات المعلمات	1	2	3
اعتلال الدماغ (درجة)	لا	1-2	3-4
استسقاء	لا	لا يعبر عنها (مدرات البول القابلة للعلاج)	معتدلة ، على الرغم من العلاج مدر للبول
PV (زيادة بالثواني)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1،7-2،3	> 2،3
الزلال (g / dl)	> 3،5	2،8-3،5	<2.8
البيليروبين (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ تصنيف التصنيفات: 5-6 نقاط - الفئة (أ) (مخاطر منخفضة) ؛ 7-9 نقاط - الفئة ب ؛ 10-15 نقطة - الدرجة C (مخاطر عالية).

• المرحلة 1: اضطراب النوم انخفاض في التركيز الاكتئاب أو القلق أو التهيج.
• المرحلة الثانية: النعاس الارتباك. انخفاض في الذاكرة قصيرة المدى ؛ السلوك المحروم.
• المرحلة 3: الاستبدال الارتباك في الوعي. فقدان الذاكرة. الغضب. جنون العظمة أو غيرها من السلوك غير الطبيعي.
• المرحلة 4: غيبوبة.

من الناحية النظرية ، يتم تكبير الكبد ، لونه أخضر ، يتم تعريف العقد الليمفاوية المتضخمة في بوابة الكبد.

وفقا لخزعة ثقب ، يتم عزل أربع مراحل المورفولوجية لتطور تليف الكبد الصفراوي الأولي.

1. المرحلة من التهاب الأقنية الصفراوية المدمر الرئوي: الارتشاح الالتهابي وتدمير القناة الصفراوية (portal) والقناة الصفراوية الحاجزية مع استجابة حبيبية. يتم تسلل المسالك البوابية الموسعة عن طريق الخلايا الليمفاوية ، وخلايا البلازما ، والبلاعم ، والحمضات. لا يخترق تسلل مجاري المداخل ، كقاعدة عامة ، بعمق في الحمة ، وتخترق فقط الخلايا الليمفاوية الصغيرة أو مجموعات الخلايا الليمفاوية إلى الفصيصات الكبدية. كشف الفحص المجهري الإلكترونى عن انتهاك لسلامة الغشاء القاعدي. بالقرب من القنوات الصفراوية المتضررة هي أورام حبيبية ، تتكون من خلايا ظهارية و عملاقة متعددة النوى. لا توجد علامات نسيجية من ركود صفراوي في هذه المرحلة.
2. مرحلة انتشار cholangiol والتليف البنكرياسولار. تظهر مساحات بوابة جنبا إلى جنب مع تسلل limfoplazmokletochnoy والمتحللة القنوات الصفراوية بؤر انتشار ظهارة الصفراوية، والتي يتم توزيعها في الفصيصات الدوائر حول الأوعية البابية مع تسلل. هناك نوع معين من أعراض تليف الكبد الصفراوي الأولي - "مسالك البواب الفارغة" ، التي لا تحتوي على الارتشاحات الالتهابية على القنوات الصفراوية. حول القناة الصفراوية الناجية ، يتكاثر النسيج الضام. في اتصال مع الحد من القنوات الصفراوية ، يتطور ركود صفراوي. في وقت لاحق عدد الورم الحبيبي في الكبد ينخفض ، وكثير منهم يتعرضون للتليف.
3. السكتات الدماغية التليف في وجود ارتشاح الكبد التهابات.

في هذه الخطوة، وطبقة النسيج الضام شكلت تمتد من مساحات المداخل والتواصل مع مسارات المجاورة (portoportalnye الحاجز) وربط الأوردة المركزية مع مساحات المداخل (portotsentralnye الحاجز). يتناقص تكاثر القنوات الصفراوية ، ويزيد اختزال القنوات الصفراوية بين الخلايا والبقية ، مما يؤدي بطبيعة الحال إلى زيادة في ركود الصفراء. جنبا إلى جنب مع هذا ، يتم تعزيز تسلل الخلية من parenchyma ، نخر الخلايا الكبدية هو أكثر عددا ، يزداد التليف ، يتم تشكيل كاذبة الزائفة أحادية.

4. المرحلة النهائية.

تتميز هذه المرحلة بكل علامات تشمع الكبد العقيدي أو المختلط الكبير مع ركود صفراوي شديد على خلفية إفقار الحمة بواسطة القناة الصفراوية.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

التشخيص تليف الكبد الصفراوي الأولي

ويشتبه تليف الكبد الصفراوي الأولي في النساء متوسط الصيف الميزات الكلاسيكية أو تغيرات في فحوصات الكيمياء الحيوية، مشيرا إلى ركود صفراوي: زيادة مستويات الفوسفاتيز القلوية وgammaglutamil-ناقلة الببتيد، ولكن تغيرات طفيفة الألانين مستوى (ALT و ACT). في المراحل المبكرة ، تكون مستويات البيليروبين المصلية عادة ضمن الحدود الطبيعية. زيادة له تشير إلى تطور المرض والتشخيص غير المواتية. زيادة مستوى IgM في المصل بشكل ملحوظ. ونتيجة إيجابية في تحديد الأجسام المضادة في مصل الدم الميتوكوندريا (أحيانا أيضا إيجابية في التتر منخفضة في المرضى الذين يعانون من المناعة الذاتية نوع 1 التهاب الكبد) إلى تشخيص ثقة. وتشمل الأجسام المضادة الأخرى في المرضى الذين يعانون من PBC عامل الروماتويد (66٪)، antigladkomyshechnye الأجسام المضادة (66٪)، والأجسام المضادة ضد الغدة الدرقية (40٪)، وأضداد النووية (35٪). عادة ما يتم إجراء خزعة الكبد للتأكد من التشخيص والكشف المبكر عن آفات أعراض اصم القناة الصفراوية لهذا المرض. ومع ذلك، تليف الكبد الصفراوي الأولي له أربع مراحل، وتطور التليف يصبح تمييزه شكليا من أشكال أخرى من تليف الكبد.

يجب أن تستبعد انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد، إذا لزم الأمر، لهذا الغرض، وأساليب مفيدة للتحقيق (بما في ذلك الموجات فوق الصوتية، cholangiopancreatography بالرنين المغناطيسي، وإذا أشار، ERCP).

بيانات المختبر

1. التحليل العام للدم: علامات فقر الدم ، وزيادة ESR ، في الفترة النشطة من المرض هو زيادة عدد الكريات البيضاء ، مع تطور متلازمة فرط الطحال قلة الكريات الشاملة.
2. تحليل البول العام: بروتينية ، بيليروبين ، غياب اليوروبلين. تحليل البراز لستروبوبيلين هو إيجابي أو سلبي ضعيف ، البراز قليلا ملونة أو تغير لونها (achiolia).
3. الكيمياء الحيوية اختبار الدم: مميزة متلازمة ركود صفراوي الكيمياء الحيوية - فرط بيليروبين الدم (في المقام الأول عن طريق زيادة نسبة البيليروبين مترافق)؛ عندما وقف كامل لتدفق فرط بيليروبين الدم الصفراء تصل إلى 250-340 بمول / لتر، والزيادة في الفوسفاتيز القلوية في الدم، 5 nukleotvdazy، ذ-غلوتاميل والأحماض الصفراوية (الليثوكوليك خاصة)، والنحاس، والكولسترول، بيتا البروتين الدهني، فوسفورية، والأحماض الدهنية unesterified. انخفاض في محتوى الحديد في الدم. نشاط الانزيمات ما سبق يزيد الكوليسترول في تليف الكبد الصفراوي الأولي في المراحل المبكرة. كما زاد النشاط الألانين في مصل الدم يزيد محتوى y و الجلوبيولين بيتا، انخفاض مستوى الزلال.
4. التحليل المناعي للدم: تقليل العدد الكلي للخلايا اللمفاوية التائية ، الخلايا اللمفاوية التائية ، بالإضافة إلى تثبيط الخلايا اللمفاوية التائية T. Lymphocytes. سمة هي زيادة في عدد من المجمعات المناعية المتداولة. زيادة IgM الدم ، وغالبا أيضا IgA و IgG.

السمة الفريدة هي الكشف عن الأجسام المضادة antimitochondrial (AMA) ، يتم الكشف عنها بالفعل في المراحل المبكرة من المرض. يرتبط عيار AMA مع درجة النشاط ، المظاهر المرضية والنسيجية لتليف الكبد الصفراوي الأولي. يمكن الكشف عن AMA حتى في المرحلة قبل السريرية ولا تختفي خلال فترة المرض بأكملها. كشف الأكثر شيوعا من الأجسام المضادة ضد adeninnukleotidtranslokatora الميتوكوندريا (ANT-الأجسام المضادة) أو الميتوكوندريا أتباز مستضد M ₂. أهمية التشخيص هي عيار 1:20 - 1:40. في بعض الحالات ، من الممكن اكتشاف الأجسام المضادة لهرمون الغلوبيولين في المصل والعامل الروماتويدي ، إلخ.

[32], [33], [34]

بيانات مفيدة

• الموجات فوق الصوتية من الكبد والقنوات الصفراوية: توسيع الكبد ، القنوات الصفراوية الكبيرة دون تغيير. كشف محتمل للحجارة في القناة الصفراوية (في 20-30 ٪ من المرضى).
• الموجات فوق الصوتية من الطحال: تضخم الطحال.
• PHEGDS: في مرحلة تشمع الكبد المتشكل ، يتم الكشف عن الدوالي في المريء والمعدة.
• خزعة ثقب خبز.

إن هزيمة القنوات الصفراوية الحاجزة أو بين الخلايا هي ميزة تشخيصية مميزة لتليف الكبد الصفراوي الأولي. مع ثقب خزع الكبد ، لا يتم تصوير هذه القنوات الصفراوية في كثير من الأحيان ، ولكن عادة ما يتم الكشف عنها بوضوح في أنسجة الكبد تم التقاطها بطريقة مفتوحة. هذه الخزعة أقل أو أقل ، لأن تواتر التدخلات الجراحية آخذ في التناقص. يجب دراسة المواد التي تم الحصول عليها عن طريق خزعة ثقب من قبل علماء مسار من ذوي الخبرة.

يبدأ المرض مع ضرر لظهارة القنوات الصفراوية الصغيرة. أظهر الفحص الهستميتري أن القنوات الصفراوية التي يقل قطرها عن 70 ± 80 ميكرومتر يتم تدميرها ، خاصة في المراحل المبكرة. الخلايا الظهارية منتفخة ، أكثر يوزينية ولها شكل غير منتظم. إن تجويف القنوات الصفراوية غير متساو ، حيث يتلف الغشاء القاعدي. في بعض الأحيان يكون هناك تمزق في القناة الصفراوية. حول القناة التالفة ، يتم الكشف عن تسلل الخلية من قبل الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما والحمضات وخلايا المنسجات. غالبًا ما يتم تكوين الحبيبات ، عادةً في المنطقة 1.

يتم تدمير القنوات الصفراوية. في سياق موقعهم ، لوحظت مجموعات من الخلايا اللمفاوية ، وتبدأ القنوات الصفراوية في التكاثر. في مناطق المدخل ، يمكن رؤية فروع الشريان الكبدي ، ولكن بدون القنوات الصفراوية المرافقة لها. يمتد التليف إلى ما وراء مناطق المدخل ، وينظر إلى النخر المتصاعد. تكشف طرق التحليل الكيميائي النسبي عن ترسيب كمية كبيرة من البروتينات المرتبطة بالنحاس والنحاس. الحطام ليفي بتدمير تدريجيا المعماري الكبدي ، وتتشكل مواقع التجديد. وغالبا ما تكون هذه الأخيرة موزعة توزيعا غير متساو ، بحيث أنه في بعض مناطق تشمع الخزعة يكون مرئيًا ، في حالات أخرى - لا. في بعض المناطق لا يتم كسر هيكل مفصص. في المراحل المبكرة ، يقتصر ركود صفراوي على المنطقة 1 (البوابة).

تم العثور على ترسب هياليني ، مماثلة لتلك التي لوحظت مع المرض الكحولي ، في خلايا الكبد في 25 ٪ من الحالات.

اعتمادا على الصورة النسيجية ، هناك 4 مراحل:

• المرحلة الأولى - آفة واضحة من القنوات الصفراوية.
• المرحلة الثانية - انتشار القناة الصفراوية.
• المرحلة الثالثة - تندب (حائل ليفي وجسر) ؛
• المرحلة الرابعة - تليف الكبد. إن أهمية هذا التقسيم في هذه المرحلة صغيرة ، لأن التغيرات في الكبد ذات طابع محوري وتحدث بمعدلات مختلفة في أجزاء مختلفة منها. لا توجد فروق واضحة بين المراحل. من الصعب بشكل خاص التمييز بين المرحلتين الثانية والثالثة. يتميز مسار المرض بتقلبات كبيرة ، في غياب الأعراض ، يمكن ملاحظة صورة مقابلة للمرحلة الثالثة المتقدمة جدًا. وعلاوة على ذلك ، مع العديد من الخزعات ، يتبين أن نفس المرحلة يمكن أن تستمر لسنوات عديدة.

• يُظهر تخطيط الكبد بالنظائر المشعة مع لون البنغال الوردي ، المسمى بـ 131I ، انتهاكًا حادًا لوظيفة الإفراز في الكبد.
• تصوير القنوات الصفراوية بالتسريب (يتم إجراؤه باستخدام hyperbilirubinemia ، والتي لا تتجاوز القاعدة بمقدار 3-4 مرات): تكشف عن عدم وجود تغيرات في القنوات الصفراوية خارج الكبد.

معايير التشخيص

1. حكة شديدة في الجلد ، مظاهر خارج الكبد (متلازمة سجوجرن الجافة ، التهاب المفاصل الروماتويدي ، إلخ).
2. زيادة نشاط إنزيمات ركود صفراوي في مصل الدم هو 2-3 مرات مقارنة مع القاعدة.
3. قنوات الصفراء خارج الكبد العادية مع دراسة بالموجات فوق الصوتية والأشعة السينية.
4. الكشف عن الأجسام المضادة antimitochondrial في مصل في عيار فوق 1:40.
5. زيادة محتوى IgM في مصل الدم.
6. تغييرات مميزة في الكبد نقطي.

يتم تشخيص تليف الكبد الصفراوي الأولي في وجود المعايير الرابعة والسادسة أو 3-4 من هذه العلامات. وينبغي أيضا أن يؤخذ في الاعتبار عدم وجود علامات التهاب الكبد B ، C ، D.

[35], [36], [37], [38],

برنامج المسح

1. تحليل عام للدم والبول والبراز. تحليل البول لالبيليروبين ، يوروبلين ، تحليل البراز ل stercobilin.
2. اختبار الدم البيوكيميائي: تحديد محتوى البروتين الكلي وبروتين البروتين ، ومستوى ناقلات الأدين ، العينات السكرية والدموية. كشف الكيمياء الحيوية من متلازمة الصفراوي (تقرير لنشاط الفوسفاتيز القلوية، وناقلة الببتيد غاما غلوتاميل، 5 نوكليوتيداز، البيليروبين، والكولسترول، البروتينات الدهنية، NEFA والنحاس). تحديد اليوريا والكرياتينين.
3. التحقيق المناعية من الدم: تحديد محتوى ونشاط الخلايا اللمفاوية التائية والقطعان من الخلايا الليمفاوية B، المناعي، الأجسام المضادة المتقدرات، عامل الروماتويد، الأجسام المضادة لضمان سلاسة العضلات، ثايروجلوبولين، وتعميم مجمعات المناعي.
4. الموجات فوق الصوتية من الكبد ، القنوات الصفراوية ، الطحال ، الكلى.
5. النظائر الكبدية للنظائر المشعة.
6. FEGDS.
7. تنظير البطن مع خزعة الكبد المستهدفة ، مع استحالة إجراء تنظير البطن - خزعة من الكبد تحت إشراف الموجات فوق الصوتية.
8. تصوير الأقنية الصفراوية (مع hyperbilirubinemia ، والتي تتجاوز القاعدة بنسبة 3-4 مرات) ، إذا لزم الأمر ، التشخيص التفريقي مع تليف الكبد الصفراوي الثانوي.

تشخيص متباين

في معظم الأحيان ضروري تليف الكبد الصفراوي الأولي للتمييز بين تليف الكبد الصفراوي الثانوي، التهاب الطرق الصفراوية المصلب البدئي، والتهاب الكبد المزمن النشط مع متلازمة الصفراوي والكبد وسرطان القنوات الصفراوية، الكوليسترول، ويرجع ذلك إلى تناول الأدوية.

التشخيص التفريقي للتليف الكبد الصفراوي الأولي مع التهاب الكبد النشط وركود صفراوي من الصعب جدا في المراحل المبكرة من تليف الكبد الصفراوي الأولي مع عدم وجود الأنسجة واضحة، علاوة على ذلك، أن تليف الكبد الصفراوي الأولي، وقتا طويلا المنقضي كما الأقنية الصفراوية المدمر المزمن من دون علامات واضحة على تليف الكبد.

غالبا ما يكون من الضروري التمييز بين تليف الكبد الصفراوي الأولي وبين التهاب الكبد الصفراوي . للالتهاب الكبد الروماتيزم الطبية على النقيض من تليف الكبد الصفراوي الأولي تتميز:

• تحديد تاريخ أخذ الأدوية التي تسبب ركود صفراوي (وكلاء الابتنائية الستيرويدية، الكلوربرومازين، وسائل منع الحمل عن طريق الفم، ميثيل تستوستيرون، كلوربروباميد، bugamid، السلفوناميدات، الخ)؛
• غياب الأجسام المضادة antimitochondrial في الدم ؛
• في خزعات الكبد ، وتدمير القنوات الصفراوية بين الخلايا وتسلل الخلايا من الممرات البوابية هي أقل وضوحا ؛
• يؤدي إلغاء العقاقير إلى التطور العكسي لمتلازمة الركودي.

غالبا ما يكون من الضروري التمييز بين تليف الكبد الصفراوي الأولي واليرقان الميكانيكي (تحت الكبد).

أساس التشخيص في هذه الحالات هو استخدام الموجات فوق الصوتية (الحجر كشف، ورم، خارجي القناة الكبدية المشتركة، والقناة الصفراوية المشتركة)، تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء، المقطعي المحوسب في حالات تشخيصيا غامضة ينطبق حتى البطن وتنظير البطن.

التشخيص التفريقي لتليف الكبد الصفراوي الأولي

مرض	ملامح	AMA	خزعة محمصة
PBC	النساء أكثر في كثير من الأحيان سوء يرافقه حكة ارتفاع مستويات المصل غير متبلور المصل	محدد	تلف القناة الصفراوية تجمعات الخلايا اللمفاوية نخر صعدت صغيرة الفصيصات سليمة ركود صفراوي محيطي
التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي	الرجال أكثر في كثير من الأحيان سوء جنبا إلى جنب مع التهاب القولون التقرحي تشخيص مع تصوير الأقنية الصفراوية	لا شيء أو في عيار منخفض	تليف وتكاثر القنوات الصفراوية تليف القنوات على شكل قشرة البصل
متغير الركودي من الساركويد	الاختلافات الجنسية في التردد غير موجودة الزنوج يعانون من وعاء يرافقه حكة ارتفاع مستويات المصل غير متبلور المصل التغييرات في الصور الشعاعية الصدر	لا يوجد	عدد كبير من الحبيبات تغييرات معتدلة في القنوات الصفراوية
المناعة الذاتية holangiopatiya	النساء أكثر في كثير من الأحيان سوء ارتفاع مستوى FS FS المصل عالية AHA عيار	لا يوجد	تلف القناة الصفراوية تجمعات الخلايا اللمفاوية نخر صعدت صغيرة
ردود الأفعال الرخوة على المخدرات	تاريخ تطوير في غضون 6 أسابيع من بداية تناول الدواء بداية حادة	لا يوجد	تسلل المسالك البوابية مع mononuclears ، في بعض الأحيان الحمضات. تشكيل حبيبات وتسلل دهني

[39], [40], [41], [42], [43]

علاج او معاملة تليف الكبد الصفراوي الأولي

تشمل أهداف العلاج إيقاف أو عكس تطور التغيرات المرضية في الكبد ، وعلاج المضاعفات (ركود صفراوي مزمن وفشل الكبد) ، وفي نهاية المطاف ، زراعة الكبد. يجب أن يستبعد استخدام الكحول وأي دواء كبد. حمض أورسوديوكسيكوليك (4.3-5 مغ / كغ شفويا 2 مرات في اليوم أو 3.25-3.75 ملغ / كغ عن طريق الفم 4 مرات في اليوم خلال وجبات الطعام) يقلل من تلف الكبد ، ويطيل العمر المتوقع ويؤخر توقيت زراعة الكبد . ما يقرب من 20 ٪ من المرضى بعد 4 أشهر من العلاج لم تتحسن في المعايير البيوكيميائية. من المرجح أن يتطور المرض في هؤلاء المرضى ، وبعد بضع سنوات سوف يحتاجون إلى زراعة الكبد. الأدوية الأخرى المقدمة للعلاج لا تحسن النتيجة السريرية الشاملة أو تعطي نتائج غير متناسقة. وتشمل هذه الأدوية الجلوكوكورتيكوديات ، البنسيلامين ، كولشيسين ، ميثوتريكسات ، الآزوثيوبرين ، السيكلوسبورين و chlorambucil.

يمكن السيطرة على الحكة الجلدية عن طريق الكوليستيرامين (6-8 جم شفويا مرتين في اليوم). بعض المرضى الذين يعانون من الحكة يكون لها تأثير إيجابي عند التعامل مع حامض اورسوديوكسيكوليك وجسم غامض. في الآخرين ، عند تناول مضادات ريفامبين أو مضادات الأفيون ، على سبيل المثال النالتريكسون. قد تتطلب سوء الامتصاص الدهون والكالسيوم والفيتامينات التكميلية A، D، E و K. في التحضيرات الكالسيوم هشاشة العظام يجب إضافة فيتامين D، العلاج بالتمرينات الرياضية، البايفوسفونيت، هرمون الاستروجين أو رالوكسيفين. في المراحل المتأخرة ، يصبح من الضروري علاج ارتفاع ضغط الدم البابي أو تليف الكبد.

زرع الكبد يؤدي إلى نتائج ممتازة. هناك إشارة شائعة تتمثل في إلغاء المعاوضة لأمراض الكبد: النزيف المتكرر من دوالي الأوردة ، الاستسقاء الحراري ، الحكة الجلدية الشديدة واعتلال الدماغ الكبدي. البقاء على قيد الحياة في غضون عام بعد زراعة الكبد تتجاوز 90 ٪. أكثر من 5 سنوات أكثر من 80 ٪. يتكرر تليف الكبد الصفراوي الأولي في حوالي 15٪ من المرضى خلال السنوات القليلة الأولى ، على الرغم من أن هذه البيانات ليست ذات صلة سريريًا.

علاج الأعراض

يتم إجراء علاج أعراض تليف الكبد الصفراوي الأولي في جميع للحد من الحكة وإسهال دهني.

فقدان فيتامين (د) والكالسيوم بسبب عدم كفاية تناول الصفراء في الأمعاء يؤدي إلى لين العظام ، للقضاء على أي فيتامين د والكالسيوم الموصوف. أكثر شيوعا وأكثر أهمية بشكل كبير هو ترقق العظام. وهي غير قابلة للعلاج ، ولكنها تتطلب تعيين الكالسيوم والتشوه وزيادة مستويات النشاط البدني. يمكنك إجراء دورات العلاج بالهرمونات البديلة ، على الرغم من أن خطر الإصابة بسرطان الثدي يزيد. كان العلاج مع الكالسيتونين غير فعال.

الأدوية المثبطة للمناعة

فعاليتها منخفضة ، أقل بكثير من التهاب الكبد المزمن الناشط ذاتي المناعة ، حيث يؤدي تعيين الكورتيكوستيرويدات إلى تحسن كبير. يظهر عدم فعالية الآزوثيوبرين ، البنسيلامين و chlorambucil. يمكن أن يقلل استخدام الكورتيكوستيرويدات من المظاهر السريرية وتحسين المعايير البيوكيميائية ، ولكنه يرتبط بزيادة امتصاص العظام ، وبالتالي فإن استخدامها غير مرغوب فيه.

في الدراسات الصغيرة ، تبين أن السيكلوسبورين A يخفف الأعراض ويحسن الأداء الكيميائي الحيوي. هذه الخزعات الكبد تشير إلى وجود تباطؤ في تطور المرض. يقتصر استخدام هذا الدواء على السمية الكلوية وأثر ارتفاع ضغط الدم. القبول على المدى الطويل غير آمن.

يساعد الميثوتريكسات بجرعة 15 ملغ مرة واحدة في الأسبوع على تقليل شدة الأعراض وانخفاض مستويات الفوسفاتيز القلوية والبيليروبين في المصل. تظهر خزعة الكبد نقصًا في الالتهاب. مؤشر توقعات مايو لا يتغير. بين الآثار الجانبية ، كان هناك ميل لخفض خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية ، مما يشير إلى سمية نقيية عكسها. في 12-15 ٪ من الحالات يتطور التهاب الرئة الخلالي ، والذي يخضع لتطوير عكس بعد وقف العلاج والكورتيزون. الميثوتريكسات له تأثير ضئيل على البقاء. تأثير الدواء على مسار تليف الكبد الصفراوي الأولية هي متنوعة جدا. بشكل عام ، مع هذا المرض ، يجب أن لا يصف الدواء ؛ يتم استخدامه فقط في التجارب السريرية الجارية.

الكولشيسين يثبط توليف الكولاجين ويعزز تدميرها. في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي ، يحسن الدواء الوظيفة التركيبية للكبد ، لكنه لا يؤثر على البقاء. الكولشيسين - دواء غير مكلف و تقريبا لا تأثيرات جانبية ، ولكن فعاليته في تليف الكبد الصفراوي الأولي يجب الاعتراف بها كحد أدنى.

حمض أورسوديوكسيكوليك هو حمض الصفراء هيدروفيليك الكبد غير سامة ، مما يقلل من السمية الكبدية المحتملة من الأحماض الصفراوية الذاتية. انها مكلفة ، وتستخدم في جرعة إجمالية من 13-15 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم 2 مرات في اليوم: بعد العشاء وبعد العشاء. أظهرت دراسة أجريت على همي في فرنسا أن حامض ursodeoxycholic يؤدي إلى إبطاء تطور المرض ، ويزيد من البقاء على قيد الحياة ويقلل من الحاجة إلى زرع الكبد. يتم تقليل مستوى البيليروبين في المصل. مع مستوى خط الأساس العالي من البيليروبين ووجود تليف الكبد ، كانت نتائج العلاج أسوأ. وجدت دراسة في كندا لا نتائج مشجعة جدا: انخفضت مستويات البيليروبين، وتحسنت القياسات البيوكيميائية في مصل الدم، ولكن المظاهر السريرية، الصورة النسيجية في الكبد، فإن معدل البقاء على قيد الحياة أو مدة العلاج قبل زرع الكبد لم تتغير. في دراسة أجريت في عيادة مايو باستخدام العقار الوهمي ، أظهر المرضى الذين تلقوا حامض ursodeoxycholic زيادة طفيفة فقط في الوقت الذي تضاعفت فيه مستويات البيليروبين في مصل الدم. الصورة النسيجية في الكبد لم تتغير. في المراحل المبكرة من المرض ، كانت النتائج أفضل. وكشف تحليل تلوي لنتائج جميع الدراسات حول هذه المسألة زيادة كبيرة ولكن صغيرة في العمر المتوقع ومدة العلاج قبل زراعة الكبد. حمض أورسوديوكسيكوليك في علاج تليف الكبد الصفراوي الأولي لا يمكن اعتباره الدواء الشافي. ومع ذلك ، ينبغي أن يوصف لجميع المرضى ، باستثناء المرضى في المرحلة النهائية ، الذين من المقرر إجراء زراعة الكبد. من الصعب أن تقرر ما إذا كنت ستعالج حامض اورسوديوكسيكوليك في المرضى في المراحل المبكرة بدون أعراض. يتم اتخاذ القرار بشكل فردي ، مع الأخذ بعين الاعتبار تكاليف العلاج.

قد يكون الجمع بين العلاج بجرعات أقل من الأدوية أكثر فعالية ، على سبيل المثال ، يمكن الجمع بين الكولشيسين وحمض أورسوديوكسيكوليك أو حمض أورسوديوكسيكوليك وميثوتريكسات.

في الوقت الحاضر ، لا يوجد علاج محدد فعال بما فيه الكفاية لتليف الكبد الصفراوي الأولي. في المراحل المبكرة من المرض ، يرجع بعض التحسن إلى استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك.

كانت البحوث التي أجريت بها العديد من النقص ، كانت قصيرة ، وغطت كمية صغيرة من المرضى. مع مرض بمثل هذا المسار الطويل والمتقلب ، من الصعب اكتشاف الآثار طويلة الأجل ذات الأهمية الإحصائية لأي تأثيرات. في أي دراسة ، يجب الإشارة إلى عدد المرضى في كل مجموعة. في مراحل مبكرة من المرض ، لا يحتاج المرضى ذوو الصحة الجيدة إلى علاج على الإطلاق. مع توقع غير مؤات ومرض بعيد المدى ، فإن تأثير العلاج غير محتمل أيضا. يجب أن تشمل الدراسة مجموعات في المراحل المتوسطة من المرض. عند تقييم فعالية أي طرق علاج ، من الضروري الاعتماد على نتائج التجارب السريرية الكبيرة التي يتم التحكم فيها.

يمكن أن ينمو النزيف من أوردة المريء الممتدة في المراحل المبكرة ، حتى قبل حدوث تشمع عقدي حقيقي. ليس من المستغرب ، لذلك ، أن سلوك تحريك portocaval في هؤلاء المرضى له تأثير إيجابي. نادرا ما يحدث اعتلال دماغي في الكبد. مواتية بشكل خاص هي نتائج علاج المرضى من مجموعات منخفضة المخاطر. في بعض الحالات ، بشكل فعال transpular داخل الكبد portochic shunting مع مساعدة من الدعامات.

حصى المرارة ، إذا لم تسبب الألم الشديد أو لا تقع في القناة الصفراوية المشتركة ، لا ينبغي إزالتها. مؤشرات لاستئصال المرارة يحدث نادرا جدا ، لا يتحمل المريض بشكل جيد.

زرع الكبد

يشار إلى زرع الكبد في حالة وجود انخفاض كبير في نشاط المريض ، عندما يكون غير قادر عمليا على مغادرة المنزل. مؤشرات لزراعة الكبد هي أيضا حكة غير قابلة للعلاج ، استسقاء ، اعتلال دماغي كبدي ، نزيف من أوردة دوالي المريء ، عدوى متكررة. الزرع أكثر نجاحا وأكثر ربحية من الناحية الاقتصادية ، إذا تم إنتاجه في المراحل المبكرة من المرض. من المرجح أن المرضى يجب أن يحالوا إلى مركز زراعة الكبد على مستوى البيليروبين المصل من 150 ميكرولام / لتر (9 ملغ٪).

البقاء على قيد الحياة في الزرع هو زيادة كبيرة. البقاء على قيد الحياة السنوية بعد زراعة الكبد هو 85-90 ٪ ، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات تصل إلى 60-70 ٪. في 25 ٪ من الحالات ، من الضروري إجراء عملية زراعة ثانية ، عادةً بسبب تطور متلازمة القناة الصفراوية المتلاشية. بعد العملية ، غالباً ما تتحسن حالة المرضى بشكل ملحوظ.

على الرغم من انخفاض عيار AMA في المصل في الأشهر القليلة الأولى ، إلا أنه يرتفع مرة أخرى. ربما ، يتكرر المرض نتيجة لآفات الكبد المزروع. في مجموعة واحدة ، تم الكشف عن علامات نسيجية لتكرار المرض بعد عام واحد من الزرع في 16 ٪ من المرضى. أعراض المرض عادة ما تكون غائبة ، على الرغم من أن بعض المرضى لديهم حكة.

خلال الأشهر 1-3 الأولى هناك انخفاض في كثافة العظام ، والتي يمكن أن يكون لها عواقب كارثية. ربما يحدث ترقق العظام بسبب الراحة في الفراش والعلاج بالكورتيكوستيرويد. بعد 9-12 أشهر بعد الزرع يبدأ تكوين عظم جديد وزيادة في كثافته.

اعتلال الأوعية الصفوية المناعي

ما يقرب من 5 ٪ من المرضى الذين يعانون من بداية المرض ، تذكرنا بتليف الكبد الصفراوي الأولي ، لا يتم الكشف عن AMA في مصل الدم. في نفس الوقت ، تم العثور على التتر عالية من AHA والأجسام المضادة للأكتين في المصل. المظاهر السريرية للمرض عادة ما تكون غائبة. التغييرات النسيجية في الكبد تتوافق مع نمط تليف الكبد الصفراوي الأولي. تعيين prednisolone يؤدي إلى بعض التحسن في المعلمات السريرية والكيميائية الحيوية. من الناحية النسيجية ، لوحظ حدوث انخفاض في الالتهاب في الكبد ، لكن آفة القناة الصفراوية تستمر ، ومستوى GGTP في المصل مرتفع جدا. المرض في هذه الحالات هو مزيج من تليف الكبد الصفراوي الأولي والتهاب الكبد المزمن ذاتي المناعة الذاتية.

توقعات

مسار تليف الكبد الصفراوي الأولي في غياب الأعراض لا يمكن التنبؤ به ، مما يخلق صعوبات كبيرة في تشخيص المرض في المريض وأفراد أسرته. في بعض الحالات ، لا تتطور الأعراض على الإطلاق ، وتظهر أعراض أخرى تدهوراً تدريجياً. حاليا ، المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي في المرحلة النهائية بمساعدة زراعة الكبد تمكنوا من إنقاذ الحياة.

لا ينقص العمر مع تدفق أعراض تليف الكبد الصفراوي الأولي مقارنة مع مؤشر في عدد السكان. إن توقيت تطور الأعراض الموصوفة في الأدبيات يختلف اختلافاً كبيراً ، وهو ما قد يحدده على الأرجح خصائص مجموعات الدراسة الخاصة بالمرضى وطرق البحث. مدة المرض يعتمد على توقيت التشخيص. في المراكز المتخصصة ، على سبيل المثال ، في مايو كلينيك أو مستشفى رويال فري ، يلاحظ عادة المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض ، لذلك فإن احتمال مظاهرهم السريرية أعلى من المرضى في المراكز الإقليمية ، على سبيل المثال في أوسلو أو في نيوكاسل. بشكل عام ، تتطور المظاهر السريرية في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي أعراض بعد 2-7 سنوات.

في حالة المظاهر السريرية ، يكون للتنبؤ أهمية خاصة ، لأنه يسمح بتحديد التوقيت الأمثل لزراعة الكبد. إذا كان مستوى البيليروبين في المصل يزيد باستمرار عن 100 μmol / l (6 mg٪) ، فإن عمر المريض لن يتجاوز سنتين. وبالإضافة إلى ذلك، يتم خفض معدل البقاء على قيد الحياة في ظل وجود المظاهر السريرية في كبار السن، مع ضخامة الكبد و الطحال، استسقاء ومستوى ألبومين المصل من أقل من 435 micromoles / لتر (ز 3٪). التشخيص أسوأ إذا كشف الفحص النسيجي عن نخر الخطوة ، ركود صفراوي ، تليف جسدي وتليف الكبد.

تطور الدوالي الوريدية في 31٪ من المرضى في المتوسط بعد 5.6 سنة ، و 48٪ منها بعد ذلك تنزف. احتمال ارتفاع الدوالي هو أعلى مع مستوى البيليروبين في الدم عالية مع تغييرات النسيجية وضوحا. إذا تم الكشف عن الدوالي من المريء ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة خلال العام هو 83 ٪ ، وخلال 3 سنوات - 59 ٪. بعد النزيف الأول ، كان معدل البقاء على قيد الحياة خلال العام 65 ٪ ، لمدة 3 سنوات - 46 ٪.

لا يوجد نموذج واحد يمكن تقييم بدقة بقاء المريض الفرد. لا تأخذ هذه النماذج بعين الاعتبار عددًا من العوامل التي تعكس ديناميكية المرض. لا يمكنهم التنبؤ بالمضاعفات المفاجئة التي تهدد الحياة ، مثل النزيف من الدوالي.

تستغرق المرحلة النهائية حوالي عام واحد وتتميز بسرعة تفاقم اليرقان في خلفية اختفاء كل من زانثوما وحكة. يتم تخفيض مستويات الزلال والكولسترول الكلي في المصل. تطوير وذمة والاستسقاء. في المرحلة النهائية هناك نوبات من الاعتلال الدماغي الكبدي مع نزيف يصعب وقفه ، عادةً من أوردة المريء المتوسعة. قد يكون سبب الوفاة أيضًا عبارة عن عدوى مصاحبة ، وأحيانًا تسمم ناتج عن بكتيريا سلبية الغرام.

عادة ما يتطور تليف الكبد الصفراوي الأولي إلى المرحلة النهائية خلال 15-20 سنة ، على الرغم من اختلاف هذه الشروط. تليف الكبد الصفراوي الأولي لا يمكن أن يؤثر على نوعية الحياة لسنوات عديدة. في المرضى الذين يعانون من أعراض المرض ، تظهر الأعراض السريرية عادة في 2-7 سنوات ، لكنها قد تظهر في 10-15 سنة. بعد ظهور الأعراض السريرية ، متوسط العمر المتوقع هو 10 سنوات. العلامات النذير لتطور المرض السريع هي زيادة سريعة في الأعراض ، وتطور التغيرات النسيجية ، وعمر المريض المسن ، وظهور الوذمة ، ووجود أمراض المناعة الذاتية المصاحبة والتغيرات في البيليروبين ، والألبومين ، PV أو MHO. والتشخيص غير مواتٍ إذا اختفت الحكة ، وعقد زانثوماس وخفض مستوى الكوليسترول في الدم.

الصفراوي الأولي تليف الكبد - أمراض الكبد الذاتية التي تتميز التدمير التدريجي من القناة الصفراوية داخل الكبد مما يؤدي إلى ركود صفراوي، تليف الكبد والفشل الكبدي. المرضى عندما ينظر عادة أية شكاوى، ولكن قد يشكون من التعب، أو أنها قد تظهر علامات ركود صفراوي (على سبيل المثال، حكة، إسهال دهني) وتليف الكبد (على سبيل المثال، ارتفاع ضغط الدم البابي، استسقاء). تشير الدراسات المختبرية إلى ركود صفراوي ، وزيادة مستويات IgM ، ووجود أجسام مضادة antimitochondrial مميزة في مصل الدم. عادة ما تكون خزعة الكبد ضرورية للتحقق من التشخيص ومرحلة العملية. يشمل العلاج حامض أورسوديوكسيكوليك ، كوليسترامين (مع حكة) ، بالإضافة إلى الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون ، ومع تطور المرض - زراعة الكبد.

[44]