زراعة الكبد: الإجراءات، والتشخيص، والتشخيص

تُعدّ زراعة الكبد ثاني أكثر عمليات زراعة الأعضاء الصلبة شيوعًا. تشمل دواعي استعمالها تليف الكبد (70% من عمليات الزراعة في الولايات المتحدة، 60-70% منها مرتبطة بالتهاب الكبد الوبائي سي)؛ ونخر الكبد الخاطف (حوالي 8%)؛ وسرطان الخلايا الكبدية (حوالي 7%)؛ ورتق القناة الصفراوية أو الاضطرابات الأيضية، خاصةً لدى الأطفال (حوالي 3%)، بالإضافة إلى اضطرابات ركود الصفراء الأخرى (مثل التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي) وغير الركود الصفراوي (التهاب الكبد المناعي الذاتي) (حوالي 8%). بالنسبة لمرضى سرطان الخلايا الكبدية، يُنصح بزراعة الكبد لورم واحد يقل حجمه عن 5 سم، أو حتى 3 أورام يقل حجمها عن 3 سم (معيار ميلان)، وبعض أنواع الأورام الليفية الصفائحية. أما بالنسبة لمرضى نقائل الكبد، فيُنصح بزراعة الكبد فقط في حالة عدم وجود نمو خارج الكبد بعد إزالة الورم الأولي.

تشمل موانع الاستعمال المطلقة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (>40 ملم زئبق) أو انخفاض ضغط تدفق الدم الدماغي (<60 ملم زئبق)، أو الإنتان، أو سرطان الخلايا الكبدية المتقدم أو النقيلي؛ وترتبط كل هذه الحالات بنتائج سيئة أثناء عملية الزرع أو بعدها.

يتم الحصول على جميع أعضاء المتبرعين تقريبًا من متبرعين جثث متطابقين في حجم القلب النابض وفصيلة الدم والكبد. تأتي حوالي 500 عملية زرع سنويًا من متبرعين أحياء، والذين قد يعيشون بدون فص أيمن (في عمليات زرع البالغين للبالغين) أو بدون جزء جانبي من الفص الأيسر (في عمليات زرع البالغين للأطفال). تشمل مزايا المتبرع الحي للمتلقي فترات انتظار أقصر، وفترات نقص تروية البرد أقصر للأعضاء المزروعة، والقدرة على جدولة عملية الزرع لتناسب حالة المريض بشكل أفضل. تشمل عيوب المتبرع خطر الوفاة بنسبة 1:300-1:400 (مقارنة بـ 1:3300 للتبرع بالكلى الحية) والمضاعفات (خاصة تسرب الصفراء) في ربع الحالات التي يتم فيها إجراء استئصال الفص بدلاً من الاستئصال القطعي. المتبرعون الأحياء معرضون لخطر الأذى النفسي. يتم الحصول على عدد قليل من الأعضاء من متبرعين لم يتوفوا بسبب أمراض القلب.

عوامل خطر المتلقي المرتبطة بالزرع (من متبرعين أحياء أو متوفين) تشمل عمر المتبرع الذي يزيد عن 50 عامًا؛ تدهن الكبد؛ اختبارات وظائف الكبد المرتفعة، البيليروبين، أو كليهما؛ الإقامة الطويلة في وحدة العناية المركزة؛ انخفاض ضغط الدم الذي يتطلب قابضات الأوعية الدموية؛ وفرط صوديوم الدم. كما يزيد زرع الأعضاء من متبرعة إلى متلقي ذكر من المخاطر. ومع ذلك، نظرًا لأن الخلل بين الطلب والموارد في زراعة الكبد كبير (ويتزايد بسبب انتشار تليف الكبد المرتبط بالتهاب الكبد)، يتم استخدام أعضاء من متبرعين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، وأعضاء ذات وقت نقص تروية بارد قصير، وأعضاء ذات تسلل دهني، وأعضاء مصابة بالتهاب الكبد الفيروسي (لزرعها في متلقين مصابين بتليف الكبد الناجم عن التهاب الكبد الفيروسي) بشكل متزايد. تشمل التقنيات الإضافية لزيادة موارد الأعضاء زراعة الكبد المنقسمة، حيث يتم تقسيم كبد المتبرع المتوفى إلى فصين أيمن وأيسر أو فص أيمن وقطعة جانبية أيسر (يتم إجراؤها في الموقع أو خارجه) وتقسيمها بين متلقيين اثنين؛ وزراعة الدومينو، وهي تقنية نادرة يتم فيها زرع كبد من متبرع متوفى في متلقي مصاب بمرض تسللي (مثل داء النشواني)، ثم يتم زرع الكبد المزروعة المصابة في مريض أكبر سناً يمكنه العيش مع كبد مريض ولكن من غير المتوقع أن يبقى على قيد الحياة لفترة كافية لتجربة التأثيرات السلبية لخلل وظيفة الطعم.

على الرغم من هذه الابتكارات، يموت العديد من المرضى أثناء انتظارهم عمليات الزرع. تُستخدم تقنيات الحفاظ على الكبد (التروية خارج الجسم باستخدام معلقات خلايا الكبد المزروعة أو سلالات خلايا الورم الكبدي طويلة الأمد) في بعض المراكز للحفاظ على حياة المرضى حتى العثور على كبد مناسب أو علاج الخلل الوظيفي الحاد. لتحسين توزيع الأعضاء المتاحة على المرضى المدرجين في القائمة الوطنية، يُحسب مؤشر تنبؤي بناءً على الكرياتينين والبيليروبين ونسبة INR (للبالغين) والعمر وألبومين المصل والبيليروبين ونسبة INR وفشل النمو (للأطفال). بالنسبة لمرضى سرطان الخلايا الكبدية، يشمل هذا المؤشر حجم الورم ومدة الانتظار (تزداد مع كل مكون). المرضى ذوو المؤشرات الأعلى هم أكثر عرضة للوفاة، ويتمتعون بميزة في تلقي الأعضاء من متبرعين متطابقين في الوزن وفصيلة الدم ABO.

[ 1 ]، [ 2 ]

عملية زراعة الكبد

يُزال كبد المتبرعين المتوفين بعد فتح بطني للتجويف البطني للتأكد من عدم وجود أمراض بطنية قد تعيق عملية الزرع. أما بالنسبة للمتبرعين الأحياء، فيُجرى استئصال فصي أو قطعي. يُروى الكبد المزروع ويُحفظ في محلول بارد لحفظه لمدة لا تزيد عن 24 ساعة قبل الزرع؛ مع زيادة مدة التخزين، يزداد احتمال خلل وظيفة الطعم وتلف القناة الصفراوية الإقفاري.

يُعد استئصال كبد المتلقي الجزء الأكثر صدمةً في العملية، إذ يُجرى غالبًا للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي واضطرابات التخثر. قد يتجاوز فقدان الدم أثناء الجراحة 100 وحدة، إلا أن استخدام معدات حفظ الخلايا وتقنيات نقل الدم الذاتي يمكن أن يُقلل متطلبات نقل الدم الخيفي إلى 10-15 وحدة. بعد استئصال الكبد، تُجرى مفاغرة طرفية جانبية بين الوريد الأجوف العلوي للكبد للطُعم المتبرع والوريد الأجوف السفلي للمتلقي (تقنية الوصل). ثم تُجرى مفاغرة بين الأوردة البابية للمتبرع والمتلقي، والشرايين الكبدية، والقنوات الصفراوية. بفضل هذه التقنية، لا حاجة لجهاز القلب والرئة لتوجيه دم الوريد البابي إلى الدورة الدموية الوريدية الجهازية. إن وضع الكبد في مكان غير طبيعي يوفر "كبدًا إضافيًا" ويساعد على تجنب بعض الصعوبات التقنية، ولكن النتائج غير مرضية، لذا فإن هذه التكنولوجيا لا تزال في مرحلة التطوير التجريبي.

قد تختلف دورات العلاج المثبط للمناعة. عادةً، يبدأ العلاج بالأجسام المضادة وحيدة النسيلة لمستقبلات الإنترلوكين-2 مع مثبطات الكالسينيورين (سيكلوسبورين أو تاكروليموس)، وميكوفينولات موفيتيل، والجلوكوكورتيكويدات في يوم الزرع. باستثناء المتلقين المصابين بالتهاب الكبد المناعي الذاتي، يتم تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويدات تدريجيًا على مدار عدة أسابيع لدى معظم المرضى، وغالبًا ما يتم إيقافها في غضون 3 إلى 4 أشهر. بالمقارنة مع عمليات زراعة الأعضاء الصلبة الأخرى، تتطلب زراعة الكبد أقل جرعات من مثبطات المناعة.

لأسباب غير معروفة، تُرفض الطعوم الكبدية بشكل أقل عدوانية من الطعوم العضوية الأخرى؛ ويُعدّ الرفض الحاد المفرط أقل شيوعًا من المتوقع لدى المرضى الذين سبق لهم التحسس لمستضدات HLA وABO، ويمكن غالبًا تقليل جرعات مثبطات المناعة تدريجيًا وبسرعة نسبية وفعالية. معظم حالات الرفض الحاد خفيفة ومحدودة ذاتيًا، وتحدث خلال الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى، ولا تُهدد بقاء الطعوم. تشمل عوامل خطر الرفض صغر سن المتلقي، وكبر سن المتبرع، والاختلافات الكبيرة في مستضدات HLA، وطول فترة نقص التروية الناتجة عن البرد، واضطرابات المناعة الذاتية؛ ويبدو أن سوء التغذية (مثل إدمان الكحول) يُوفر حماية.

تعتمد أعراض الرفض وعلاماته الموضوعية على نوعه. تُلاحظ أعراض الرفض الحاد لدى حوالي ٥٠٪ من المرضى، بينما تُلاحظ أعراض الرفض المزمن لدى ٢٪ منهم.

يشمل التشخيص التفريقي للرفض الحاد التهاب الكبد الفيروسي (مثل الفيروس المضخم للخلايا، وفيروس إبشتاين-بار، والتهاب الكبد المتكرر ب، ج، أو كليهما)، والتسمم بمثبطات الكالسينيورين، والركود الصفراوي. إذا كان التشخيص سريريًا صعبًا، يمكن تشخيص الرفض عن طريق خزعة إبرة عبر الجلد. يُعالج الرفض المشتبه به بالجلوكوكورتيكويدات الوريدية؛ ويُعدّ الجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية وOKTZ الدواءين المفضلين عندما تكون الجلوكوكورتيكويدات غير فعالة (في 10-20%). تُجرى إعادة الزرع عندما يكون الرفض مقاومًا لمثبطات المناعة.

تُعزز مثبطات المناعة تكرار التهاب الكبد الفيروسي لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد المرتبط بالتهاب الكبد قبل عملية الزرع. يتكرر التهاب الكبد الفيروسي ج لدى جميع المرضى تقريبًا؛ وعادةً ما يكون وجود الفيروس في الدم والعدوى دون أعراض سريرية، ولكنهما قد يُسببان التهاب الكبد الحاد وتليف الكبد. تشمل عوامل خطر إعادة العدوى بعض خصائص المتلقي (كبر السن، نوع مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA)، سرطان الخلايا الكبدية)، والمتبرع (كبر السن، الكبد الدهني، مدة نقص التروية الطويلة، المتبرع الحي)، والفيروس (ارتفاع الحمل الفيروسي، النمط الجيني 1B، ضعف استجابة الإنترفيرون)، وعوامل ما بعد العملية (جرعات مثبطات المناعة، علاج الرفض الحاد بالجلوكوكورتيكويدات وOKTZ، عدوى الفيروس المضخم للخلايا). العلاج القياسي (انظر الصفحة 204) ذو تأثير ضئيل. يتكرر التهاب الكبد الفيروسي ب لدى جميع المرضى، ولكنه يُعالج بنجاح باستخدام الغلوبولين المناعي واللاميفودين؛ ويبدو أن العدوى المشتركة بالتهاب الكبد د توفر الحماية من الانتكاس.

تشمل المضاعفات المبكرة (خلال شهرين) لزراعة الكبد خللًا وظيفيًا أوليًا في 5-15% من الحالات، وخللًا وظيفيًا في القناة الصفراوية (مثل: تضيقات التوصيل الإقفاري، وتسربات الصفراء، وانسدادات القنوات، وتسربات حول أنبوب على شكل حرف T) في 15-20%، وتجلط الوريد البابي في 8-10%، وتجلط الوريد الكبدي في 3-5% (خاصةً لدى المرضى الذين يتلقون سيروليموس)، والتهاب الشريان الكبدي الفطري أو تمدد الأوعية الدموية الكاذب، وتمزق الشريان الكبدي. تشمل الأعراض الشائعة الحمى، وانخفاض ضغط الدم، وارتفاع إنزيمات الكبد.

أكثر المضاعفات المتأخرة شيوعًا هي تضيقات القنوات الصفراوية داخل الكبد أو التفاغرية، والتي تظهر مصحوبة بأعراض ركود صفراوي والتهاب القناة الصفراوية. تُعالج التضيقات أحيانًا بالمنظار أو بتوسيع القناة الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد، أو بتركيب دعامة، أو كليهما، ولكن غالبًا ما تتطلب هذه المضاعفات إعادة زراعة الكبد.

تشخيص عملية زراعة الكبد

بعد عام واحد، تبلغ معدلات بقاء الكبد من متبرعين أحياء 85% للمرضى و76% للطعوم؛ بينما تبلغ المعدلات 86% و80% للمتبرعين المتوفين على التوالي. وتبلغ معدلات بقاء المرضى والطعوم 78% و71% على التوالي بعد 3 سنوات، و72% و64% بعد 5 سنوات. يُعدّ البقاء على قيد الحياة أكثر شيوعًا في حالات فشل الكبد المزمن منه في حالات فشل الكبد الحاد. أما وفاة المريض بعد عام واحد فهي نادرة، ومن المرجح أن تكون بسبب تكرار المرض (مثل السرطان والتهاب الكبد) أكثر من مضاعفات ما بعد الزرع.

يؤدي التهاب الكبد الوبائي سي المتكرر إلى تليف الكبد لدى 15-30% من المرضى خلال 5 سنوات. أما آفات الكبد المرتبطة بأمراض المناعة الذاتية (مثل تليف الكبد الصفراوي الأولي، والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي، والتهاب الكبد المناعي الذاتي) فتتكرر لدى 20-30% من المرضى خلال 5 سنوات.