أعراض تليف الكبد: من المراحل الأولية إلى المراحل النهائية

يُعد تليف الكبد أكثر شيوعًا لدى الرجال، وتتنوع أعراضه.

وبحسب بيانات البحث فإن 60% من المرضى تظهر عليهم أعراض واضحة، وفي 20% من المرضى يكون تليف الكبد كامناً ويتم اكتشافه بالصدفة أثناء الفحص بحثاً عن مرض آخر، وفي 20% من المرضى يتم تشخيص تليف الكبد فقط بعد الوفاة.

الأعراض الرئيسية لتليف الكبد هي:

• ألم في الجانب الأيمن والمراق الأيمن والمنطقة فوق المعدة، يزداد بعد الوجبات (خاصةً بعد تناول الأطعمة الحارة والدهنية)، والنشاط البدني. ينجم الألم عن تضخم الكبد وتمدد محفظته، بالإضافة إلى التهاب المعدة المزمن المصاحب، والتهاب البنكرياس المزمن، والتهاب المرارة، وخلل الحركة الصفراوية. في حالة خلل الحركة المفرط في القناة الصفراوية، يكون ألم المراق الأيمن شبيهًا بالمغص، بينما في حالة خلل الحركة ناقص الحركة، يكون الألم عادةً غير حاد ومزعج، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بشعور بثقل في المراق الأيمن.
• الغثيان، وأحيانا القيء (القيء الدموي ممكن مع النزيف من دوالي المريء والمعدة)؛
• الشعور بالمرارة والجفاف في الفم؛
• حكة الجلد (مع ركود الصفراء وتراكم كمية كبيرة من الأحماض الصفراوية في الدم)؛
• التعب والتهيج؛
• براز رخو متكرر (خاصة بعد تناول الأطعمة الدهنية)؛
• الانتفاخ؛
• فقدان الوزن؛
• ضعف جنسي (عند الرجال)، اضطرابات في الدورة الشهرية (عند النساء).

يكشف فحص المرضى عن الأعراض المميزة التالية لتليف الكبد:

• فقدان الوزن، وفي الحالات الشديدة حتى الإرهاق؛
• ضمور عضلي واضح وانخفاض كبير في قوة العضلات وتوترها؛
• تأخر في النمو والتطور البدني والجنسي (إذا تطور تليف الكبد في مرحلة الطفولة)؛
• جلد جاف ومتقشر وشاحب مصفر. يُلاحظ اليرقان الشديد في المرحلة الأخيرة من تليف الكبد، مع تليف الكبد الصفراوي، وأيضًا مع إضافة التهاب الكبد الحاد. يظهر اليرقان أولاً على الصلبة، والجانب السفلي من اللسان، والحنك، ثم على الوجه، والنخيل، وباطن القدمين، وأخيرًا يتلون الجلد بالكامل. لليرقان ظلال مختلفة حسب مدة وجوده. في البداية، يكون الجلد برتقاليًا مصفرًا، ثم يكتسب لونًا أصفر مخضرًا، ويؤدي اليرقان طويل الأمد جدًا إلى تحول الجلد إلى اللون البرونزي البني (على سبيل المثال، مع تليف الكبد الصفراوي الأولي). يحدث اليرقان بسبب انتهاك قدرة خلايا الكبد على استقلاب البيليروبين. في حالات نادرة، مع نخر شديد في أنسجة الكبد، قد يكون اليرقان غائبًا؛
• يتم اكتشاف الزانثلازما (البقع الدهنية الصفراء في منطقة الجفون العلوية) في أغلب الأحيان في تليف الكبد الصفراوي الأولي ؛
• أصابع متضخمة مع احتقان الجلد في أسرة الأظافر؛
• تورم المفاصل والعظام المجاورة (خاصة في تليف الكبد الصفراوي - "الروماتيزم الصفراوي")؛
• تمدد أوردة جدار البطن نتيجة انسداد تدفق الدم في الكبد نتيجةً لتطور تليف شديد فيه. تُعدّ الأوردة المتوسعة في جدار البطن الأمامي أوردةً جانبية، أي مساراتٍ لتجاوز تدفق الدم. في الحالات الشديدة، تشبه هذه الشبكة الوريدية الجانبية رأس قنديل البحر ("رأس الميدوسا"). في بعض الأحيان (مع تطور الأوردة الجانبية عبر الأوردة السُرية) يحدث ضوضاء وريدية على جدار البطن الأمامي. تكون الضوضاء في منطقة السرة أكثر وضوحًا في حالات تليف الكبد المصحوب بعدم انسداد الوريد السُري (متلازمة كروفيلهير-باومغارتن).

من المهم للغاية اكتشاف العلامات البسيطة لتليف الكبد أثناء الفحص:

• ظهور "أوردة عنكبوتية" على جلد النصف العلوي من الجسم - توسعات شعرية تشبه العنكبوت. من السمات المميزة أن "الأوردة العنكبوتية" لا تظهر أبدًا أسفل السرة، بل تكون أكثر وضوحًا خلال تفاقم تليف الكبد، ومن الممكن أن تتطور عكسيًا خلال فترة الهدأة.
• الأورام الوعائية على حافة الأنف، وفي زاوية العينين (يمكن أن تنزف)؛
• احمرار راحة اليد - لون أحمر فاتح يشبه لون التوت البري في راحة اليد الدافئة، منتشر إما في منطقة الرضفة أو تحت الرضفة، وكذلك في منطقة أطراف الأصابع ("راحة اليد الكبدية"، "أيدي محبي البيرة") (ويبر)؛ نادرًا ما يحدث مثل هذا الاحمرار على القدمين؛
• لسان مصقول، منتفخ، غير مطلي باللون الأحمر التوت البري؛
• تلون الغشاء المخاطي للفم والشفتين باللون الأحمر القرمزي؛
• تضخم الثدي عند الرجال؛
• ضمور الأعضاء التناسلية؛
• - تقليل شدة السمات الجنسية الثانوية (تقليل شدة نمو الشعر في منطقة الإبط والعانة).

يفسر معظم المؤلفين ظهور "العلامات البسيطة" لتليف الكبد بفرط هرمون الاستروجين (حيث يشارك الكبد المصاب بتليف الكبد بشكل ضعيف في عملية التمثيل الغذائي للإستروجينات)؛ بالإضافة إلى ذلك، فإن زيادة التحويل المحيطي للأندروجينات إلى هرمون الاستروجين أمر مهم؛

• في الحالات الشديدة من تليف الكبد، يكون ظهور الاستسقاء هو المميز.

إن جميع الأعراض المذكورة أعلاه تحدد المظهر المميز للغاية لمرضى تليف الكبد:

• وجه هزيل، لون بشرة غير صحي، شفاه لامعة، عظام وجنتين بارزة، احمرار في منطقة عظام الوجنتين، توسع الشعيرات الدموية في جلد الوجه؛ ضمور العضلات (أطراف رقيقة)؛
• تضخم البطن (بسبب الاستسقاء)؛
• توسع أوردة جدران البطن والصدر، وتورم الأطراف السفلية؛
• يظهر العديد من المرضى استعدادًا للنزيف بسبب تلف الكبد مع ضعف إنتاج عوامل تخثر الدم.

يمكن رؤية طفح جلدي نزفي من أنواع مختلفة على الجلد؛ كما أن نزيف الأنف شائع، فضلاً عن النزيف في أماكن أخرى (ويتم تسهيل ذلك أيضًا من خلال تطور ارتفاع ضغط الدم البابي).

عند فحص الأعضاء الداخلية، تُكتشف تغيرات وظيفية وضمورية واضحة. يتجلى ضمور عضلة القلب بخفقان، وتمدد حافة القلب إلى اليسار، وأصوات مكتومة، وضيق في التنفس. ويظهر في تخطيط القلب انخفاض في فترة ST، وتغير في موجة T (انخفاض، ثنائي الطور، وفي الحالات الشديدة - انقلاب). غالبًا ما يُكتشف نوع مفرط الحركة من ديناميكا الدم (زيادة في حجم الدم في الدقيقة، وضغط النبض،ونبض سريع وكامل ).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

متلازمة الكبد الكلوية

قد تخضع الكلى لتغيرات كبيرة (متلازمة الكبد الكلوية). يتطور خلل كلوي محدد: الحفاظ على وظائف الظهارة الكلوية واضطراب في وظيفة الترشيح الكبيبي دون تغيرات تشريحية واضحة. يُفسر الكثيرون ذلك باضطراب في إمداد الكلى بالدم، وزيادة تدفق الدم عبر النخاع الكلوي، وتدفق الدم حول الشعيرات الدموية الكبيبية؛ وهناك أيضًا فكرة عن زيادة عامة في المقاومة الوعائية في الكلى.

في الحالات الشديدة من خلل وظائف الكلى، قد يتطور الفشل الكلوي. وقد يتسارع حدوثه نتيجة عوامل مثل النزيف من أوردة المريءوالمعدة المتوسعة ، والثقوب المتكررة في حالات الاستسقاء، واستخدام مدرات البول، والالتهابات المتزامنة.

تتميز أعراض متلازمة الكبد الكلوية بعدد من الخصائص: تختلف الكثافة النوعية للبول وتقلباته قليلاً عن المعدل الطبيعي، ولا يُكشف عن البروتين دائمًا، كما لا تُفرز الرواسب المرضية (كريات الدم الحمراء، الأسطوانات) بكميات صغيرة. تتغير وظائف الكلى الجزئية بشكل متكرر، وخاصةً انخفاض الترشيح الكبيبي. في الحالات الشديدة جدًا، وخاصةً مع فشل الكبد الحاد، قد يرتفع ضغط الدم الشرياني ، ويتطور قلة البول، وفرط آزوتيمية الدم، وتظهر العلامات السريرية للفشل الكلوي. يُعتبر تطور وفرط آزوتيمية الدم في تليف الكبد علامة على تلف الكبد الشديد والوفاة الوشيكة.

متلازمة فرط نشاط الطحال

يعاني العديد من مرضى تليف الكبد من تضخم الطحال وفرط نشاط الطحال، والذي يتجلى في متلازمة قلة الكريات الشاملة (فقر الدم، قلة الكريات البيض، قلة الصفيحات الدموية).

تُفسَّر أعراض تضخم الطحال بالاحتقان الوريدي فيه، وتليف اللب، وظهور عدد كبير من التحويلات الشريانية الوريدية، وتكاثر الخلايا الشبكية النسيجية. تحدث متلازمة تضخم الطحال نتيجة تثبيط تكوين الدم في نخاع العظم، وتكوين أجسام مضادة لعناصر الدم المكونة، وزيادة تدمير كريات الدم الحمراء في الطحال.

يتجلى متلازمة فرط نشاط الطحال ليس فقط من خلال قلة الكريات الشاملة في الدم المحيطي، ولكن أيضًا من خلال انخفاض عدد الخلايا النخاعية في نخاع العظم.

اضطرابات الجهاز الهضمي في تليف الكبد

غالبًا ما يُشخص التهاب المريء الارتجاعي بتليف الكبد. أعراضه الرئيسية هي التجشؤ، وخروج محتويات المعدة، وحرقة المعدة، وإحساس حارق خلف عظمة القص. يحدث التهاب المريء الارتجاعي نتيجة زيادة الضغط داخل البطن بسبب الاستسقاء وارتجاع محتويات المعدة إلى المريء. قد يصاحب التهاب المريء المزمن تآكلات وتقرحات في الغشاء المخاطي للثلث السفلي من المريء والجزء القلبي من المعدة.

في كثير من الأحيان، مع تليف الكبد، تظهر أعراض التهاب المعدة المزمن (عادةً ما يكون سطحيًا وتضخميًا). يتجلى ذلك بألم خفيف في المنطقة فوق المعدة، يظهر بعد تناول الطعام، وغثيان، وشعور بالامتلاء والثقل في المنطقة فوق المعدة، والتجشؤ، وفقدان الشهية.

تظهر أعراض قرحة المعدة والاثني عشر لدى 10-18% من مرضى تليف الكبد. ومن السمات المميزة لهذه القرحات غياب متلازمة الألم أو ضعف ظهورها. وغالبًا ما تبدأ هذه القرحات بأعراض نزيف. ومن أسباب ظهور القرحات ارتفاع نسبة الهيستامين في الدم. يتجاوز الهيستامين الكبد أثناء تطور مفاغرة البواب الأجوف، وبالتالي لا يتم تحييده فيه. كما أنه يحفز إفرازًا مفرطًا لحمض الهيدروكلوريك من غدد المعدة، مما يساهم في تكوين القرحات. كما أن فرط غاسترين الدم، الذي يُلاحظ غالبًا في تليف الكبد، له أهمية كبيرة.

يتجلى تلف البنكرياس في صورة أعراض التهاب البنكرياس المزمن مع قصور إفرازي، ويتجلى تلف الأمعاء في صورة أعراض التهاب الأمعاء المزمن مع ضعف قدرة الامتصاص ( متلازمة سوء الامتصاص ).

[ 4 ]، [ 5 ]

اضطرابات الجهاز الصماء في تليف الكبد

يتعرض الجهاز الصماء لتغيرات كبيرة في تليف الكبد:

• يُظهر 50% من المرضى أعراض اضطراب استقلاب الكربوهيدرات، متمثلة في انخفاض تحمل الكربوهيدرات، مصحوبًا بارتفاع مستويات الأنسولين في الدم. تشير هذه التغيرات إلى نقص نسبي في الأنسولين، والذي ينتج عن فرط إنتاج الهرمونات المضادة للجزير ( الجلوكاجون ، السوماتوتروبين ) وانخفاض حساسية الأنسجة الطرفية للأنسولين. في 10-12% من المرضى، وبعد حوالي 5-7 سنوات من ظهور الأعراض الواضحة لتليف الكبد، يتطور داء السكري المُعبر عنه سريريًا. من الممكن أن يُحوِّل تليف الكبد الاستعداد الوراثي لداء السكري إلى شكل سريري واضح للمرض؛
• في حالة تليف الكبد اللا تعويضي، تتعطل الحالة الوظيفية للغدد الجنسية لدى الرجال، ويتجلى ذلك في انخفاض مستوى هرمون التستوستيرون في الدم ، وزيادة مستويات هرمون الإستروجين، والبرولايتن، والغلوبيولين الرابط للهرمونات الجنسية. ويعود فرط إستروجين الدم إلى انخفاض تحلل الإستروجين في الكبد، بالإضافة إلى زيادة التحويل المحيطي للأندروجينات إلى إستروجين. وتتجلى هذه التغيرات سريريًا في قصور الغدد التناسلية (ضمور الخصيتين، والقضيب، وانخفاض شدة الخصائص الجنسية الثانوية، والضعف الجنسي)، وتضخم الثدي، وتأنيث الأعضاء التناسلية. أما لدى النساء، فتتجلى أمراض الجهاز التناسلي في اضطرابات الدورة الشهرية، وضمور الغدد الثديية، وانخفاض الرغبة الجنسية.
• يتجلى اختلال الحالة الوظيفية للغدد الكظرية في أعراض فرط الألدوستيرونية، مما يساهم في تطور الاستسقاء لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تلف الجهاز العصبي المركزي

يتجلى تلف الجهاز العصبي المركزي بأعراض اعتلال الدماغ السام. يتميز هذا الاعتلال بالوهن، واضطرابات النوم (النعاس نهارًا، والأرق ليلًا)، وفقدان الذاكرة، والصداع، وخدر في الذراعين والساقين، وارتعاش الأصابع، واللامبالاة، وعدم الاكتراث بالآخرين. أما أشد أعراض اعتلال الدماغ الكبدي فهي الغيبوبة الكبدية.

يُعرَّف الكبد بأنه مُتضخِّم، كثيف، مُتكتِّل غالبًا، ذو حافة حادة. تضعف قدرته الوظيفية بشكل ملحوظ، خاصةً في المراحل الأخيرة من المرض.

فشل الخلايا الكبدية

يتم تحديد الحالة العامة للمرضى وتوقعات تليف الكبد من خلال متلازمات قصور الخلايا الكبدية وارتفاع ضغط الدم البابي.

يعتمد ارتفاع ضغط الدم الكبدي دائمًا على تلف خلايا الكبد (ضمور ونخر) وتطور المتلازمات التحللية والركود الصفراوي والمتلازمات الإخراجية الصفراوية.

أعراض ارتفاع ضغط الدم الكبدي الخلوي:

• متلازمة "سوء التغذية" (فقدان الشهية، والغثيان، وعدم تحمل الكحول، والتبغ، والتجشؤ، وانتفاخ البطن، وآلام البطن، واضطرابات الأمعاء، وفقدان الوزن، وجفاف الجلد وتقشره، ومظاهر نقص الفيتامينات)؛
• الحمى بسبب عمليات التحلل الذاتي في الكبد ودخول المنتجات السامة والستيرويد المسبب للحمى، إتيوكولانولون، إلى الدم (يضعف تعطيله في الكبد)؛
• اليرقان؛
• تغيرات الجلد (علامات بسيطة لتليف الكبد)؛
• أعراض التغيرات الغدد الصماء.
• رائحة الكبد من الفم (تظهر في حالات الفشل الكبدي الشديد وتشبه رائحة الكبد النيء الحلوة)؛
• الاستعداد النزفية (بسبب ضعف تخليق عوامل تخثر الدم في الكبد وقلة الصفائح الدموية).

يتم التمييز بين المراحل التالية من قصور الخلايا الكبدية:

تتميز المرحلة التعويضية (الأولية) بالأعراض التالية:

• الحالة العامة مرضية؛
• ألم متوسط في منطقة الكبد والمنطقة فوق المعدة، مرارة في الفم، انتفاخ؛
• لا فقدان للوزن أو اليرقان؛
• الكبد متضخم، كثيف، سطحه غير مستو، حافته حادة؛
• قد يتضخم الطحال؛
• لقد تغيرت اختبارات وظائف الكبد قليلاً؛
• لا توجد أي مظاهر سريرية واضحة لفشل الكبد.

المرحلة الفرعية للتعويض لها الأعراض التالية:

• المظاهر الذاتية الواضحة للمرض (ضعف، ألم في الربع العلوي الأيمن، انتفاخ البطن، غثيان، قيء، مرارة في الفم، إسهال، فقدان الشهية ، نزيف الأنف، نزيف اللثة، حكة الجلد، صداع، أرق)؛
• فقدان الوزن؛
• اليرقان؛
• "أعراض بسيطة" لتليف الكبد؛
• تضخم الكبد، تضخم الطحال؛
• المظاهر الأولية لفرط نشاط الطحال: فقر الدم المعتدل، قلة الكريات البيض، قلة الصفيحات الدموية؛
• تغيرات في مؤشرات وظائف الكبد: زيادة مستويات البيليروبين في الدم بمقدار 2.5 مرة، وزيادة مستويات ألانين أمينوترانسفيراز بمقدار 1.5-2 مرة مقارنة بالمعدل الطبيعي، وزيادة اختبار الثيمول إلى 10 وحدات، وانخفاض محتوى الألبومين في الدم إلى 40٪، وانخفاض اختبار التسامي إلى 1.4 مل.

تتميز مرحلة التعويض الشديد (المرحلة الأخيرة) بالأعراض والمظاهر المخبرية التالية:

• ضعف واضح؛
• فقدان كبير في وزن الجسم؛
• اليرقان؛
• حكة الجلد؛
• متلازمة النزفية؛
• وذمة، استسقاء؛
• رائحة الكبد من الفم؛
• أعراض اعتلال الدماغ الكبدي؛
• تغيرات في مؤشرات وظائف الكبد: مستويات البيليروبين في الدم تزيد بمقدار 3 مرات أو أكثر، ومستويات ألانين أمينوترانسفيراز أعلى من المعدل الطبيعي بأكثر من 2-3 مرات؛ مستويات البروثرومبين أقل من 60٪، ومستويات البروتين الكلي أقل من 65 جم / لتر، ومستويات الألبومين أقل من 40-30٪، ومستويات الكوليسترول أقل من 2.9 ميكرومول / لتر.

متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي

متلازمة ارتفاع ضغط الوريد البابي هي أحد الأعراض المهمة لتليف الكبد وتتكون من زيادة الضغط في حوض الوريد البابي.

يحدث ارتفاع ضغط الدم البابي في تليف الكبد نتيجة انخفاض تدفق الدم عبر الجيوب الأنفية. ويعود ذلك إلى العوامل التالية:

• ضغط الأوردة الكبدية الصغيرة بواسطة عقد الخلايا الكبدية المتجددة؛
• انخفاض الفروع النهائية والأكبر من الوريد البابي والشريان الكبدي نتيجة للعملية الالتهابية في الكبد؛
• تضييق تجويف الجيب الأنفي نتيجة تكاثر الخلايا البطانية والتسللات الالتهابية. نتيجةً لانخفاض تدفق الدم، يبدأ الضغط البابي بالارتفاع وتتطور المفاغرة بين الوريد البابي والوريد الأجوف.

أهمها هي المفاغرة البورتوكافالية التالية:

• في الجزء القلبي من المعدة والجزء البطني من المريء، يربط أوعية الوريد البابي والوريد الأجوف العلوي من خلال نظام الوريد الأجوف السفلي؛
• الأوردة البواسيرية العلوية مع الأوردة البواسيرية الوسطى والسفلية، التي تربط بين حوضي الوريد الأجوف البابي والسفلي؛
• بين فروع الوريد البابي وأوردة جدار البطن الأمامي والحجاب الحاجز ؛
• بين أوردة الجهاز الهضمي، الأوردة خلف الصفاق والأوردة المنصفية، تربط هذه المفاغرات الوريد البابي والوريد الأجوف السفلي.

تعتبر المفاغرة في منطقة القلب من المعدة والمريء ذات أهمية سريرية كبيرة، حيث أنه عند الضغط المرتفع جدًا قد يحدث نزيف حاد فيهما، مما قد يسبب الوفاة.

ويرتبط ظهور الاستسقاء أيضًا بزيادة الضغط الوريدي في الوريد البابي.

الأعراض الرئيسية لارتفاع ضغط الدم البابي:

• أعراض عسر الهضم المستمرة، وخاصة بعد تناول الطعام؛
• الانتفاخ والشعور بالامتلاء في المعدة بعد تناول أي طعام ("الريح قبل المطر")؛
• الشعور بأن الأمعاء ممتلئة باستمرار؛
• فقدان الوزن التدريجي وعلامات نقص الفيتامينات المتعددة مع اتباع نظام غذائي كامل إلى حد ما؛
• الإسهال الدوري بدون ألم أو حمى، وبعدها يشعر المريض بالتحسن؛
• تضخم الطحال؛
• الاستسقاء؛
• قلة البول؛
• رأس ميدوسا؛
• دوالي المريء والمعدة، يتم اكتشافها عن طريق فحص المعدة بالأشعة السينية وتصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي.
• نزيف المعدة والبواسير؛
• ارتفاع الضغط في الوريد الطحالي (يُكتشف باستخدام قياس جس الطحال). عادةً، بعد النزيف، ينخفض الضغط في الوريد الطحالي، وقد ينقبض الطحال.

يتم التمييز بين المراحل التالية لارتفاع ضغط الدم البابي:

تتميز المرحلة التعويضية بالأعراض الرئيسية التالية:

• انتفاخ البطن الواضح؛
• براز رخو متكرر، وبعده لا يقل الانتفاخ؛
• توسع أوردة جدار البطن الأمامي؛
• - ارتفاع الضغط في الأوردة البابية والكبدية (يتم تحديده عن طريق قسطرة هذه الأوردة؛ كما تسمح قسطرة الأوردة الكبدية بالحكم على الضغط الجيبي)؛
• زيادة في قطر الوريد البابي وعدم توسعه بشكل كافي أثناء الاستنشاق (يتم تحديد ذلك باستخدام فحص الموجات فوق الصوتية).

يؤدي التعويض الأولي لارتفاع ضغط الدم البابي إلى الأعراض التالية:

• دوالي الثلث السفلي من المريء (يتم تحديدها عن طريق فحص الأشعة السينية للمعدة و FEGDS)؛
• غالبًا ما يتم التعبير عن فرط نشاط الطحال؛
• أما الأعراض المتبقية فهي نفس الأعراض الموجودة في المرحلة الأولى.

تتميز المرحلة غير المعوضة (المعقدة) من ارتفاع ضغط الدم البابي بفرط نشاط الطحال بشكل كبير؛ متلازمة النزف؛ توسع واضح في أوردة الثلث السفلي من المريء والمعدة ونزيف منها، وذمة واستسقاء؛ اعتلال الدماغ البابي الأجوف.

التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي

في حالة تليف الكبد غير المعاوِض المصحوب باستسقاء، قد يتطور التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي (في 2-4% من المرضى). وأكثر مسبباته شيوعًا هي الإشريكية القولونية.

الأعراض الرئيسية لالتهاب الصفاق الجرثومي التلقائي هي:

• بداية حادة مع حمى وقشعريرة وألم في البطن؛
• توتر عضلات جدار البطن الأمامي؛
• إضعاف الأصوات التمعجية المعوية؛
• خفض ضغط الدم؛
• تفاقم أعراض اعتلال الدماغ الكبدي، وفي الحالات الشديدة - تطور الغيبوبة الكبدية؛
• زيادة عدد كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي مع التحول إلى اليسار؛
• السائل داخل البطن عكر، غني بالعناصر الخلوية (أكثر من 300 خلية لكل 1 مم2، مع غلبة الكريات البيضاء المتعادلة بين الخلايا)؛ فقير بالبروتين (أقل من 20 جم/ل)؛ في معظم الحالات، يتم عزل العامل المعدي من السائل؛
• معدل الوفيات هو 80-90%.

متلازمة الالتهاب المتوسطي (متلازمة الالتهاب المناعي)

متلازمة الالتهاب المتوسطي (MIS) هي تعبير عن عمليات تحسيس خلايا الجهاز المناعي وتنشيط مستقبلات RES. تحدد MIS نشاط العملية المرضية.

الأعراض الرئيسية لمتلازمة نقص المناعة المكتسب:

• ارتفاع درجة حرارة الجسم؛
• تضخم الطحال؛
• زيادة عدد كريات الدم البيضاء؛
• تسريع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء ؛
• كثرة الحمضات؛
• زيادة في اختبار الثيمول؛
• اختزال اختبار التسامي
• فرط ألفا 2 و غلوبولين الدم Y؛
• أوكسيبرولينوريا؛
• زيادة محتوى السيروتونين في الصفائح الدموية ؛
• ظهور البروتين التفاعلي سي ؛
• من الممكن ظهور مظاهر مناعية: ظهور أجسام مضادة لأنسجة الكبد، وخلايا LE ، وما إلى ذلك.

مسار تليف الكبد

مسار تليف الكبد مزمن ومتفاقم، مع فترات تفاقم وهدأة، ويعتمد على نشاط العملية المرضية في الكبد، وشدة متلازمات قصور الخلايا الكبدية وارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي. خلال فترة النشاط، تتفاقم أعراض تليف الكبد وشدة فشل الكبد وارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي.

من المؤشرات المهمة لنشاط تليف الكبد ارتفاع شدة العملية الالتهابية المتوسطة، مما يدل على استمرار تطور العملية المرضية. تتميز المرحلة النشطة من تليف الكبد بارتفاع درجة حرارة الجسم، وفرط غاما غلوبولين الدم، ونقص ألبومين الدم، وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، ومحتوى الغلوبولين المناعي من جميع الفئات، وارتفاع مستوى الألانين وأسبارتيك أمينوترانسفيراز في الدم، وتحسس الخلايا الليمفاوية التائية لبروتين دهني كبدي محدد، مما يؤكد مشاركة آليات المناعة الذاتية في تطور العملية.

اعتمادًا على شدة المؤشرات المخبرية، يتم التمييز بين النشاط المتوسط والشديد لتليف الكبد.

درجات نشاط تليف الكبد

معايير مصل الدم	نشاط معتدل لتليف الكبد	نشاط شديد لتليف الكبد
الجلوبيولينات A2	حتى 13%	أكثر من 13%
غلوبيولينات جاما	حتى 27-30%	أكثر من 27-30%
اختبار الثيمول	حتى 8-9%	أكثر من 8-9 OD
ألات	1.5-2 مرة	3-4 مرات أو أكثر
اختبار التسامي	من 1.8 إلى 1.2 مل	أقل من 1.2 مل

تتميز العملية المرضية النشطة أيضًا بأعراض سريرية: تدهور الصحة، ألم في الكبد، فقدان الوزن، اليرقان، ارتفاع درجة حرارة الجسم، ظهور توسعات شعيرات دموية نجمية جديدة. نسيجيًا، تتجلى المرحلة النشطة في تكاثر خلايا كوبفر، وتسلل الخلايا الالتهابية داخل فصيصات الكبد، وظهور عدد كبير من نخر الخلايا الكبدية التدريجي، وزيادة التليف.

تتشابه أعراض المرحلة النشطة من تليف الكبد الفيروسي والتهاب الكبد الوبائي المزمن ب بشكل كبير، ويمكن الجمع بينهما. في هذا الصدد، يقترح العديد من أطباء الكبد التمييز بين "تليف الكبد مع التهاب الكبد النشط" و"التهاب الكبد المزمن النشط في مرحلة تليف الكبد" (HBV-CAH-cirrhosis). يعتقد بعض العلماء أن تليف الكبد يتطور بشكل رئيسي في التهاب الكبد الوبائي المزمن ب الناجم عن سلالات طافرة تفتقر إلى القدرة على تخليق HBeAg.

في تليف الكبد طويل الأمد، قد لا تكون هناك أي علامات على عملية التهابية نشطة (انتهت العملية النشطة بالفعل، وفقًا للتعبير المجازي لـ SN Sorinson، فإن تليف الكبد قد "احترق")، وتظهر التعويضات وعلامات ارتفاع ضغط الدم البابي.

تليف الكبد الفيروسي

يتميز تليف الكبد الفيروسي بالخصائص السريرية والمخبرية التالية التي يجب أخذها في الاعتبار عند تشخيصه.

1. في أغلب الأحيان، يُلاحظ تليف الكبد الفيروسي لدى الشباب ومتوسطي العمر، وفي كثير من الأحيان لدى الرجال.
2. يمكن إثبات وجود صلة واضحة بين تطور تليف الكبد والتهاب الكبد الفيروسي الحاد. هناك نوعان من تليف الكبد الفيروسي: مبكر، يظهر خلال السنة الأولى بعد الإصابة بالتهاب الكبد الحاد ب، ومتأخر، يظهر خلال فترة كامنة طويلة. يتميز فيروسا التهاب الكبد د و ج بخصائص تليف كبدي واضحة. غالبًا ما يتحول التهاب الكبد المزمن الناجم عن هذه الفيروسات إلى تليف كبدي. يمكن أن يستمر التهاب الكبد ج المزمن بشكل حميد سريريًا لفترة طويلة، ومع ذلك، يؤدي بشكل طبيعي إلى تطور تليف الكبد.
3. تليف الكبد الفيروسي يكون في أغلب الأحيان عقديًا كبيرًا.
4. تشبه أعراض تليف الكبد المرحلة الحادة من التهاب الكبد الفيروسي وتتجلى أيضًا في شكل ضعف نباتي واضح، ومتلازمات عسر الهضم، واليرقان، والحمى.
5. يظهر فشل الكبد الوظيفي في الشكل الفيروسي من تليف الكبد في وقت مبكر جدًا (عادةً خلال فترات تفاقم المرض).
6. في مرحلة تليف الكبد، يتم ملاحظة دوالي المريء والمعدة ومتلازمة النزف ذات السبب الفيروسي لتليف الكبد في كثير من الأحيان أكثر من تليف الكبد الكحولي.
7. يظهر الاستسقاء في تليف الكبد الفيروسي في وقت لاحق بكثير ويُلاحظ بشكل أقل من تليف الكبد الكحولي.
8. تصل قيم اختبار الثيمول في تليف الكبد الفيروسي إلى أعلى القيم مقارنة بتليف الكبد الكحولي.
9. يتميز تليف الكبد الفيروسي باكتشاف العلامات المصليّة للعدوى الفيروسية.

تليف الكبد الكحولي

يُصاب ثلث مدمني الكحول بتليف الكبد الكحولي، خلال فترة تتراوح بين 5 و20 عامًا. ومن السمات السريرية والمخبرية المميزة لتليف الكبد الكحولي:

1. مؤشرات تذكرية لإدمان الكحول على المدى الطويل (ومع ذلك، يميل معظم المرضى إلى إخفاء ذلك).
2. المظهر "الكحولي" المميز: وجه منتفخ مع جلد محمر، توسع الشعيرات الدموية الصغيرة، أنف أرجواني؛ ارتعاش في اليدين والجفون والشفتين واللسان؛ جفون زرقاء متورمة؛ عيون منتفخة قليلاً مع حقن الصلبة؛ سلوك نشوة؛ تورم في الغدد النكفية.
3. مظاهر أخرى لإدمان الكحول المزمن (اعتلال الأعصاب المحيطي، اعتلال الدماغ، ضمور عضلة القلب، التهاب البنكرياس، التهاب المعدة).
4. متلازمة عسر الهضم الشديدة (فقدان الشهية، والغثيان، والتقيؤ، والإسهال) في المرحلة المتقدمة من تليف الكبد الكحولي، الناجم عن التهاب المعدة الكحولي المصاحب والتهاب البنكرياس.
5. تعتبر توسع الشعيرات الدموية وتقلص دوبويتران (في منطقة أوتار راحة اليد)، وكذلك ضمور الخصية وتساقط الشعر من الأعراض الأكثر شيوعًا لتليف الكبد الكحولي مقارنة بالأشكال المسببة الأخرى لتليف الكبد.
6. يتطور ارتفاع ضغط الدم البابي (بما في ذلك أحد أهم مظاهره - الاستسقاء) في وقت أبكر بكثير من تليف الكبد الفيروسي.
7. يتضخم الطحال بشكل ملحوظ في وقت متأخر عن تليف الكبد الفيروسي؛ وفي عدد كبير من المرضى، لا يوجد تضخم في الطحال حتى في المرحلة المتقدمة من المرض.
8. زيادة عدد كريات الدم البيضاء (حتى 10-12×10 ⁷ لتر) مع تحولها إلى خلايا شريطية، وقد يصل الأمر أحيانًا إلى ظهور الخلايا النقوية والخلايا الطليعة النقوية (تفاعل ابيضاض الدم النقوي)، وفقر الدم، وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء. من أسباب فقر الدم فقدان الدم بسبب التهاب المعدة التآكلي، والتأثير السام للكحول على نخاع العظم، وضعف امتصاص حمض الفوليك ونقصه في الغذاء (قد يُسبب ذلك تكون الدم الضخم الأرومات)، وضعف استقلاب البيروفادوكسين، وقصور تخليق الهيم (مما يُسبب فقر الدم الناتج عن خلل في كريات الدم الحمراء)، وفي بعض الأحيان انحلال كريات الدم الحمراء.
9. يتميز بمستويات عالية من IgA في الدم، وكذلك زيادة في نشاط Y-glutamyl transpeptidase في الدم - بمقدار 1.5-2 مرة (القيمة الطبيعية للرجال هي 15-106 وحدة / لتر، وللنساء - 10-66 وحدة / لتر).

عادةً ما يشير ارتفاع مستويات إنزيم ناقلة ببتيداز-y-glutamyl في الدم إلى إدمان الكحول على المدى الطويل، وأمراض الكبد الكحولية، ويعتبره العديد من الباحثين مؤشرًا كيميائيًا حيويًا لإدمان الكحول. يمكن استخدام هذا الاختبار لفحص مدمني الكحول والتحكم بهم خلال فترة الامتناع عن الكحول (ينخفض نشاط الإنزيم إلى النصف فقط بعد 3 أسابيع من التوقف عن تناول الكحول). ومع ذلك، يجب مراعاة أن نشاط ناقلة ببتيداز-y-glutamyl قد يزداد في حالات داء السكري، واحتشاء عضلة القلب، واليوريميا، وأورام البنكرياس، والتهاب البنكرياس، واستخدام مثبطات الخلايا، وأدوية مكافحة الأوبئة، والباربيتورات، ومضادات التخثر غير المباشرة. يصاحب إدمان الكحول المزمن ارتفاع مستويات الأسيتالديهيد في الدم (وهو ناتج استقلاب الكحول أكثر سمية من الكحول نفسه)، وزيادة إفراز السالسولين في البول (وهو ناتج تكثيف الأسيتالديهيد والدوبامين). في كثير من الأحيان، مع تليف الكبد الكحولي، يرتفع مستوى حمض البوليك في الدم.

10. يتم الكشف عن الأعراض التالية في خزعات الكبد:

• أجسام مالوري (تراكم حمض الكبد الكحولي في فصيص الكبد)؛
• تراكم الكريات البيضاء المتعادلة حول الخلايا الكبدية؛
• التنكس الدهني للخلايا الكبدية؛ التليف حول الخلايا؛
• الحفاظ النسبي على المسالك البوابية.

11. يؤدي التوقف عن تناول الكحول إلى تهدئة أو استقرار العملية المرضية في الكبد. ومع استمرار تناول الكحول، يتفاقم تليف الكبد بشكل مطرد.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

"الكبد الاحتقاني" وتليف الكبد القلبي

احتقان الكبد هو اضطراب كبدي ناتج عن ركود الدم في الكبد نتيجة ارتفاع الضغط في الأذين الأيمن. يُعد احتقان الكبد أحد الأعراض الرئيسية لقصور القلب الاحتقاني.

الأسباب الأكثر شيوعًا هي عيوب الصمام التاجي، وقصور الصمام ثلاثي الشرفات، وأمراض القلب الرئوية المزمنة، والتهاب التامور الانقباضي، وورم مخاطي في الأذين الأيمن، وتصلب عضلة القلب من منشأ مختلف. الآليات الرئيسية لتطور "الكبد الاحتقاني" هي:

• فيضان الدم إلى الأوردة المركزية، الجزء المركزي من فصيصات الكبد (تطور ارتفاع ضغط الدم البابي المركزي)؛
• تطور نقص الأكسجين المركزي المحلي في فصيصات الكبد؛
• التغيرات الضامرة والضامرة ونخر الخلايا الكبدية؛
• التركيب النشط للكولاجين وتطور التليف.

مع تقدم الاحتقان في الكبد، يتطور النسيج الضام بشكل أكبر، وتتصل خيوط النسيج الضام بالأوردة المركزية للفصيصات المجاورة، ويتعطل بناء الكبد، ويتطور تليف الكبد القلبي.

الأعراض المميزة لتليف الكبد المصحوب بـ "الكبد الاحتقاني" هي:

• تضخم الكبد، سطح الكبد أملس. في المرحلة الأولى من قصور الدورة الدموية، يكون قوام الكبد لينًا، وحافته مستديرة، ثم يصبح الكبد كثيفًا، وحافته حادة.
• ألم الكبد عند الجس؛
• علامة بليش الإيجابية أو "المنعكس" الكبدي الوداجي - الضغط على منطقة الكبد المتضخم يزيد من تورم الأوردة الوداجية؛
• - تباين حجم الكبد اعتمادًا على حالة الديناميكا الدموية المركزية وفعالية العلاج (النتائج الإيجابية لعلاج قصور القلب الاحتقاني مصحوبة بانخفاض في حجم الكبد)؛
• تخفيف حدة اليرقان أو حتى اختفائه مع العلاج الناجح لقصور القلب الاحتقاني.

في حالات قصور القلب الاحتقاني الشديد، يتطور متلازمة الاستسقاء الوذمي، وفي هذه الحالة هناك حاجة للتشخيص التفريقي مع تليف الكبد مع الاستسقاء.

مع تطور تليف الكبد القلبي، يصبح الكبد كثيفًا، وحوافه حادة، ويبقى حجمه ثابتًا، ولا يعتمد على فعالية علاج قصور القلب. عند تشخيص تليف الكبد القلبي، يُؤخذ في الاعتبار المرض الكامن المسبب لقصور القلب، وغياب علامات تعاطي الكحول المزمن، وعلامات العدوى الفيروسية.

تقييم شدة تليف الكبد

يعتمد التقييم السريري لمرحلة تليف الكبد وشدته على شدة ارتفاع ضغط الدم البابي وقصور الخلايا الكبدية. كما يمكن تقييم شدة تليف الكبد باستخدام اختبار تشايلد-بو التشخيصي، والذي يشمل تقييم مستويات البيليروبين والألبومين والبروثرومبين في المصل، بالإضافة إلى شدة اعتلال الدماغ الكبدي والاستسقاء.

ترتبط شدة تليف الكبد وفقًا لمقياس Child-Pugh ارتباطًا وثيقًا بمعدلات بقاء المرضى ونتائج زراعة الكبد؛ ويبلغ متوسط العمر المتوقع للمرضى الذين ينتمون إلى الفئة (أ) 6-7 سنوات، وللفئة (ج) شهرين.

إن أهم مهمة في الفحص السريري والمختبري للمريض هي التعرف في الوقت المناسب على مضاعفات تليف الكبد.

ومن أهم مضاعفات تليف الكبد:

• اعتلال الدماغ مع تطور الغيبوبة الكبدية؛
• نزيف غزير من دوالي المريء والمعدة؛
• نزيف من الدوالي في الأوردة البواسيرية السفلية؛
• تخثر الوريد البابي؛
• إضافة عدوى بكتيرية ثانوية (الالتهاب الرئوي، الإنتان، التهاب الصفاق)؛
• الفشل الكبدي الكلوي التدريجي)؛
• تحول تليف الكبد إلى تليف الكبد السرطاني.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]