الفشل التنفسي: لمحة موجزة

الفشل التنفسي هو متلازمة يعجز فيها الجهاز التنفسي عن توفير تبادل غازي كافٍ: إمداد الأنسجة بالأكسجين وإزالة ثاني أكسيد الكربون. سريريًا، يُميز بين الشكل المصاب بنقص الأكسجين مع انخفاض ضغط الأكسجين الشرياني، والشكل المصاب بفرط ثاني أكسيد الكربون مع ارتفاع ضغط ثاني أكسيد الكربون، بالإضافة إلى الأشكال المختلطة. بناءً على مسار المرض، يُميز بين الأشكال الحادة والمزمنة، حيث يتطلب كلٌّ منهما نهجًا تشخيصيًا وعلاجيًا خاصًا به. [1]

تعتمد هذه المتلازمة على اضطرابات في التهوية السنخية، أو انتشار الغازات عبر الغشاء السنخي الشعري، أو عدم توافق التهوية والتروية، أو تحويل الدم، أو مزيج من هذه الآليات. عمليًا، غالبًا ما يُفسر مزيج من عدة عوامل شدة الحالة والحاجة إلى علاج معقد. [2]

يُسترشد تقييم الشدة بغازات الدم الشرياني، والعلامات السريرية لضيق التنفس، والطلب على الأكسجين، والدعم التنفسي. ومن الأدوات المهمة نسبة توتر الأكسجين الشرياني إلى نسبة الأكسجين المستنشق، والتي تُستخدم أيضًا لتصنيف إصابات الرئة الحادة. كما يُستخدم التدرج السنخي الشرياني لتفسير نقص الأكسجة. [3]

في الإدارة الحديثة، يُعد التقييم المبكر لشدة المرض، والبدء الفوري بالعلاج بالأكسجين مع نطاقات تشبع مستهدفة، والزيادة السريعة في دعم الجهاز التنفسي، واليقظة الصارمة تجاه مضادات الميكروبات في الحالات المُعدية، أمورًا أساسية. وقد طُوّرت مسارات علاجية منفصلة لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، والالتهاب الرئوي، والوذمة الرئوية، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. [4]

الجدول 1. الأنواع الأساسية للفشل التنفسي والمعالم

يكتب	اضطراب تبادل الغازات	الآليات المتكررة	السيناريوهات السريرية النموذجية
نقص الأكسجين	انخفاض ضغط الأكسجين	عدم تطابق التهوية والتروية، التحويلة	الالتهاب الرئوي، الوذمة الرئوية، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة
فرط ثاني أكسيد الكربون	زيادة ضغط ثاني أكسيد الكربون	نقص التهوية السنخي	تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، والسمنة - نقص التهوية، والأمراض العصبية العضلية
مختلط	كلا المكونين	مجموعة من الآليات	التهابات الرئة الشديدة، أمراض مشتركة
استنادًا إلى المراجعات السريرية المعاصرة.[5]

علم الأوبئة

لا تزال الوفيات الناجمة عن أمراض الجهاز التنفسي في أوروبا مرتفعة: ففي عام 2021، سُجِّلت أكثر من 324,000 حالة وفاة في الاتحاد الأوروبي، وهو ما يُمثل حوالي 6% من إجمالي الوفيات. وتركزت أعلى النسب في بعض البلدان التي تشهد انتشارًا واسعًا لأمراض الرئة المزمنة والالتهابات. تُبرز هذه الأرقام الأهمية المجتمعية لفشل الجهاز التنفسي كسببٍ لنتائج سلبية. [6]

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وهي حالة نقص تأكسج شديد، تحدث لدى مرضى وحدة العناية المركزة، وتتميز بارتفاع معدل الوفيات. ووفقًا لملاحظات أوروبية متعددة المراكز ومراجعات عالمية، لا يزال معدل الوفيات مرتفعًا، على الرغم من انخفاضه بفضل التهوية الوقائية، ووضعية الانبطاح، وبروتوكولات العناية المركزة الحديثة. تتراوح معدلات الوفيات لدى المرضى الذين يخضعون للتهوية الغازية بين 38% و55% تقريبًا، وتختلف باختلاف العصور والفئات العمرية. [7]

لقد غيّرت جائحة فيروس كورونا مؤقتًا أسباب ضيق التنفس الحاد الناتج عن نقص الأكسجين، وزادت من عدد حالات الاستشفاء التي تتطلب دعمًا بالأكسجين وتقنيات غير جراحية. ومع ذلك، تُظهر المراجعات المنهجية أن استراتيجيات دعم الجهاز التنفسي التقليدية لا تزال تُشكّل الأساس لتحسين النتائج. [8]

في مراكز العيادات الخارجية وإعادة التأهيل، يتزايد استخدام العلاج بالأكسجين المنزلي والتهوية غير الباضعة طويلة الأمد لعلاج فرط ثاني أكسيد الكربون المزمن، وخاصةً لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن. ووفقًا للبيانات الأوروبية، يُقدر معدل انتشار التهوية غير الباضعة طويلة الأمد بعشرات الحالات لكل 100,000 نسمة، ويستمر في الارتفاع مع تقدم السكان في السن وتحسن معدلات البقاء على قيد الحياة بعد الأمراض الحرجة. [9]

الجدول 2. العلامات الوبائية

مؤشر	التقييم والمصدر
نسبة الوفيات الناجمة عن أمراض الجهاز التنفسي في الاتحاد الأوروبي، 2021	حوالي 6 في المائة. [10]
الوفيات في متلازمة الضائقة الشديدة على التهوية الميكانيكية	في المتوسط 38-55 بالمائة، ويختلف حسب العصر. [11]
انتشار التهوية المنزلية غير الجراحية	عشرات الحالات لكل 100 ألف نسمة، وهو اتجاه متزايد. [12]

الأسباب

تُقسّم أسباب الفشل التنفسي تقليديًا إلى أسباب رئوية وأخرى خارج رئوية. تشمل الأسباب الرئوية الالتهاب الرئوي، والوذمة الرئوية، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وتفاقم داء الانسداد الرئوي المزمن، والحالة الربوية، وأمراض الرئة الخلالية، والانسداد الرئوي. أما الأسباب خارج الرئة فتشمل الأمراض العصبية العضلية، وآفات جدار الصدر، والسمنة الشديدة المصحوبة بنقص التهوية، وتأثيرات الأدوية التي تُثبّط مركز الجهاز التنفسي. [13]

عادةً ما يرتبط الشكل المفرط لثاني أكسيد الكربون بنقص التهوية السنخي وزيادة نسبة الفراغات الفسيولوجية الميتة. تشمل الحالات الشائعة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ونقص التهوية الناتج عن السمنة؛ وفي هؤلاء المرضى، تكون التهوية غير الباضعة فعالة للغاية، حيث تقلل من معدل الوفيات ومدة الإقامة في المستشفى عند استخدامها بشكل صحيح. [14]

غالبًا ما ينتج الشكل نقص الأكسجين عن اختلال في التهوية والتروية أو عن تحويلة داخل الرئة نتيجة امتلاء الحويصلات الهوائية بالإفرازات أو الانهيار. في هذه المجموعة، ثبتت فائدة القنية الأنفية عالية التدفق ووضعية الانبطاح لدى مرضى مختارين، مما يقلل من خطر التنبيب ويحسّن فرص البقاء على قيد الحياة في العديد من الدراسات. [15]

تلعب الأدوية والعوامل السامة دورًا أيضًا: فالمهدئات والأفيونيات تزيد من خطر نقص التهوية، خاصةً لدى الأفراد المصابين بالسمنة وانقطاع النفس الانسدادي النومي وقصور القلب. في المستشفى، غالبًا ما يؤدي تضافر عوامل الخطر المتعددة إلى نوبات نقص التهوية الليلي والحاجة إلى دعم مكثف. [16]

الجدول 3. الأسباب المتكررة حسب نوع الانتهاك

نوع المخالفة	الأسباب الأكثر احتمالا	تعليقات
نقص التهوية السنخي	تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، السمنة - نقص التهوية، الأمراض العصبية العضلية، الأدوية	قاعدة أدلة عالية للتهوية غير الجراحية مع الاختيار المناسب
انتهاك نسبة التهوية والتروية	الالتهاب الرئوي، الوذمة الرئوية، الانسداد الرئوي	إمداد الأكسجين بأهداف محددة وتقييم الحاجة إلى التصعيد
ناور	متلازمة الضيق، الدمج الشامل	وضعية الانبطاح والتهوية الوقائية أثناء التنبيب
ملخص من المراجعات السريرية والمبادئ التوجيهية.[17]

عوامل الخطر

تشمل عوامل خطر قصور فرط ثاني أكسيد الكربون مرض الانسداد الرئوي المزمن، والسمنة المصحوبة بنقص التهوية، والأمراض العصبية العضلية، وتشوهات جدار الصدر. تُقلل هذه الحالات من احتياطي التهوية وتزيد من الحساسية للمهدئات والمسكنات. يتيح تحديد مجموعة الخطر التخطيط الاستباقي للمراقبة والدعم. [18]

يرتبط نقص التهوية المرتبط بالسمنة بانخفاض حساسية مركز التنفس لثاني أكسيد الكربون، وزيادة جهد التنفس، والميل إلى نقص الأكسجين أثناء النوم، مما يزيد من خطر فقدان الأكسجين أثناء العدوى والتدخلات الجراحية. يحتاج هؤلاء المرضى إلى عناية مركزة ودعم تنفسي طويل الأمد. [19]

تشمل عوامل الخطر المرتبطة بالأدوية المواد الأفيونية والتخدير. تشير المراجعات المنهجية والبيانات السريرية إلى زيادة خطر نوبات نقص التهوية في الفترة المبكرة بعد الجراحة وفي الأجنحة بشكل عام، وخاصةً لدى كبار السن، والمرضى المصابين بأمراض مصاحبة، والذين يتناولون مهدئات متعددة.[20]

تشمل عوامل خطر فشل نقص الأكسجين في الدم التهابات الجهاز التنفسي السفلي الحادة، والوذمة الرئوية القلبية وغير القلبية، والاستنشاق، والانصمام الرئوي الجسيم. وقد طُوّرت مسارات سريرية منفصلة بأهداف واضحة لتشبع الأكسجين ومحفزات لتصعيد العلاج في هذه الحالات. [21]

الجدول 4. عوامل الخطر والتدابير المُعدِّلة

عامل	مخاطرة	تدابير الحد من المخاطر
انسداد رئوي مزمن	تعويض فرط ثاني أكسيد الكربون	التهوية غير الجراحية المبكرة في حالات التفاقم الحاد، خطة العلاج المنزلي
السمنة - نقص التهوية	نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون، وخطر حدوث مضاعفات مهدئة	إدارة الوزن، ضغط مجرى الهواء الإيجابي أثناء النوم، الحذر مع المواد الأفيونية
المواد الأفيونية والمهدئات	نقص التهوية وانقطاع النفس	تصنيف المخاطر، ومراقبة التشبع، والحد من الجرعة
العدوى الشديدة والوذمة الرئوية	شكل نقص الأكسجين	الأكسجة المبكرة وبروتوكولات الإنتان ومدرّات البول في المتغير القلبي
مجموعة من المراجعات والمبادئ التوجيهية الحديثة. [22]

علم الأمراض

تتضمن مسببات الشكل الناقص الأكسجيني اختلالًا في التهوية والتروية، وتحويل الدم عبر الحويصلات الهوائية غير المهواة، وانخفاضًا في سعة الانتشار. يُزيد الالتهاب والوذمة من سماكة جدار الحويصلات الهوائية، فتمتلئ الحويصلات الهوائية بالإفرازات، مما يُقلل من كفاءة انتشار الأكسجين ويتطلب مستويات أعلى من الأكسجين المُستنشق للحفاظ على تشبع كافٍ بالأكسجين. [23]

يحدث فرط ثاني أكسيد الكربون في المقام الأول بسبب انخفاض التهوية السنخية الدقيقة. تشمل الأسباب ضعف عضلات الجهاز التنفسي، وزيادة مقاومة مجرى الهواء، وانخفاض مرونة جدار الصدر، وكبت الجهاز التنفسي. وينتج عن ذلك تراكم ثاني أكسيد الكربون وتدهور التوازن الحمضي القاعدي. [24]

يساعد تدرج الأكسجين السنخي الشرياني على التمييز بين آليات نقص الأكسجين: يحدث تدرج طبيعي مع نقص التهوية، ويحدث تدرج مرتفع مع ضعف الانتشار أو نسبة التهوية إلى التروية. سريريًا، يُدمج هذا الحساب مع التقييم السريري والتصوير، حيث يؤثر العمر ووضع الجسم والعمليات المرتبطة به على هذا المؤشر. [25]

في متلازمة الضائقة الحادة، يضاف تلف الحويصلات الهوائية المنتشر، وسلسلة الالتهابات، والتخثر الدقيق، مما يتطلب تهوية وقائية مع أحجام مدية منخفضة ومستويات كافية من الضغط الزفيري الإيجابي في النهاية، بالإضافة إلى، في حالة نقص الأكسجين الشديد، وضعية الانبطاح والنظر في الطرق خارج الجسم. [26]

أعراض

تشمل الأعراض الشائعة ضيق التنفس بدرجات متفاوتة من الشدة، وسرعة التنفس، والشعور بضيق التنفس، والتعب، وانخفاض القدرة على ممارسة الرياضة. يعاني بعض المرضى من زرقة في الشفتين وأطراف الأصابع، وقلق، وضعف التركيز، ونعاس. تعكس هذه الأعراض نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون في الدم. [27]

يتميز الشكل نقص الأكسجين بشكل رئيسي بزيادة ضيق التنفس، وسرعة التنفس، وتأثر العضلات المساعدة، وانخفاض تشبع الأكسجين، كما يُقاس بجهاز قياس التأكسج النبضي. تشير الحمى والسعال وألم الصدر إلى منشأ معدي، بينما يشير ضيق التنفس الانتصابي والوذمة إلى وذمة قلبية المنشأ. [28]

يُسبب فرط ثاني أكسيد الكربون نعاسًا شديدًا، وصداعًا صباحيًا، ورعشة، وتعرقًا، وفي بعض المرضى ارتباكًا. مع تفاقم الحالة، قد تتطور غيبوبة فرط ثاني أكسيد الكربون، مما يتطلب دعمًا تنفسيًا طارئًا. [29]

لدى كبار السن والمصابين بأمراض متعددة، غالبًا ما تكون الأعراض خفيفة: فبدلًا من ضيق التنفس الواضح، يغلب الضعف وقلة النشاط والهذيان. لذلك، تُعد المؤشرات الموضوعية، مثل معدل التنفس والنبض وضغط الدم وتشبع الأكسجين، ذات أهمية خاصة في هذه الفئة. [30]

الجدول 5. العلامات التحذيرية لفشل الجهاز التنفسي

لافتة	ماذا يعني ذلك؟
ضيق التنفس أثناء الراحة، وسرعة التنفس الملحوظة	خطر التعويض التنفسي
انخفاض التشبع عن القيم المستهدفة	الحاجة إلى تصعيد دعم الأكسجين
الارتباك، وزيادة النعاس	احتمالية فرط ثاني أكسيد الكربون ونقص الأكسجين في الدم
زرقة، انكماشات بين الأضلاع	ارتفاع عمل التنفس، التقييم الطبي العاجل
ملخص المراجعات السريرية. [31]

الأشكال والمراحل

اعتمادًا على مسار المرض، يُميّز بين الشكل الحاد، الذي يبدأ بسرعة بسبب العدوى، أو الانسداد الرئوي، أو الوذمة الرئوية، أو الصدمة، بالإضافة إلى الشكل المزمن، الذي يتطور خلال الأمراض طويلة الأمد، مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن، والسمنة ونقص التهوية. يمكن أن يتفاقم الشكل المزمن مع تطور التداخل الحاد. [32]

بناءً على نموذج الغاز، يتم التمييز بين أشكال نقص الأكسجين، وفرط ثاني أكسيد الكربون، والأشكال المختلطة، مما يساعد على اختيار نوع الدعم التنفسي. في حالة فرط ثاني أكسيد الكربون، يكمن السر في تحسين التهوية السنخية، بينما في حالة نقص الأكسجين، يكمن السر في تحسين الأكسجة واستقطاب الخلايا السنخية. [33]

تُدرس متلازمة الضائقة الحادة بشكل منفصل، وتُصنف حسب شدتها بناءً على نسبة ضغط الأكسجين الشرياني إلى نسبة الأكسجين المستنشق: مستويات خفيفة، ومتوسطة، وشديدة مع ضغط زفير إيجابي ضئيل. يرتبط هذا المقياس بالتشخيص ويرشد اختيار الأساليب العلاجية. [34]

أخيرًا، في السنوات الأخيرة، تم اقتراح تضمين المرضى الذين يعانون من ضائقة نقص الأكسجين والذين يتلقون قنية أنفية عالية التدفق في التعريفات الموسعة، حيث لم يغطي التقسيم الطبقي الكلاسيكي هذه السيناريوهات، على الرغم من أنها تتطلب نفس المراقبة النشطة والإدارة الداعمة. [35]

الجدول 6. تصنيف متلازمة الضائقة الحادة حسب الشدة

ثقل	نسبة "توتر الأكسجين الشرياني إلى جزء الأكسجين المستنشق" مع ضغط نهاية الزفير الإيجابي لا يقل عن 5 سم2 من الماء
سهل	200-300 مليمتر من الزئبق
معتدل	100-200 مليمتر من الزئبق
ثقيل	100 مليمتر من الزئبق وأقل
حول التحقق من صحة تعريف متلازمة الضيق. [36]

المضاعفات والعواقب

بدون دعم تنفسي في الوقت المناسب وتصحيح السبب الكامن، قد يتطور نقص تأكسج الدم الشرياني مع تلف الأعضاء المستهدفة، واضطرابات نظم القلب، ونقص تروية عضلة القلب، وفشل كلوي حاد، وخلل وظيفي في عدة أعضاء. يُهدد نقص التأكسج الشديد وفرط ثاني أكسيد الكربون بالسكتة التنفسية والقلبية. [37]

التهوية الغازية، الضرورية أثناء تطور المرض، تحمل مخاطرها الخاصة، بما في ذلك إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي، والرضح الضغطي، والالتهاب الرئوي المرتبط به. تُقلل الاستراتيجيات الوقائية ذات الأحجام المدية المنخفضة والضغط الزفيري الإيجابي الكافي من هذه المخاطر وتُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة. [38]

مع العلاج بفرط الأكسجين، من المحتمل حدوث آثار ضارة لفرط توصيل الأكسجين، لذا تُوَحَّد نطاقات تشبع الأكسجين المستهدفة، ويجب مراقبتها لدى جميع المرضى، بما في ذلك المرضى قبل دخول المستشفى. بالنسبة للمجموعات المعرضة لخطر فرط ثاني أكسيد الكربون، يُوصى بأهداف تشبع أضيق. [39]

على المدى الطويل، يُعاني المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد من متلازمة ما بعد العناية المركزة (PICS): انخفاض القدرة على التحمل، وضعف إدراكي ونفسي. يتطلب هذا إعادة تأهيل، وإدارة غذائية، وعودة تدريجية للنشاط. [40]

التشخيص

تُعدّ غازات الدم الشرياني أساسًا لتقييم الأكسجة والتهوية وتوازن الحمض والقاعدة، بالإضافة إلى ديناميكيات الاستجابة للعلاج. في حالة فرط ثاني أكسيد الكربون، يكون المعيار التشخيصي هو ارتفاع ضغط ثاني أكسيد الكربون مع انخفاض حموضة الدم. يُعدّ الالتزام بتقنية جمع العينات وسرعة تسليمها أمرًا بالغ الأهمية. [41]

يُعد قياس التأكسج النبضي أداة فحص سهلة؛ إلا أن دقته تنخفض في حالات اضطرابات التروية، والتسمم، والتصبغ، والحركة. لذلك، في حال الشك، تُستخدم غازات الدم الشرياني كمرجع. يُعد حساب التدرج السنخي الشرياني مفيدًا لتقييم آلية نقص الأكسجة. [42]

يمكن أن تساعد فحوصات الصدر بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب في تحديد حالات الارتشاح، والوذمة، والانخماص الرئوي، والانسداد الرئوي، وغيرها من الأسباب. في حالات نقص الأكسجين المصاحب لضائقة قلبية، يؤكد التصوير وجود إصابة ثنائية الجانب، ويستبعد وجود سبب قلبي معزول. [43]

بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون قنية عالية التدفق وأجهزة تنفس صناعي غير باضعة، تُعدّ مؤشرات خطر الفشل الديناميكية مفيدة، مثل نسبة تشبع الأكسجين إلى الأكسجين المستنشق مع معدل التنفس، بالإضافة إلى مقياس لتقييم معدل التنفس، وتوازن الحمض والقاعدة، والوعي، والأكسجين. تساعد هذه الأدوات على اتخاذ قرارات سريعة بشأن التنبيب. [44]

الجدول 7. أدوات التشخيص ومهامها

أداة	ماذا يظهر؟	عندما يكون ذلك مفيدًا بشكل خاص
غازات الدم الشرياني	الأكسجين والتهوية والتوازن الحمضي القاعدي	في حالة الاشتباه في حدوث فشل تنفسي وفي الديناميكيات
قياس التأكسج النبضي	التقييم السريع لتشبع الأكسجين	المراقبة المستمرة، مرحلة ما قبل المستشفى
الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب	مسببات تلف الرئة	الاشتباه في الالتهاب الرئوي والوذمة والانسداد الرئوي
حساب مؤشرات مخاطر فشل الدعم	احتمالية التنبيب	في حالة نقص الأكسجين في الدم باستخدام قنية عالية التدفق والتهوية غير الغازية
مجموعة من المبادئ التوجيهية والمراجعات. [45]

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين الفشل التنفسي الناتج عن التهابات الرئة ومتلازمة الضائقة والوذمة الرئوية القلبية. يدعم ضيق التنفس الانتصابي، والخرخشة الرطبة، وتضخم القلب، والاستجابة السريعة لمدرّات البول والتهوية بالضغط الإيجابي غير الباضع، وجودَ المتغير القلبي. في الحالات المشكوك فيها، تُعدّ التصوير والعلامات الحيوية حاسمة. [46]

يظهر الانسداد الرئوي مصحوبًا بضيق في التنفس، وألم في الصدر، وتسارع في دقات القلب، مع وضوح نسبي في حقول الرئة في صورة الصدر بالأشعة السينية. يتطلب التحقق من الحالة تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب أو دراسات التروية. يشمل العلاج مضادات التخثر ودعم الأكسجين. [47]

تؤدي الأسباب العصبية العضلية - مثل الاعتلالات العضلية، والتهاب الجذور العصبية، وتلف الحجاب الحاجز - إلى نقص التهوية المفرط في ثاني أكسيد الكربون مع نتائج رئوية ضئيلة. في هذه المجموعة، يُعد تقييم السعة الحيوية، وأقصى تدفق للهواء في الشهيق والزفير، والدعم التنفسي المبكر أمرًا بالغ الأهمية. [48]

أخيرًا، يُمكن أن يُحاكي الاكتئاب التنفسي الناتج عن الأدوية، مثل الأفيونيات والمهدئات، سيناريوهات أخرى. يُعدّ إدراك الحالة والعلاج المُضاد في الوقت المناسب، بالإضافة إلى الدعم التنفسي، أمرًا بالغ الأهمية للوقاية من النتائج الخطيرة. [49]

الجدول 8. السمات المميزة للسيناريوهات الشائعة

سيناريو	الميزات الرئيسية	الخطوات الأولى
الوذمة القلبية	ضيق التنفس الانتصابي، الخرخرة الرطبة، تضخم القلب	الأكسجين حسب الأهداف، مدرات البول، الضغط الإيجابي
الالتهاب الرئوي ومتلازمة الضائقة	حمى، تسللات، عتامات ثنائية	الأكسجين حسب الهدف، المضادات الحيوية للأسباب البكتيرية، الاستراتيجيات الوقائية
الانصمام الخثاري	ألم في الصدر، ضيق في التنفس، صورة أشعة سينية واضحة للصدر	مضادات التخثر، تقييم التروية
الأسباب العصبية العضلية	ضعف عضلات الجهاز التنفسي، فرط ثاني أكسيد الكربون	التهوية المبكرة غير الغازية أو الغازية
ملخص المراجعات السريرية. [50]

علاج

الخطوة الأولى هي ضمان أكسجة آمنة مع نطاقات تشبع مستهدفة. بالنسبة لمعظم المرضى المصابين بأمراض حادة، يُنصح بالحفاظ على تشبع الدم بين 94% و98%، وبالنسبة للمرضى المعرضين لخطر فرط ثاني أكسيد الكربون، بين 88% و92% قبل إجراء فحص غازات الدم الشرياني. من المهم مراقبة تشبع الدم باستمرار وتجنب فرط التأكسج. [51]

أصبحت القنية الأنفية عالية التدفق الخيارَ القياسي لمرضى نقص الأكسجين الحاد دون فرط ثاني أكسيد الكربون. في بعض المرضى، تُقلل هذه القنية من خطر التنبيب، وقد تُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة من خلال توصيل الأكسجين المُرطّب والمُسخّن بمعدلات تدفق عالية وضغط مجرى هواء إيجابي منخفض. تُستخدم مؤشرات ديناميكية تجمع بين تشبع الأكسجين، ونسبة الأكسجين المُستنشق، ومعدل التنفس لتقييم خطر الفشل. [52]

التهوية غير الباضعة هي العلاج الأمثل لحالات فرط تعويض ثاني أكسيد الكربون المصاحبة لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، حيث ثبت أنها تقلل من الوفيات ومدة الإقامة في المستشفى. كما أنها مفيدة في حالات الوذمة الرئوية القلبية. في حالة نقص الأكسجين دون فرط ثاني أكسيد الكربون، تكون الفعالية أقل وتتطلب اختيارًا دقيقًا؛ وتُستخدم مقاييس للكشف المبكر عن الفشل. [53]

تُستخدم التهوية الغازية عند عدم فعالية الدعم غير الجراحي، وضعف الوعي، ووجود نقص شديد في الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون في الدم. يكمن السر في استراتيجية وقائية ذات أحجام مدية منخفضة، وضغط زفيري إيجابي مناسب في نهاية الزفير، وضبط ضغط الهضبة. في حالات الضيق الشديد، يُنصح بوضع المريض في وضعية الانبطاح لفترات طويلة؛ وفي حالات نقص الأكسجين المقاوم للعلاج، يُؤخذ في الاعتبار الأكسجة الغشائية خارج الجسم. تُظهر البيانات العشوائية انخفاضًا في فشل العلاج المشترك وإشارةً لصالح انخفاض معدل الوفيات مع الدعم المبكر خارج الجسم، على الرغم من أن نقطة النهاية الأولية للوفيات في الدراسة المحورية لم تصل إلى دلالة إحصائية. [54]

تشمل الرعاية الداعمة التشخيص المبكر وتصحيح السبب الكامن، وبروتوكولات علاج الإنتان، والإدارة الدقيقة للسوائل في حالات الوذمة الرئوية، والوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، والاستخدام الرشيد للمضادات الحيوية. في بعض المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي الفيروسي، تُستخدم استراتيجيات مضادة للفيروسات تتوافق مع التوصيات الحالية. [55]

الجدول 9. الدعم التنفسي: من وكيف

طريقة	متى تختار	التأثيرات المتوقعة
إمداد الأكسجين المتحكم فيه	أي نقص في الأكسجين ضمن النطاقات المستهدفة	تصحيح نقص الأكسجين وتقليل العمل التنفسي
قنية أنفية عالية التدفق	شكل نقص الأكسجين الحاد دون فرط ثاني أكسيد الكربون	تقليل مخاطر التنبيب وراحة المريض
التهوية غير الجراحية	تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن مع فرط ثاني أكسيد الكربون والوذمة القلبية	تقليل الوفيات وعمليات التنبيب بالاختيار المناسب
التهوية الغازية ووضعية الانبطاح	فشل الدعم غير الجراحي، متلازمة الضائقة الشديدة	تحسين الأكسجين، تأثير على البقاء على قيد الحياة
الأكسجة الغشائية خارج الجسم	نقص الأكسجين المقاوم مع الاستراتيجيات المثلى	انخفاض في فشل العلاج، وفائدة البقاء على قيد الحياة المحتملة
المصادر: المبادئ التوجيهية الحالية والتجارب العشوائية. [56]

الجدول 10. نطاقات تشبع الأكسجين المستهدفة

فئة المريض	هدف التشبع
معظم المرضى الحادين	94-98 بالمئة
خطر الإصابة بفرط ثاني أكسيد الكربون في الدم (مرض الانسداد الرئوي المزمن، السمنة - نقص التهوية، الجنف الحدابي، الأمراض العصبية العضلية)	88-92 في المائة قبل الحصول على غازات الدم الشرياني
وفقًا لتوصيات الجمعيات المهنية. [57]

وقاية

تشمل الوقاية الأولية مكافحة التبغ، والتطعيم ضد الإنفلونزا والمكورات الرئوية، وعلاج أمراض الرئة المزمنة، وفقدان الوزن، وعلاج انقطاع النفس الانسدادي النومي. تُقلل هذه التدابير من خطر العدوى وتراجع تعويض الأمراض الموجودة، مما يُقلل من احتمالية الإصابة بالفشل التنفسي الحاد. [58]

في المستشفى، تشمل الوقاية من المضاعفات إعطاء الأكسجين المناسب ضمن النطاقات المستهدفة، والاستخدام الدقيق للمهدئات والمسكنات، والتحريك المبكر، والوقاية من الجلطات، والانتقال في الوقت المناسب إلى إجراءات داعمة أقل تدخلاً مع استقرار حالة المريض. تقلل المسارات السريرية الموحدة وتدريب الكوادر الطبية من خطر حدوث نوبات نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون الناتجة عن أسباب طبية. [59]

تنبؤ بالمناخ

يعتمد تشخيص الفشل التنفسي على السبب، وتوقيت بدء العلاج، وكفاية الدعم التنفسي، ووجود أمراض مصاحبة. في حالات نقص الأكسجين الشديد، وخاصةً في متلازمة الضائقة، يظل خطر الوفاة مرتفعًا؛ ومع ذلك، فإن التهوية الوقائية، ووضعية الانبطاح، واستراتيجيات الدعم الحديثة تُحسّن النتائج. [60]

في حالات فرط تعويض ثاني أكسيد الكربون المصاحب لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، يُحسّن التهوية غير الباضعة المبكرة فرص البقاء على قيد الحياة ويُقلل مدة الاستشفاء. في الحالات المزمنة، يُعدّ دعم التهوية طويل الأمد، والعلاج بالأكسجين حسب الحاجة، وإعادة التأهيل عوامل أساسية، مما يُحسّن جودة الحياة ويُقلل من تكرار الاستشفاء. [61]

التعليمات

• ما هو تشبع الأكسجين الذي يعتبر "طبيعيًا" أثناء العلاج؟

بالنسبة لمعظم المرضى المصابين بأمراض حادة، يتراوح النطاق المستهدف بين 94% و98%. في حال وجود خطر فرط ثاني أكسيد الكربون، كما هو الحال في مرض الانسداد الرئوي المزمن، أو السمنة مع نقص التهوية، أو الأمراض العصبية العضلية، يتراوح النطاق المستهدف بين 88% و92% من نتائج غازات الدم الشرياني.[62]

• متى تساعد القنية الأنفية عالية التدفق؟

في حالات نقص الأكسجين الحاد دون فرط ثاني أكسيد الكربون، يُقلل هذا الدواء من خطر التنبيب، وهو جيد التحمل، إذ يُنتج ضغطًا إيجابيًا طفيفًا، ويُوصل الأكسجين المُرطّب والمُسخّن بسرعة عالية. تُعدّ مؤشرات خطر الفشل، التي تجمع بين التشبع، ونسبة الأكسجين المُستنشق، ومعدل التنفس، مفيدةً ديناميكيًا. [63]

• هل صحيح أن التهوية غير الجراحية "أفضل من الأنبوب"؟

التهوية غير الباضعة هي الخيار الأول لعلاج فرط ثاني أكسيد الكربون الناتج عن تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن والوذمة القلبية، حيث أثبتت فعاليتها. ومع ذلك، في حال حدوث فشل أو نقص تأكسج حاد، يُعدّ التنبيب المبكر والتهوية الباضعة الوقائية أكثر أمانًا. تُستخدم مقاييس معتمدة للكشف المبكر عن الفشل. [64]

• متى يتم اللجوء إلى الأكسجة الغشائية خارج الجسم؟

في حالات نقص الأكسجين المقاوم للعلاج، مع تهوية وقائية مثالية، ووضعية انبطاح، وتخدير كافٍ. أظهرت تجربة عشوائية رئيسية انخفاضًا في فشل العلاج المشترك وإشارةً إلى انخفاض معدل الوفيات، على الرغم من أن نقطة النهاية الأولية للوفيات لم تصل إلى دلالة إحصائية. يُتخذ القرار في مركز متخصص. [65]