النهج العام لفحص المريض

الوضع معروف جيدًا: نادرًا ما يستطيع الطبيب العلاج، وفي أغلب الأحيان يخفف المعاناة ويطيل العمر، ولكن يجب عليه دائمًا مواساة المريض، خاصة إذا كان المرض غير قابل للشفاء.

فهم طبيعة العملية المرضية (على سبيل المثال، المعدية الالتهابية، المناعة الذاتية، الورم، وما إلى ذلك)، سبب المرض (إن أمكن)، التغيرات المورفولوجية في الأعضاء، درجة التدهور في وظيفتها - كل هذا مدرج في مفهوم "التعرف على المرض" ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بالفحص الشامل للمريض.

تهدف المناهج المتبعة في فحص المرضى إلى تنمية مهارة الطبيب في تسلسل معين، وخاصةً إتقان دراسة المرضى. وتستند هذه المناهج إلى مبادئ الانتقال من العام إلى الخاص، ومن السطحي إلى العميق، ومن البسيط إلى الأكثر تعقيدًا.

الفحص العام للمريض

لذا، فإن الفحص العام للمريض هو، والذي يتضمن تحديد الطول ووزن الجسم والوعي وتعبيرات الوجه والدستور ودرجة حرارة الجسم وموضع المريض؛ أما الفحص المحدد فهو فحص الأنظمة والأعضاء الفردية. يوفر التسلسل فحص المريض، بدءًا من الجلد والأغشية المخاطية ، ثم الدهون تحت الجلد والعقد الليمفاوية والجهاز العضلي الهيكلي (المفاصل والعظام والعضلات)، وبعد ذلك فقط يتم فحص الجهاز التنفسي والدورة الدموية والجهاز الهضمي والكبد الصفراوي والجهاز البولي والغدد الصماء والجهاز العصبي والأعضاء الحسية. في هذه الحالة، تتم دراسة كل عضو أو جهاز في تسلسل معين: على سبيل المثال، يتم فحص العقد الليمفاوية بدءًا من القذالي، ثم تحت الفك السفلي وعنق الرحم وفوق الترقوة والإبط والمرفق وأخيرًا الإربية؛ الجهاز التنفسي - من الممرات الأنفية والجيوب الأنفية والحنجرة إلى الشعب الهوائية والرئتين. الجهاز الهضمي - من تجويف الفم (بما في ذلك اللسان والأسنان)، واللوزتين إلى المريء والمعدة والأمعاء الدقيقة والأمعاء الغليظة، بما في ذلك المستقيم.

عند دراسة كل جهاز، يستخدم الطبيب أولًا أساليب فيزيائية أبسط - كالسؤال والفحص - ثم أساليب أكثر تعقيدًا - كالجس والقرع والتسمع. وبالطبع، فإن بساطة وتعقيد أساليب البحث نسبي للغاية. ومع ذلك، مع مراعاة هذه القائمة، لن ينسى الطبيب، عند فحص التنفس، الاستفسار، على سبيل المثال، عن نزيف الأنف، وعند فحص الجهاز الهضمي، الاستفسار عن صعوبات البلع أو مرور الطعام عبر المريء (سواءً كان سائلاً أو صلباً)، إلخ.

قد تتفاوت أهمية هذه الطرق وعلامات المرض التي تُكشف بمساعدتها. في أغلب الأحيان، يُمكن تشخيص المرض لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة من خلال الاستفسار ودراسة مقتطفات من التاريخ الطبي السابق. ومع ذلك، غالبًا ما يكتسب فحص المريض، باستخدام الطرق الفيزيائية والمخبرية و/أو الأجهزة المستخدمة حاليًا، أهمية حاسمة.

في الممارسة العملية للطبيب، قد ينشأ افتراضٌ حول عرضٍ سريريٍّ مُحدد، أو متلازمة، أو حتى مرضٍ عام، في بداية لقاء المريض، وذلك عند دراسة تاريخه المرضي من لحظة توضيح شكواه ، وفي بعض الحالات من النظرة الأولى للمريض: على سبيل المثال، في حالة الوذمة الرئوية أو التشوه الشديد في العمود الفقري نتيجة التهاب الفقار اللاصق مع وضعية "الملتمس" المميزة لهؤلاء المرضى ( داء بختريف ). ولكن في كثير من الأحيان، لا يُمكن اكتشاف أعراضٍ مُعينة والاقتراب بشكلٍ كبير من التشخيص الصحيح إلا من خلال فحصٍ مُتكررٍ خاصٍّ مُرتبطٍ بالافتراض المُتكوّن حول المرض. في هذا الصدد، تكتسب الأعراض التي يُمكن اكتشافها مع تزايدها التدريجي فقط في مرحلةٍ مُعينةٍ من المراقبة الديناميكية للمريض أهميةً خاصة، مثل تأخر ظهور اليرقان (في التهاب الكبد الحاد)، وتضخم الطحال ، والنفخة الانبساطية في الشريان الأورطي (في التهاب الشغاف المعدي ). من الواضح أن أعراض مثل الأصابع الملتوية (أصابع أبقراط) يمكن أن تتطور عند مراقبة المريض على مدى فترة طويلة من الزمن، والمرحلة التي يلاحظ فيها الطبيب هذه العلامة لا تعتمد كثيرًا على قدرة الطبيب على تقييم مظهر الأصابع بصريًا، ولكن على ما إذا كان ينتبه إلى مظهر الأصابع على الإطلاق، أي ما إذا كان يبحث عن هذه الأعراض المحددة.

وكما كتب طبيب القلب المعاصر البارز بي وايت، "لا يمكن للمرء أن يكون متأكداً من غياب الأعراض والعلامات ما لم يتم تحديدها والبحث عنها على وجه التحديد".

يُعدّل الفحص الموضوعي بناءً على البيانات المُحصّلة والافتراضات المُستقاة. لذلك، إذا كُشف عن ارتفاع مُستمر في ضغط الدم الشرياني لدى شاب، فمن الضروري قياس ضغط الدم الشرياني ليس فقط في كلتا الذراعين، بل أيضًا في الساقين (وهو أمرٌ غير ضروري عادةً في ضغط الدم الشرياني الطبيعي). إذا كان هناك افتراضٌ بوجود انسداد رئوي، في ظل وجود نفث دم وتسلل في الرئة، فمن الضروري قياس محيط كلتا قصبتي الساق لاستبعاد التهاب الوريد الخثاري العميق كسببٍ للانصمام الخثاري.

بطبيعة الحال، لإجراء تشخيص دقيق، يجب أن يمتلك الطبيب معرفةً واسعةً كافيةً مستمدةً من المراجع الطبية والخبرة. في جوهر الأمر، مهما كان نوع الأعراض التي تُناقش، هناك عدة افتراضات محتملة حول سببها وآلية حدوثها. يسمح الفحص المنهجي للأعضاء والأجهزة، والحصول على حقائق جديدة مهمة (قد تكون غير متوقعة للطبيب أحيانًا)، ببلورة فكرة التشخيص، ولكن في الوقت نفسه، من المهم جدًا الحفاظ على الموضوعية والحيادية في الأحكام، والاستعداد الدائم لإدراك وتقييم الحقائق والأعراض الجديدة مقارنةً بتلك التي تم تحديدها مسبقًا.

طرق إضافية لفحص المريض

أثناء عملية التشخيص، يتم عادةً التخطيط لفحص المريض بشكل مقصود باستخدام الأساليب المخبرية والأدواتية، مع الأخذ في الاعتبار البيانات من الفحص الذي تم إجراؤه مسبقًا، على الرغم من أنه لا ينبغي الاعتماد كثيرًا على التشخيصات التي تم إنشاؤها مسبقًا (خاصة في الحالات المشكوك فيها).

في الوقت نفسه، يُعدّ احترام رأي الزملاء الذين أشرفوا على المريض سابقًا أو يشاركون حاليًا في فحصه قاعدةً أخلاقيةً أساسية. في جميع الحالات الصعبة أو غير الواضحة، لا ينبغي إهمال فرصة الحصول على استشارة ونصائح إضافية، بما في ذلك من خلال مناقشة مشتركة في مجلس.

في الوقت الحاضر، تُكتشف تغيرات مرضية خطيرة بشكل متزايد لدى الأشخاص الذين يشعرون بصحة جيدة أو الذين يلتمسون الرعاية الطبية لمشاكل صحية أخرى. ويمكن اكتشاف ذلك باستخدام طرق إضافية.

وهكذا، أثناء الفحص الروتيني بالأشعة السينية، قد يتم الكشف عن ارتشاح محيطي (ورم؟) في الرئة، أثناء دراسة معملية - بروتينية في البول ، وبيلة دموية دقيقة (التهاب كبيبات الكلى الكامن؟)، وفي فحص دم عام - فرط كريات الدم البيضاء مع كثرة الخلايا الليمفاوية (ابيضاض الدم الليمفاوي؟). قد تحدث هذه التغيرات لدى الأشخاص الذين يعتبرون أنفسهم أصحاء، وغالبًا ما يتطلب الأمر في مثل هذه الحالات علاجًا طارئًا (بما في ذلك الجراحة)، مما يسمح أحيانًا بإنقاذ حياة المريض. لذلك، في المستشفى أو أثناء الفحص الطبي (أي الفحص الوقائي للمريض)، بالإضافة إلى استخدام الأساليب الفيزيائية، يتم بالضرورة استخدام مجموعة من الدراسات الروتينية الإضافية (اختبارات الدم والبول العامة، وأشعة الصدر السينية، وتخطيط كهربية القلب ). والآن تُستكمل هذه المجموعة لفئات معينة من الأشخاص بعدد من الدراسات الأخرى، بما في ذلك، على سبيل المثال، الفحص بالأشعة السينية المنتظم للمعدة أو تنظير المعدة ، وما إلى ذلك، وهو أمر ذو أهمية خاصة للكشف المبكر عن بعض الأمراض.

أثناء الفحص الإضافي للمريض، من الضروري مراعاة دقة وشمولية الطرق المستخدمة. من المحتمل حدوث أخطاء أو صعوبات موضوعية في الحصول على مواد، مثل البلغم للفحص البكتريولوجي. في بعض الأحيان، لا يمكن توضيح أهمية البيانات المُحصّلة إلا أثناء المراقبة (وهي مراقبة طويلة نسبيًا)، بما في ذلك على خلفية العلاج التجريبي (التشخيص من خلال الفحص المجهري).

الأعراض التي تُعتبر تشخيصًا دقيقًا لمرض معين نادرة جدًا. قد تكون بعض مجموعات الأعراض أكثر تحديدًا لمرض معين. وهكذا، فإن النفخة الانقباضية في قمة القلب، والتي لطالما اعتُبرت مُحددة لقصور الصمام التاجي، تبيّن أنها ممكنة أيضًا في حالة تضيق الصمام التاجي الخالص ، حيث كانت تُعتبر سابقًا مظهرًا من مظاهر قصور الصمام المصاحب.

في أغلب الأحيان، يتمكن الطبيب من تحديد جميع الأعراض المهمة للمرض تقريبًا، مما يسمح بالتشخيص الدقيق، ولكن في بعض الأحيان، يلزم وجود العلامة الأخيرة ("السكتة الدماغية")، مما يُضفي على الصورة الكاملة وضوحًا واكتمالًا. قد تكون هذه العلامة جنس المريض أو عمره أو جنسيته. على سبيل المثال، تُمكّن النوبات البطنية الدورية المصحوبة بالحمى لدى الأرمن أو العرب من التعرّف بثقة على ما يُسمى بالمرض الدوري ، أو حمى البحر الأبيض المتوسط. أما لدى الشابات، فلا يُمكن تفسير أعراض ارتفاع ضغط الدم الرئوي إلا بعد أن تُبلغ عن تناولها موانع الحمل لفترة طويلة.

في بعض الحالات، يمكن تحديد العلامات المميزة للمرض باستخدام أساليب بحث إضافية، بما في ذلك طرق البحث التدخلية. قد تنطوي هذه الأخيرة على بعض المخاطر للمريض، لذا يجب إجراؤها فقط في حال وجود مؤشرات قوية. ينطبق هذا على تصوير الأوعية الدموية ، وخزعة الكبد ، وخزعة الكلى ، وعضلة القلب، حيث أصبح محتوى المعلومات في دراستها المورفولوجية أعلى الآن.

يُمكّن تحليل جميع البيانات المُحصّلة من وضع التشخيص. في هذه الحالة، يُسمّى الشكل التصنيفي الرئيسي للمرض أولًا، أي علم الأمراض الذي يتميز بصورة سريرية مميزة وتغيرات مورفولوجية مرتبطة بعوامل مسببة معينة. ونظرًا لأن معظم الأمراض تحدث بفترات تفاقم وهدأة، يُشار إلى المرحلة المقابلة من المرض. ويُوضع تشخيص وظيفي. وتُحدّد المتلازمات والمضاعفات المُدرجة في هذا الشكل التصنيفي. في حال حدوث مضاعفات دوائية، خاصةً في وجود ما يُسمى بالمتلازمات الرئيسية ( مثل نزيف المعدة التقرحي ، وارتفاع ضغط الدم، وغيرها)، فيجب أن تُراعى في التشخيص.

[ 1 ]، [ 2 ]

خوارزمية وقواعد الفحص البدني

نتيجة بحث تشخيصي متعدد المراحل، والأهم من ذلك، محاولة فهم آليات ظهور العلامات السريرية المكتشفة وعلاقتها بعوامل البيئة الداخلية والمحيطة بالمريض، ولعرض منظومة التغيرات المعقدة استجابةً لتأثير هذه العوامل، تتوافق جوهريًا مع مفهوم المرض الذي طرحه كبار الأطباء. يُعدّ إي. إم. تاريف أحد أكثر تعريفات المرض شمولًا: "المرض هو رد فعل الكائن الحي تجاه الظروف البيئية المتغيرة، وهو انتهاك لأشكال محددة من قدرة الكائن الحي على التكيف. إن تفاعل البيئة والكائن الحي مع ردود أفعاله المتغيرة هو ما يجب مراعاته دائمًا عند تحديد سبب أي مرض ومصدره".

يُنصح الطلاب والأطباء المبتدئين بالاعتماد باستمرار على بيانات الاستجواب والبحث الموضوعي ونتائج أساليب البحث الإضافية لإثبات التشخيص. قد يُخالف هذا التسلسل إذا كانت بيانات البحث الإضافي هي الأكثر إفادة. من الضروري مراعاة احتمالية ظهور مجموعة عشوائية من الأعراض.

لهذا السبب من الضروري إجراء كل من التبرير المتلازمي والتشخيص التفريقي؛ في كل حالة، يجب تقديم الحقائق التي تؤكد أو تناقض الفرضية التي نشأت؛ في عملية فهم البيانات السريرية، من الضروري تحديد الأعراض التي هي رئيسية والتي هي مشكوك فيها.

يمكن التعبير عن اختيار المظاهر الرئيسية في التصميم الجرافيكي للتاريخ المرضي. يجب أن يعرض الرسم البياني بياناتٍ سبق للطبيب فهمها (وليس مجرد أعراض ومتلازمات فردية)، وهي بيانات أساسية لتقييم طبيعة المرض ومساره. في هذه الحالة، ينبغي السعي إلى عكس ديناميكيات المظاهر، أي تطورها، حتى تحت تأثير العلاج. من المهم أيضًا مراعاة الإطار الزمني، أي مسار المرض ليس فقط بالسنوات، بل بالأشهر وحتى الأيام، عند الضرورة، مع مراعاة آخر دخول للمستشفى. يعرض الرسم البياني أيضًا أهم نتائج فحص واحد للمريض: على سبيل المثال، بيانات تصوير الأوعية الدموية، والموجات فوق الصوتية ، والتنظير الداخلي ، حيث غالبًا ما تكون نتائجها بالغة الأهمية لتأكيد التشخيص. في جوهره، يُشبه هذا الوصف للصورة السريرية إلى حد ما لوحة الرسام، التي يجب أن يكون لها موضوع، وقصة، وفكرة رئيسية، وتستخدم وسائل فنية متنوعة، بما في ذلك الألوان ودرجاتها وتركيباتها المختلفة، إلخ.

عند مراقبة مريض، يُدوّن سجلّ يوميات. عادةً ما يُسرد هذا السجلّ بإيجاز الشكاوى وبيانات فحص الأعضاء، بنفس تسلسل التاريخ الطبي. من الضروري أولاً وقبل كل شيء، أن يعكس ديناميكيات الشكاوى والتغيرات في الأعضاء، باستخدام كلمات مثل "تحسّن"، "انخفض"، "زاد"، "ظهر"، "اختفى"، "زاد"، إلخ، مع تجنب استخدام عبارات مثل "حالة سابقة"، "نفس الشكاوى"، إلخ. قد يتضمن السجلّ إضافات إلى تاريخ المريض، وانطباعات الطبيب عن الصورة الداخلية للمرض، والعوامل المحتملة المؤثرة على مسار المرض وتغيراته، ومدى تحمّل العلاج، واستنتاجًا حول فعالية الأدوية وآثارها الجانبية.

يُنصح بالاحتفاظ بسجل لدرجة الحرارة إلى جانب المفكرة. بالإضافة إلى منحنى درجة الحرارة، الذي يُسجل عادةً درجة حرارة الجسم صباحًا ومساءً، يُشار إلى معدل النبض باللون الأحمر، وإذا لزم الأمر، يُسجل معدل التنفس، وضغط الدم، وكمية إدرار البول اليومية مُقارنةً بكمية السوائل المُتناولة يوميًا، وتكرار التبرز، ووزن الجسم. كما يُذكر أكثر أعراض المرض شيوعًا وديناميكية، بالإضافة إلى الوصفات الطبية الرئيسية. من المهم توضيح تأثير العلاج الرئيسي على أعراض المرض.

بعد إقامة المريض في المستشفى، يُكتب ملخص خروجه، والذي يجب أن يتضمن التشخيص، وبيانات موجزة عن تاريخه المرضي، وفحصه وفحصه (لا سيما المظاهر المرضية أو البيانات المهمة للتشخيص التفريقي)، والعلاج، وتطورات حالة المريض، وتوصيات العلاج والتدابير الوقائية، وقدرته على العمل. ويُولى اهتمام خاص لتبرير موجز للتشخيص، وبيانات عن صعوبات التشخيص وخصائص المراقبة السريرية.

واجه التشخيص بعض الصعوبات. لم يكن الألم في منطقة القلب نموذجيًا للذبحة الصدرية، بل كان أشبه بألم عضلة القلب. مع ذلك، فإن وجود عوامل خطر لتصلب الشرايين (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ارتفاع كوليسترول الدم، التدخين، زيادة الوزن)، ونتائج إيجابية لاختبار قياس الجهد البدني على الدراجة، وفعالية جيدة للعلاج بالنترات، تشير إلى الإصابة بمرض القلب الإقفاري (IHD). لا توجد أي علامات على قصور الدورة الدموية. يحتاج المريض إلى مراقبة ديناميكية مع مراقبة تخطيط كهربية القلب، مع إجراء فحوصات متكررة مع النشاط البدني، بالإضافة إلى قياس ضغط الدم ومستويات الدهون في الدم. يُنصح باستخدام الأدوية الخافضة للضغط الموصوفة في المستشفى في العيادات الخارجية لفترات طويلة. يمكن للمريض العمل في تخصصه كمصمم.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]